Luận án Tiến sĩ Y học: Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:166

Thêm vào BST

Báo xấu

26
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá" trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá kết quả điều trị u màng não mặt sau xương đá qua đường mổ sau xoang xích-ma bằng vi phẫu thuật; Mô tả các yếu tố cơ bản ảnh hưởng kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ HỒNG HẢI CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ Chuyên ngành: Ngoại thần kinh – sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG GS TS VÕ MINH TUẤN TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỖ HỒNG HẢI CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS HUỲNH LÊ PHƯƠNG GS TS VÕ MINH TUẤN TP HỒ CHÍ MINH - NĂM 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được các tác giả khác công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả ĐỖ HỒNG HẢI
MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng, biểu đồ, sơ đồ, hình, đối chiếu Anh- Việt Mở đầu ........................................................................................................... 1 Mục tiêu nghiên cứu ....................................................................................... 2 Chương 1: Tổng quan tài liệu ........................................................................ 3 1.1 Lịch sử nghiên cứu u màng não mặt sau xương đá ................................... 3 1.2 Giải phẫu học vùng góc cầu tiểu não ........................................................ 5 1.3 Sinh lý bệnh u màng não ........................................................................ 18 1.4 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của u màng não mặt sau xương đá . 19 1.5 Giải phẫu bệnh u màng não .................................................................... 24 1.6 Điều trị u màng não mặt sau xương đá ................................................... 26 1.7 Theo dõi sau phẫu thuật và tái phát u ...................................................... 29 1.8 Tổng quan về địa điểm thu thập số liệu .................................................. 30 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ...................................... 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 32 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................... 32 2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu.............................................................................. 32 2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 33
2.6 Biến số nghiên cứu ................................................................................. 33 2.7 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu.................................... 45 2.8 Phân tích số liệu ..................................................................................... 58 2.9 Y đức...................................................................................................... 59 Chương 3: Kết quả nghiên cứu .................................................................... 60 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .................................................. 60 3.2 Kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá .................................. 68 3.3 Mô tả các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá ................................................................................................................. 74 Chương 4: Bàn luận .................................................................................... 85 4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu .................................................. 85 4.2 Kết quả phẫu thuât của u màng não mặt sau xương đá ............................ 92 4.3 Mô tả các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá ............................................................................................................... 109 Kết luận..................................................................................................... 124 Kiến nghị ................................................................................................... 126 Danh mục các công trình liên quan Tài liệu tham khảo Phụ lục
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Viết nguyên CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính DNT Dịch não tủy ĐM Động mạch ĐMĐS Động mạch đốt sống ĐMNS Động mạch não sau ĐMTNSD Động mach tiểu não sau dưới ĐMTNST Động mạch tiểu não sau trên ĐMTNT Động mạch tiểu não trên GCTN Góc cầu tiểu não HC Hội chứng KQPT Kết quả phẫu thuật OTT Ống tai trong PT Phẫu thuật PTV Phẫu thuật viên TC Triệu chứng TG Thời gian TK Thần kinh TK-MM Thần kinh – mạch máu UMN U màng não
UMNMSXĐ U màng não mặt sau xương đá XH Xuất huyết
DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số và cách thức thu thập................................................. 39 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ........................................ 60 Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 61 Bảng 3.3: Đặc điểm UMNMSXĐ trên cộng hưởng từ .................................. 62 Bảng 3.4: Đặc điểm UMNMSXĐ ghi nhận lúc phẫu thuật ........................... 65 Bảng 3.5: Liên quan giữa u và TK-MM ghi nhận lúc PT .............................. 66 Bảng 3.6: Mức độ lấy u và vị trí chừa lại u. .................................................. 67 Bảng 3.7: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng ........................ 68 Bảng 3.8: Biến chứng sau mổ ....................................................................... 69 Bảng 3.9: CLVT tại thời điểm sau mổ .......................................................... 71 Bảng 3.10: Dấu hiệu TKKT sau mổ 3 tháng và 12 tháng .............................. 71 Bảng 3.11: Giải phẫu bệnh ........................................................................... 73 Bảng 3.12: GOS và đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .............................. 74 Bảng 3.13: Đặc điểm khối u ......................................................................... 76 Bảng 3.14: Triệu chứng TK V sau mổ theo vị trí và kích thước u................. 79 Bảng 3.15: Phân tích liệt VII sau mổ theo tình trạng liệt VII trước mổ, xâm lấn OTT và kích thước u............................................................................... 80 Bảng 3.16: Phân tích thính lực sau mổ theo tình trạng thính lực trước mổ, xâm lấn OTT và kích thước u............................................................................... 82 Bảng 3.17: Phân tích triệu chứng ù tai sau mổ so với trước mổ, xâm lấn OTT, vị trí và kích thước u .................................................................................... 83
Bảng 3.18: Phân tích triệu chứng liệt IX, X sau mổ theo kích thước u và xâm lấn lỗ cảnh .................................................................................................... 84 Bảng 4.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu so sánh với tác giả khác ... 86 Bảng 4.2: Triệu chứng cơ năng..................................................................... 87 Bảng 4.3: Triệu chứng thực thể .................................................................... 88 Bảng 4.4: Kích thước u so sánh với các tác giả khác .................................... 89 Bảng 4.5: Hướng đẩy các TK sọ so sánh với tác giả Nakamura .................... 96 Bảng 4.6: Kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ so sánh với các tác giả khác .... 104 Bảng 4.7: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh tác giả khác.......... 105
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giới hạn vùng góc cầu tiểu não....................................................... 6 Hình 1.2: Phức hợp mạch máu - TK trên, giữa và dưới .................................. 6 Hình 1.3: Vi phẫu TK V ................................................................................. 8 Hình 1.4: Phân đoạn ĐMNS ......................................................................... 10 Hình 1.5: Phân đoạn ĐMTNT ...................................................................... 11 Hình 1.6: Phân đoạn ĐMTNTD ................................................................... 12 Hình 1.7: Vi phẫu GCTN ............................................................................. 12 Hình 1.8: Phức hợp thần kinh mạch máu dưới ............................................ 15 Hình 1.9: Phân đoạn ĐMTNSD.................................................................... 16 Hình 1.10: Vi phẫu GCTN bên trái ............................................................... 17 Hình 1.11: UMNMSXĐ trên CHT xung T1 ................................................. 22 Hình 1.12: UMNMSXĐ trên CHT xung T2 ................................................. 23 Hình 1.13: Lưu đồ điều trị UMNMSXĐ ....................................................... 31 Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân .......................................................................... 50 Hình 2.2: Đường rạch da và các mốc giải phẫu ............................................ 51 Hình 2.3: Xác định điểm asterion ................................................................. 52 Hình 2.4: Mở màng cứng và treo màng cứng vào cân cơ .............................. 52 Hình 2.5: Giảm khối bằng hút và kềm gắp u ................................................ 53 Hình 2.6: Xác định các TK sọ ...................................................................... 54 Hình 2.7: Các TK sọ được phẫu tích khỏi u .................................................. 54 Hình 2.8: Cấu trúc TK mạch máu sau khi lấy trọn u ..................................... 56
Hình 4.1: Phân biệt UMN mặt dốc–xương đá và UMNMSXĐ trước OTT ... 94 Hình 4.2: A: UMNMSXĐ sau OTT ............................................................. 98 Hình 4.3: A: UMNMSXĐ trước OTT .......................................................... 99 Hình 4.4: UMNMSXĐ dưới OTT .............................................................. 100 Hình 4.5: UMNMSXĐ trên OTT ............................................................... 101 Hình 4.6: UMNMSXĐ phát triển vào OTT ................................................ 103 Hình 4.7: UMNMSXĐ vị trí trên OTT ....................................................... 113 Hình 4.8: UMNMSXĐ trước OTT ............................................................. 114 Hình 4.9: Ghi nhận trong lúc phẫu thuật ..................................................... 115
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng ............................................................... 61 Biểu đồ 3.2: GOS tại thời điểm xuất viện, 3 tháng và 12 tháng .................... 68 Biểu đồ 4.1: Triệu chứng thực thể so sánh với tác giả khác .......................... 88 Biểu đồ 4.2: Biến chứng liên quan đến phẫu thuật so sánh với tác giả khác 106
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Anterior inferior cerebella artery Động mạch tiểu não trước dưới Cerebellar tentorium Lều tiểu não Cerebellum Tiểu não Cerebellopontine angle Góc cầu tiểu não Cerebral peduncle Cuống não Foramen magnum Lỗ lớn Mastoid tip Mỏm chũm Medulla Hành não Meningioma U màng não Petrous ridge Gờ đá Pons Cầu não Posterior cerebella artery Động mạch tiểu não sau Posterior fossa Hố sau Posterior inferior cerebella artery Động mạch tiểu não sau dưới Posterior petrosal surface Mặt sau xương đá Retrosigmoid Sau xoang xích-ma Sigma Xích-ma Superior cerebella artery Động mạch tiểu não trên
Verterbral artery Động mạch đốt sống
1 MỞ ĐẦU U màng não (UMN) đã được mô tả từ rất sớm bởi Felix Plater vào năm 1614. Vào năm 1922, Harvey Cushing đã dùng thuật ngữ "meningioma" để mô tả loại u của hệ thần kinh trung ương [24]. UMN hố sau chiếm khoảng 10% các u nội sọ, việc phân loại dựa vào vị trí gốc bám của u. Tác giả Castellano và Ruggiero đã phân loại u màng não (UMN) hố sau thành năm nhóm, trong đó u màng não mặt sau xương đá (UMNMSXĐ) chiếm khoảng 42%, là vị trí u phổ biến nhất trong UMN hố sau [22]. Theo phân loại của tác giả trên, UMNMSXĐ là UMN có gốc bám vào mặt sau xương đá. Mặc dù đa số UMN là thương tổn lành tính và phát triển chậm vào vùng góc cầu tiểu não, u thường được phát hiện khi đã đạt kích thước lớn và gây ra triệu chứng do chèn ép vào các cấu trúc thần kinh quan trọng như thân não, tiểu não và các dây thần kinh sọ từ dây V đến phức hợp VII VIII và IX X XI. Vì vậy, cho đến nay UMNMSXĐ vẫn là một trong những loại u khó trong phẫu thuật sàn sọ do phẫu thuật có thể để lại nhiều biến chứng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kiến thức và kinh nghiệm trong lĩnh vực này. Đường mổ sau xoang xích-ma là một trong những đường mổ kinh điển để tiếp cận những thương tổn trong vùng góc cầu tiểu não với ưu điểm cung cấp đường tiếp cận rộng rãi, ít phá hủy cấu trúc, bảo toàn thính lực và nhất là quen thuộc với phẫu thuật viên thần kinh. Ngày nay, với sự hỗ trợ của kính vi phẫu, UMNMSXĐ qua đường mổ sau xoang xích-ma đã được thực hiện thường qui tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn như bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học y dược TP HCM. Tuy nhiên cho đến nay, tại Việt Nam, vẫn chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ và UMNMSXĐ chỉ được báo cáo trong các nghiên cứu UMN hố sau với số
2 lượng khiêm tốn chỉ vài ca, thời gian theo dõi ngắn, chủ yếu là theo dõi hậu phẫu đến khi bệnh nhân xuất viện, thiếu hẳn các dữ kiện về diễn tiến hồi phục các chức năng thần kinh sau mổ cũng như tái phát u. Bên cạnh đó, như đã đề cập ở trên, đây là vị trí u khó ngay cả đối với các phẫu thuật viên kinh nghiệm, với số lượng bệnh nhân được phẫu thuật tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trên cả nước chỉ vài trường hợp trong năm nên cần thiết những thông tin giúp tiên lượng những khó khăn trước khi bắt tay vào cuộc mổ, giúp cuộc mổ an toàn hơn cũng như có thêm thông tin tư vấn cho bệnh nhân và thân nhân trước cuộc đại phẫu. Vì nhứng lí do nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Các yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá” nhằm trả lời câu hỏi “Các yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật UMNMSXĐ?”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Đánh giá kết quả điều trị u màng não mặt sau xương đá qua đường mổ sau xoang xích-ma bằng vi phẫu thuật 2. Mô tả các yếu tố cơ bản ảnh hưởng kết quả phẫu thuật u màng não mặt sau xương đá
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U MÀNG NÃO MẶT SAU XƯƠNG ĐÁ Rokitansky là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật UMNMSXĐ mặt sau xương đá năm 1855 [16]. Vào năm 1928, Cushing đã thực hiện thành công ca phẫu thuật UMNMSXĐ kích thước nhỏ đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, sáu ca phẫu thuật tiếp theo đều đạt kết quả không tốt. Đến năm 1938, ông viết rằng: về lâu dài, những bệnh nhân đã được phẫu thuật (ngoại trừ một trường hợp) có tiên lượng xấu, với thời gian sống trung bình chỉ 20 tháng [24]. Kể từ đó, vài tác giả đã báo cáo các trường hợp UMN hố sau: Petit-Dutiallis và Dawn báo cáo 21 trường hợp vào năm 1949, lấy trọn u 2 trường hợp, lấy bán phần u 19 trường hợp [68]. Castellano và Ruggiero báo cáo 29 trường hợp vài năm 1953, lấy trọn u 23 trường hợp, lấy bán phần u 5 trường hợp và chỉ sinh thiết u 1 trường hợp [22]. Russell và Bucy báo cáo 10 trường hợp vào năm 1953, lấy trọn u 2 trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp và không làm được gì trong 3 trường hợp [75]. Markham và cộng sự báo cáo 15 trường hợp năm 1955, lấy trọn u 10 trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp [54]. Hoffmann và cộng sự báo cáo 12 trường hợp năm 1957, lấy trọn u 7 trường hợp, lấy bán phần 5 trường hợp [40]. Yasargil và cộng sự báo cáo 30 trường hợp năm 1980 với tỉ lệ lấy trọn u là 100% [100].
4 Shekar và Jannetta báo cáo 22 trường hợp năm 1984, lấy trọn u 14 trường hợp, lấy bán phần 8 trường hợp [88]. Hiện nay, với ứng dụng của vi phẫu, UMNMSXĐ đạt được nhiều thành công với tỉ lệ tử vong và di chứng thấp. Tác giả Voss hồi cứu 40 trường hợp UMNMSXĐ được phẫu thuật từ năm 1984 đến 1995, tỉ lệ lấy trọn u đạt 83%, tử vong 2 trường hợp [96]. Tác giả Bassiouni báo cáo 51 bệnh nhân UMNMSXĐ được phẫu thuật qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ năm 1989 đến 2002, thời gian theo dõi trung bình 5,8 năm, 86% bệnh nhân hồi phục tốt, 2 bệnh nhân (8,9%) tái phát u cần phải mổ lại [16]. Tác giả Marc Baroncini báo cáo 69 bệnh nhân UMNMSXĐ được phẫu thuật lấy u qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ năm 1997 đến 2004, thời gian theo dõi trung bình 36 tháng, ghi nhận kết quả phẫu thuật tốt lên đến 91,3%, chỉ 1 trường hợp tái phát u [53]. Gần đây nhất, tác giả Xiaosheng He báo cáo 53 ca UMNMSXĐ trong đó có 49 trường hợp được phẫu thuật lấy u qua đường mổ dưới chẩm sau xoang xích-ma từ tháng 1/ 2012 đến tháng 12 /2015, ghi nhận 2 trường hợp tử vong sau mổ, chiếm tỉ lệ 2% [98]. Tuy nhiên, tại Việt Nam, UMNMSXĐ chỉ được báo cáo với số lượng vài ca trong tập hợp các báo cáo về UMN hố sau. Lê Đức Định Miên, Phạm Anh Tuấn báo cáo hồi cứu 54 trường hợp UMN tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 1/2008 đến tháng 8/2012, trong đó chỉ có 4 trường hợp UMNMSXĐ, không ghi nhận trường hợp tử vong sau mổ [4].
5 Trần Trung Kiên, Nguyễn Thế Hào, Dương Đại Hà báo cáo hồi cứu 16 trường hợp UMN sàn sọ phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2012, có 4 trường hợp UMNMSXĐ, tỉ lệ lấy trọn u 100%, không ghi nhận tử vong sau mổ [3]. Dương Đại Hà, Lê Anh Tuấn báo cáo hồi cứu 45 bệnh nhân UMN được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2014, chỉ có 1 trường hợp UMNMSĐ, không ghi nhận tử vong sau mổ [2]. Huỳnh Lê Phương báo cáo hồi cứu 44 trường hợp UMN hố sau từ 1/2013 đến 1/2015 tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó có 20 trường hợp UMNMSĐ, tỉ lệ lấy u toàn phần chiếm 75%, không có trường hợp tử vong sau mổ [7]. Trần Hoàng Ngọc Anh, Phạm Trung Chính báo cáo 35 trường hợp u não hố sau được phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 9/2009 đến 6/2015, có 14 (40%) trường hợp UMNMSXĐ, không có trường hợp tử vong sau mổ [1]. 1.2 GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO Góc cầu tiểu não nằm giữa chi trên và chi dưới của rãnh góc cầu tiểu não, rãnh này được tạo bởi mặt xương đá của tiểu não gấp quanh cầu não và cuống tiểu não giữa (hình 1.1). Rãnh góc cầu tiểu não mở vào trong, có chi trên và chi dưới gặp nhau ở đỉnh bên. Các dây thần kinh sọ từ IV đến XI nằm gần hay nằm trong góc mở của hai chi, hay còn được gọi là góc cầu tiểu não. Dây IV, V nằm gần rãnh của chi trên, dây XI, X, XI nằm gần chi dưới. Dây VI nằm ở đáy của rãnh, dọc theo chỗ tiếp giáp của chi trên và chi dưới [8], [9].
6 Hình 1.1: Giới hạn vùng góc cầu tiểu não: góc cầu tiểu não nằm giữa chi trên và chi dưới của rãnh góc cầu tiểu não. “Nguồn: Rhoton, 2000” [70]. Việc mô tả các cấu trúc thần kinh và đường tiếp cận góc cầu tiểu não qua đường mổ sau xoang xích-ma xoay quanh ba phức hợp thần kinh mạch máu: phức hợp trên, phức hợp giữa và phức hợp dưới. Hình 1.2: phức hợp mạch máu - TK trên, giữa và dưới. “Nguồn: Rhoton, 2000” [70].