Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm

Chia sẻ: Tomjerry001 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:159

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân khe hở cung hàm có chỉ định ghép xương ổ răng tự thân tại Bệnh viện RHM TW HN và Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Răng Hàm Mặt: Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG TRONG ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG TỰ THÂN CHO BỆNH NHÂN CÓ KHE HỞ CUNG HÀM LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT HÀ NỘI – 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ ANH TUẤN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG HUYẾT TƯƠNG GIÀU YẾU TỐ TĂNG TRƯỞNG TRONG ĐIỀU TRỊ GHÉP XƯƠNG Ổ RĂNG TỰ THÂN CHO BỆNH NHÂN CÓ KHE HỞ CUNG HÀM Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ RĂNG HÀM MẶT Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. PHẠM DƯƠNG CHÂU HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng QLĐT Sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo & QLKH, Bộ môn Bệnh lý miệng và PTHM, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật hàm mặt - Bệnh viện Răng hàm mặt Trung Ương Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm Dương Châu, Phó hiệu trưởng, trưởng khoa Răng hàm mặt, trường Đại học Kinh doanh Công nghệ Hà Nội, người Thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Văn Toàn, TS. Đặng Triệu Hùng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị Phòng QLĐT Sau đại học - Trường Đại học Y Hà nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị em đồng nghiệp và bạn bè đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi trong những năm qua. Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu, những người thân trong gia đình đã thông cảm, động viên và ở bên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn! Nghiên cứu sinh Tạ Anh Tuấn
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Tạ Anh Tuấn, nghiên cứu sinh khóa 33, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Răng Hàm Mặt, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Dương Châu. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2021 NGƯỜI VIẾT CAM ĐOAN NCS. Tạ Anh Tuấn
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT bFGF : Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi BMP : Protein tạo dạng xương Col : Collagen CPC : Calcium phosphate cements CPD : Citrate phosphate dextrose CS : Calcium sulphate DBM : Xương khử khoáng DFDBAs : Xương đông khô đã khử khoáng EGF : Yếu tố tăng trưởng biểu bì FDBAs : Xương đông khô FGF : Yếu tố tăng trưởng mạch máu GFs : Các yếu tố tăng trưởng HA : Hydroxyapatite IGF : Yếu tố tăng trưởng Insulin KHM : Khe hở môi KHM- VM : Khe hở môi- vòm miệng KHM- VMTB : Khe hở môi- vòm miệng toàn bộ KHVM : Khe hở vòm miệng MTB : Kém phát triển hàm trên theo chiều ngang ONF : Lỗ thông mũi miệng PDGF : Yếu tố tăng trưởng chuyển hoá từ tiểu cầu PMMA : Polymethyl methacrylate PPP : Huyết tương nghèo tiểu cầu
PRP : Huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng RBC : Hồng cầu RPE : Nong nhanh vòm miệng RPM : Vòng trên phút SPT : Sau phẫu thuật TB : Tế bào TCP : Tricalcium phosphate TGF-b1 : Yếu tố tăng trưởng biến đổi bê ta 1 VEGF : Yếu tố tăng trưởng màng nội mạch
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng .................................................... 3 1.1.1. Vòm miệng........................................................................................ 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên............... 5 1.1.3. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng. ........................... 6 1.1.4. Mô học của xương ổ răng. ................................................................ 6 1.2. Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM. ....................................... 6 1.2.1. Các sai lệch hình thái. ....................................................................... 6 1.2.2. Rối loạn về răng, sự mọc răng và khớp cắn...................................... 8 1.2.3. Lỗ thông mũi miệng. ....................................................................... 10 1.3. Cơ chế tái tạo xương và lành thương. ................................................... 11 1.3.1. Cơ chế của tái tạo xương ................................................................ 11 1.3.2. Sinh lý lành thương của mảnh ghép. .............................................. 12 1.3.3. Sinh lý tạo xương của mảnh ghép. ................................................. 13 1.4. Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. ................................................... 16 1.4.1. Khái niệm. ....................................................................................... 16 1.4.2. Độ tập trung của tiểu cầu trong huyết tương. ................................. 16 1.4.3. Các yếu tố sinh học trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng .... 17 1.5. Vật liệu ghép. ........................................................................................ 21 1.5.1 Xương tự thân .................................................................................. 21 1.5.2. Xương đồng loại. ............................................................................ 24 1.5.3. Xương ghép dị loại ......................................................................... 25 1.5.4. Ceramics. ........................................................................................ 25 1.5.5. Các vật liệu có yếu tố tăng trưởng .................................................. 28 1.6. Một số nghiên cứu trên thế giới về ghép xương KHCH....................... 28
1.7. Sự tiêu xương sau phẫu thuật ghép xương KHCH. .............................. 30 1.8. Thời điểm ghép xương. ......................................................................... 33 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu. .......................................................................... 36 2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu. ........................................................... 36 2.2.1. Thời gian nghiên cứu. ..................................................................... 36 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 37 2.3. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 37 2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu. ..................................................... 37 2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập số liệu....................... 39 2.6. Kỹ thuật ghép xương có sử dụng PRP. ................................................. 47 2.6.1. Chỉ định chỉ và chống chỉ định. ...................................................... 47 2.6.2. Quy trình kỹ thuật ........................................................................... 48 2.6.3. Chăm sóc sau phẫu thuật. ............................................................... 59 2.7. Công cụ, quy trình thu thập số liệu. ...................................................... 59 2.8. Xử lí và phân tích số liệu. ..................................................................... 61 2.9. Sai số và cách khắc phục. ..................................................................... 62 2.9.1. Sai số. .............................................................................................. 62 2.9.2. Cách khắc phục ............................................................................... 62 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................... 63 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 64 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .......................................... 64 3.1.1. Một số đặc điểm chung ................................................................... 64 3.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ................................... 66 3.1.3. Một số đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật ............................ 70 3.2. Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật............................................... 72 3.2.1. Đánh giá kết quả lâm sàng sau phẫu thuật...................................... 72
3.2.2. Đánh giá kết quả cận lâm sàng ....................................................... 77 3.2.3. Đánh giá một số biến chứng sau phẫu thuật ................................... 90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 93 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có KHCH. .............. 93 4.1.1. Tuổi - giới. ...................................................................................... 93 4.1.2. Loại khe hở ..................................................................................... 96 4.1.3. Lỗ thông mũi – miệng..................................................................... 97 4.1.4. Sự hình thành và mọc răng cửa bên và răng nanh. ......................... 99 4.1.5. Vật liệu ghép. ................................................................................ 102 4.1.6. Kỹ thuật tạo vạt và ghép xương .................................................... 104 4.1.7. Hình thái khe hở xương cung hàm trước phẫu thuật .................... 107 4.2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng .................................................................... 110 4.2.1. Kết quả sau 1 tuần ......................................................................... 110 4.2.2. Kết quả sau 3 tháng ....................................................................... 111 4.2.3. Kết quả sau 6 tháng ....................................................................... 112 4.2.4. Kết quả sau 1 năm ......................................................................... 113 4.3. Biến chứng trong và sau lấy xương mào chậu. ................................... 119 4.4. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 121 KẾT LUẬN .................................................................................................. 124 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 126 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Bảng phân loại các yếu tố sinh học của tiểu cầu ........................ 17 Bảng 1.2: So sánh các loại xương tự thân. .................................................. 22 Bảng 1.3: Một số nghiên cứu đánh giá mức độ tiêu xương ghép ............... 31 Bảng 2.1: Bảng biến số mục tiêu 1.............................................................. 39 Bảng 2.2: Bảng biến số mục tiêu 2.............................................................. 40 Bảng 2.3: Các biến số cần thu thập sau phẫu thuật. .................................... 42 Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 7 ngày ................................ 43 Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá lành thương SPT 3 tháng ............................... 43 Bảng 2.6: Phân loại Bergland ...................................................................... 45 Bảng 2.7: Bảng phân loại Kindelan ............................................................ 46 Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu ............................... 64 Bảng 3.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu ............................... 65 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng khớp cắn. ..................................................... 66 Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng khe hở cung hàm ......................................... 67 Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng lỗ thông mũi miệng ..................................... 68 Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng răng nanh trước phẫu thuật. ........................ 69 Bảng 3.7: Đặc điểm lâm sàng răng 2 trước phẫu thuật ............................... 69 Bảng 3.8: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm can thiệp ......................... 70 Bảng 3.9: Kích thước khe hở cung hàm ở nhóm đối chứng ....................... 70 Bảng 3.10: Lâm sàng mọc răng nanh sau phẫu thuật .................................... 76 Bảng 3.11: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước- sau ở nhóm can thiệp.......78 Bảng 3.12: So sánh chiều dài mảnh ghép xương trước - sau ở nhóm đối chứng ....80 Bảng 3.13. So sánh chiều dài xương ghép SPT ở NCT và NĐC .................. 81 Bảng 3.14: So sánh chiều dài xương ghép sau 3 tháng ................................. 82 Bảng 3.15: So sánh chiều dài xương ghép sau 6 tháng ................................. 83 Bảng 3.16: So sánh chiều dài xương ghép sau 12 tháng ............................... 84
Bảng 3.17: So sánh tỉ lệ chiều dài xương ghép sau phẫu thuật ..................... 85 Bảng 3.18: So sánh tỉ lệ tiêu xương sau phẫu thuật ...................................... 86 Bảng 3.19: Phân loại xương ghép theo Kindelan sau phẫu thuật 12 tháng .. 87 Bảng 3.20: Tỉ lệ tiêu xương sau 12 tháng theo nhóm chỉnh nha................... 88 Bảng 3.21: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo giới ............................. 88 Bảng 3.22: Tỉ lệ tiêu xương ghép sau 12 tháng theo nhóm tuổi ................... 89 Bảng 3.23: Đánh giá lâm sàng sau 7 ngày phẫu thuật .................................. 90 Bảng 3.24: Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ......................................... 91 Bảng 3.25: Một số biến chứng 7 ngày sau phẫu thuật .................................. 91 Bảng 3.26. Các biến chứng tại mào chậu 3 tháng SPT ................................. 92 Bảng 4.1. Theo dõi mọc răng nanh ngầm SPT ......................................... 101 Bảng 4.2: Thang điểm Bergland................................................................ 109 Bảng 4.3: Thang điểm Kindelan................................................................ 109 Bảng 4.4: Chiều dài mảnh xương ghép sau phẫu thuật ở 2 nhóm. ........... 115 Bảng 4.5. Phân loại mảnh ghép SPT 12 tháng theo Kindelan .................. 116 Bảng 4.6. Đặc điểm khớp cắn và chỉnh nha của đối tượng nghiên cứu.... 117 Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ chỉnh nha ở nhóm xương ghép loại IV- Kindelan... 118 Bảng 4.8. Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật ....................................... 119 Bảng 4.9. Biến chứng tại mào chậu SPT 3 tháng...................................... 121
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ chỉnh nha ở đối tượng nghiên cứu. ................................... 67 Biểu đồ 3.2: So sánh kích thước khe hở cung hàm ở 2 nhóm nghiên cứu .... 71 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp ... 72 Biểu đồ 3.4: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp. ..... 73 Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ đóng lỗ thông mũi miệng sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng.. 74 Biểu đồ 3.6: Theo dõi mọc răng nanh sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng..... 75 Biểu đồ 3.7. Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm can thiệp... 77 Biểu đồ 3.8: Chiều dài xương ghép theo dõi sau phẫu thuật ở nhóm đối chứng . 79
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu của vòm miệng ............................................................. 4 Hình 1.2: Cấu trúc xương ổ răng .................................................................. 5 Hình 1.3: Sai lệch hình thái xương hàm trên ................................................ 7 Hình 1.4: Bất thường về răng và khớp cắn ................................................... 8 Hình 1.5: Phim 3D cấu trúc xương sau phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng trên bệnh nhân KHM - VM toàn bộ .................................. 8 Hình 1.6: Bất thường răng ở bệnh nhân KHM- VM toàn bộ bên trái đã mô tạo hình thì đầu ....................................................................... 9 Hình 1.7: Sơ đồ mô tả quá trình lành thương ............................................. 12 Hình 1.8: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong máu toàn phần ........................ 16 Hình 1.9: Hình ảnh tiêu bản tiểu cầu trong huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng . 16 Hình 1.10: Minh họa phân loại Oslo về mức độ tiêu xương ........................ 30 Hình 1.11: Phương pháp ước lượng sự hình thành xương với các răng lân cận vùng khe hở .......................................................................... 32 Hình 1.12: Trước phẫu thuật ghép xương ổ răng.......................................... 35 Hình 1.13: Sau phẫu thuật ghép xương ổ răng ............................................. 35 Hình 2.1: Vị trí đo chiều cao và rộng của khe hở ....................................... 46 Hình 2.2: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình ............................... 48 Hình 2.3: Đường rạch tạo vạt nhìn từ ngách tiền đình cho khe hở một bên ..... 49 Hình 2.4: Sơ đồ đường rạch tạo vạt phía vòm miệng ................................. 49 Hình 2.5: Đường rạch 2 bên bờ khe hở....................................................... 50 Hình 2.6: Bóc tách vạt niêm mạc tiền đình................................................. 50 Hình 2.7: Bóc tách vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng ............... 51 Hình 2.8: Sau khâu đóng vạt niêm mạc màng xương phía vòm miệng...... 51 Hình 2.9: Hình ảnh ghép xương.................................................................. 52 Hình 2.10: Giảm căng vạt niêm mạc màng xương phía tiền đình ................ 53
Hình 2.11: Sau khi khâu phục hồi................................................................. 53 Hình 2.12. Đường rạch mào chậu ................................................................. 54 Hình 2.13: Lấy xương xốp mào chậu ........................................................... 55 Hình 2.14: Bộ dụng cụ lấy máu và quay li tâm. ........................................... 56 Hình 2.15: Sơ đồ mô tả phương pháp ly tâm chia tách PRP ........................ 57 Hình 2.16: Huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng sau giải chống đông với Calcium Chloride ........................................................................ 58 Hình 2.17: Hình ảnh chuẩn bị PRP ............................................................... 59 Hình 2.18: Hình ảnh ghép xương.................................................................. 59 Hình 2.19: Quy trình thu thập số liệu ........................................................... 61 Hình 4.1: Kết quả đóng lỗ thông mũi- miệng bằng vạt lưỡi ....................... 98 Hình 4.2: Răng nanh mọc ra cùng xương ghép sau 3 tháng. .................... 102 Hình 4.3: Sử dụng màng để che chắn giữa vùng xương ghép với hốc mũi .. 105 Hình 4.4: Sử dụng màng fibrin và vạt niêm mạc để đóng lỗ thủng giữa vùng xương ghép với hốc mũi .................................................. 106 Hình 4.5. Hướng phát triển của xương cung hàm trên bệnh nhân có KHCH... 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khe hở môi và vòm miệng (KHM-VM) là dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt thường gặp ở Việt Nam và thế giới. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 1/1000 - 2 /1000 [1], [2], [3]. KHM – VM cần được điều trị toàn diện, bắt đầu từ những tháng đầu sau sinh, phối hợp nhiều quy trình và kéo dài trong suốt 20 năm đầu của cuộc đời [4]. Dị tật bẩm sinh KHM-VM gây ra những biến đổi về giải phẫu môi, mũi, cung hàm trên và vòm miệng [5]. Điều trị cho các bệnh nhân KHM-VM cần có sự phối hợp toàn diện. Theo một số tác giả, tạo hình môi được thực hiện vào thời điểm 3 tháng tuổi và tạo hình vòm miệng vào thời điểm 18 tháng tuổi [6], [7], [8]. Tuy nhiên, trong quá trình phát triển thì sẹo sau mổ vùng vòm miệng có thể gây nên hạn chế sự mở rộng cung hàm trên theo chiều ngang, làm tăng nguy cơ gây ra cắn chéo răng sau [9]. Cánh mũi bên khe hở vẫn sập xuống, do chân cánh mũi không được đặt trên nền xương đầy đủ [8], [10]. Sau phẫu thuật vẫn còn khe hở xương cung hàm và thiếu khối lượng xương hai bên bờ khe hở, nhiều trường hợp vẫn còn đường rò mũi miệng. Để phục hồi hình thái giải phẫu của xương hàm, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về việc ghép xương ổ răng: Năm 1908, Lexer đã thử ghép xương ổ răng ở khe hở cung hàm đồng thời với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Từ đó liên tục xuất hiện các báo cáo sử dụng kỹ thuật ghép xương sườn, xương chậu, đầu trên xương mác, hoặc vỏ hộp sọ để đóng khe hở cung hàm vùng ổ răng ngay thì đầu cùng với việc phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng [11], [12], [13]. Năm 1972 Boyne và Sands lần đầu tiên thực hiện ghép xương mào chậu đóng kín khe hở cung hàm, bên cạnh đó còn có nhiều tác giả cũng sử dụng xương mào chậu để điều trị cho bệnh nhân có khe hở cung hàm như Waite và Kersten (1980), Abyholm, Bergland, Semb và cộng sự (1981), Olekas J và Zaleckas L (2003) [14], [15], [16]. Ghép xương ổ răng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình KHM – VM giúp đóng kín khe hở xương vùng ổ răng, phục hồi hình thái giải phẫu của cung hàm [16], [17]. Tuy nhiên nhiều tác giả cho thấy xảy ra sự tiêu xương tự thân sau
2 ghép xương, điển hình như nghiên cứu của Merkx và cộng sự, sự tiêu xương sau ghép bắt đầu từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 6 sau ghép, các mảnh ghép bắt đầu tiêu đi và để lại các hốc rỗng [18]. Câu hỏi được đặt ra là: làm thế nào để giảm mức độ tiêu của xương ghép, sau ghép xương khe hở cung hàm? Đó chính là việc sử dụng xương tự thân phối hợp với các yếu tố tăng trưởng được chiết tách từ chính cơ thể của bệnh nhân [19], [20]. Đã có một số nghiên cứu trên thế giới về hiệu quả của ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân phối hợp với huyết tương giầu yếu tố tăng trưởng hoặc ghép xương tự thân phối hợp với xương nhân tạo và với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng như: Camilo Roldan và cộng sự (2004), Alireza Akbarzadeh và cộng sự (2009) [21], Eriko Marukawa và cộng sự (2011) [22], Chandan Gupta và cộng sự (2013) [23], Ruiter và cộng sự (2013) [24], Gholamreza Shirani và cộng sự (2017) [25]. Các nghiên cứu cho thấy mức độ tiêu xương ghép trong quá trình lành thương đều giảm, khối lượng xương đạt được đã đáp ứng kỳ vọng của các nhà phẫu thuật khi có sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. Tại Việt Nam, cũng đã có một số nghiên cứu về ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân [10], [26], [27]. Nhưng chưa có nghiên cứu một cách khoa học đề cập tới ghép xương khe hở cung hàm bằng xương tự thân, phối hợp với huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng. Chính vì vậy tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng trong điều trị ghép xương ổ răng tự thân cho bệnh nhân có khe hở cung hàm“ với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và X quang của bệnh nhân khe hở cung hàm có chỉ định ghép xương ổ răng tự thân tại Bệnh viện RHM TW HN và Bệnh viện ĐHY HN từ năm 2014-2019. 2. Đánh giá kết quả điều trị giữa hai nhóm có và không sử dụng huyết tương giàu yếu tố tăng trưởng.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương giải phẫu vùng vòm miệng [28],[29], [30] 1.1.1. Vòm miệng. Vòm miệng (VM) gồm hai phần: vòm miệng cứng và vòm miệng mềm. Vòm miệng ngăn cách bởi khoang miệng ở dưới và hốc mũi ở phía trên. Vòm miệng cứng có giới hạn phía trước và hai bên là cung răng, giới hạn phía sau là vòm miệng mềm và lưỡi gà. 1.1.1.1. Vòm miệng mềm (màn hầu). Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính với bờ sau xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới lơ lửng và có lưỡi gà ở giữa. Cấu tạo của màn hầu gồm cân màn hầu và các cơ: - Cơ khẩu cái màn hầu: là cơ đơn, đi từ gai mũi sau tới lưỡi gà. - Cơ căng màn hầu: đi từ xương bướm và vòi nhĩ, bám vào móc cánh trong xương chân bướm rồi tỏa ra vào cân màn hầu. - Cơ nâng màn hầu: đi từ xương đá và mặt dưới vòi nhĩ đến tận hết ở màn hầu. - Cơ lưỡi màn hầu (cơ trụ trước): dính vào màn hầu, qua trụ trước để tỏa vào lưỡi. - Cơ hầu màn hầu (cơ trụ sau): cơ này gồm ba bó: bó màn hầu, bó vòi nhĩ, bó chân bướm. Ba bó này chụm lại thành một thân cơ, chạy vào trụ sau rồi bám tận vào sụn giáp và các cơ ở hầu. 1.1.1.2. Vòm miệng cứng. Hai phần ba trước của VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong xương hàm trên hai bên. Hai mảnh ở hai bên tiếp khớp với nhau ở đường giữa hình thành một mái vòm. Mặt dưới của vòm gồ ghề, mặt trên lõm là máng mũi, hai máng mũi ngăn cách nhau bởi xương lá mía.
4 Một phần ba sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của xương khẩu cái. Bờ trước của mảnh này tiếp khớp với bờ sau mảnh ngang xương hàm trên, bờ trong tiếp khớp với bờ trong của mảnh ngang xương khẩu cái bên kia, bờ sau tạo thành vành dưới của lỗ mũi sau. Phía sau VM cứng hai bên có lỗ ống khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu cái lớn đi qua. Phía trước - giữa VM có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu. Lỗ này cũng là mốc để phân định VM tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành của bào thai. Tiền hàm Lỗ răng cửa Xương Xương hàm trên khẩu cái Cơ căng Móc bướm màn hầu Cơ nâng màn hầu Hình 1.1: Giải phẫu của vòm miệng [30] 1.1.1.3. Mạch máu thần kinh vùng vòm miệng. ĐM mạch khẩu cái trước và ĐM khẩu cái lớn, là các nhánh của ĐM hàm trong cấp máu nuôi dưỡng vòm miệng cứng và niêm mạc vòm miệng. Các nhánh của ĐM hầu lên thuộc ĐM hàm trong và ĐM khẩu cái lên thuộc ĐM mặt, cấp máu nuôi dưỡng VM mềm.
5 Hệ TM đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào TM cảnh trong. Bạch mạch đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong. TK cảm giác do các dây khẩu cái trước, giữa, sau (nhánh của dây hàm trên) chi phối. TK vận động do các nhánh của dây hàm dưới, nhánh dây VII, đám rối hầu (nhánh dây IX, X) chi phối. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu cần chú ý của xương ổ răng hàm trên. 1.1.2.1. Đặc điểm giải phẫu Xương ổ răng hàm trên được tạo thành bởi bờ dưới xương hàm trên, và tạo nên cung hàm trên. Phía trước là môi trên. Che phủ mặt ngoài và mặt trong là lớp niêm mạc miệng, ở giữa có chứa huyệt ổ răng. Quanh huyệt ổ răng là xương ổ răng nối tiếp với dây chằng quanh răng, xương chân răng và chân răng. Xương ổ răng Niêm mạc phía vòm miệng Dây chằng quanh Hình 1.2: Cấu trúc xương ổ răng [31] Ở giữa, phía trước có lỗ khẩu cái trước, còn gọi là lỗ răng cửa chạy vào ống khẩu cái, cho ĐM khẩu cái trước và dây TK bướm - khẩu cái đi qua.
6 Liên quan của xương ổ răng hàm trên: Ở giữa - trên là hốc mũi, cùng với vách ngăn mũi phía trước bám vào mấu tiền hàm. Ở mặt bên - trên là xoang hàm hai bên và chính nó tạo thành đáy xoang hàm [28]. 1.1.2.2. Cấu trúc giải phẫu khe hở cung hàm Khi xuất hiện khe hở cung hàm là có sự gián đoạn của cấu trúc xương và biểu mô lợi che phủ. Sự thay đổi về hình thái giải phẫu dẫn tới sự thay đổi về cách sắp xếp các răng trên cung hàm hoặc sự bất thường về vị trí và số lượng của mầm răng vĩnh viễn tại vùng khe hở. 1.1.3. Liên quan giải phẫu của mũi, môi và vòm miệng. Giới hạn phía trên của môi chính là nền mũi. Chân cánh mũi được nâng đỡ bởi cung hàm, cơ nâng cánh mũi, các cơ vòng môi, cơ nâng môi trên. Hốc mũi được ngăn cách với khoang miệng bởi vòm miệng. Vách ngăn mũi bám vào đường giữa của vòm miệng cứng ở phía sau và mấu tiền hàm ở phía trước. 1.1.4. Mô học của xương ổ răng. Xương ổ răng là một phần của xương hàm trên, tạo nên cung hàm. Xương ổ răng là khối xương xốp, có cấu trúc như “tổ ong”, xen kẽ là hệ mao mạch dầy đặc [31]. 1.2. Các rối loạn sau phẫu thuật dị tật KHM- VM. 1.2.1. Các sai lệch hình thái. Theo Timothy, các sai lệch về hình thái có thể gặp ở trẻ sau phẫu thuật tạo hình KHM - VM bao gồm [32]: - Sẹo ở môi và mũi. - Lệch vách mũi, đỉnh mũi kém nhô, nền mũi hẹp. - Các lỗ thông mũi miệng và viêm nhiễm mô xung quanh. - Khuyết xương ổ răng. - Răng chen chúc, bất thường về số lượng, hình thể, sai lệch khớp cắn.