Luận án Tiến sĩ Y học: Chẩn đoán và kết quả điều trị u màng não hai phần ba trong cánh xương bướm

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:184

Thêm vào BST

Báo xấu

5
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Chẩn đoán và kết quả điều trị u màng não hai phần ba trong cánh xương bướm" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u màng não 2 3 trong cánh xương bướm; Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não 2/3 trong cánh xương bướm và các yếu tố tiên lượng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Chẩn đoán và kết quả điều trị u màng não hai phần ba trong cánh xương bướm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC ANH CHÈN §O¸N Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U MµNG N·O HAI PHÇN BA TRONG C¸NH X¦¥NG B¦íM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐỨC ANH CHÈN §O¸N Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ U MµNG N·O HAI PHÇN BA TRONG C¸NH X¦¥NG B¦íM Chuyên ngành: Ngoại thần kinh - sọ não Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS. Kiều Đình Hùng HÀ NỘI - 2021
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như thực hiện, hoàn thành bản luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư, tiến sỹ Kiều Đình Hùng – Người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, người đã tận tình dạy dỗ và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong chuyên môn cũng như cuộc sống. Thầy đã động viên, giúp đỡ những lúc tôi gặp khó khăn khi thực hiện luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Phó giáo sư, tiến sĩ Đồng Văn Hệ, Bác sĩ chuyên khoa II Lý Ngọc Liên, Tiến sĩ Lê Hồng Nhân, Phó giáo sư, tiến sĩ Hà Kim Trung – những người thầy đã dành hết tâm huyết chỉ bảo, đặt những viên gạch vững chắc để tôi có thể bước đi trong lĩnh vực phẫu thuật thần kinh đầy khó khăn. Các thầy/cô luôn là tấm gương sáng để tôi học tập noi theo. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến: PGS.TS Vũ Văn Hòe, PGS. TS Phạm Hòa Bình, PGG.TS Vũ Đăng Lưu, PGS. TS Dương Đại Hà, TS Nguyễn Minh Anh, TS. Nguyễn Trọng Yên cùng các thầy trong hội đồng bảo vệ cơ sở, các thầy cô trong hội đồng chuyên đề và tiểu luận tổng quan, 2 thầy phản biện độc lập – các thầy đã có nhiều góp ý quí báu để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin cảm ơn TS Nguyễn Duy Tuyển, TS Ngô Mạnh Hùng, ThS Vũ Quang Hiếu, cùng toàn bộ cán bộ, nhân viên Trung tâm phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, cũng như Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng tổ chức cán bộ Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã
giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành bản luận án này. Tôi xin cảm ơn các người anh, người bạn, người em, người thân thiết dù là đồng nghiệp hay trong cuộc sống luôn sẻ chia và động viên, cho tôi những lời khuyên, những động lực để làm việc. Đó là viên ngọc quý trong cuộc đời tôi. Tôi cũng xin cảm ơn các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân đã hợp tác, giúp đỡ tôi thực hiện luận án này. Tôi xin kính tặng công trình này tới Bố Nguyễn Đức Thực, Mẹ Đỗ Thị Thanh Vân, những người đã sinh thành, giáo dục và hi sinh rất nhiều để tôi có ngày hôm nay. Đặc biệt tôi mong mẹ tôi, cũng là bác sĩ, cựu sinh viên Đại Học Y Hà Nội niên khóa 1976-1982 thấy tự hào vì con trai mình. Xin tặng thành quả lao động này cho vợ tôi, cùng gia đình nội ngoại, đặc biệt là cậu con trai bé bỏng của tôi. Nói bao nhiêu lời cũng không thể hết được, chỉ biết rằng tôi xin cảm ơn… Biết ơn, trân trọng cuộc sống, công việc, gia đình, thầy cô, bạn bè, những người bạn tâm giao tới tận đáy lòng. Hà Nội, ngày ...... tháng ..... năm 2021 Nguyễn Đức Anh
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Đức Anh, Nghiên cứu sinh khóa 36 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại thần kinh – sọ não, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS.TS. Kiều Đình Hùng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày ...... tháng ..... năm 2021 Người viết cam đoan Nguyễn Đức Anh
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch DSA : Chụp động mạch não xóa nền PET : Chụp cắt lớp phát xạ Positron PT : Phẫu thuật TK : Thần kinh TM : Tĩnh mạch UMN : U màng não UMNCXB : U màng não cánh xương bướm
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Lịch sử .................................................................................................... 3 1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................... 3 1.1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................. 4 1.2. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................. 5 1.2.1. Giải phẫu xương bướm .................................................................... 5 1.2.2. Cấu trúc màng não............................................................................ 6 1.2.3. Các thành phần liên quan u màng não vùng cánh xương bướm ...... 7 1.2.4. Giải phẫu chức năng nền sọ: ............................................................ 8 1.2.5. Phân loại UMN xương cánh bướm theo vị trí giải phẫu .................. 8 1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ...................................................................... 11 1.3.1. Hình ảnh đại thể ............................................................................. 11 1.3.2. Hình ảnh vi thể ............................................................................... 12 1.3.3. Vai trò của hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán- phân loại u ......... 20 1.4. Nguyên nhân bệnh sinh của u màng não .............................................. 21 1.5. Triệu chứng lâm sàng của u màng não cánh xương bướm ................... 21 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng vị trí 1/3 giữa cánh xương bướm................ 21 1.5.2. Triệu chứng lâm sàng vị trí 1/3 trong cánh xương bướm .............. 22 1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u màng não cánh xương bướm ..... 23 1.6.1. Chụp X quang quy ước .................................................................. 23 1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính ........................................................................ 24 1.6.3. Chụp cộng hưởng từ ....................................................................... 26 1.6.4. Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền ..................................................... 29 1.6.5. PET ................................................................................................. 34
1.7. Các phương pháp điều trị u màng não cánh xương bướm ................... 34 1.7.1. Khái quát chung điều trị u màng não cánh bướm: ......................... 34 1.7.2. Theo dõi không mổ ........................................................................ 35 1.7.3. Các phương pháp điều trị ............................................................... 35 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 43 2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 44 2.3.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 45 2.3.2. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................ 47 2.3.3. Phẫu thuật ....................................................................................... 49 2.3.4. Giải phẫu bệnh ............................................................................... 58 2.3.5. Theo dõi khám lại ........................................................................... 59 2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................... 59 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 61 3.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh.......................................................... 61 3.1.1. Lâm sàng ........................................................................................ 61 3.1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ........................................... 64 3.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 69 3.2.1. Nút mạch chọn lọc trước mổ .......................................................... 69 3.2.2. Đánh giá bệnh nhân trước mổ theo các bảng ................................. 70 3.2.3. Phẫu thuật ....................................................................................... 71 3.2.4. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................... 75 3.2.5. Biến chứng ..................................................................................... 76 3.2.6. Karnofsky ....................................................................................... 77 3.2.7. Mối liên quan giữa mức độ lấy u theo Simpson với các yếu tố ảnh hưởng .................................................................................... 80
3.2.8. Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị sau mổ ............................... 91 3.2.9. Sau mổ .......................................................................................... 101 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 102 4.1. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ........................................ 102 4.1.1. Lâm sàng ...................................................................................... 102 4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh ..................................................................... 107 4.2. Kết quả điều trị ................................................................................... 113 4.2.1. Chỉ định điều trị ........................................................................... 113 4.2.2. Phẫu thuật .................................................................................... 115 4.2.3. Giải phẫu bệnh ............................................................................. 123 4.2.4. Tử vong và biến chứng................................................................. 126 4.2.5. Đánh giá kết quả sau mổ và sau mổ 3 tháng ................................ 129 4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng tái phát sau mổ ......................................... 131 4.2.7. Theo dõi sau điều trị ..................................................................... 135 4.2.8. Xạ trị u màng não tái phát ............................................................ 136 KẾT LUẬN .................................................................................................. 138 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Liều xạ phẫu theo kích thước khối u .............................................. 41 Bảng 2.1. CRGS .............................................................................................. 50 Bảng 2.2. SKALE ........................................................................................... 50 Bảng 2.3. GSS ................................................................................................. 51 Bảng 3.1. Tỷ lệ giới tính theo các lứa tuổi ...................................................... 62 Bảng 3.2. Lý do nhập viện .............................................................................. 63 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 63 Bảng 3.4. Bảng phân loại Karnofsky trước mổ .............................................. 64 Bảng 3.5. Xâm lấn và phá hủy xương trên chẩn đoán hình ảnh ..................... 64 Bảng 3.6. Phân loại vị trí khối u ..................................................................... 65 Bảng 3.7. Phù quanh u .................................................................................... 66 Bảng 3.8. Kích thước khối u ........................................................................... 66 Bảng 3.9. Kích thước u theo giới tính ............................................................. 66 Bảng 3.10. Kích thước u theo vị trí ................................................................. 67 Bảng 3.11. Mức độ tăng sinh mạch trong u .................................................... 67 Bảng 3.12. Xâm lấn ống thị giác ..................................................................... 67 Bảng 3.13. Liên quan với động mạch ............................................................. 68 Bảng 3.14. Liên quan của vị trí u với động mạch ........................................... 68 Bảng 3.15. Các động mạch nuôi u .................................................................. 68 Bảng 3.16. Hiệu quả nút mạch ........................................................................ 69 Bảng 3.17. Liên quan giữa nguồn mạch nuôi u và kết quả nút mạch ............. 69 Bảng 3.18. Vật liệu nút mạch .......................................................................... 70 Bảng 3.19. Thang điểm CRGS- SKALE- GSS............................................... 70 Bảng 3.20. Đường mổ ..................................................................................... 71 Bảng 3.21. Kĩ thuật lấy u ................................................................................ 72 Bảng 3.22. Kết quả lấy u theo Simpson .......................................................... 72
Bảng 3.23. Kết quả lấy u theo Simpson với vị trí 1/3 trong cánh xương bướm ... 73 Bảng 3.24. Lượng máu phải truyền ở bệnh nhân u màng não 2/3 trong cánh xương bướm. ................................................................................ 74 Bảng 3.25. Lượng máu phải truyền ở bệnh nhân u màng não 1/3 trong cánh xương bướm. ................................................................................ 74 Bảng 3.26. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 75 Bảng 3.27. Tai biến trong mổ.......................................................................... 76 Bảng 3.28. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 76 Bảng 3.29. Xử trí biến chứng sau mổ ............................................................. 77 Bảng 3.30. Điểm Karnofsky trước mổ, lúc ra viện, và sau mổ 3 tháng.......... 77 Bảng 3.31. Phân loại bệnh nhân ngay sau mổ. ............................................... 79 Bảng 3.32. Tình trạng lâm sàng sau mổ 3 tháng ............................................. 79 Bảng 3.33. Phân loại bệnh nhân sau mổ 3 tháng ............................................ 79 Bảng 3.34. Liên quan giữa khả năng lấy u và độ tuổi bệnh nhân ................... 80 Bảng 3.35. Liên quan giữa khả năng lấy u với vị trí u.................................... 81 Bảng 3.36. Liên quan giữa khả năng lấy u và các nhóm thuộc 1/3 trong cánh xương bướm ................................................................................. 82 Bảng 3.37. Liên quan tính chất xâm lấn xương và mức độ lấy u ................... 83 Bảng 3.38. Liên quan giữa khả năng lấy u và tăng sinh mạch trong u ........... 84 Bảng 3.39. Liên quan giữa khả năng lấy u và mở sylvien .............................. 85 Bảng 3.40. Liên quan giữa khả năng lấy u và mài cánh xương bướm ........... 86 Bảng 3.41. Liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và khả năng lấy u theo Simpson ... 87 Bảng 3.42. Liên quan kích thước u và kết quả lấy u ....................................... 88 Bảng 3.43. Liên quan nút mạch và kết quả lấy u màng não 2/3 trong cánh xương bướm ................................................................................ 89 Bảng 3.44. Liên quan nút mạch và kết quả lấy u màng não 1/3 trong cánh xương bướm ................................................................................ 90
Bảng 3.45. Liên quan giữa các bảng yếu tố tiên lượng CRGS, SKALE, GSS và kết quả Karnofsky sau mổ. ...................................................... 91 Bảng 3.46. Liên quan giữa các bảng yếu tố tiên lượng CRGS, SKALE, GSS và kết quả Karnofsky sau mổ 3 tháng .......................................... 92 Bảng 3.47. Liên quan phẫu thuật lấy u theo Simpson và kết quả sau mổ ...... 93 Bảng 3.48. Liên quan phẫu thuật lấy u theo Simpson và kết quả sau mổ 3 tháng 94 Bảng 3.49. Liên quan giữa lấy u theo Simpson và tình trạng lâm sàng sau mổ ...95 Bảng 3.50. Liên quan giữa phân loại giải phẫu bệnh và kết quả sau mổ........ 96 Bảng 3.51. Liên quan giữa phân loại giải phẫu bệnh và kết quả sau mổ 3 tháng ... 97 Bảng 3.52. Liên quan giữa vị trí khối u và tình trạng lâm sàng sau mổ ............... 98 Bảng 3.53. Liên quan giữa phân nhóm u trên vị trí 1/3 trong cánh xương bướm và tình trạng lâm sàng sau mổ ............................................ 99 Bảng 3.54. Liên quan giữa phân loại giải phẫu bệnh và mức độ cải thiện triệu chứng sau mổ ............................................................................. 100 Bảng 3.55. Điều trị sau mổ............................................................................ 101 Bảng 4.1. Tỉ lệ lấy u theo Simpson của Colin .............................................. 113 Bảng 4.2. Nghiên cứu tỉ lệ tử vong, cải thiện lâm sàng và mức độ lấy u của các tác giả trên thế giới. .............................................................. 116 Bảng 4.3. Bảng điểm SKALE ....................................................................... 130 Bảng 4.4. Kết quả và các yếu tố ảnh hưởng tái phát u trên bệnh nhân u màng não cánh xương bướm trên thế giới............................................ 132
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Xương bướm ..................................................................................... 6 Hình 1.2. Phân loại UMN cánh xương bướm theo vị trí .................................. 9 Hình 1.3. Phân độ u màng não cánh xương bướm xâm lấn động mạch cảnh theo Hirsch ..................................................................................... 10 Hình 1.4. Hình ảnh đại thể u màng não vị trí 1/3 trong cánh xương bướm .... 12 Hình 1.5. U màng não thể biểu mô ................................................................. 13 Hình 1.6. U màng não thể xơ .......................................................................... 13 Hình 1.7. U màng não thể cát ......................................................................... 14 Hình 1.8. U màng não thể mạch máu .............................................................. 14 Hình 1.9. U màng não thể vi nang ................................................................. 15 Hình 1.10. U màng não thể chế tiết ................................................................ 15 Hình 1.11. U màng não thể dị sản ................................................................... 16 Hình 1.12. U màng não thể không điển hình .................................................. 17 Hình 1.13. U màng não thể tế bào sáng .......................................................... 17 Hình 1.14. U màng não dạng nguyên sống .................................................... 18 Hình 1.15. U màng não thể dạng cơ................................................................ 18 Hình 1.16. U màng não thể nhú ...................................................................... 19 Hình 1.17. U màng não thể ác tính ................................................................. 20 Hình 1.18. Vôi hóa vùng cánh xương bướm cho thấy nghi ngờ u màng não...... 24 Hình 1.19. Hình ảnh u màng não cánh xương bướm trên phim cắt lớp vi tính tiêm thuốc........................................................................................ 25 Hình 1.20. U màng não cánh xương bướm trên cộng hưởng từ trên T1 và T2 ... 27 Hình 1.21. Các dấu hiệu phản ánh tính chất ngoài trục của UMN4 ................ 28 Hình 1.22. Hình ảnh khối u màng não cánh xương bướm trái làm hẹp động mạch cảnh trong .............................................................................. 29 Hình 1.23. Một u màng não cánh xương bướm trên phim chụp mạch xóa nền ...... 30
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ................................................................ 44 Hình 2.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 45 Hình 2.3. A- Dao đốt điện lưỡng cực, B- Máy khoan, cắt, mài xương sọ, C – kính vi phẫu thuật, D- Dao siêu âm ................................................ 52 Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân với đường mổ trán- thái dương .......................... 52 Hình 2.5. Đường mổ trán-ổ mắt- zyoma ......................................................... 53 Hình 2.6. Tách và lấy khối u khỏi các thành phần liên quan .......................... 56 Hình 3.1. Tỷ lệ giới tính bệnh nhân u màng não ............................................ 61 Hình 3.2. Biểu đồ phân bố tuổi của bệnh nhân u màng não 2/3 trong cánh xương bướm .................................................................................... 61 Hình 3.3. Biểu đồ phân loại vị trí khối u......................................................... 65 Hình 3.4. Biểu đồ phân bố điểm CRGS .......................................................... 71 Hình 3.5. Biểu đồ phân bố điểm SKALE ....................................................... 71 Hình 3.6. Biểu đồ phân bố điểm GSS ............................................................. 71 Hình 3.9. Biểu đồ phân bố điểm Karnofsky trước mổ .................................... 78 Hình 3.10. Biểu đồ phân bố điểm Karnofsky sau mổ ..................................... 78 Hình 3.11. Biểu đồ phân bố điểm Karnofsky sau mổ 3 tháng ........................ 78 Hình 3.12. Biểu đồ phân tán đơn cho điểm SKALE và Karnofsky sau mổ ... 91 Hình 3.13. Biểu đồ phân tán đơn dành cho điểm SKALE và Karnofsky sau mổ 3 tháng....................................................................................... 92 Hình 4.1. Số ca bệnh theo lứa tuổi trên 1078 bệnh nhân u màng não được điều trị tại bệnh viện Zurich. ................................................................. 104 Hình 4.2. U màng não cánh xương bướm theo phân loại của Aziz .............. 118
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não là loại u phát triển từ tế bào vi nhung mao của màng nhện, chiếm khoảng 34 các khối u của hệ thống thần kinh trung ương 1. Theo nghiên cứu của hội ung thư Hoa Kỳ cứ 100.000 người thì có 6,29 người mắc u màng não. Hầu hết các u màng não lành tính, một số có thể là ác tính tùy theo vị trí khối u1 Có nhiều cách phân loại u màng não khác nhau, nhưng cách phân loại phổ biến là phân loại theo vị trí khối u: cạnh đường giữa và liềm não: 18- 25 ; vòm sọ: 19-34%; cánh xương bướm và hố sọ giữa: 17-25 ; tầng sọ trước: 10%; hố sau: 9-15%1 Trong đó u màng não cánh xương bướm chiếm tỷ lệ khá cao 14-20%2. Đó là khối u màng não có nguồn gốc phát triển từ bất kì phần nào của cánh xương bướm (cánh nhỏ, cánh lớn), nằm giữa ranh giới của hố sọ trước và hố sọ giữa. Trong đó, 2/3 trong cánh xương bướm thuộc cánh nhỏ, 1/3 ngoài là phần cánh lớn. Những khối u phát triển ở phía trong cánh bướm thường gây chèn ép vào dây thị giác, khối u cũng có thể xâm lấn vào xoang hang, khe sylvian, bao bọc lấy động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, các dây thần kinh III, IV, V, VI2,3,4. U màng não có biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú, do khối u phát triển chậm, não có thời gian thích nghi nên chỉ phát hiện được khi kích thước u đã lớn, giai đoạn muộn. Triệu chứng lâm sàng của u màng não 2/3 trong cánh xương bướm chủ yếu là các dấu hiệu về mắt như lồi mắt một bên, tiến triển chậm và khó điều trị. Bên cạnh đó còn là các dấu hiệu khi khối u chèn ép như đau đầu, giảm thị lực, liệt dây thần kinh sọ, động kinh,.. 2. Để chẩn đoán u màng não hai phần ba trong cánh xương bướm, tiêu chuẩn vàng là dựa vào chẩn đoán hình ảnh, với phim chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc và cắt lớp vi
2 tính. Ngày nay, với những tiến bộ rất lớn trong chẩn đoán hình ảnh và can thiệp mạch thì việc chụp mạch, nút mạch trước mổ ngày càng được áp dụng rộng rãi nhằm nâng cao chất lượng điều trị2. Với các khối u bé, không có triệu chứng, thì bệnh nhân có thể được theo dõi kiểm tra định kì. Với các khối u lớn, thì phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu, nhưng việc lấy bỏ toàn bộ khối u là khó khăn, cũng như tỉ lệ tử vong, di chứng sau mổ tương đối cao, không chỉ ở Việt Nam mà còn trên thế giới. Tỷ 5 lệ tử vong sau mổ theo các tác giả trên thế giới cao nhất lên tới 16 (DeMonte 1994), khả năng lấy hết u màng não, nhất là u màng não 2/3 trong cánh xương bướm cũng không cao, thấp nhất là 12 (Sindou 2007)6 – 24% (Schick 2006 và Ringel 2007)7,8. Ở Việt Nam cho tới nay chưa có tác giả nào đi sâu vào nghiên cứu bệnh lý u màng não ở vị trí hai phần ba trong cánh xương bướm, cũng như chưa đưa ra được chiến lược điều trị hiệu quả cho bệnh nhân. Do đó, đề tài nghiên cứu sinh này nhằm tới 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của u màng não 2 3 trong cánh xương bướm. 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não 2/3 trong cánh xương bướm và các yếu tố tiên lượng.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử 1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới Lịch sử phát triển của chẩn đoán và điều trị u màng não phản chiếu lịch sử phát triển của ngành phẫu thuật thần kinh. Tất cả những bước đột phá trong việc chẩn đoán điều trị bệnh lý sọ não luôn được áp dụng trong phẫu thuật u màng não. Trước thế kỉ XX, các nhà khoa học đã có những hiểu biết nhất định về u màng não. Tuy nhiên, phải đến thế kỉ XVII thì mới bắt đầu xuất hiện những tài liệu đề cập chính thức về u màng não. Bệnh học UMN đã được Felix Paster mô tả lần đầu tiên vào năm 1614, sau đó Louise có công bố một nghiên cứu về giải phẫu bệnh của một loại u dạng nấm có nguồn gốc từ màng cứng đồng thời phá huỷ xương sọ nên người ta gọi loại u ngày là UMN ở dạng liên kết. Vào năm 1864, John Cleland, giáo sư giải phẫu bệnh ở Glasgow, đã mô tả về hai khối u não mà có nguồn gốc từ màng nhện và cấu trúc của chúng có nhiều điểm giống với hạt Pachioni. Vào năm 1915, Cushing và Weed đã khẳng định lại ý kiến của Cleland rằng u màng não bắt nguồn từ các tế bào màng nhện. Cushing là người đề xuất gọi là u màng biểu mô (meningothelioma), nhằm thể hiện mối liên quan giữa khối u và vị trí khởi phát nó. Cuối cùng, Cushing quyết định chọn lấy tên là u màng não (meningioma). Các tài liệu từ thế kỉ XVIII- XIX cho thấy khả năng thành công trong việc phẫu thuật là rất thấp- bệnh nhân thường chết sau vài phút. Những năm đầu thế kỉ XX, phẫu thuật u não đạt được những bước tiến mới nhờ 3 thành tựu lớn: gây mê, kháng khuẩn, và phân vùng não của Ferrier, tuy nhiên kết quả thu được không khả quan. Chính trong giai đoạn này, u màng não cánh xương bướm lần đầu được mô tả bởi Frotscher và Becker khi
4 khám nghiệm tử thi (1910). Harvey Cushing, năm 1938 đã viết cuốn sách về phân loại u màng não, kinh nghiệm phẫu thuật, kết quả điều trị cho 313 bệnh nhân u màng não. Chính ông và Eisenhardt (1938) là những phẫu thuật viên đầu tiên thành công trong việc phẫu thuật u màng não cánh xương bướm. Với việc sử dụng dao diện cầm máu trong phẫu thuật do W.Bovie đề xướng từ 1926, H.Cushing đã áp dụng vào trong mổ u não và giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 52,9 xuống 27,2 . Tuy nhiên tỉ lệ tử vong, di chứng của u màng não cánh xương bướm vẫn cao hơn hẳn các vị trí khác. Đến nửa cuối thế kỉ XX, với sự ra đời của những kĩ thuật mổ mới và đặc biệt chẩn đoán hình ảnh phát triển đã giúp chẩn đoán bản chất, vị trí u chính xác, cũng như lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho u màng não. Năm 1971, Hounsfield và Ambrose đã cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính sọ não đầu tiên, đã đánh dấu một bước ngoặt lớn trong việc chẩn đoán các tổn thương của não. Dyke và Davidoff (1942), Simpson (1957), Northfield (1973) đã cho rằng xạ trị có giá trị nhất định trong điều trị u. Và hiện nay xạ trị ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị u màng não. Trong những năm đầu thế kỉ XXI, thế kỉ của khoa học, cộng nghệ tiên tiến đã giúp việc chẩn đoán và điều trị u màng não nói chung, đặc biệt là u màng não cánh xương bướm nói riêng đạt được những tiến bộ vượt bậc. Bệnh nhân được chẩn đoán sớm, tỉ lệ tử vong giảm, chất lượng sống sau mổ ngày một tốt hơn.9,10 1.1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng (1974) đã thống kê và phân loại u não theo mô bệnh hoá trong 16 năm tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp, kết quả cho thấy tỷ lệ UMN là 17%.11 Lê Điển Nhi và cộng sự ở Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh đã phẫu thuật 114 ca u não từ năm 1993 đến 1996 thấy UMN chiếm 23,68 .12
5 Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung (1994) và cộng sự Bệnh viện Việt Đức trong 2 năm (1991-1993) đã mổ 28 UMN trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ UMN là 21,5%.13 Trần Công Hoan, Vũ Long (1999) nghiên cứu 270 bệnh nhân u não được phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nhận thấy UMN chiếm 21,9 , tuổi hay gặp 30-50 không có sự khác nhau giữa nam và nữ, có thể ở bất cứ vị trí nào mà ở đó tồn tại màng nhện hay gặp ở nền sọ, cạnh đường giữa và liềm não14 Trần Mạnh Trí (2004) đã có nghiên cứu về chần đoán và điều trị u màng não cánh xương bướm.15 Nguyễn Trọng Yên (2008) đã báo cáo kết quả điều trị phẫu thuật UMN cạnh đường giữa tại Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 7 năm 2007 cho thấy đa số u có kích thước trên 5cm chiếm 86,2 . Phẫu thuật cho kết quả khá tốt với mức độ lấy triệt để u là 79,3 , kết 16 quả tốt sau mổ đạt 72,4 . Nguyễn Văn Tấn (2010) đã có báo cáo kết quả điều trị 32 bệnh nhân mổ u màng não rãnh khứu tại bệnh viện Chợ Rẫy kết 17 quả phục hồi tốt và vừa là 90,6 . Dương Đại Hà năm (2010) đã có nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não và các yếu tố ảnh hưởng trong 204 bệnh nhân u màng não được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức kết quả tốt là 67,2%18. Trần Huy Hoàn Bảo (2012), thực hiện nghiên cứu trên 64 bệnh nhân u màng não 1/3 trong cánh xương bướm được phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy thì kết quả tốt 67,2 . 5 trường hợp tử vong.19 Có thể thấy, ở Việt Nam, số lượng nghiên cứu về u màng não tương đối nhiều, tuy nhiên ở vị trí từ 2/3 trong cánh xương bướm thì các nghiên cứu còn hạn chế. 1.2. Đặc điểm giải phẫu 1.2.1. Giải phẫu xương bướm Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ với các cánh dang ra (Hình 1). Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh lớn, cánh nhỏ và mỏm chân bướm.
6 Thân bướm hình hộp vuông, gồm 6 mặt. Mặt trên thân bướm từ trước ra sau có 3 phần, mỗi phần liên quan với một tầng sọ. Ở sau có rãnh giao thoa thị giác. Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua. Sau rãnh là vùng mỏm yên. Ở giữa là yên bướm, có hố yên để tuyến yên nằm trong. Sau hố yên là lưng yên. Phía sau mặt trên thân bướm tiếp khớp với mỏm nền mặt dốc xương chẩm. Hình 1.1. Xương bướm Cánh lớn xương bướm gồm bốn bờ và bốn mặt. Trong đó mặt hàm trên là mặt dưới cánh lớn, mặt ổ mắt góp phần tạo nên thành ngoài ổ mắt. Cánh nhỏ xương bướm gồm có mỏm yên trước và khe ổ măt trên, ống thị giác để thần kinh thị giác và động mạch mắt đi qua. Do đặc điểm vị trí giải phẫu của xương bướm nên với u màng não 2/3 trong thường phát triển tới mức khá lớn gây chèn ép dây II, III, IV, V, VI, VII lúc đó mới có triệu chứng. Cũng vì vị trí giải phẫu của u nên không thể cắt hết phần màng cứng gốc bám của u và phần xương thâm nhiễm u theo như phân độ (độ I) của Simpson mà chỉ có thể đốt kỹ phần màng cứng, gốc bám của u (độ II) để hạn chế u tái phát về sau20 1.2.2. Cấu trúc màng não Não được ngăn cách với thành xương của hộp sọ bằng màng não. Màng não gồm 3 lớp có nguồn gốc từ trung bì gồm màng cứng (cerebral dura mater) màng nhện (cerebral arachnoid layer) và màng mềm (cerebral pia mater).21