Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại Việt Nam; Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lập được tại Việt Nam; Phân tích một số gen liên quan đến kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH MINH TRANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH LẬU, ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH VÀ GEN KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LẬU TẠI VIỆT NAM LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH MINH TRANG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, YẾU TỐ LIÊN QUAN BỆNH LẬU, ĐỘ NHẠY CẢM VỚI KHÁNG SINH VÀ GEN KHÁNG THUỐC CỦA VI KHUẨN LẬU TẠI VIỆT NAM Chuyên ngành : Nội khoa - Da liễu Mã số : 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Phạm Thị Lan 2. PGS.TS. H. Rogier Van Doorn Hà Nội – 2024
LỜI CẢM ƠN Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Da liễu - Trường đại học Y Hà Nội; Ban Giám đốc, Khoa Vi sinh, Nấm, Ký sinh trùng - Bệnh viện Da liễu Trung ương, Bệnh viện Da liễu tp Hồ Chí Minh, Bệnh viện Da liễu Đà Nẵng, Viện Nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford Hà Nội đã quan tâm, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình tôi học tập và tiến hành nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận án này. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Thị Lan và PGS. TS. H Rogier VanDoorn - những người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong quá trình học tập, công tác chuyên môn nghề nghiệp và chỉ bảo giúp tôi giải quyết nhiều khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đi trước, bạn bè đồng nghiệp đã nhiệt tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Sau nữa, tôi xin dành tình yêu thương và lòng biết ơn đến những người thân trong gia đình, bạn bè đã chia sẻ, là chỗ dựa vững chắc để tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2024 Tác giả luận án Trịnh Minh Trang
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trịnh Minh Trang, nghiên cứu sinh khoá 38, chuyên ngành Nội khoa - Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Phạm Thị Lan và PGS.TS. H. Rogier Van Doorn. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. T i xin hoàn toàn chịu trách nhi m truớc pháp luạt v nh ng cam kết này Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2024 Trịnh Minh Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ tiếng Việt Viết đầy đủ tiếng Anh CDC Cơ quan kiểm soát bệnh tật Centers for Disease Control and Prevention CLSI Viện tiêu chuẩn v lâm sàng Clinical and Laboratory Standards và xét nghiệm Institute CT Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis DGI Nhiễm lậu lan tỏa Disseminated Gonorrhoeae Infection ESC Cephalosporin phổ rộng Extended spectrum cephalosporin EUCAST Hội đồng Đánh giá độ nhạy European Committee on cảm kháng sinh Châu Âu Antimicrobial Susceptibility Testing GISP Dự án khảo sát chủng lậu Gonococcal Isolate Surveillance Project MIC Nồng độ ức chế tối thiểu Minimal Inhibitory Concentration MLST Giải trình tự đa loci Multiple Loci Sequence Typing MSM Nam quan hệ đồng giới Men having sex with men NAAT Phản ứng khuếch đại acid Nucleic Acid Amplification Test nucleic NG-MAST Giải trình tự đa kháng Neisseria gonorrhoeae multiantigen nguyên vi khuẩn lậu sequence typing NG-STAR Giải trình tự gen kháng Neisseria gonorrhoeae sequence thuốc vi khuẩn lậu typing for antimicrobial resistance OUCRU Viện nghiên cứu lâm sàng Oxford University Clinical Research Đại học Oxford PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng chuỗi polymerase PID Viêm vùng chậu Pelvic inflammatory disease QHTD Quan hệ tình dục ST Loại trình tự Sequence type STIs Các nhiễm trùng lây truy n Sexually Transmitted Infections qua đường tình dục TLLH Tỷ lệ lưu hành WGS Giải trình tự toàn bộ gen Whole Genome Sequencing WHO Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization XDR Kháng thuốc rộng Extensively Drug Resistance
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU ........................................... 2 1.1. Tổng quan bệnh lậu .......................................................................................... 2 1.1.1. Vi khuẩn lậu ............................................................................................. 2 1 1 2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lậu.............................................. 8 1.1.3. Một số yếu tố liên quan bệnh lậu ........................................................... 17 1.2. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ........................................................... 22 1.2.1. Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ........................................ 22 1 2 2 Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ............................................ 25 1.2.3. Xét nghiệm đánh giá độ nhạy cảm kháng sinh....................................... 27 1.3. Gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ......................................................... 29 1.3.1. Khái niệm sinh học phân tử thường dùng trong phân tích gen vi khuẩn lậu .................................................................................................. 29 1.3.2. Gen kháng và yếu tố kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ...................... 30 1.3.3. Xét nghiệm phân tử học xác định gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu ....... 36 1.4. Một số nghiên cứu v lậu kháng kháng sinh và gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu trên thế giới và Việt Nam.................................................................. 39 1.4.1. Một số nghiên cứu trên thế giới ............................................................. 39 1.4.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam ............................................................ 41 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 43 2 1 Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 43 2.1.1. Mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu ............... 43 2.1.2. Mục tiêu 2: Xác định độ nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậu ........ 44 2.1.3. Mục tiêu 3: Phân tích một số gen kháng kháng sinh của các chủng lậu .... 44 2 2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 44 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................. 44 2 2 3 Phương pháp lấy mẫu ............................................................................. 45 2 2 4 Các bước nghiên cứu .............................................................................. 45 2.2.5. Các kỹ thuật xét nghiệm ......................................................................... 48
2.3. Một số biến số, chỉ số trong nghiên cứu ......................................................... 58 2 4 Địa điểm nghiên cứu ....................................................................................... 64 2.5. Thời gian nghiên cứu ...................................................................................... 65 2.6. Xử lý số liệu .................................................................................................... 65 2 7 Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 65 2.8. Hạn chế của nghiên cứu .................................................................................. 66 2.9. Cách khống chế sai số trong nghiên cứu ........................................................ 67 2 10 Sơ đồ nghiên cứu .......................................................................................... 67 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 68 3 1 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu ........................................... 68 3.1.1. Một số yếu tố liên quan .......................................................................... 68 3.1.2. Hành vi tình dục nguy cơ ....................................................................... 71 3 1 3 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 72 3 2 Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu ..................................................... 74 3.2.1. Kết quả độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu ............................... 74 3.2.2. Mối liên quan gi a kháng kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone, cefixim) với một số yếu tố nhân khẩu học .............................................. 76 3.2.3. Mối liên quan gi a nhóm kháng và nhóm không kháng sinh (azithromycin, ceftriaxone, cefixim) với hành vi quan hệ tình dục ........ 78 3.3. Gen kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu ......................................................... 80 3 3 1 Đặc điểm phân loại trình tự và gen kháng của 216 chủng lậu ............... 81 3 3 2 Đặc điểm gen kháng của nhóm chủng lậu kháng ESCs, kháng azithromycin và đa kháng ........................................................................ 85 3 3 3 Đặc điểm gen kháng của 19 chủng lậu MLST 13871 ............................ 88 3.3.4. Cây di truy n của các chủng lậu ............................................................. 90 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 93 4 1 Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu ........................................... 93 4 1 1 Đặc điểm nhân khẩu học ........................................................................ 93 4.1.2. Hành vi tình dục nguy cơ ....................................................................... 95 4 1 3 Đặc điểm lâm sàng ................................................................................. 97
4 2 Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu ..................................................... 98 4.3. Gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu ................................................................ 104 4 3 1 Đặc điểm phân loại MLST và gen kháng của 216 chủng lậu .............. 104 4 3 2 Đặc điểm gen kháng của 44 chủng kháng các ESCs............................ 110 4 3 3 Đặc điểm gen kháng của 18 chủng kháng azthithromycin................... 114 4 3 4 Đặc điểm gen kháng của 4 chủng XDR ............................................... 117 4.3.5. Đặc điểm phân loại và gen kháng của 19 chủng kháng MLST 13871 .... 120 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 123 KIẾN NGHỊ ........................................................................................................... 125 DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân biệt NG với các loài Neisseria chỉ chuyển hóa glucose ................. 5 Bảng 1.2: Tỷ lệ kháng azithromycin của vi khuẩn lậu .......................................... 24 Bảng 1.3: Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu ............................................ 29 Bảng 1.4: Gen kháng và yếu tố kháng từng nhóm kháng sinh ở vi khuẩn lậu ...... 32 Bảng 2.1: Thông số kỹ thuật của khoanh giấy kháng sinh .................................... 53 Bảng 2.2: Giới hạn đường kính vùng ức chế NG theo CLSI M100-S30............... 54 Bảng 2.3: Giới hạn MIC của một số KS đối với NG theo CLSI M100-S30 ......... 55 Bảng 2.4: Mô tả các biến số trong nghiên cứu....................................................... 58 Bảng 3.1: Đặc điểm v tuổi và giới của nhóm nghiên cứu .................................... 68 Bảng 3.2: Đặc điểm ngh nghiệp của nhóm nghiên cứu ....................................... 69 Bảng 3.3: Nơi ở, trình hộ học vấn và tình trạng hôn nhân của nhóm nghiên cứu ..... 70 Bảng 3.4: Đặc điểm hành vi nguy cơ cao của nhóm nghiên cứu ........................... 71 Bảng 3.5: Hành vi tình dục nguy cơ của nhóm nghiên cứu ................................... 72 Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng bệnh lậu của nhóm nghiên cứu .............................. 72 Bảng 3.7: Phân bố các triệu chứng rối loạn tiểu tiện theo giới tính....................... 73 Bảng 3.8: Tính chất đặc của dịch tiết sinh dục ở 2 giới ......................................... 73 Bảng 3.9: Số lượng dịch tiết sinh dục ở nam giới và n giới ................................ 73 Bảng 3.10: Tính chất màu sắc dịch tiết sinh dục ở nam giới và n giới .................. 74 Bảng 3.11: Phân bố kết quả kháng/giảm nhạy cảm kháng sinh của các chủng lậu theo khu vực .......................................................................................... 75 Bảng 3.12: MIC của 04 chủng đa kháng .................................................................. 75 Bảng 3.13: Sự khác biệt v đặc điểm nhân khẩu học gi a nhóm kháng và nhóm không kháng azithromycin, ceftriaxone và cefixim .............................. 76 Bảng 3.14: Sự khác biệt v đặc điểm trình độ học vấn và ngh nghiệp gi a nhóm kháng và nhóm không kháng azithromycin, ceftriaxone và cefixim .... 77 Bảng 3.15: Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và nhóm không kháng azithromycin .................................................................... 78
Bảng 3.16. Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và nhóm không kháng ceftriaxone ....................................................................... 79 Bảng 3.17. Sự khác biệt v hành vi tình dục nguy cơ gi a nhóm kháng và nhóm không khángcefixim .............................................................................. 80 Bảng 3.18: Đặc điểm phân loại NG-MAST của 216 chủng lậu .............................. 81 Bảng 3.19: Gen kháng kháng sinh của 216 chủng lậu ............................................. 83 Bảng 3.20: Tần suất gen penA ................................................................................. 84 Bảng 3.21: Gen kháng và đột biến ở chủng lậu kháng ESCs .................................. 85 Bảng 3.22: Gen kháng và đột biến ở 18 chủng lậu kháng azithromycin ................. 86 Bảng 3.23: Gen kháng và đột biến ở 4 chủng lậu XDR........................................... 87 Bảng 3.24: Tần suất gen kháng của 19 chủng ST13871 .......................................... 88 Bảng 3.25: Tần suất đột biến của các gen kháng ở chủng 13871 ............................ 89
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Kết quả kháng sinh đồ của các chủng lậu .......................................... 74 Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân loại MLST của 216 chủng lậu ................................... 82 Biểu đồ 3.3: Cây di truy n 216 chủng lậu ............................................................... 90 Biểu đồ 3.4: Cây di truy n các chủng lậu MLST 13871 và một số chủng lậu kháng ESCs tại khu vực Châu Á ..................................................................... 92
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Song cầu lậu nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính trên tiêu bản nhuộm Gram ........................................................................................... 2 Hình 1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn lậu ............................................................. 3 Hình 1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải gi a các chủng song cầu khuẩn ..... 4 Hình 1.4: Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khi tiếp xúc với chất thử; Phản ứng catalase dương tính............................... 4 Hình 1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu Neisseria gonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyển hóa glucose .................... 5 Hình 1.6: Các thành phần b mặt vi khuẩn mang yếu tố độc lực ............................ 7 Hình 1.7: Quá trình xâm nhập tế bào biểu m và tương tác với hệ miễn dịch của vi khuẩn lậu ....................................................................................... 8 Hình 1.8: Hình ảnh viêm niệu dạo do lậu ở nam giới ........................................... 10 Hình 1.9: Hình ảnh viêm cổ tử cung do lậu........................................................... 11 Hình 1.10: Hình ảnh viêm hậu môn - trực tràng do lậu .......................................... 12 Hình 1.11: Hình ảnh viêm vùng hầu họng do lậu.................................................... 12 Hình 1.12: Hình ảnh viêm kết giác mạc do lậu ....................................................... 13 Hình 1.13: Tỷ lệ kháng thuốc của vi khuẩn lậu khu vực Á - Úc ............................. 23 Hình 1.14: Kháng sinh đồ khoanh giấy ................................................................... 27 Hình 1.15: Kháng sinh đồ Etest ............................................................................... 28 Hình 1.16: Pathogenwatch mô tả kết quả phân tích ................................................ 38 Hình 2.1: Các bước chính trong kỹ thuật WGS của Illumia Miseq ...................... 58
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lậu do song cầu Neisessria gonorrhoeae gây ra, là một trong nh ng bệnh lây truy n qua đường tình dục phổ biến nhất. Hàng năm, thế giới có hàng trăm triệu ca mắc mới Điểm nóng là khu vực Tây Thái Bình Dương: 42 triệu ca, Đ ng Nam Á: 25,4 triệu ca và Châu Phi: 21,1 triệu ca. Tuy nhiên, số người mắc thực tế cao hơn nhi u do không khai báo.1 Độ tuổi thường gặp nhất là 20 đến 24 tuổi, ở cả 2 giới.2 Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu chủ yếu biểu hiện ở cơ quan sinh dục như viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung và nhiễm trùng các vùng niêm mạc khác như hầu họng, hậu môn - trực tràng. Nếu kh ng được đi u trị đúng, bệnh có thể gây biến viêm vùng chậu ở n giới, vô sinh ở cả 2 giới. Bệnh lậu từng được ch a khỏi bằng các kháng sinh sulfonamid, penicillin, tetracycline và fluoroquinilon Đến nay, vi khuẩn lậu đã kháng các thuốc trên. Hiện tại, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp ceftriaxone và azithromycin để đi u trị bệnh lậu.3 Tuy nhiên, các chủng lậu kháng ceftriaxone và azithromycin đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu. Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ 2019 cảnh báo tỷ lệ chủng lậu kháng 2 kháng sinh hiện hành tại một số khu vực đã vượt 5% (ngưỡng kháng cần xem xét đổi thuốc đi u trị).4 Tại Việt Nam, các khảo sát độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn lậu chủ yếu được thực hiện ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh cho thấy xu thế tăng kháng với các nhóm kháng sinh cổ điển.5 6 7 Bên cạnh đó, khảo sát v gen kháng thuốc ở vi khuẩn lậu tại Việt Nam rất hạn chế. Trong đó, 2 nghiên cứu của Phạm Thị Lan và cộng sự v gen kháng kháng sinh ở nhóm chủng lậu tại Hà Nội năm 2011 và 2015- 2016 ghi nhận sự có mặt các gen kháng quan trọng liên quan đến tính kháng cephalosprin phổ rộng.8 9 Để hiểu rõ hơn vấn đ này, chúng tôi thực hiện đ tài: “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh lậu; độ nhạy cảm với kháng sinh và gen kháng thuốc của vi khuẩn lậu tại Việt Nam” với nh ng mục tiêu sau đây: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan bệnh lậu tại Việt Nam. 2. Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng lậu phân lập được tại Việt Nam. 3. Phân tích một số gen liên quan đến kháng kháng sinh của vi khuẩn lậu.
2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU 1.1. Tổng quan bệnh lậu 1.1.1. Vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae) được gọi tắt là NG thuộc lớp Betaproteobacteria và chi Neisseria. Chi Neisseria bao gồm các loài Neisseria và loài gần như Kingella và Eikenella. Loài Neisseria bao gồm ít nhất 23 loại vi khuẩn. Trong đó, khoảng một nửa ký sinh trên con người, một số chỉ ký sinh trên động vật và một số ký sinh trên cả con người và động vật.2 Trong nhóm ký sinh trên con người, chỉ có vi khuẩn lậu và não m cầu là 2 loài lần lượt gây bệnh lậu và bệnh viêm màng não do não m cầu Các loài vi khuẩn khác kh ng gây bệnh, trở thành vi hệ vùng niêm mạc mũi họng 10 Quần thể Neisseria đa dạng gây khó khăn khi nghiên cứu các nhiễm khuẩn từ quần thể này 1.1.1.1. Đặc điểm vi sinh học và chẩn đoán vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu được tác giả Neisser m tả lần đầu vào năm 1897 với vai trò là tác nhân gây bệnh V cấu trúc, vi khuẩn lậu là nh ng cầu khuẩn đứng thành đ i nên còn được gọi là song cầu Hình dạng cầu khuẩn lậu giống hạt cà phê, có trục dài song song và xếp mặt d t vào nhau từng đ i một V kích thước, cầu khuẩn dài 1,6μm, rộng 0,8μm và khoảng cách gi a 2 cầu khuẩn là 0,1μm Trên tiêu bản nhuộm gram, vi khuẩn lậu bắt màu gram âm (đỏ tím) và sắp xếp lèn chặt trong các tế bào bạch cầu đa nhân trung tính 11 (Hình 1.1). Hình 1.1: Song cầu lậu nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính trên tiêu bản nhuộm Gram (Nguồn: internet)
3 Vi khuẩn lậu rất khó nuôi cấy do sức đ kháng yếu ở m i trường bên ngoài cơ thể M i trường nuôi cấy vi khuẩn lậu bao gồm: thạch Thayer - Martin; khí trường 3 - 10%C02; 35 - 37oC; độ ẩm 70% và pH 7,3. Thạch Thayer - Martin là thạch chocolate được thêm các kháng sinh vanconmycin, colistin và nystatin nhằm ức chế phát triển các vi sinh vật nhiễm bẩn m i trường. Sau này, thạch Thayer - Martin đi u chỉnh (modified Thayer - Martin) được thêm trimethoprim để ức chế sự phát triển các song cầu gram âm khác, trực khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và nấm.12 Sau 24 - 48 giờ nuôi cấy, khuẩn lạc lậu mọc có màu trắng, mờ đục, lồi và lấp lánh sáng, đường kính 0,5 - 3mm. (Hình 1.2) Trong m i trường nuôi cấy, vi khuẩn lậu có kích thước thay đổi và cách sắp xếp kh ng điển hình.11 Kết quả nuôi cấy phụ thuộc vào chất lượng bệnh phẩm, m i trường nuôi cấy và kỹ thuật thực hiện.13 Hình thái khuẩn lạc lậu có ít nhất 4 dạng, ký hiệu là T1, T2, T3 và T4 Dạng T1 chiếm ưu thế trong lần nu i cấy đầu tiên Ở nh ng lần tiếp theo, dạng T3 chiếm ưu thế trong khi dạng T1 mất dần và kh ng quan sát thấy 14 Từ sau 48 giờ nu i cấy, khuẩn lạc bắt đầu ly giải và chuyển màu nâu vàng sáng Đây là đặc điểm sinh học để so sánh NG với các song cầu khuẩn khác (Hình 1.3) Hình 1.2: Hình ảnh khuẩn lạc vi khuẩn lậu (Nguồn: Internet)
4 Hình 1.3: Khác biệt màu sắc khuẩn lạc ly giải giữa các chủng song cầu khuẩn. (1) khuẩn lạc N. cinerea ly giải có màu nâu sẫm, (2) khuẩn lạc K. denitrificans ly giải có màu nâu hơi trong, (3) khuẩn lạc B. catarrhalis ly giải có màu nâu nhạt, (4) khuẩn lạc NG ly giải có màu nâu vàng sáng. 14 Tính chất sinh vật hóa học đặc trưng của vi khuẩn lậu là: test oxidase dương tính (khuẩn lạc chuyển màu tím than), test catalase dương tính, test enzyme đặc trưng (để chẩn đoán phân biệt với não mô cầu) (Hình 1.4 và Hình 1.5).11 14 Hình 1.4. Phản ứng oxidase dương tính - khuẩn lạc chuyển màu tím sẫm khi tiếp xúc với chất thử; Phản ứng catalase dương tính 14
5 Hình 1.5: Test nhanh thử tính chất chuyển hóa đường của chủng mẫu Neisseria gonorrhoeae cho thấy kết quả NG chỉ chuyển hóa glucose 15 Bảng 1.1: Phân biệt NG với các loài Neisseria chỉ chuyển hóa glucose 15 Song cầu Khử Kháng Test cơ chất enzym gram âm nitrate colistin Neisseria Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) Kháng gonorrhoeae K. denitrificans Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (+) Kháng N. meningitidis Gamma-glutamyl-aminopeptidase (+) (-) Kháng N. kochii Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) Kháng Một số chủng N. cinerea Hydroxyprolylaminopeptidase (+) (-) kháng Chẩn đoán vi khuẩn lậu chủ yếu dựa các đặc điểm nhuộm soi, nuôi cấy và tính chất sinh vật hóa học của vi khuẩn. Ngoài ra, các xét nghiệm phân tử như PCR và giải trình tự gen cũng được dùng để chẩn đoán vi khuẩn lậu. Trong một số trường hợp, cần phối hợp nhi u loại xét nghiệm để chẩn đoán vi khuẩn lậu. 1.1.1.2. Đặc tính miễn dịch sinh bệnh của vi khuẩn lậu Vi khuẩn lậu chỉ gây bệnh ở vật chủ là con người, chúng ký sinh nội bào, chủ yếu là tế bào biểu m niêm mạc hình trụ Các vùng niêm mạc có thể nhiễm lậu gồm có: sinh dục, tiết niệu, hậu m n, hầu họng và kết mạc mắt ở trẻ sơ sinh Đặc điểm biến đổi sinh lý lớp biểu m vảy chuyển tiếp tại vùng cổ tử cung ngoài ở n giới vị thành niên là yếu tố nhạy cảm đặc hiệu cho nhiễm lậu 16
6 Sự lây nhiễm bệnh xảy ra khi có tiếp xúc với vùng niêm mạc chứa mầm bệnh. Sau 1 - 2 giờ, vi khuẩn lậu tụ tập và hình thành quần thể mới ở lớp tế bào biểu mô niêm mạc nhiễm bệnh.17 Khi đạt số lượng trên 100 song cầu, chúng xâm nhập tế bào biểu mô và khởi động quá trình nhiễm khuẩn. Các cấu trúc b mặt của tế bào vi khuẩn là yếu tố độc lực chính tạo khả năng sinh bệnh của vi khuẩn lậu, bao gồm: (Hình 1.6). - Pili (nhung mao) là yếu tố độc lực quan trọng giúp gắn vi khuẩn vào lớp tế bào biểu m niêm mạc và bạch cầu đa nhân trung tính, ngăn cản bạch cầu đa nhân trung tính thực bào vi khuẩn Pili còn giúp vi khuẩn lậu di chuyển, hình thành màng sinh học và chuyển dạng DNA Pili tăng khả năng lẩn tránh miễn dịch vật chủ th ng qua biến đổi kháng nguyên 18 19 - Opacity (Opa) là protein màng ngoài vi khuẩn lậu do một họ đa gen mã hóa. Có 12 gen mã hóa Opa, mỗi gen chứa một vùng dự tr (kh ng biến đổi), một vùng biến đổi và hai vùng biến đổi mạnh do vậy vi khuẩn có thể bộc lộ Opa đa dạng, được gọi là khả năng biến đổi phase.20 Nhờ vậy, vi khuẩn lậu có thể xâm nhập nhi u loại tế bào (tế bào biểu m niêm mạc, đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính và tế bào nội mạch) Biến đổi phase bộc lộ Opa làm giảm đáp ứng miễn dịch của cơ thể khi nhiễm khuẩn 21 - Protein porin là protein màng ngoài giúp vận chuyển sắt và các chất dinh dưỡng qua màng tế bào vi khuẩn.22 Porin có thể chuyển vị từ màng ngoài vi khuẩn đến màng tế bào biểu m rồi vào bên trong tế bào và tạo kênh trên màng ty thể Hậu quả là gây tăng tính thấm, tăng giải phóng cytocrom C và khởi động apotosis (chết theo chương trình) ở tế bào nhiễm khuẩn 23 Porin còn làm chậm trưởng thành không bào (phagosome). 24 - Lipo olygosacharride màng ngoài (LOS) gây độc tính trên biểu mô ống dẫn trứng và có tính tương thích với lớp lipid màng tế bào vật chủ nên giúp vi khuẩn lậu xuyên màng, xâm nhập tế bào và kháng lại kháng thể miễn dịch.25 - Enzym IgA protease là một yếu tố độc lực của vi khuẩn, có thể nhắm đặc hiệu và phá hủy kháng thể IgA1 trong quá trình nhiễm khuẩn IgA2 kh ng bị tác
7 động do kh ng có vị trí tương tác Enzym IgA protease phân tách LAMP1 là một 26 27 lysosom lớn gắn với protein màng gây biến đổi lysosom giúp vi khuẩn sinh tồn Hình 1.6: Các thành phần bề mặt vi khuẩn mang yếu tố độc lực (Nguồn: Internet) Sự hình thành nhiễm khuẩn được tóm tắt qua 4 giai đoạn: (1) Vi khuẩn lậu gắn chặt vào vi nhung mao của tế bào biểu m , (2) Sợi actin trong tế bào phân cực, các vi nhung mao dài ra và hấp thu vi khuẩn vào kh ng bào, (3) Vi khuẩn lậu nhân lên trong không bào và vận chuyển xuyên qua tế bào (transcytose) để tới phần đáy của tế bào, (4) Vi khuẩn lậu phá vỡ b mặt phần đáy của tế bào để tiến sâu vào lớp tổ chức bên trong Miễn dịch nguyên phát đáp ứng với nhiễm lậu thông qua bổ thể gây hóa ứng động bạch cầu đa nhân trung tính tới ổ viêm để thực bào vi khuẩn Đáp ứng miễn dịch thứ phát thông qua đại thực bào và tế bào lympho sản xuất các cytokine gây viêm IL-6, IL-8… Nhiễm lậu kh ng tạo trí nhớ miễn dịch 28 (Hình 1.7).
8 Hình 1.7: Quá trình xâm nhập tế bào biểu mô và tương tác với hệ miễn dịch của vi khuẩn lậu (Nguồn Internet) Sự xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính gây bong tróc tế bào biểu m , hình thành vi áp xe tạo ra triệu chứng đặc hiệu là tiết dịch, tiết mủ trên lâm sàng 29 Nhiễm lậu đường sinh dục thấp như viêm niệu đạo do lậu ở nam giới thường biểu hiện lâm sàng rõ ràng Nhiễm lậu vùng hầu họng, trực tràng và niệu đạo ở n giới thường có triệu chứng kín đáo Một số chủng lậu gây nhiễm trùng kh ng triệu chứng dẫn tới tình trạng mang khuẩn thầm lặng, trở thành nguồn lây bệnh trong cộng đồng 16 Vi khuẩn lậu có thể phát triển trong đi u kiện kỵ khí (dịch kinh nguyệt), gắn với tinh trùng để xâm nhập niêm mạc đường sinh dục cao gây biến chứng như viêm buồng tử cung, viêm vùng chậu, viêm mào tinh hoàn… Chúng có thể theo các tế bào miễn dịch vào tuần hoàn gây biến chứng toàn thân như viêm khớp do lậu, viêm màng tim, nhiễm lậu lan tỏa và nhiễm khuẩn huyết do lậu.29 1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lậu Bệnh lậu là bệnh nhiễm khuẩn, gây ra bởi song cầu Neisseiria gonorhoeae. Bệnh lậu được coi là bệnh lây truy n qua đường tình dục do chủ yếu lây truy n trực tiếp qua quan hệ tình dục (QHTD) kh ng an toàn đường âm đạo, hậu môn và sinh dục - miệng. Triệu chứng bệnh lậu thường gặp là viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung do lậu. Gần đây, nhiễm lậu ngoài sinh dục ngày càng phổ biến như lậu hầu họng, hậu môn - trực tràng. Biến chứng đáng ngại nhất của bênh lậu là có thể gây vô sinh ở cả 2 giới.16