Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não và kết quả điều trị bằng albendazol và praziquantel

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:175

Thêm vào BST

Báo xấu

15
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não và kết quả điều trị bằng albendazol và praziquantel" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương (2017-2020); Mô tả hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não trên phim chụp cộng hưởng từ, và mối liên quan giữa các hình ảnh này với một số triệu chứng lâm sàng; Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não bằng 2 phác đồ albendazol và praziquantel.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não và kết quả điều trị bằng albendazol và praziquantel

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ƯƠNG ĐẶNG THỊ THANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRÊN BỆNH NHÂN ẤU TRÙNG SÁN LỢN Ở NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG ALBENDAZOL VÀ PRAZIQUANTEL LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội, 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ VIỆN SỐT RÉT - KÝ SINH TRÙNG - CÔN TRÙNG TRUNG ĐẶNG THỊ THANH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ TRÊN BỆNH NHÂN ẤU TRÙNG SÁN LỢN Ở NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG ALBENDAZOL VÀ PRAZIQUANTEL Chuyên ngành: Ký sinh trùng Y học Mã số: 62 72 01 16 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Tạ Thị Tĩnh PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng Hà Nội, 2023
i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của quý thầy cô, các anh chị, em và các bạn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: PGS.TS. Tạ Thị Tĩnh và PGS.TS. Nguyễn Quốc Dũng, đã dạy cho tôi sự nghiêm túc trong khoa học. Thầy/ Cô đã luôn quan tâm nhắc nhở, động viên tôi sớm hoàn thành luận án. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS. TS. Trần Thanh Dương, nguyên Viện trưởng, TS. Hoàng Đình Cảnh, Viện trưởng; Ban Lãnh đạo Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương và các cán bộ, các đồng nghiệp của các khoa, phòng của Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Trần Huy Thọ, Phó Giám đốc thường trực, Ban giám đốc, các anh chị em đồng nghiệp ở Bệnh viện Đặng Văn Ngữ, Viện Sốt rét-Ký sinh trùng-Côn trùng Trung ương. Bác sỹ, cán bộ Trung tâm chẩn đoán hình ảnh 178 Thái Hà đã giúp đỡ tôi khi thực hiện các công việc thu mẫu, thực hiện các xét nghiệm, thu thập số liệu, bệnh án cho nghiên cứu. Xin chân thành cảm PGS.TS. Cao Bá Lợi, Trưởng Phòng Khoa học và Đào tạo, các cán bộ của Phòng Khoa học và Đào tạo, Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu, học tập và bảo vệ luận án. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến tới toàn thể gia đình, chồng và các con tôi đã luôn luôn khuyến khích động viên, giúp đỡ cũng như chia sẻ những khó khăn và truyền nhiệt huyết giúp tôi hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu của mình. Tác giả
ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả trong luận án là hoàn toàn trung thực, chính xác và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác. Nếu có gì sai sót tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Giáo viên hướng dẫn khoa học Tác giả PGS.TS. Tạ Thị Tĩnh PGS.TS Nguyễn Quốc Dũng Đặng Thị Thanh
iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng anh Tiếng việt ATSL Ấu trùng sán lợn BCAT Bạch cầu ái toan BN Bệnh nhân CTCAE Common Terminology Criteria Bảng phân tích độ an toàn for Adverse Events CS Cộng sự ĐT Điều trị ELISA Enzyme-Linked Immuno- Phản ứng miễn dịch hấp Sorbent Assay phụ gắn men GOT Glutamic oxaloacetic transaminase GPT Glutamic pyruvic transaminase HTBN Huyết thanh bệnh nhân KN Kháng nguyên KBCN Khám bệnh chuyên ngành KST Ký sinh trùng KQXN Kết quả xét nghiệm LLN Low limit of normal Giới hạn dưới của mức bình thường MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ Viện Sốt rét-Ký sinh National Instutte of Malariology NIMPE trùng-Côn trùng Trung Parasitology and Entomology ương PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase SLBC Số lượng bạch cầu SLHC Số lượng hồng cầu S. stercoralis Strongyloides. stercoralis Giun lươn T. solium Teania solium Sán dây lợn T. saginata Teania saginata Sán dây bò T. aciatica Teania asiatica Sán dây Châu Á ULN Upper limit of normal Giới hạn trên của mức bình thường XN Xét nghiệm WHO World Health Oganization Tổ chức Y tế thế giới OD Optical Density Mật độ quang
iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ................................................................................................. iii LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... iii MỤC LỤC ....................................................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 2 1. Lịch sử nghiên cứu bệnh ấu trùng sán lợn .................................................... 3 2. Đặc điểm sinh học sán dây lợn T.solium và nang ấu trùng sán lợn .............. 4 2.1. Hình thể sán dây lợn và nang ấu trùng sán lợn ......................................... 4 2.2. Vị trí ký sinh nang ấu trùng sán lợn........................................................... 4 2.3. Chu kỳ phát triển ấu trùng sán lợn ............................................................ 5 2.4. Đáp ứng miễn dịch của vật chủ.................................................................. 7 3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn ............................. 7 3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn ................................................ 7 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 9 3.2.1. Sinh thiết.................................................................................................. 9 3.2.2. Chẩn đoán huyết thanh miễn dịch......................................................... 10 3.2.3. Xét nghiệm dịch não tuỷ ........................................................................ 11 3.2.4. Chẩn đoán hình ảnh .............................................................................. 11 4. Hình ảnh nang ấu trùng sán lợn trên phim chụp cộng hưởng từ sọ não ..... 14 4.1. Một số mô tả nang ấu trùng sán lợn trên cộng hưởng từ sọ não............. 15 4.2. Phân biệt nang ấu trùng sán lợn trên phim cộng hưởng từ sọ não ......... 21 5. Chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn ở não ...................................................... 23 5.1. Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn............................................... 23 5.2. Tiêu chí chẩn đoán bệnh ấu trùng sán lợn ở não tham khảo một số tác giả .................................................................................................................... 24
v 6. Điều trị và phòng bệnh bệnh ấu trùng sán lợn ở não .................................. 26 6.1. Điều trị ..................................................................................................... 26 6.1.1. Điều trị ngoại khoa ............................................................................... 26 6.1.2. Điều trị nội khoa ................................................................................... 26 6.2. Phòng bệnh ấu trùng sán lợn ................................................................... 34 7. Tình hình nghiên cứu bệnh ấu trùng sán lợn............................................... 34 7.1. Trên thế giới ............................................................................................. 34 7.2. Tại Việt Nam............................................................................................. 38 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 41 2.1. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu mục tiêu 1.................................. 41 2.1.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................... 41 2.1.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 2 ........................................................ 49 2.2.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................... 49 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 50 2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................ 50 2.2.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu .................................................... 50 2.2.5. Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu ...................................................... 53 2.3. Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 3 ........................................................ 54 2.3.1. Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu ........................................... 54 2.3.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 54 2.4. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 60 2.5. Sai số và cách hạn chế sai số trong nghiên cứu ....................................... 60 2.5.1. Sai số nhớ lại ......................................................................................... 61 2.5.2. Biện pháp khắc phục sai số ................................................................... 61 2.6. Y đức trong nghiên cứu............................................................................ 62 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 64 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn ở não .............. 64
vi 3.1.1. Thông tin chung về bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não ........................ 64 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh ấu trùng sán lợn ở não nhóm nghiên cứu ............................................................................................. 66 3.2. Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn trên MRI sọ não .................... 70 3.2.1. Vị trí có nang ấu trùng sán lợn ở não ................................................... 70 3.2.2. Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn tại các vị trí trên não ........................ 71 3.2.3. Mối liên quan giữa nang ấu trùng sán lợn với đặc điểm lâm sàng ...... 76 3.3. Kết quả điều trị 2 phác đồ albendazol và praziquantel trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não .......................................................................................... 79 3.3.1. Thông tin chung của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị ...................................................................................................... 79 3.3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo hai nhóm phác đồ điều trị ..................................................................................... 80 3.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị ............................................................................................... 81 3.3.4. Đặc điểm hình ảnh (MRI) của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị ............................................................................................... 81 3.3.5. Kết quả điều trị của 2 phác đồ albendazol và praziquantel ................. 82 3.3.6. Tính an toàn của thuốc .......................................................................... 91 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 95 4.1. Đặc điểm chung đối tượng tham gia nghiên cứu ..................................... 95 4.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ............................................................................................................ 99 4.2.1. Lý do vào viện và thời gian xuất hiện triệu chứng đến khi nhập viện .. 99 4.2.2. Chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học, miễn dịch .............................. 105 4.3. Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não trên phim MRI........... 110 4.4. Mối liên quan giữa nang ấu trùng sán dây lợn với đặc điểm lâm sàng . 114 4.5. Kết quả điều trị ....................................................................................... 115
vii 4.5.1. Diễn biến quá trình điều trị................................................................. 115 4.5.2. Kết quả điều trị bệnh ATSL ở não của 2 phác đồ ............................... 117 4.6. Một số tác dụng ngoại ý sau dùng thuốc ................................................ 126 KẾT LUẬN .................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN .......................................... 132 DANH SÁCH CÁC BÀI BÁO KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ ...................................................................................... 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ PHỤ LỤC
viii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu về lâm sàng .................................... 44 Bảng 2.2: Các biến số trong nghiên cứu về đặc điểm cận lâm sàng .............. 45 Bảng 2.3. Vị trí ký sinh nang ấu trùng sán lợn trong não theo giải phẫu ...... 51 Bảng 2.4. Đặc điểm giai đoạn nang ấu trùng sán lợn trên MRI sọ não ......... 52 Bảng 3.1. Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo nhóm tuổi ........................ 64 Bảng 3.2. Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo dân tộc ............................ 65 Bảng 3.3. Triệu chứng đầu tiên bệnh ấu trùng sán lợn khi khởi phát bệnh ... 66 Bảng 3.4. Thời gian đi khám sau khi xuất hiện triệu chứng ........................... 67 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não khi vào viện .................................................................................................................. 67 Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trên 1 bệnh nhân .................. 68 Bảng 3.7. Chỉ số xét nghiệm sinh hóa, huyết học trước điều trị trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não .................................................................................... 69 Bảng 3.8. Chỉ số bạch cầu ái toan trước điều trị ở bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não ................................................................................................................ 69 Bảng 3.9. Chỉ số xét nghiệm ELISA cysticercosis trước điều trị ở bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não (n = 120) .................................................................... 70 Bảng 3.10. Vị trí nang ấu trùng sán lợn trên phim MRI sọ não (n = 120)..... 70 Bảng 3.11. Số vị trí giải phẫu xuất hiện nang ấu trùng sán lợn trên 1 bệnh nhân ................................................................................................................. 71 Bảng 3.12. Đặc điểm chung của nang ấu trùng sán lợn ở não theo các vị trí tổn thương (n = 161) ....................................................................................... 71 Bảng 3.13. Số lượng xuất hiện nang ấu trùng sán lợn trên 1 bệnh nhân ....... 71 Bảng 3.14. Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn ở bán cầu đại não n=83 .......... 73 Bảng 3.15. Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn ở vỏ/ dưới vỏ não n=61 ........... 74 Bảng 3.16. Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn ở tiểu não n=11 ....................... 74
ix Bảng 3.17. Đặc điểm nang ấu trùng sán lợn các vị trí khác .......................... 75 Bảng 3.18. Phù não quanh nang ở bệnh nhân ấu trùng sán lợn .................... 76 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và phù quanh nang .... 76 Bảng 3.20. Liên quan giữa triệu chứng đau đầu và phù quanh nang ............ 77 Bảng 3.21. Liên quan giữa triệu chứng co giật và phù quanh nang .............. 77 Bảng 3.22. Liên quan giữa triệu chứng máy giật cơ và phù quanh nang ...... 77 Bảng 3.23. Liên quan giữa co giật và phù quanh nang ở bán cầu đại não .... 78 Bảng 3.24. Liên quan giữa co giật và phù quanh nang ở vùng vỏ/dưới vỏ .... 78 Bảng 3.25. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị ............................................................................................... 79 Bảng 3.26. Phân bố giới tính của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị ........................................................................................................ 80 Bảng 3.27. Một số triệu chứng lâm sàng lúc vào viện của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo phác đồ điều trị ................................................................ 80 Bảng 3.28. Một số chỉ số huyết học, sinh hóa máu của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theophác đồ điều trị ................................................................. 81 Bảng 3.29. Vị trí nang ấu trùng sán lợn trên MRI sọ não của bệnh nhân theo phác đồ trước điều trị ...................................................................................... 81 Bảng 3.30. Đặc điểm vị trí xuất hiện nang ATSL theo nhóm trước điều trị ... 82 Bảng 3.31. Ttriệu chứng lâm sàng phổ biến thay đổi sau điều trị từng đợt ... 83 Bảng 3.32. Kết quả điều trị trên số lượng nang ấu trùng sán lợn ở bán cầu đại não theo 2 phác đồ .................................................................................... 84 Bảng 3.33. Hiệu quả điều trị trên kích thước nang ở bán cầu đại não theo 2 phác đồ ............................................................................................................ 85 Bảng 3.34. Kết quả điều trị trên số lượng nang ấu trùng sán lợn vùng vỏ/ dưới vỏ não theo 2 phác đồ ............................................................................. 86 Bảng 3.35. Kết quả điều trị trên kích thước của nang ấu trùng sán lợn vùng vỏ/dưới vỏ não theo 2 phác đồ ........................................................................ 87
x Bảng 3.36. Kết quả điều trị trên các nang giai đoạn 1 và 2 của 2 phác đồ ... 89 Bảng 3.37. Kết quả điều trị trên các nang giai đoạn 3 và 4 của 2 phác đồ ... 89 Bảng 3.38. Kết quả điều trị trên MRI sọ não của 2 phác đồ .......................... 90 Bảng 3.39. Kết quả điều trị chung của 2 nhóm nghiên cứu ........................... 91 Bảng 3.40. Các biến cố bất lợi trên lâm sàng trong quá trình điều trị .......... 92 Bảng 3.41. Một số chỉ số sinh hóa máu trước và sau điều trị theo phác đồ (n=120)............................................................................................................ 93
xi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sán dây lợn. A: Đầu sán. B: Đốt sán. C: Trứng sán ........................ 4 Hình 1.2. Chu kỳ phát triển của ấu trùng sán lợn ........................................... 6 Hình 1.3. A. MRI sọ não bình thường; B. MRI sọ não của BN ATSL ............ 14 Hình 1.4. Giai đoạn nang dịch của ATSL ....................................................... 16 Hình 1.5. Giai đoạn nang dịch keo của ATSL ............................................... 17 Hình 1.6. Giai đoạn vôi hóa của ATSL .......................................................... 18 Hình 1.7. Đặc điểm hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não ......................... 20 Hình 1.8. Hình ảnh u não di căn .................................................................... 21 Hình 1.9. Hình ảnh lao màng não .................................................................. 22 Hình 1.10. Hình ảnh áp xe não ...................................................................... 22 Hình 1.11. Hình ảnh xơ cứng đa ổ . ................................................................ 23 Hình 1.12. Hình ảnh Toxocara canis ký sinh ở não ....................................... 23 Hình 3.1. Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo giới tính ........................... 65 Hình 3.2. Bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não theo nghề nghiệp ..................... 66 Hình 3.3. Kết quả trên lâm sàng sau điều trị 6 tháng..................................... 84 Hình 3.4. Sự chuyển đổi số lượng nang sau điều trị 6 tháng phác đồ albendazol ....................................................................................................... 88 Hình 3.5. Sự chuyển đổi số lượng nang sau điều trị 6 tháng phác đồ praziquantel ..................................................................................................... 88 Hình 3.6. Kết quả điều trị trên các giai đoạn nang ấu trùng sán lợn của 2 phác đồ. ........................................................................................................... 90
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ấu trùng sán lợn (ATSL) là bệnh nhiễm nang sán dây lợn Taenia solium khi ăn phải trứng sán dây lợn gây nên [1]. Bệnh ATSL lưu hành ở nhiều nước có điều kiện kinh tế khó khăn, vệ sinh môi trường thấp kém như tại khu vực Châu Phi, Trung Mỹ, Nam Mỹ, đặc biệt một số nước Châu Á như Ấn Độ, Trung Quốc và Việt Nam [1], [2], [3], [4]. Khi người ăn phải trứng sán dây lợn, trứng vào ruột, trứng phát triển thành ấu trùng. Ấu trùng xuyên qua thành ruột theo hệ tuần hoàn di chuyển đến ký sinh ở não, mắt, tim, cơ vân…tạo thành nang ấu trùng và gây ra các triệu chứng khác nhau tùy vị trí ký sinh. Trường hợp ATSL ký sinh ở não gây nên bệnh ATSL ở não có thể dẫn đến các triệu chứng nghiêm trọng như co giật, động kinh, liệt…[1], [5], [6]. Tại Mỹ, mỗi năm có hơn 1800 ca nhập viện vì ATSL ở não, số ca nhập viện cũng như chi phí y tế cho ATSL ở não nhiều hơn tất cả các trường hợp các bệnh nhiệt đới bị lãng quên cộng lại [7]. Tại Trung Quốc, ATSL ở não chiếm 60- 90% những bệnh nhân bị động kinh [6]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu thống kê hệ thống của tác giả Nguyễn Ngọc Đỉnh cho thấy, đến nay phát hiện ít nhất 55 tỉnh có ca bệnh ATSL tập trung ở các tỉnh Bắc Ninh, Bắc Giang, Lai Châu, Sơn La …[8]. Theo thống kê của Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương, từ các năm 2015-2020 mỗi năm có khoảng 300 trường hợp bệnh ATSL ở não được điều trị tại bệnh viện Đặng Văn Ngữ [9]. Triệu chứng lâm sàng của bệnh ATSL ở não cũng như các tiêu chí chẩn đoán, điều trị và tiên lượng của bệnh rất phức tạp, phụ thuộc vào giai đoạn, vị trí ký sinh, số lượng và kích thước của nang ATSL cũng như đáp ứng miễn dịch của người bệnh [1], [10]. Các tiêu chí để chẩn đoán ATSL ở não bao gồm triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng như mô bệnh học, huyết thanh miễn dịch và chẩn đoán hình ảnh. Xét nghiệm mô bệnh học hay sinh thiết nang ATSL thường không hoặc hiếm khi thực hiện được. Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch trong bệnh ATSL kể cả xét nghiệm phát hiện kháng nguyên kháng thể có độ nhạy không cao, dương tính chéo với một số ký sinh trùng khác như giun lươn,
2 sán máng. Trong bệnh ATSL chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò vô cùng quan trọng. Việc chẩn đoán bệnh ATSL ở não đã được cải thiện rất nhiều nhờ sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính (CT) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Những kỹ thuật này cho thấy rõ số lượng và vị trí của các tổn thương, giai đoạn cũng như sự xâm lấn và mức độ phản ứng viêm của cơ thể chống lại ký sinh trùng. MRI cung cấp khả năng phát hiện và định nghĩa hình ảnh tốt hơn. Tuy nhiên, chi phí của MRI cao và thiết bị hiếm có ở nhiều quốc gia lưu hành bệnh và độ nhạy của nó để phát hiện tổn thương vôi hóa kém hơn CT [11]. Điều trị ATSL tại não khá phức tạp, liệu trình điều trị kéo dài, điều trị nhiều đợt ngắt quãng. Từ những năm 1980, praziquantel và albendazol được sử dụng trong điều trị ATSL ở não, tuy nhiên hiệu quả điều trị chỉ đạt được hết nang 50% và giảm nang 50% [12], [13], [14]. Chính vì vậy, việc tìm một phác đồ điều trị có hiệu quả, an toàn trong điều trị bệnh ATSL ở não là vô cùng cần thiết, nhất là việc sử dụng hình ảnh chụp cộng hưởng từ để đánh giá kết quả điều trị. Hiện nay ở nước ta các nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị ATSL ở não bằng hình ảnh MRI có rất ít tác giả đề cập đến. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn và khoa học trên đây chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não và kết quả điều trị bằng albendazol và praziquantel” với ba mục tiêu cụ thể sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não tại Viện Sốt rét - Ký sinh trùng - Côn trùng Trung ương (2017-2020). 2. Mô tả hình ảnh nang ấu trùng sán lợn ở não trên phim chụp cộng hưởng từ, và mối liên quan giữa các hình ảnh này với một số triệu chứng lâm sàng. 3. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân ấu trùng sán lợn ở não bằng 2 phác đồ albendazol và praziquantel
3 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Lịch sử nghiên cứu bệnh ấu trùng sán lợn Vào những năm cuối của thế kỷ 17 nghiên cứu khoa học đầu tiên về bệnh ATSL ở người bắt đầu được tiến hành bởi Edward Tyson và cộng sự. Các tác giả đã quan sát về sán dây ở người, chó và một số động vật khác. Edward Tyson là nhà khoa học đầu tiên phân biệt ATSL dựa vào đầu sán, mô tả về giải phẫu và sinh lý học của sán dây trưởng thành, đặt nền tảng khoa học đầu tiên cho sự hiểu biết về đặc điểm sinh học của bệnh ATSL ở người 15. Tuy nhiên, Tyson và cộng sự không phân biệt được sự khác biệt giữa sán dây bò và sán dây lợn. Giữa thế kỷ 19, Kuchenmeister đã phân biệt được sự khác nhau giữa 2 loại dựa trên đặc điểm hình thể học của đầu sán. Năm 1874, German và Johann đó phát hiện ra lợn là vật chủ trung gian tham gia vào quá trình phát triển vòng đời của sán dây lợn, trong nghiên cứu này họ quan sát thấy các nang ấu trùng ở người mắc bệnh giống với các nang ấu trùng tìm thấy trong cơ của lợn 15. Vào năm 1874, Johann Goeze chứng minh rằng các nang ấu trùng đó chính là các ấu trùng của sán dây lợn, người có thể nhiễm ATSL khi ăn phải trứng của chúng. Mặc dù các nghiên cứu trên người không được tiến hành vì các lý do về đạo đức, các thử nghiệm trên mô hình động vật và quan sát trên con người mắc bệnh cho thấy khi ăn phải thức ăn có nhiễm trứng của sán dây lợn là nguyên nhân gây ra bệnh ATSL. Những kết quả này đã góp phần to lớn trong công tác phòng chống sự nhiễm bệnh ATSL thông qua việc hạn chế cung cấp thịt bị nhiễm ATSL cho con người 15. Cho đến ngày nay đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ, bệnh học, chẩn đoán và điều trị bệnh ATSL ở người, những công trình nghiên cứu này đó góp phần quan trọng trong công tác điều trị và phòng chống bệnh ATSL.
4 2. Đặc điểm sinh học sán dây lợn T.solium và nang ấu trùng sán lợn 2.1. Hình thể sán dây lợn và nang ấu trùng sán lợn Nang có màu trắng đục, kích thước 17-20 x 7-10 mm. Nang có chứa dịch trong, đầu sán, đốt cổ và đốt sán non. Trứng có hình cầu, có ấu trùng bên trong, có 3 đôi móc. Lớp ngoài của vỏ trứng rất mỏng và khi ra đến bên ngoài bị vỡ ngay, lớp vỏ sát ngay ấu trùng rất dày, có khía ngang như nan hoa. Kích thước của trứng từ 31-56 m. Một đốt sán có tới 55.000 trứng. Những đốt già ở cuối thân thường rụng thành từng đoạn 5-6 đốt liền nhau theo phân ra ngoài. Sán dây lợn trưởng thành dài từ 2-3 m (có thể dài 8m), thường có 300- 900 đốt. Đầu nhỏ hơi tròn, đường kính khoảng 1mm, có bộ phận nhô lên giữa 2 vòng móc, có khoảng 22-32 móc, thường thấy 26-28 móc. Có 4 giác tròn ở 4 góc. Đốt cổ mảnh, dài 5-10 mm. Đốt thân non, bề ngang dài hơn bề dọc, đốt trưởng thành hình vuông, đốt già bề ngang nhỏ hơn bề dọc. Lỗ sinh mở ra bên cạnh đốt, khi ở bên phải, khi ở bên trái xen kẽ tương đối đều. Đốt già tử cung chia thành nhánh ngang 6-8-12 nhánh chứa đầy trứng. A B C Hình 1.1. Sán dây lợn. A: Đầu sán. B: Đốt sán. C: Trứng sán 2.2. Vị trí ký sinh nang ấu trùng sán lợn Nang ATSL có thể thấy bất cứ nơi nào trong cơ thể vật chủ. Tuỳ theo số lượng nang và vị trí của nang mà có những biểu hiện lâm sàng nặng nhẹ
5 khác nhau hoặc có thể gây tử vong. Thường thấy có nang ATSL ký sinh ở mô dưới da, não, mắt, cơ vân, tim, gan, phổi, các hốc trong bụng... 16, [17]. - Nang ATSL ở dưới da: Ký sinh dưới da tạo thành các nang 0,5-2- 3cm, dễ dàng sờ thấy, và di động. - Nang ATSL ở trong mô cơ Trường hợp có số ít nang ATSL ký sinh trong mô cơ, thường không có biểu hiện lâm sàng. Trường hợp có số lượng lớn nang ATSL ký sinh trong mô cơ, bệnh nhân biểu hiện đau mỏi cơ, máy giật cơ (động kinh cục bộ). Sau nhiều năm nang ATSL bị vôi hoá, hình ảnh phim x-quang có nhiều vết mờ dọc theo các sợi cơ. - Nang ATSL ở não: Nang ATSL ký sinh ở não gây nên nhiều triệu chứng lâm sàng đa dạng, không đặc hiệu tuỳ theo vị trí, số lượng của nang ATSL trong não biểu hiện như một u nang trong não [12], [18], [19]. - Nang ATSL trong mắt: Nang ATSL xâm nhập vào ổ mắt qua mạch võng mạc, nó có thể nằm bất cứ vị trí nào: hốc mắt, trong mí mắt, trong kết mạc, thuỷ tinh thể, tiền phòng... - Nang ATSL ở trong cơ tim có thể gây tim đập nhanh, tiếng tim biến đổi, bệnh nhân khó thở, ngất xỉu. 2.3. Chu kỳ phát triển ấu trùng sán lợn Vật chủ trung gian, vật chủ chính và môi trường là 3 yếu tố cần thiết để hoàn thành một chu kỳ phát triển của ATSL
6 Hình 1.2. Chu kỳ phát triển của ấu trùng sán lợn [111] Vật chủ trung gian, vật chủ chính và môi trường là 3 yếu tố cần thiết để hoàn thành một chu kỳ phát triển của ATSL. (1) Sán dây lợn trưởng thành dạng lưỡng tính sống ký sinh trong ruột người. Trứng và đốt sán theo phân ra ngoài môi trường. (2) Người, lợn ăn phải thực phẩm, nước uống chứa trứng sán dây lợn. (3), (7), (8) Trứng vào dạ dày và ruột dưới tác dụng của men tiêu hoá và dịch dạ dày, vỏ ngoài của trứng bị phân huỷ phát triển thành ấu trùng; ấu trùng chui qua thành ống tiêu hóa vào máu, tới các bộ phận trong cơ thể và tạo kén ở đó. Nang sán thường ký sinh ở cơ vân, não, mắt, tim… (4) Người ăn phải thịt lợn có nang ấu trùng sán lợn còn sống vào ruột sẽ nở ra sán dây trưởng thành. (5) Lúc mới nở sán dây chỉ có đầu và một đoạn cổ. (6) Sán phát triển bằng cách sinh đốt mới từ đốt cổ và sán dài dần ra, sống ở ruột non. Chiều dài của sán trưởng thành thường là 2-7 m (có thể lên đến 25 m).
7 2.4 . Đáp ứng miễn dịch của vật chủ Khi sán dây lợn T. solium, sán dây bò T. saginata, sán dây châu Á T. asiatica và ấu trùng sán dây lợn xâm nhập vào cơ thể người, các chất do ký sinh trùng tiết ra kích thích hệ thống miễn dịch gây ra đáp ứng miễn dịch. Flisser A (1994) nhận thấy những bệnh nhân nhiễm ATSL cơ thể không đáp ứng miễn dịch. Cũng theo Flisser đáp ứng miễn dịch, dịch thể trong bệnh ATSL chủ yếu tạo bởi globulin miễn dịch IgG [20]. Nghiên cứu của Montano cho thấy ở trẻ em khi thấy nang ATSL ký sinh dưới màng nhện thì IL – 6 cao [21]. Theo Monter, 1971 IL – 6 thúc đẩy lympho B sản xuất IgG và IgE. Globulin miễn dịch có khả năng hoạt hoá bổ thể, opsonin hoạt hoá ký sinh trùng để tăng thực bào [16]. Theo Zini D (1990) và Sarti, 1994 hiệu giá kháng thể IgG cao được tìm thấy trong huyết thanh và dịch não tuỷ của bệnh nhân ATSL nặng. Hiệu giá kháng thể IgG thấp của bệnh nhân bị bệnh ATSL trong não nhẹ và các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng [22], [23]. Estanol nhận thấy ở những bệnh nhân có nang ATSL trong não, sau khi điều trị praziquantel, có sự gia tăng hiệu giá kháng thể IgG trong dịch não tuỷ nhưng không tăng trong huyết thanh. Điều này làm cho người ta nghĩ rằng có sự sản xuất tại chỗ những kháng thể chuyên biệt [24]. 3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn 3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh ấu trùng sán lợn - Bệnh nhân nhiễm ATSL thường có một số biểu hiện như sau: Nang ATSL ở dưới da + Tạo thành các nang có kích thước từ 0,5x2-3cm, dễ dàng sờ thấy, nang ATSL nằm ở vị trí bất kỳ chỗ nào và di động. + Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết và xét nghiệm giải phẫu bệnh học.