Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu nồng độ TNF, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Chia sẻ: Trần Văn Gan | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:143

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành, TNF-α, một số interleukin huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ TNF-α, một số interleukin huyết thanh với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm tổn thương động mạch vành và biến đổi các interleukin 6, 8, 10, TNF-α sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu nồng độ TNF, một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim mạch đang là một vấn đề to lớn về sức khỏe, xã hội và kinh tế. Đối với từng người thì bệnh tim mạch là rào cản lớn cho sự nghiệp, giảm khả năng lao động, rút ngắn tuổi thọ. Những năm gần đây tỉ lệ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể cùng với đó là tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch cũng gia tăng. Bệnh lý tim mạch mà đặc biệt là bệnh lý động mạch vành (ĐMV) vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh [19]. Tại Việt Nam, bệnh lý động mạch vành nói chung và nhồi máu cơ tim nói riêng ngày càng có sự gia tăng rõ rệt và đã trở thành vấn đề thời sự. Theo Nguyễn Lân Việt và cộng sự (2010), nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ 2003 2007 cho thấy, bệnh lý động mạch vành có chiều hướng tăng lên rõ rệt [18]. Y học ngày nay ngoài việc cải tiến các kỹ thuật chẩn đoán và những phương pháp điều trị đạt hiệu quả hơn, còn nhằm tới việc khảo sát và phân tầng các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành. Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập các mảng vữa xơ. Nhiều công trình nghiên cứu mới cho thấy viêm có vai trò quan trọng trong sự khởi đầu cũng như diễn tiến của mảng vữa xơ [105], [106], [117]. "Viêm đóng một vai trò quan trọng trong bệnh động mạch vành tim vì những biến đổi do viêm phát triển trong vách động mạch" [105]. Nhận xét trên đã làm tăng sự chú ý để khám phá mối liên hệ giữa bệnh động mạch vành và những dấu hiệu của viêm, gồm có Creactive protein, fibrinogen,
2 TNF , các interleukin trong huyết thanh và nhiều dấu hiệu mới. Một nhận xét khác cho rằng, trong nhồi máu cơ tim cấp tính có thể làm tăng tổng hợp các cytokin viêm, có thể làm nặng thêm các tổn thương cơ tim do tác động trực tiếp trên cơ tim hoặc phản ứng viêm dẫn đến huyết khối. Tuy nhiên, còn nhiều câu hỏi về chúng như vai trò thực sự của chúng trong bệnh động mạch vành, cùng giá trị lâm sàng để phát hiện những bệnh nhân có nguy cơ tai biến tim mạch. TNF , interleukin có trực tiếp gây nên bệnh xơ vữa động mạch?. Các cytokin là yếu tố độc lập hay là yếu tố phụ thuộc trong cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim ?. Sự thay đổi nồng độ TNF , interleukin và mức độ TNF , interleukin có phản ánh tổn thương động mạch vành và tiên lượng tình trạng bệnh nhân nhồi máu cơ tim?. Tại Việt Nam, đã có những công trình nghiên cứu về một số cytokin trên những bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tính, bỏng, viêm tụy cấp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính... Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đầy đủ về một nhóm các cytokin ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. Chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ TNF , một số interleukin huyết thanh và mối liên quan với yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương động mạch vành, TNFα , một số interleukin huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ TNFα , một số interleukin huyết thanh với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm tổn thương động mạch vành và biến đổi các interleukin 6, 8, 10, TNFα sau giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Nhồi máu cơ tim cấp 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu động mạch vành Bình thường tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch vành Động mạch vành trái: Thân chung động mạch vành trái (LM) bắt nguồn từ lá có động mạch vành trái của van động mạch chủ. Từ thân chung chia 2 nhánh chính: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx), một số trường hợp có nhánh trung gian [5], [15], [44], [95]. Theo AHA/ACC nhánh LAD chia làm 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa.
4 Động mạch vành phải (RCA) Động mạch vành trái (LCA) Hình 1.1. Sơ lược giải phẫu động mạch vành * Nguồn theo Paolo P. và cộng sự (2008) [95] Động mạch vành phải (RCA) xuất phát từ lá van có động mạch vành phải của van động mạch chủ, chạy theo rãnh nhĩ thất bên phải tới chia thành các nhánh nhỏ, tới mỏm tim nối với nhánh của động mạch vành trái [15], [95]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu cơ tim Nhồi máu cơ tim nằm trong bệnh cảnh của hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có và không có đoạn ST chênh lên. Đau thắt ngực không ổn định là một hội chứng trung gian giữa đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cấp. Cơ chế bệnh sinh chính của HCĐMVC là mảng vữa xơ bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông được tạo lập làm nghẽn động mạch vành. Cơ chế nứt vỡ mảng vữa xơ cho đến nay vẫn chưa rõ ràng. Có một số nguyên nhân khác không phải do mảng vữa xơ như thuyên tắc, bất thường bẩm sinh, co thắt hay chấn thương động mạch vành [15], [19]. Nhồi máu cơ tim được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Nhưng vấn đề đặt ra là trong thực tế nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp vì đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch, thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định trên lâm sàng [15], [20].
5 Huyết khối là một quá trình dẫn đến sự hình thành cục máu đông trong cơ thể. 3 yếu tố đóng vai trò xác định trong cơ chế bệnh sinh của nó: Yếu tố thành mạch: sự không toàn vẹn của lớp nội mô Yếu tố đông máu Máu tăng đông có thể do tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, do suy giảm cơ chế ức chế, nhất là antithrombine, do rối loạn fibrinogen. Yếu tố huyết động Tốc độ tuần hoàn chậm là một yếu tố chủ yếu trong sự hình thành huyết khối [15]. 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch Khái niệm yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch xuất hiện đã lâu, từ đó đến nay danh sách của chúng ngày càng được nối dài cùng với sự hiểu biết về bệnh tim mạch. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch nói chung và bệnh động mạch vành nói riêng bao gồm hai nhóm đó là: các yếu tố nguy cơ thay đổi được và yếu tố nguy cơ không thay đổi được [21],[20],[19],[138]. 1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được * Tuổi Nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên khi tuổi đời càng cao. Hơn một nửa số người bị biến cố tim mạch và bốn phần năm số người bị chết do tim mạch có tuổi trên 65. Chúng ta không thể giảm tuổi của mình, tuy nhiên chế độ ăn uống luyện tập hợp lý sẽ làm chậm lại quá trình thoái hóa do tuổi tác. * Giới
6 Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh mạch vành và các bệnh tim mạch khác cao hơn nữ giới, người ta vẫn chưa biết điều này là do hormon nam giới androgen làm tăng hay hormon nữ giới estrogen làm giảm nguy cơ xơ vữa động mạch. Có giả thuyết cho rằng, có sự bảo vệ của estrogen vì khi phụ nữ ở tuổi mãn kinh thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch tăng lên đáng kể, lúc này cơ thể người phụ nữ đã giảm tiết estrogen đáng kể. * Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền bao gồm trong gia đình và cả chủng tộc, nhiều người có nguy cơ và mắc bệnh nhiều hơn người khác do yếu tố di truyền từ cha mẹ. Theo Thomas và Bohen thì người bị bệnh động mạch vành có tính chất gia đình nhiều hơn 4 lần số người không có tính chất gia đình. Nhiều tác giả còn nói cụ thể hơn là vấn đề di truyền trong nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, vấn đề chưa được nhiều người công nhận. 1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ thay đổi được * Tăng huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp. Nhìn chung tăng huyết áp được xác định nếu trị số huyết áp luôn vượt quá 140/90 mmHg. Huyết áp tâm thu liên quan nguy cơ đột quỵ mạnh hơn liên quan với bệnh lý động mạch vành [7]. * Rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu rất thường gặp và là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng nhất của bệnh lý mạch vành. Các nghiên cứu cho thấy, nồng độ cholesterol toàn phần trong máu là yếu tố dự báo mạnh về nguy cơ mắc bệnh mạch vành và đột quỵ. Nồng độ cholesterol toàn phần trong máu dưới 5,2mmol/l là bình thường, từ 5,26,2mmol/l là tăng giới hạn.
7 Khi con số này vượt quá 6,2mmol/l nguy cơ đột quỵ tim mạch gấp 2 lần so với mức dưới 5,2mmol/l [112]. Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng, các thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDLC) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDLC). Hàm lượng từng thành phần và tỉ lệ giữa chúng có giá trị dự báo nguy cơ tim mạch hơn cholesterol toàn phần. Nồng độ LDLC trên 3,4mmol/l là yếu tố nguy cơ cao, 3,4 4,1mmol/l là mức tăng giới hạn. Ngược lại HDLC được xem là yếu tố bảo vệ. Hàm lượng HDLC trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp. Tỉ lệ giữa LDLC với HDLC lớn hơn 3,54:1 được xem là yếu tố nguy cơ [112]. Nhiều nghiên cứu không chứng minh được vai trò độc lập của sự tăng triglycerid làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, các dữ liệu gần đây cho thấy, triglycerid cũng có thể là một yếu tố dự báo nguy cơ đặc biệt ở phụ nữ và những người mắc bệnh đái tháo đường. Mặc dù chịu ảnh hưởng bởi tuổi, giới và di truyền nhưng tình trạng rối loạn lipid máu vẫn thay đổi đáng kể khi thay đổi lối sống. Chế độ ăn ít mỡ bão hòa và cholesterol có thể làm giảm lượng cholesterol máu xuống khoảng 5%, nguy cơ mắc bệnh mạch vành giảm 2% khi nồng độ cholesterol toàn phần trong máu giảm 1% [112]. * Hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ. 3040% trong số 500.000 trường hợp chết hàng năm vì bệnh mạch vành có nguyên nhân từ thuốc lá. Nghiên cứu Framingham chứng minh rằng, nguy cơ đột tử cao hơn 10 lần ở nam và 5 lần ở nữ có hút thuốc. Tuy nhiên, nguy cơ mắc bệnh sẽ giảm ngay sau khi người hút thuốc lá bỏ thuốc [28], [134].
8 * Béo phì Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho vữa xơ động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao. Các nghiên cứu ở bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành chủ yếu đề cập đến vấn đề liên quan giữa béo phì và rối loạn chuyển hoá lipid và không đề cập đến béo phì với tổn thương tại mạch vành. * Đái tháo đường và kháng insulin Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường typ 2 có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành cao hơn người bình thường. Ngay cả khi lượng đường máu chỉ tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn. Người đái tháo đường typ 2 có thể có nồng độ insulin trong máu cao, và thường do giảm tác dụng của insulin người ta gọi đây là tình trạng kháng insulin. Insulin tăng cao trong cơ thể có thể gây tăng huyết áp và tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch. Hậu quả là thúc đẩy quá trình vữa xơ và hậu quả của nó [20], [66]. * Fibrinogen Fibrinogen có vai trò trung tâm trong quá trình hình thành cục máu đông để cầm máu. Nghiên cứu Framingham và một số nghiên cứu khác đã chứng minh fibrinogen là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh lý tim mạch. Có lẽ fibrinogen thúc đẩy quá trình hình thành cục máu đông trong mạch máu vì thế mà tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim cũng như đột quỵ [20]. 1.1.4. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp 1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng
9 Triệu chứng quan trọng nhất là cơn đau thắt ngực kiểu động mạch vành. Cơn đau thắt ngực điển hình: đau dữ dội cảm giác như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, cơn đau có thể lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Nhìn chung, cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin [19], [20], [101]. Một số trường hợp nhồi máu cơ tim có thể xảy ra mà bệnh nhân không hoặc ít cảm giác đau (nhồi máu cơ tim thầm lặng), hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, bệnh nhân có đái tháo đường hoặc tăng huyết áp. 1.1.4.2. Triệu chứng thực thể Khám thực thể trong nhồi máu cơ tim cấp nói chung ít có giá trị để chẩn đoán xác định, nhưng hết sức quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi bệnh nhân. Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp…. Sau vài ngày có thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler). ̣ 1.1.4.3. Triêu chưng c ́ ận lâm sàng * Điện tim đồ (ĐTĐ) Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp cũng như định khu nhồi máu cơ tim. ĐTĐ cần được làm ngay khi bệnh nhân nhập viện và làm nhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán
10 cũng như theo dõi. Những thay đổi trên ĐTĐ biến thiên theo thời gian mới có nhiều giá trị [15], [16], [17]. Các tiêu chuẩn của chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trên ĐTĐ là: Xuất hiện đoạn ST chênh lên (> 0,10 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL, hoặc Xuất hiện sóng Q mới tiếp theo sự chênh lên của đoạn ST (rộng ít nhất 30 ms và sâu 0,20 mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên, hoặc Sự xuất hiện mới bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên [128]. Những lưu ý: Cũng như các triệu chứng khác, ĐTĐ trong nhồi máu cơ tim cấp thường phải có sự thay đổi theo thời gian. Trong trường hợp nghi ngờ cần làm thêm các chuyển đạo phía sau (V7 V9) để chẩn đoán nhồi máu cơ tim mà thủ phạm thường là do tắc động mạch mũ. Sóng Q thường xuất hiện sau trung bình khoảng 812 giờ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp nó xuất hiện sớm hơn. Trường hợp nhồi máu cơ tim thất phải thì cần phải làm thêm các chuyển đạo V3R, V4R để có thể thấy những biến đổi này. Trong trường hợp kèm theo block nhánh phải hoàn toàn, việc chẩn đoán trên ĐTĐ trở nên khó khăn hơn. Nếu bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước bên có thể thấy hình ảnh sóng T chênh đồng hướng với phức bộ QRS ở V1V4. Định khu nhồi máu cơ tim cấp trên điện tim đồ: chủ yếu dựa vào hình ảnh ST chênh lên hoặc sóng Q.
11 Nhồi máu cơ tim vùng trước: thay đổi này ở các chuyển đạo trước tim trong đó, nếu thay đổi từ V1 đến V3 là nhồi máu cơ tim trước vách; nếu từ V1 đến V5 hoặc V6 là nhồi máu cơ tim trước rộng; nếu thấy ở V5, V6, DI, aVL là nhồi máu cơ tim trước bên. Nhồi máu cơ tim vùng sau dưới: thay đổi thấy được ở DII, DIII và avF, đôi khi thấy được thêm cả ở V3R hoặc V4R là có nhồi máu cơ tim thất phải. Nhồi máu cơ tim vùng bên cao: thay đổi chủ yếu ở D1 và aVL loại này thường ít độc lập mà thường đi kèm nhồi máu cơ tim trước rộng [15]. * Creatine kinase (CK) Creatine kinase gồm các tiểu đơn vị M và B, tạo nên các isozym CK BB, CKMB và CKMM. Trước khi có sự xuất hiện của các troponin tim, dấu ấn sinh học được lựa chọn để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là CK MB. Tiêu chuẩn được sử dụng nhiều nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp là có 2 lần tăng trên ngưỡng chẩn đoán, hoặc có một lần tăng hơn hai lần giới hạn trên bình thường. Mặc dù CKMB tập trung nhiều hơn trong cơ tim (khoảng 15% tổng lượng CK) nhưng vẫn hiện diện ở cơ xương. Tính đặc hiệu cho tim của CKMB không phải là 100%. Tăng CKMB do dương tính giả có thể gặp trong chấn thương, gắng sức nặng, suy thận mạn, dùng cocaine và bệnh cơ... [67], [109]. CKMB tăng 46 giờ sau khởi phát triệu chứng, đạt đỉnh lúc 24 giờ và trở về bình thường trong 4872 giờ. Giá trị của CKMB trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim sớm và muộn (sau 72 giờ) bị hạn chế. Tuy nhiên, CKMB giúp chẩn đoán tái nhồi máu cơ tim nếu nồng độ tăng trở lại sau khi trở về mức bình thường sau nhồi máu cơ tim. * Troponin
12 Các nghiên cứu về động học của troponin tim cho thấy, troponin không phải là dấu ấn sớm của hoại tử cơ tim. Troponin cho kết quả dương tính trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, tương tự như CKMB nhưng tăng kéo dài 710 ngày sau nhồi máu cơ tim. Các xét nghiệm Troponin đặc hiệu cho cơ tim (troponin I và troponin T) ngày càng được cải thiện giúp tối ưu hóa việc chẩn đoán và theo dõi điều trị nhồi máu cơ tim. Xét nghiệm troponin I độ nhạy cao được khuyến cáo sử dụng vì tính chất chính xác, cho phép đánh giá nồng độ troponin tim ở từng giới riêng biệt, ít bị ảnh hưởng bởi bệnh lý thận [8]. * Myoglobin Myoglobin tăng 24 giờ sau khởi phát nhồi máu, đạt đỉnh sau 612 giờ và trở về bình thường sau 2436 giờ. Xét nghiệm nhanh myoglobin sẵn có nhưng thiếu đặc hiệu cho tim. Myoglobin cũng tăng khi có tổn thương cơ xương, sau khi dùng cocaine và ở bệnh nhân suy thận. Thử liên tiếp cách khoảng 12 giờ giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu. Tăng 2540% sau 12 giờ gợi ý nhiều đến nhồi máu cơ tim cấp. Trong phần lớn nghiên cứu, myoglobin chỉ có độ nhạy 90% trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp [19], [20]. * Lactate dehydrogenase (LDH) LDH tăng khá muộn từ 812 giờ sau nhồi máu, đỉnh ở 2448 giờ và kéo dài 1014 ngày. Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong nhồi máu cơ tim. * Các Transaminase GOT và GPT: ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên, ở điều kiện nhất đinh, các xét nghiệm này cũng vẫn có giá trị nhất định trong hoàn cảnh lâm sàng đau thắt ngực. Trong nhồi máu cơ tim, GOT tăng nhiều hơn GPT [19], [20]. * Siêu âm tim.
13 Siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể nhồi máu cơ tim không rõ thay đổi trên điện tâm đồ, có block nhánh hoàn toàn, hoặc khi cần phân biệt một số trường hợp viêm cơ tim cấp. Hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu thường được thấy trên siêu âm tim. Mức độ rối loạn có thể gặp là từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim. Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim….Đặc biệt siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt với một số nguyên nhân đau ngực khác (viêm cơ tim, tách thành động mạch chủ…) [19], [20]. * Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim ̀ ́ ̣ ươi mau c Thăm do phong xa t ́ ́ ơ tim thường không có chỉ định trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim. Các thăm dò này chỉ có ích ở giai đoạn sau nhồi máu cơ tim để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành [19], [20]. * Chụp động mạch vành cấp cứu Chụp động mạch vành chọn lọc được Mason Sones thực hiện lần đầu tiên trên thế giới vào năm 1959. Kể từ đó việc thông tim trái và chụp động mạch vành đã trở thành một thủ thuật thường làm trong tim mạch và mở ra một kỷ nguyên mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành cũng như các bệnh tim mạch. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng cho đến nay, chụp động mạch vành vẫn là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh động mạch vành [17], [21]. Chụp động mạch vành không phải là biện pháp chỉ được chỉ định chỉ để nhằm chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp.
14 Chụp động mạch vành cấp để xác định chính xác vị trí và mức độ tổn thương động mạch vành, nhằm mục đích can thiệp động mạch vành và những chỉ định của nó được bàn đến trong phần điều trị. Khi chụp động mạch vành có thể xác định rõ vị trí bị tắc hoặc hẹp động mạch vành gây ra nhồi máu cơ tim và có thể thấy được hình ảnh huyết khối trong động mạch vành ở một số trường hợp. Chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp được dựa vào 3 yếu tố chính là [8], [15], [20]: Cơn đau thắt ngực điển hình. Thay đổi đặc hiệu trên điện tim đồ. Thay đổi men sinh học. Khi có ít nhất 2 yếu tố trở lên là có thể chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp. Định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim lần thứ nhất vào năm 2000 và lần thứ 2 năm 2007, trên cơ sở đồng thuận cao của các Tổ chức, Hội tim mạch. Năm 2012 các tổ chức đã đồng thuận cho ra đời một định nghĩa mới lần thứ 3 về nhồi máu cơ tim với sự chấp nhận của Tổ chức Y tế thế giới. Theo đồng thuận toàn cầu 2012 của liên ủy ban ESC/ACC/AHA/WHF “ Nhồi máu cơ tim cấp được định nghĩa là chết tế bào cơ tim do thiếu máu cơ tim kéo dài” Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim mới bao gồm: Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng men troponin của tim (cTn – cardiac troponin) với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu], và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: + Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
15 + Biến đổi STT rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện. + Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên ĐTĐ. + Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng. + Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi. Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim và có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng. Nhồi máu cơ tim do can thiệp mạch vành qua da được định nghĩa đồng thuận khi có tăng giá trị của cTn (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) ở các bệnh nhân có giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên) hoặc có sự tăng giá trị của cTn >20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) triệu chứng nghi ngờ thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc (ii) dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc (iii) kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật hoặc (iv) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh thiếu máu cục bộ cơ tim kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên. Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành được định nghĩa đồng thuận bằng sự tăng giá trị của cTn (>10 lần 99% bách phân vị của giới hạn
16 trên) ở các bệnh nhân có mức giá trị nền bình thường (≤ 99% bách phân vị của giới hạn trên. Ngoài ra, cần phải có một trong những điều kiện sau (i) sóng Q bệnh lý hoặc blốcnhánh trái mới xuất hiện, hoặc (ii) bằng chứng chụp mạch vành cho thấy có tắc nghẽn của cầu nối hoặc tắc mới của mạch vành, hoặc (iii) bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim sống còn hoặc mới có rối loạn vận động vùng [63], [127], [128]. 1.1.5. Điều trị nhồi máu cơ tim 1.1.5.1. Các biện pháp chung điều trị ban đầu Bệnh nhân phải được bất động tại giường trong giai đoạn sớm khi tiến hành đánh giá và áp dụng các biện pháp ban đầu [15], [19], [20]. Thở ôxy: với liều 24 lít/phút qua đường mũi vì trong nhồi máu cơ tim cấp thường kèm theo thiếu ô xy. Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản và cho thở máy phù hợp. Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp phần làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim. Morphin sulphat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 24 mg tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 510 phút nếu bệnh nhân vẫn còn đau. Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim. Nếu nhịp tim chậm xuống, có thể cho atropin 0,5 mg tiêm tĩnh mạch. Nitroglycerin (0,4 mg) ngậm dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút, cần chú ý huyết áp của bệnh nhân. Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg là tốt. Tiếp sau đó cần thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch nitroglycerin với tốc độ 10 mcg/phút, có thể chỉnh liều theo trị số huyết áp của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có huyết áp tụt thì không thể dùng nitroglycerin, khi đó cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch. Nitroglycerin có thể gây
17 nhịp nhanh phản ứng và không dùng khi có nhồi máu cơ tim thất phải. Phải hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân có dùng sildenafil trước đó 24 giờ, nếu có thì không sử dụng nitroglycerin. Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu: Aspirin cần cho ngay bằng đường uống dạng hấp thu nhanh (dạng nhai, bột uống) với li ều ban đầu là 325 mg hoặc có thể cho bằng đường tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng với aspirin thì có thể thay bằng clopidogrel (plavix) với liều ban đầu là 300600mg (48 viên) sau đó 75mg/ngày. Nên cho phối hợp ngay clopidogrel với aspirin nhất là khi có kế hoạch can thiệp động mạch vành sớm. Thuốc chống đông: Heparin tiêm thẳng tĩnh mạch liều 6570 đơn vị/kg sau đó duy trì liều 1518 đơn vị/kg/giờ. Dùng heparin với thuốc tiêu huyết khối thì cần cho ngay 5000 đơn vị tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đơn vị/giờ (trừ trường hợp cho streptokinase thì không cần dùng heparin phối hợp). Khi dùng heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian APTT sao cho thời gian này gấp 1,5 thời gian chứng (5075 giây). Ngày nay, các thuốc heparin trọng lượng phân tử thấp như: enoxaparin có thể được dùng thay cho heparin thường với hiệu quả không kém hơn và không cần phải theo dõi các xét nghiệm đông máu. Thuốc chẹn bê ta giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có dấu hiệu suy tim nặng, nhịp tim chậm
18 trọng. Nghiên cứu COMMIT2 gần đây cho thấy, thuốc chẹn beta giao cảm trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim có thể làm tăng tỷ lệ sốc tim. Nên lựa chọn thuốc đường uống và phải hết sức lưu ý các chống chỉ định [45]. Thuốc ức chế men chuyển: có thể cho trong 24 giờ đầu đường uống nếu huyết áp bệnh nhân không thấp và không có các chống chỉ định khác. Thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài và bảo tồn chức năng thất trái, đặc biệt ở các bệnh nhân đã bị giảm chức năng thất trái hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ. Các thuốc chống loạn nhịp. Theo dõi và xử trí kịp thời các rối loạn nhịp là biện pháp quan trọng. Tuy vậy, dùng các thuốc chống loạn nhịp một cách hệ thống để phòng ngừa loạn nhịp tim chưa được chứng minh là có lợi ích. Bóng bơm ngược dòng động mạch chủ (IABP) hoặc các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể khác: được chỉ định cho những bệnh nhân có sốc tim. IABP làm giảm hậu gánh và giảm nhu cầu ôxy trong khi làm tăng dòng máu động mạch vành thì tâm trương. Các thuốc vận mạch (dobutamine, dopamine): các thuốc này làm tăng nhu cầu tiêu thụ ôxy của cơ tim. Tuy vậy, trong trường hợp suy tim cấp hoặc sốc tim thì vẫn cần thiết được dùng và nên theo dõi bằng catheter động mạch phổi (Swan Ganz). ̀ ̣ ́ ươi mau 1.1.5.2. Điêu tri tai t ́ ́ Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp là làm tái tưới máu (tái lưu thông động mạch vành bị tắc) càng sớm càng tốt. Ba biện pháp được nhắc đến là: thuốc, can thiệp và phẫu thuật. Trong đó, 2
19 biện pháp điều trị tái tưới máu cơ bản được ứng dụng thường quy trong lâm sàng hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp. Mổ làm cầu nối chủvành cấp là rất hạn chế và chỉ áp dụng trong một số tình huống đặc biệt. Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn được chức năng thất trái [1], [19], [20]. * Can thiệp động mạch vành thì đầu trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt stent): Mặc dù thuốc tiêu huyết khối mang lại lợi ích đáng kể, nhưng do nhiều chống chỉ định, hạn chế về khả năng tái thông động mạch vành và vẫn còn tồn tại nơi hẹp ĐMV nên lợi ích của phương pháp này đã được cân nhắc lại khi có sự ra đời của phương pháp can thiệp động mạch vành. Các nghiên cứu hiện nay đã chứng minh tính ưu việt của phương pháp can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp so với thuốc tiêu huyết khối. Tuy nhiên, nó tuỳ thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của thày thuốc can thiệp. + Can thiệp động mạch vành thì đầu: (primary intervention) (tức là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc tiêu sợi huyết) nên được chỉ định cho mọi bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và nên được tiến hành càng sớm càng tốt. + Can thiệp sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại: tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực, triệu chứng lâm sàng không tiến triển tốt, ST vẫn chênh lên trên ĐTĐ thì có chỉ định can thiệp động mạch vành. + Can thiệp động mạch vành có tạo thuận: tức là can thiệp động mạch vành một cách hệ thống sau khi cho thuốc tiêu huyết khối thành công.
20 Hiện nay, các nghiên cứu không cho thấy lợi ích của phương pháp này so với can thiệp thì đầu đơn thuần. * Mổ làm cầu nối chủ vành cấp cứu : Phương pháp này được chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối mà động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp…), hoặc can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân có những biến chứng cơ học...[1], [17], [19]. 1.1.5.3. Điều trị nội khoa Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin, clopidogrel): liều aspirin từ 75325 mg/ngày và dùng lâu dài. Clopidogrel dùng khi aspirin có chống chỉ định hoặc phối hợp khi có can thiệp động mạch vành. Các thuốc chống đông: Heparin cần thiết khi có dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp động mạch vành. Các nitrate: mặc dù không làm giảm tỷ lệ tử vong nhưng chúng cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim. Các thuốc chẹn beta giao cảm: có thể dùng kéo dài (nếu không có các chống chỉ định). Các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): sử dụng sớm và bắt đầu với liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ. Trong đó, chú ý điều trị tốt đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa lipid kèm theo [17], [21], [109]. 1.2. Viêm và bệnh động mạch vành Năm 1976, Russell Ross nhận thấy chính tổn thương tế bào nội mô và tình trạng viêm là sự khởi đầu cho sự thành lập các mảng vữa xơ [105].