Luận án Tiến sĩ Y học: Chỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:184

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Chỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít" trình bày các nội dung chính sau: Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín;. Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Chỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN ĐẠI CHỈ ĐỊNH, QUY TRÌNH KỸ THUẬT, HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG NGỰC KÍN CÓ CỐ ĐỊNH XƢƠNG SƢỜN BẰNG NẸP VÍT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN ĐẠI CHỈ ĐỊNH, QUY TRÌNH KỸ THUẬT, HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG NGỰC KÍN CÓ CỐ ĐỊNH XƢƠNG SƢỜN BẰNG NẸP VÍT Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Đoàn Quốc Hưng 2. PGS.TS. Phạm Hữu Lư HÀ NỘI – 2024
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô, Anh, Chị và các bạn đồng nghiệp công tác tại các Bộ môn, Khoa, Phòng của Nhà trường, Bệnh viện...đã dày công đào tạo, giúp đỡ và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như khi thực hiện và hoàn thành luận án này: Trường Đại học Y Hà Nội; Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức; Bệnh viện Chợ Rẫy; Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp; Bộ môn Ngoại, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội; Khoa Ngoại lồng ngực, Trung tâm Đào tạo - Chỉ đạo tuyến, Khoa Gây mê hồi sức, khoa Chẩn đoán hình ảnh, phòng KHTH Bệnh viện Chợ Rẫy; Trung tâm Tim mạch – Lồng ngực, Khoa Gây mê hồi sức, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, phòng KHTH, thư viện Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Liên khoa Ngoại, Phòng TCCB, Phòng TCKT, Phòng Hành chính, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Hải Phòng; Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Tim mạch, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Hồi sức ngoại, Khoa Hồi sức yêu cầu, Khoa Khám bệnh cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đoàn Quốc Hưng và PGS.TS. Phạm Hữu Lư là hai người Thầy trực tiếp hướng dẫn, tận tâm giúp đỡ và khích lệ tôi thực hiện luận án. Hai Thầy là một tấm gương mẫu mực về đức độ, người thầy thuốc, người thầy giáo, người bác sĩ với kinh nghiệm nghề nghiệp phong phú, phương pháp làm việc khoa học, nghiêm túc để tôi suốt đời phấn đấu học tập, noi theo. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Lê Ngọc Thành, PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Vũ Hữu Vĩnh, PGS.TS. Phùng Duy Hồng Sơn, PGS.TS. Vũ Ngọc Tú, PGS.TS. Nguyễn Sinh Hiền, PGS.TS. Nguyễn Văn Nam, PGS.TS. Công Quyết Thắng, TS. Lê Tuấn Linh, TS. Đỗ Mạnh Thắng, TS.
Nguyễn Thế May, TS. Nguyễn Viết Đăng Quang, TS. Lê Minh Hoàng, TS.BSCKII. Nguyễn Hoàng Bình, BS.CKII. Trương Cao Nguyên, BS.CKII Nguyễn Việt Anh, BS.CKII. Lê Minh Sơn, BS.CKII. Nguyễn Công Huy - những người thầy, người anh, đồng nghiệp đã tận tình chỉ bảo cho tôi những điều quí báu về kinh nghiệm chuyên môn, nghiên cứu khoa học và kinh nghiệm trong cuộc sống. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên Trung tâm Tim mạch - Lồng ngực, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể cán bộ, nhân viên Khoa Ngoại lồng ngực, Bệnh viện Chỡ Rẫy đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên khoa Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực, tập thể nhân viên khoa Ngoại tổng hợp, tập thể Khoa Khám bệnh cấp cứu, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp đã ủng hộ, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh, gia đình người bệnh đã đồng ý thực hiện phẫu thuật và tích cực giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới công lao trời biển của tứ thân phụ mẫu, bố mẹ đã hết lòng hy sinh, chăm lo, động viên, cổ vũ và tạo điều kiện cho tôi không ngừng học tập, rèn luyện và phấn đấu trở thành một người bác sĩ tốt, một người có ích cho xã hội. Xin chân thành cảm ơn những người thân yêu trong gia đình, vợ con, những người bạn thân hữu đã luôn đồng hành, gắn bó, động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi trong cuộc sống và học tập. Xin chân thành cảm ơn hai con trai Nguyễn Đức Thịnh và Nguyễn Đức Thành - là tình yêu, hậu phương và động lực cho tôi trong cuộc sống, học tập và công tác. Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2024 Nguyễn Văn Đại
ỜI M ĐO N Tôi là Nguyễn Văn Đại, nghiên cứu sinh khóa 39 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Đoàn Quốc Hưng và Thầy PGS.TS. Phạm Hữu Lư. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2024 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Văn Đại
D NH MỤ HỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG NH Viết tắt Tiếng nh Tiếng Việt AIS Abbreviated Index Score Điểm tổn thương rút gọn ARDS Acute Respiratory Distress Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển Syndrome CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính FEV1 Forced expiratory volume in Thể tích khí thở ra gắng sức trong one second giây đầu tiên FVC Forced Vital Capacity Dung tích sống gắng sức ICU Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực ISS Injury Severity Score Mức độ nặng của tổn thương NSAIDs Non-Steroidal Anti- Giảm đau không steroid Inflammatory Drugs RCT Randomized controlled clinical Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng trials ngẫu nhiên VC Vital Capacity Dung tích sống
VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT Viết tắt Tiếng Việt BN Bệnh nhân CTNK Chấn thương ngực kín DLKMP Dẫn lưu khoang màng phổi ĐT Điều trị KHXS Kết hợp xương sườn KMP Khoang màng phổi KTC Khoảng tin cậy MSDĐ Mảng sườn di động PTKHX Phương tiện kết hợp xương TKKMP Tràn khí khoang màng phổi TMKMP Tràn máu khoang màng phổi TMTKKMP Tràn máu tràn khí khoang màng phổi TNGT Tai nạn giao thông XQ X-quang XS Xương sườn
MỤ Ụ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 hƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Sơ lược giải phẫu ứng dụng xương sườn ................................................ 3 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng xương sườn ...................................................... 3 1.1.2. Sinh lý hô hấp ................................................................................... 5 1.1.3. Cơ chế chấn thương của gãy xương sườn. ....................................... 6 1.1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán gãy xương sườn.................... 8 1.1.5. Phân loại gãy xương sườn............................................................... 13 1.2. Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp xương sườn trên thế giới và tại Việt Nam. ............................................. 15 1.2.1. Nghiên cứu chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật điều trị kết hợp xương sườn một số tác giả trên thế giới và Việt Nam. ............................. 16 1.2.2. Thời điểm chỉ định mổ kết hợp xương sườn .................................. 20 1.3. Quy trình kỹ thuật phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít ......... 21 1.3.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật............................................................... 23 1.3.2. Tư thế bệnh nhân và đường mổ ...................................................... 25 1.3.3. Các bước trong quá trình phẫu thuật .............................................. 27 1.3.4. Một số nguy cơ xảy ra trong phẫu thuật ......................................... 29 1.3.5. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật kết hợp xương sườn...... 29 1.4. Điều trị bảo tồn ..................................................................................... 31 1.4.1. Điều trị kiểm soát đau bằng thuốc. ................................................. 32 1.4.2. Chiến lược truyền dịch.................................................................... 32 1.4.3. Thở máy .......................................................................................... 32 1.5. Nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít trên thế giới và Việt Nam ........................................................................ 33
HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN ỨU......... 36 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 37 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 38 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ................................................ 38 2.2.3. Thời gian và địa nghiên cứu ........................................................... 39 2.3. Các bước nghiên cứu ............................................................................ 40 2.4. Quy trình phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy. ........ 41 2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ........................................... 41 2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ ......................................................... 41 2.4.3. Trang thiết bị và dụng cụ phẫu thuật .............................................. 42 2.3.4. Quy trình phẫu thuật cố định xương sườn bằng nẹp vít. ................ 45 2.5. Điều trị chung cho cả hai nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn và điều trị bảo tồn. ............................................................................................... 51 2.5.1. Dẫn lưu khoang màng phổi:............................................................ 51 2.5.2. Chăm sóc chung bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương sườn và bệnh nhân điều trị bảo tồn......................................................................... 51 2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................................ 52 2.6.1. Đặc điểm nhân khẩu học và thông tin hành chính của bệnh nhân nghiên cứu cả hai nhóm ........................................................................... 52 2.6.2. Đặc điểm chung khi vào viện của hai nhóm................................... 53 2.6.3. Đặc điểm trong mổ ........................................................................ 59 2.6.4. Đặc điểm sau mổ của nhóm phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít và đặc điểm của nhóm điều trị bảo tồn trong thời gian nằm viện ........... 59 2.6.5. Trước khi ra viện............................................................................. 61
2.6.6. Đánh giá bệnh nhân sau 1 tháng, 3 tháng gồm ............................... 61 2.7. Tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu................................................... 61 2.8. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 62 2.9. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 63 HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 65 3.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân ............................................... 65 3.1.1. Giới tính .......................................................................................... 65 3.1.2. Phân bố theo nhóm tuổi giữa hai nhóm .......................................... 66 3.1.3. Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn ......................................... 67 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm.... 69 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp . 74 3.2. Chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín. ........................................... 82 3.2.1. Mô tả chỉ định cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít .................... 82 3.2.2. Đặc điểm quy trình kỹ thuật cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít ..... 85 3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít .................................................................................... 87 3.3.1. Kết quả ngắn hạn trong thời gian nằm viện .................................... 87 3.3.2. Kết quả điều trị trung hạn. .............................................................. 90 HƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 96 4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm bệnh nhân ............................................... 96 4.1.1. Giới tính .......................................................................................... 96 4.1.2. Tuổi ................................................................................................. 97 4.1.3. Đặc điểm chấn thương gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm....................................................................................................... 98 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng gãy xương sườn và tổn thương phối hợp 2 nhóm..................................................................................................... 100 4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng của gãy xương sườn ............................... 105
4.2. Chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín .......................................... 111 4.3. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp gãy xương sườn bằng nẹp vít .................................................................................................... 117 4.3.1. Kết quả ngắn hạn .......................................................................... 117 4.3.2. Kết quản trung hạn ........................................................................ 123 KẾT LUẬN .................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QU N ĐẾN LUẬN ÁN TÀI IỆU TH M KHẢO PHỤ Ụ
D NH MỤ BẢNG Bảng 1.1. Vị trí gãy xương sườn .................................................................... 13 Bảng 1.2. Phân loại và phân nhóm gãy xương sườn ...................................... 15 Bảng 3.1. Đặc điểm nguyên nhân .................................................................. 67 Bảng 3.2. Biện pháp sơ cứu ........................................................................... 68 Bảng 3.3. Đặc điểm tri giác và các chỉ số sinh tồn ........................................ 69 Bảng 3.4. Đặc điểm triệu chứng cơ năng ....................................................... 70 Bảng 3.5. Dấu hiệu thực thể tổn thương gãy xương sườn và tổn thương phối hợp tại lồng ngực ......................................................................... 71 Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương phối hợp ngoài lồng ngực ........................... 72 Bảng 3.7. Đánh giá mức độ nặng chấn thương của 2 nhóm qua thang điểm ISS, AIS ....................................................................................... 73 Bảng 3.8. Đặc điểm gãy xương sườn trên X-quang ....................................... 74 Bảng 3.9. Tổn thương kèm theo tại lồng ngực bằng chụp X-quang..................... 75 Bảng 3.10. Đặc điểm gãy xương sườn bằng chụp CT lồng ngực .................. 76 Bảng 3.11. Tổn thương phối hợp tại lồng ngực bằng chụp CT ..................... 77 Bảng 3.12. Siêu âm đánh giá dịch khoang màng phổi, ổ bụng....................... 78 Bảng 3.13. Siêu âm đánh giá tổn thương tạng đặc trong ổ bụng ................... 79 Bảng 3.14. Phẫu thuật điều trị tổn thương kèm theo tại lồng ngực: .............. 80 Bảng 3.15. Các phẫu thuật điều trị tổn thương phối hợp ở ngoài lồng ngực.. 81 Bảng 3.16. Chỉ định phẫu thuật cố định xương sườn ..................................... 82 Bảng 3.17. Đặc điểm gãy xương sườn ............................................................ 84 Bảng 3.18. Đặc điểm tư thế phẫu thuật .......................................................... 85 Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật, số lượng nẹp, số lượng vít ........................ 85 Bảng 3.20. Biến chứng ngay sau mổ .............................................................. 86 Bảng 3.21. So sánh thời gian nằm viện .......................................................... 87 Bảng 3.22. So sánh thời gian DLKMP và thời gian thở máy ........................ 87
Bảng 3.23. So sánh biến chứng liên quan lồng ngực trong thời gian nằm viện ... 88 Bảng 3.24. Hiệu quả điều trị xét về viêm phổi, mở khí quản ........................ 89 Bảng 3.25. Mức độ đau trên thang điểm VAS ............................................... 89 Bảng 3.26. Đặc điểm đau ngực dài hạn theo nhóm bệnh nhân ...................... 90 Bảng 3.27. So sánh mức độ đau ngực theo thang VAS sau khi ra viện ......... 90 Bảng 3.28. So sánh 2 nhóm về biến chứng sau 1 tháng ................................. 91 Bảng 3.29. So sánh 2 nhóm về biến chứng sau 3 tháng.................................. 92 Bảng 3.30. So sánh 2 nhóm về chất lượng cuộc sống sau ra viện 1 tháng, 3 tháng .......................................................................................... 94 Bảng 3.31. So sánh 2 nhóm về chức năng hô hấp sau ra viện 1 tháng ........... 94 Bảng 3.32. So sánh 2 nhóm về chức năng hô hấp sau ra viện 3 tháng ........... 95 Bảng 4.1. So sánh đặc điểm thời gian nằm viện với một số nghiên cứu ...... 117 Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện với một số nghiên cứu ................................................................................... 119 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ viêm phổi trong thời gian nằm viện với một số nghiên cứu ................................................................................... 121 Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ mở khí quản ở một số nghiên cứu............................ 122
D NH MỤ BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1. Số lượng bài báo liên quan phẫu thuật kết hợp xương sườn được đăng trên PubMed tính đến 07/09/2024........................................ 16 Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu .............................. 65 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu ........................ 66 Biểu đồ 3.3. Vị trí xương sườn được phẫu thuật kết hợp xương ................... 84 Biểu đồ 3.4. So sánh 2 nhóm về chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L ................ 93
D NH MỤ HÌNH Hình 1.1. Cấu tạo khung xương sườn. .............................................................. 3 Hình 1.2. Cấu tạo xương sườn. ......................................................................... 4 Hình 1.3. Một số xương sườn điển hình. .......................................................... 5 Hình 1.4. Sự chuyển động của lồng ngực khi hô hấp. ...................................... 6 Hình 1.5. Cơ chế gãy xương sườn do chấn thương. ......................................... 7 Hình 1.6. Sự di chuyển của mảng sườn di động trong các thì hô hấp. ............. 9 Hình 1.7. Xương sườn gãy trên X-quang ngực thường quy. .......................... 10 Hình 1.8. Hình ảnh gãy xương sườn trên siêu âm. ......................................... 11 Hình 1.9. Hình ảnh thương tổn đụng giập phổi hai bên, tràn khí khoang màng phổi phải trên CT lồng ngực. ........................................................ 12 Hình 1.10. Giải phẫu xương bả vai. ................................................................ 14 Hình 1.11. Cấu trúc tấm nẹp và vít titan của hệ thống nẹp RibFix Blu. ......... 22 Hình 1.12. Thành ngực xác ướp (A), cố định implant (B), bóc tách dây thần kinh liên sườn (C; mũi tên), xương sườn đã được bóc tách (D)... 22 Hình 1.13. A. Đường mổ dưới vú; B. Tấm nẹp sườn vít vào xương ức ........ 25 Hình 1.14. Giải phẫu các cơ liên quan đường mổ vào ổ gãy cung bên xương sườn. .............................................................................................. 26 Hình 1.15. Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung bên xương sườn. ......................... 26 Hình 1.16. Giải phẫu cơ thành ngực sau. ........................................................ 27 Hình 1.17. Đường mổ phẫu thuật tiếp cận ổ gãy cung sau xương sườn. ........ 27 Hình 1.18. Kẹp giữa tấm nẹp sườn với xương sườn gãy ................................ 28 Hình 1.19. Kẹp giữa tấm nẹp sườn với xương sườn gãy trong phẫu thuật..... 28 Hình 2.1. Tấm nẹp sườn RibFix Blu của hãng Biomet................................... 43 Hình 2.2. Các loại vít xương sườn .................................................................. 43 Hình 2.3. Dụng cụ uốn nẹp. ........................................................................... 44
Hình 2.4. Kìm cắt nẹp (A); Kìm giữ nẹp sườn kiểu Bayonet; (B); Dụng cụ nâng xương sườn (C). ................................................................... 44 Hình 2.5. Các loại tay vặn vít ......................................................................... 44 Hình 2.6. Các dụng cụ cố định tạm thời tấm nẹp sườn................................... 45 Hình 2.7. Dụng cụ nâng xương bả vai ............................................................ 45 Hình 2.8. Sơ đồ bố trí kíp phẫu thuật .............................................................. 46 Hình 2.9. Bố trí kíp phẫu thuật........................................................................ 47 Hình 2.10. Đường mổ trên vú tiếp cận ổ gãy cung trước xương sườn ........... 47 Hình 2.11. Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung sau bên xương sườn .................... 47 Hình 2.12. Đường mổ tiếp cận ổ gãy cung trước bên xương sườn................. 48 Hình 2.13. Vị trí đường mổ tiếp cận ổ gãy cung sau xương sườn .................. 48 Hình 2.14. Bóc tách cơ thành ngực tìm ổ gãy xương sườn ............................ 49 Hình 2.15. Nắn chỉnh ổ gãy, uốn tấm nẹp (A) và cố định tạm thời tấm nẹp sườn vào xương sườn gãy bằng kìm giữ sườn kiểu Bayomet (B) và tay vít cố định tạm thời (C) ........................................................... 49 Hình 2.16. Đo bề dày xương sườn và chọn cỡ vít (A), vít cố định tấm nẹp với xương sườn (B) ............................................................................. 50 Hình 2.17. Vít cố định tấm nẹp với xương sườn gãy trong phẫu thuật .......... 50 Hình 2.18. Khâu đóng vết mổ và đặt dẫn lưu tại chỗ ..................................... 50 Hình 2.19. Thước hiển thị thang điểm VAS. .................................................. 55 Hình 2.20. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 64
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xương sườn là một bộ phận quan trọng cấu tạo của lồng ngực, là nơi nguyên ủy và bám tận của nhiều cơ tham gia một phần vào quá trình: hô hấp, vận động của vai, thắt lưng.1 Tại Hà Lan, từ năm 2015-2017 có 14850 bệnh nhân cấp cứu chấn thương với tỉ lệ bệnh nhân bị gãy xương sườn chiếm 6%,2 số lượng bệnh nhân bị gãy xương sườn có xu hướng gia tăng (năm 2004 và 2017 lần lượt 300.000 và 350.000 người).3,4 Tại Việt Nam (2006), bệnh nhân phải mổ vì CTNK trong tổng số cấp cứu chấn thương chiếm 7,1%.5 Có nhiều phương pháp để cố định xương sườn gãy với hai mục tiêu: Thứ nhất duy trì sự chắc chắn, linh hoạt, phục hồi dung tích khung xương sườn của thành ngực để đảm bảo chức năng hô hấp, tham gia vận động một phần của vai, thắt lưng tùy vào vị trí của xương sườn gãy.6 Thứ hai tìm và xử trí tốt các tổn thương phối hợp trong lồng ngực, mạch máu lớn, ổ bụng, sọ não, cột sống, chi.7 Việc ứng dụng các kĩ thuật khác nhau cho phẫu thuật điều trị gãy xương sườn đã bắt đầu từ một số nghiên cứu phẫu thuật kết hợp xương sườn những năm 1950, 1960, 1980 đã công bố, tuy nhiên kết quả nghiên cứu còn hạn chế trong việc cố định chắc chắn xương sườn gãy, nhiều biến chứng so với điều trị bảo tồn không mổ kết hợp xương sườn. Sau đó việc phẫu thuật điều trị gãy xương sườn ít được quan tâm cho tới tận những năm 2000,8 đặc biệt khoảng 10 năm trở lại đây, sự phát triển chung của khoa học công nghệ và chất liệu tạo nẹp sườn đã mang lại những kết quả khả quan khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn hiện tại với điều trị bảo tồn và phẫu thuật kết hợp xương sườn trước đây.7 Năm 2017, tác giả Hussein khi so sánh phẫu thuật kết hợp xương sườn giữa nhóm dùng nẹp vít được áp dụng gần đây và nhóm dùng chỉ thép trước kia cho thấy nhóm dùng nẹp vít có tỉ lệ biến chứng do phẫu thuật thấp hơn về tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ, đánh giá đau sau mổ, thời gian nằm viện và nằm hồi sức.7 Theo Emily Sawyer (2022): việc mổ kết hợp xương sườn điều trị mảng sườn di động và gãy nhiều xương sườn so với điều trị bảo tồn giúp
2 giảm tỉ lệ viêm phổi, giảm thời gian thở máy và nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong với p < 0,05.9,10 Tại Việt Nam, từ năm 2015 đến nay, phẫu thuật kết hợp xương sườn bằng nẹp vít được đánh giá là phẫu thuật an toàn, có hiệu quả và tính khả thi cao giúp bệnh nhân chấm dứt hoàn toàn đau do gãy xương, làm xương liền nhanh, phục hồi thể tích khung sườn, giảm thời gian nằm viện,11-13 hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá tổng thể về điều trị kết hợp xương sườn gãy bằng nẹp vít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “ hỉ định, quy trình kỹ thuật, hiệu quả điều trị chấn thƣơng ngực kín có cố định xƣơng sƣờn bằng nẹp vít” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét chỉ định và quy trình kỹ thuật phương pháp cố định xương sườn gãy bằng nẹp vít điều trị chấn thương ngực kín. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị chấn thương ngực kín có cố định xương sườn bằng nẹp vít.
3 hƣơng 1 TỔNG QU N 1.1. Sơ lƣợc giải phẫu ứng dụng xƣơng sƣờn 1.1.1. Giải phẫu ứng dụng xƣơng sƣờn Khung xương lồng ngực được cấu tạo từ xương ức, 12 đốt sống ngực, 12 cặp xương sườn và sụn sườn. Các cặp xương sườn thứ VIII, IX, X đều được gắn vào nhau ở phía trước và gắn vào xương sườn VII thông qua sụn sườn và khớp hoạt dịch. Xương sườn thứ XI, XII không có liên kết ở phía trước nên được gọi là các xương sườn tự do (hình 1.1).14 Hình 1.1. ấu tạo khung xƣơng sƣờn.14 12 cặp xương sườn được chia như sau: 7 cặp xương sườn từ I đến VII gọi là xương sườn thật, vì chúng tạo thành một vòng ngực hoàn chỉnh giữa đốt sống ngực-xương sườn-xương ức. 5 cặp xương sườn từ VIII đến XII gọi là xương sườn giả, vì các cặp xương sườn này không kết nối trực tiếp với xương ức.15 Bờ dưới mỗi xương sườn có dây thần kinh, động mạch và tĩnh mạch liên sườn. Bó mạch thần kinh này có thể bị tổn thương do gãy xương sườn, dẫn đến tràn máu khoang màng phổi, dẫn đến phổi xẹp, thiếu oxy, suy hô hấp.14,16
4 Các xương sườn từ III đến IX được phân loại là xương sườn điển hình (có đầu, cổ, trục): Đầu sườn có một mặt khớp phía trên và phía dưới để khớp với hai đốt sống liền kề. Cổ sườn hình dẹt với đường viền cong tạo thành một gờ nổi gọi là mào sườn. Phía cuối cổ sườn có một củ nhô ra phía sau đánh dấu điểm giao nhau của cổ và thân (hình 1.2).14 Khi gãy xương sườn từ III đến IX, có thể gãy một vị trí, gãy từng đoạn hoặc nhiều đoạn xương sườn, thường do lực mạnh tác động trực tiếp nên gãy xương sườn phức tạp kèm theo mảnh rời, chính mảnh nhọn xương sườn có thể làm rách nhu mô phổi gây tràn máu, tràn khí khoang màng phổi, các tạng đặc trong ổ bụng.16 Hình 1.2. ấu tạo xƣơng sƣờn.14 Một số xương sườn đặc biệt (I,II,X-XII): xương sườn I rộng, ngắn, cong nhiều nhất, đầu nhỏ, có một mặt duy nhất cho khớp hoạt dịch với phần trên thân đốt sống T1, củ lồi là sự hợp nhất của củ và góc, củ lồi là nơi tiếp nhận dây chằng ngang sườn ngoài và bám tận cơ dựng sống lưng, giữa thân xương sườn I có rãnh cho động mạch và tĩnh mạch dưới đòn, cũng là nơi yếu nhất của xương sườn I, củ bậc thang trên xương sườn I là nơi bám tận của cơ bậc thang, được bảo vệ bởi xương đòn ở phía trên. Do đó khi gãy được xương