Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính" được hoàn thành với mục tiêu nhằm khảo sát chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính; Đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÀNH ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ NHU CẦU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÀNH ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG VÀ NHU CẦU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH Ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền 2. GS.TS. Phạm Thắng HÀ NỘI – 2023
LỜI CẢM ƠN Việc tiến hành nghiên cứu và hoàn thiện luận án là một hành trình không hề dễ dàng. Và tôi không thể hoàn thành quá trình đó nếu không có sự giúp đỡ, hỗ trợ và động viên của tất cả mọi người. Nhân đây tôi xin được đặc biệt gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội - Tổng hợp, trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài. - Ban giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương, các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình lấy số liệu và hoàn thiện luận án. - Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy hướng dẫn của tôi là GS.TS. Phạm Thắng, Chủ tịch Hội Lão khoa Việt Nam, là người thầy đầu tiên hướng dẫn tôi làm đề tài nội trú cũng như định hướng cho tôi theo chuyên ngành Lão khoa, thầy đã trao cho tôi nhiều cơ hội trong học tập cũng như nghề nghiệp trong suốt quá trình công tác. - Tôi xin dành sự đặc biệt trân trọng biết ơn tới Cô hướng dẫn của tôi PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền, Phó trưởng Bộ môn Lão khoa, trường Đại học Y Hà Nội, người đã cho tôi cơ hội và ý tưởng để thực hiện nghiên cứu này, người đã dành cho tôi sự quan tâm sát sao và hỗ trợ nhiệt tình trong suốt quá trình thực hiện luận án. Cô không chỉ là người cô, còn là người chị thân thiết trong suốt cuộc đời hành nghề y của tôi từ những ngày còn ngồi trên ghế nhà trường cho đến ngày ra trường về làm cùng cơ quan và cho đến ngày hôm nay.
- Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS. Đỗ Thị Khánh Hỷ, PGS.TS Hồ Thị Kim Thanh, các cô đã đưa ra những lời động viên quý báu để tôi có thể cố gắng và tiếp tục hoàn thành đề tài này. - Xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng, đã giúp tôi có định hướng đúng đắn khi tiến hành nghiên cứu cũng cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hiểu rõ hơn về nghiên cứu của mình. - Tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới nhóm nghiên cứu, bạn Nguyễn Ngọc Tâm, Nguyễn Xuân Thanh, Nguyễn Thị Thu Hương và Nguyễn Thị Hoài Thu những người luôn cho tôi năng lượng tích cực trong thời gian tôi tiến hành nghiên cứu này. - Tôi xin gửi lời cám ơn tới tất cả người bệnh đã tình nguyện tham gia nghiên cứu. - Và tôi xin được dành sự biết ơn tới toàn thể gia đình tôi, chồng và ba con tôi. Mọi người thực sự là nguồn động viên rất lớn, luôn bên tôi động viên và dành cho tôi sự hỗ trợ vô điều kiện trong quá trình tôi hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Nguyễn Thị Thành
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Thành, nghiên cứu sinh khóa 37, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Thị Thanh Huyền và GS.TS. Phạm Thắng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thành
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Việt Tiếng Anh AHA: Hội Tim Mạch Hoa kỳ American Heart Association ACC: Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ American College of Cardiology aOR Tỷ suất chênh hiệu chỉnh Adjusted Odds Ratio aHR Tỷ số nguy hại hiệu chỉnh Adjusted Hazard Ratio BN: Bệnh nhân CI Khoảng tin cậy Confidence Interval CSGN: Chăm sóc giảm nhẹ CLCS: Chất lượng cuộc sống cOR Tỷ suất chênh thô Crude Odds Ratio ĐTĐ: Đái tháo đường ĐLC: Độ lệch chuẩn EF: Phân suất tống máu Ejection Fraction ICC Hệ số tương quan nội cụm Intraclass Correlation Coefficient MLCT: Mức lọc cầu thận NCT: Người cao tuổi NMCT: Nhồi máu cơ tim NYHA: Hội Tim mạch New York New York Heart Association PSTM: Phân suất tống máu STPSTM: Suy tim phân suất tống máu THA: Tăng huyết áp UCTT: Ức chế thụ thể WHO: Tổ chức Y tế Thế giới World Health Organization
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1. Suy tim mạn tính ở người cao tuổi......................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa suy tim .......................................................................... 3 1.1.2. Sinh lý bệnh của suy tim ................................................................. 3 1.1.3. Dịch tễ học suy tim ......................................................................... 3 1.1.4. Phân loại suy tim ............................................................................. 4 1.1.5. Nguyên nhân và phân giai đoạn suy tim ......................................... 5 1.1.6. Chẩn đoán suy tim mạn tính ........................................................... 6 1.1.7. Điều trị suy tim mạn tính ............................................................... 7 1.1.8. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý suy tim ở người cao tuổi ......... 9 1.2. Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính ............ 12 1.2.1. Khái niệm ...................................................................................... 12 1.2.2. Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính .... 13 1.2.3. Các công cụ đánh giá chất lượng cuộc sống ................................. 16 1.3. Chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính ............... 21 1.3.1. Khái niệm chăm sóc giảm nhẹ ...................................................... 21 1.3.2. Tầm quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính ............................................................................................ 21 1.3.3. Khuyến cáo áp dụng chăm sóc giảm nhẹ ở suy tim mạn tính ...... 22 1.3.4. Công cụ đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim 23 1.3.5. Đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính... 25 1.3.6. Can thiệp chăm sóc giảm nhẹ ở suy tim mạn tính ........................ 26 1.4. Một số nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính trên thế giới và Việt Nam .................... 31
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 34 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ............................................................................ 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 35 2.2. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 35 2.3. Cỡ mẫu ................................................................................................. 36 2.3.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu cắt ngang ............................................... 36 2.3.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu theo dõi dọc ............................................. 36 2.4. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 37 2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu, phương tiện và phương pháp thu thập số liệu .......................................................................................................... 37 2.5.1. Biến số về chất lượng cuộc sống: ................................................. 39 2.5.2. Biến số về nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ........................................ 40 2.5.3. Các biến số đầu ra ......................................................................... 41 2.5.4. Các biến số độc lập khác ............................................................... 42 2.6. Quy trình nghiên cứu: .......................................................................... 44 2.7. Phân tích số liệu ................................................................................... 46 2.7.1. Quản lý dữ liệu .............................................................................. 46 2.7.2. Đặc điểm của quần thể nghiên cứu ............................................... 46 2.7.3. Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính .................................................................... 46 2.7.4. Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính. .................................................... 47 2.7.5. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên....................................................................................... 48 2.8. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu ............................................................. 49
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ............................................................................... 50 3.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu ........................................... 50 3.2. Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính .......................................................................................... 57 3.2.1. Điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm KCCQ-12 .............. 58 3.2.2. Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ........................ 59 3.3. Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính ............................................................................ 64 3.3.1. Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính có nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ theo thang điểm IPOS ............................................................. 64 3.3.2. Các triệu chứng và tổng điểm nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ theo các lĩnh vực.................................................................................................... 65 3.3.3. Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan .............. 67 3.4. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên. ..... 71 3.4.1. Tử vong và tái nhập viện theo các thời điểm theo dõi .................. 71 3.4.2. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tử vong ................................................. 73 3.4.3. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện ......................................... 81 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 85 4.1. Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính .......................................................................................... 85 4.1.1. Điểm chất lượng cuộc sống theo thang điểm KCCQ-12 .............. 85 4.1.2. Chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ........................ 88
4.2. Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính ............................................................................ 96 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính có nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ .................................................................................................. 96 4.2.2. Các triệu chứng và tổng điểm nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ theo các lĩnh vực.................................................................................................... 99 4.2.3. Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ............ 100 4.3. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên. .. 104 4.3.1. Tử vong và tái nhập viện sau 12 tháng theo dõi ......................... 104 4.3.2. Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong..................... 106 4.4. Điểm mạnh và yếu của nghiên cứu .................................................... 111 4.4.1. Điểm mạnh .................................................................................. 111 4.4.2. Điểm yếu ..................................................................................... 114 KẾT LUẬN .................................................................................................. 117 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119 CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu theo ESC 2021 .......... 4 Bảng 1.2: Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim mạch New York ..... 5 Bảng 1.3. Thang đo chất lượng cuộc sống tổng thể ........................................ 17 Bảng 1.4. Thang đo chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim .................... 19 Bảng 1.5. Công cụ đánh giá chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim .......... 24 Bảng 2.1. Tóm tắt thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu theo mục tiêu nghiên cứu 35 Bảng 2.2. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................... 37 Bảng 2.3. Các thông số thu nhập theo các giai đoạn nghiên cứu ................... 45 Bảng 3.1. Đặc điểm chung .............................................................................. 50 Bảng 3.2. Đặc điểm bệnh lý ............................................................................ 51 Bảng 3.3. Xét nghiệm...................................................................................... 52 Bảng 3.4. Chỉ số siêu âm tim .......................................................................... 53 Bảng 3.5. Mối quan hệ giữa trầm cảm và phân độ suy tim theo NYHA ........ 55 Bảng 3.6. Tỷ lệ triệu chứng theo thang điểm triệu chứng Edmonton tại thời điểm nhập viện ............................................................................ 55 Bảng 3.7. Phân loại điểm triệu chứng ESAS ................................................. 56 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa điểm gánh nặng triệu chứng ESAS và đặc điểm nhân khẩu học, lâm sàng: phân tích hồi quy tuyến tính ............. 57 Bảng 3.9. Điểm chất lượng cuộc sống theo từng lĩnh vực.............................. 58 Bảng 3.10. Phân loại điểm chất lượng cuộc sống KCCQ-12 ........................ 58 Bảng 3.11. Đặc điểm nhân khẩu học theo phân nhóm tổng điểm KCCQ-12 . 59 Bảng 3.12. Đặc điểm lâm sàng theo phân nhóm tổng điểm KCCQ-12 .......... 60 Bảng 3.13. Yếu tố ảnh hưởng đến điểm KCCQ-12 theo lĩnh vực hạn chế thể chất, hạn chế xã hội: Phân tích đa biến....................................... 61
Bảng 3.14. Yếu tố ảnh hưởng đến điểm KCCQ-12 theo lĩnh vực chất lượng cuộc sống, triệu chứng: Phân tích đa biến .................................. 62 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa tổng điểm chất lượng cuộc sống KCCQ-12 với một số yếu tố liên quan: phân tích đa biến ................................. 63 Bảng 3.16. Triệu chứng thể chất ..................................................................... 65 Bảng 3.17. Triệu chứng cảm xúc .................................................................... 66 Bảng 3.18. Thông tin/giải quyết vấn đề .......................................................... 66 Bảng 3.19. Các yếu tố đặc điểm nhân khẩu học với nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ... 67 Bảng 3.20. Gánh nặng triệu chứng ESAS và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ... 68 Bảng 3.21. Điểm thành phần chất lượng cuộc sống KCCQ-12 theo nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ...................................................................... 69 Bảng 3.22. Nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan.............. 70 Bảng 3.23. Nguyên nhân tử vong.................................................................... 71 Bảng 3.24. Địa điểm tử vong .......................................................................... 72 Bảng 3.25. Số lần tái nhập viện vì suy tim .................................................... 72 Bảng 3.26. Đặc điểm chung phân loại theo tử vong ....................................... 73 Bảng 3.27. Đặc điểm xét nghiệm phân loại theo tử vong ............................... 74 Bảng 3.28. Điểm thành phần chất lượng cuộc sống KCCQ-12 với tử vong .. 75 Bảng 3.29. Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với tỷ lệ tử vong .............................................. 77 Bảng 3.30. Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ với tỷ lệ tử vong .......................................... 80 Bảng 3.31. Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống với tái nhập viện .............................................. 83 Bảng 3.32. Mô hình hồi quy Cox đa biến ước tính mối liên quan giữa nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ với tái nhập viện.......................................... 84
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ trầm cảm theo bộ câu hỏi PHQ-9......................................... 54 Biểu đồ 3.2. Phân loại mức độ trầm cảm theo PHQ-9.................................... 54 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ........................ 64 Biểu đồ 3.4. Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ sống sót phân loại theo điểm chất lượng cuộc sống KCCQ-12............................................................. 76 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ tử vong theo phân độ NYHA và phân nhóm tổng điểm KCCQ.............................................................................................. 78 Biều đồ 3.6. Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ sống sót phân loại theo nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ IPOS ................................................................ 79 Biểu đồ 3.7. Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ tái nhập viện phân loại theo điểm chất lượng cuộc sống KCCQ-12 ..................................................... 81 Biều đồ 3.8. Kaplan-Meier ước tính tỷ lệ tái nhập viện phân loại theo nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ. ......................................................................... 82 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu ..................................................................... 46
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là một vấn đề sức khỏe toàn cầu, trên thế giới có khoảng 64,3 triệu người mắc suy tim, tỷ lệ mắc suy tim gia tăng theo tuổi. Ở người cao tuổi, suy tim là nguyên nhân nhập viện và tử vong hàng đầu1. Tiên lượng sống sau 5 năm còn kém hơn so với một số loại ung thư2. Tử vong sau 5 năm ở bệnh nhân suy tim tâm thu độ IV theo phân độ chức năng của Hội Tim mạch New York (NYHA IV) khoảng 50%. Suy tim là bệnh lý tiến triển, tái phát dẫn đến phải nhập viện nhiều lần vì vậy ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống và làm tăng gánh nặng kinh tế của bệnh nhân. Chi phí toàn cầu năm 2012 cho điều trị suy tim ước tính 108 tỷ đô la 3. Bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính có gánh nặng triệu chứng nặng nề bên cạnh các triệu chứng về thể chất như khó thở, phù, mệt...còn các triệu chứng tâm lý như lo âu, trầm cảm. Ngoài triệu chứng của bệnh còn thêm triệu chứng của bệnh đồng mắc, triệu chứng do sử dụng nhiều thuốc gây ra khiến chất lượng cuộc sống của người bệnh suy giảm4. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp đã chứng minh chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân suy tim kém hơn so với các bệnh mạn tính khác như bệnh phổi mạn tính, khớp, bệnh tim thiếu máu cục bộ và cả nhóm dân số khỏe mạnh5. Mục tiêu điều trị suy tim mạn tính ở người cao tuổi là giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện, kéo dài thời gian sống và cải thiện chất lượng cuộc sống. Chăm sóc giảm nhẹ với mục tiêu “cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh với những bệnh đe dọa tính mạng thông qua kiểm soát các vấn đề về thể chất, tâm lý, tinh thần” nên ngoài điều trị suy tim tối ưu thì chăm sóc giảm nhẹ được khuyến cáo. Tổ chức y tế thế giới ước tính có 35 % trong tổng số 40 triệu người bị bệnh tim mạch có nhu cầu được chăm sóc giảm nhẹ 6. Tuy nhiên khoảng 86 % trong số đó không nhận được chăm sóc này. Việc đưa chăm sóc giảm nhẹ vào trong quản lý suy tim đã được xây dựng thành các khuyến cáo điều trị. Năm 2013 hướng dẫn của Trường môn Tim mạch hoa kỳ và Hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA) khuyến cáo áp dụng chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim tiến triển với mức IB,
2 đến năm 2022 khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân suy tim với mức IC7. Một nghiên cứu về can thiệp chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim đã chứng minh chăm sóc giảm nhẹ giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm chi phí chăm sóc, giảm tỷ lệ tái nhập viện và tăng thời gian sống8. Mặc dù ngày càng có nhiều bằng chứng, nhưng chăm sóc giảm nhẹ vẫn chưa được sử dụng đúng mức và không phải là thực hành chuẩn trong quản lý suy tim. Bên cạnh các biện pháp điều trị tối ưu để giảm tử vong, tái nhập viện và nâng cao chất lượng cuộc sống, việc đánh giá tiên lượng đóng vai trò quan trọng trong thực hành lâm sàng giúp theo dõi, quản lý suy tim hiệu quả hơn. Có nhiều giá trị, mô hình tiên lượng đã được sử dụng trong đó chất lượng cuộc sống được chứng minh là yếu tố dự đoán về tử vong và tái nhập viện9,10. Một nghiên cứu cho thấy chất lượng cuộc sống giảm làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân11. Johasson và cộng sự nghiên cứu 24.000 bệnh nhân suy tim ở 40 quốc gia, chứng minh chất lượng cuộc sống là yếu tố dự đoán độc lập tái nhập viện và tử vong, bệnh nhân suy tim có chất lượng cuộc sống giảm tăng nguy cơ tái nhập viện và tử vong12. Việt Nam, cùng với già hóa dân số là gia tăng tần suất mắc các bệnh không lây nhiễm mạn tính trong đó có bệnh tim mạch. Chăm sóc giảm nhẹ đã được đề cập ở bệnh nhân ung thư. Tuy nhiên, vai trò chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh tim mạch vẫn chưa được nhận thức đầy đủ trong thực hành lâm sàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu” Đánh giá chất lượng cuộc sống và nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với những mục tiêu sau: 1. Khảo sát chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 2. Đánh giá nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân cao tuổi suy tim mạn tính 3. Xác định mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống, nhu cầu chăm sóc giảm nhẹ tại thời điểm nhập viện với tái nhập viện và tử vong ở nhóm đối tượng trên
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Suy tim mạn tính ở người cao tuổi 1.1.1. Định nghĩa suy tim “Suy tim là một hội chứng lâm sàng do biến đổi cấu trúc và/hoặc chức năng của tim do nhiều nguyên nhân bệnh học khác nhau. Hậu quả là tăng áp lực trong buồng tim và/hoặc giảm cung lượng tim khi gắng sức hay khi nghỉ13 1.1.2. Sinh lý bệnh của suy tim Bên cạnh cơ chế bệnh sinh giống như suy tim ở người trưởng thành nói chung, những thay đổi cấu trúc và chức năng của hệ tim mạch theo tuổi đóng góp vào bệnh học của suy tim ở người cao tuổi. Lão hóa làm giảm đáp ứng với kích thích beta-adrenergic, thay đổi đổ đầy tâm trương thất trái, tăng độ cứng mạch máu ...Những thay đổi này làm giảm đáp ứng nhịp tim và co bóp cơ tim, tăng áp lực đổ đầy thất và tăng hậu gánh. Dẫn đến khả năng đáp ứng của tim với căng thẳng bị suy giảm, cho dù là sinh lý (ví dụ: tập thể dục) hay bệnh lý(ví dụ: thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc nhiễm trùng huyết)14. Lão hóa cũng làm thay đổi cấu trúc chức năng của các cơ quan trong cơ thể như hệ thận tiết niệu, hô hấp...điều này cũng góp phần làm tăng nguy cơ bị suy tim ở người cao tuổi. 1.1.3. Dịch tễ học suy tim Trên thế giới có 64.3 triệu người mắc suy tim15. Mỹ có 5,7 triệu người mắc suy tim dự kiến đến năm 2030 sẽ tăng 46%16,17. Tỷ lệ mắc khoảng 11,8 % ở người trên 65 tuổi ở các nước phát triển. Một cuộc khảo sát gần đây ở Ý cho thấy tỷ lệ suy tim là 1,44% tăng theo sự già hóa của dân số18. Nghiên cứu đoàn hệ Rotterdam ở Hà Lan cho thấy tỷ lệ mắc suy tim 6-7%, dao động từ 0,9% ở độ tuổi 55-64, đến 17,4% ở những người trên 85 tuổi19. Ở châu Á,
4 tỷ lệ mắc cao hơn so với các nước Phương Tây, dao động trong khoảng từ 1,3% đến 6,7%20. Ước tính 20-30 % bệnh nhân nhập viện vì suy tim chết trong vòng 1 năm, và suy tim là nguyên nhân tử vong chính trong 5 năm21. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong 2 đến 3 tháng đầu cao tới 7% đến 11% và 36% trong vòng một năm sau khi xuất viện22. Sau chẩn đoán suy tim, 83% bệnh nhân đã nhập viện ít nhất một lần và 43% trong số họ ít nhất 4 lần23. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân trên 80 tuổi sau 1 năm khoảng 30 và 50%, tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày và 90 ngày từ 16 % đến 25%.24 Thời gian nằm viện trung bình trong khoảng từ 4 đến 11 ngày25. Chi phí cho bệnh suy tim khác nhau giữa các nước thu nhập cao, trung bình và thấp3. Tổng chi phí ước tính cho suy tim tại Hoa Kỳ năm 2012 là 30,7 tỷ đô la, 68% trong số đó là do chi phí y tế trực tiếp, chi phí này dự kiến sẽ tăng gần 127% lên 69,7 tỷ đô la vào năm 203026. 1.1.4. Phân loại suy tim Bảng 1.1: Định nghĩa suy tim theo phân suất tống máu (PSTM) theo ESC 202113 Tiêu Suy tim PSTM Suy tim PSTM giảm nhẹ Suy tim chuẩn (EF) giảm PSTM bảo tồn 1 Triệu chứng ± dấu hiệu Triệu chứng ± dấu hiệu Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu (dấu hiệu có thể không (dấu hiệu có thể không hiệu có thể không có trong giai có trong giai đoạn sớm có trong giai đoạn sớm đoạn sớm của suy tim hoặc ở của suy tim hoặc ở của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị tối ưu) những BN đã điều trị những BN đã điều trị tối ưu) tối ưu) 2 EF ≤ 40% EF 41-49% EF ≥ 50% 3 - - Chứng cứ khách quan bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu
5 1.1.5. Nguyên nhân và phân giai đoạn suy tim Nguyên nhân của suy tim thay đổi tùy theo từng quốc gia và vùng địa dư. Nguyên nhân suy tim chủ yếu ở người cao tuổi là bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh cơ tim, van tim... Theo hướng dẫn của AHA/ACC, suy tim được chia thành 4 giai đoạn. Giai đoạn A: có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng của suy tim. Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim. Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt. Bảng 1.2: Phân độ chức năng của suy tim theo Hội Tim mạch New York (NYHA)27 Độ Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, I khó thở hoặc hồi hộp. Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận Độ động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau II ngực. Độ Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ III ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng. Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng Độ cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi nghỉ ngơi. Chỉ một vận động IV thể lực, triệu chứng cơ năng gia tăng
6 1.1.6. Chẩn đoán suy tim mạn tính Chẩn đoán suy tim dựa trên sự kết hợp các triệu chứng cơ năng, thực thể và các xét nghiệm, thăm dò cận lâm sàng. Người bệnh được chẩn đoán suy tim khi có triệu chứng cơ năng của suy tim và/hoặc triệu chứng thực thể của suy tim kèm theo bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng tim Triệu chứng cơ năng - Các triệu chứng điển hình cơ năng điển hình như: khó thở, khó thở kịch phát về đêm, giảm khẳ năng gắng sức, phù mắt cá chân - Ở bệnh nhân cao tuổi, các triệu chứng cơ năng thường không điển hình, nhiều bệnh nhân có thể chỉ biểu hiện bằng: mất ngủ, cảm giác mệt mỏi, hoặc rối loạn tri giác với lẫn hoặc mất định hướng. Hoặc có biểu hiện của rối loạn tiêu hóa như: chán ăn, ăn không ngon, cảm giác đầy bụng, buồn nôn và cảm giác căng tức ở vùng hạ sườn phải. Triệu chứng thực thể - Các triệu chứng đặc hiệu: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tiếng ngựa phi, diện đập của mỏm tim rộng - Ở người cao tuổi có thể có các triệu chứng không đặc hiệu như giảm cân, teo cơ, nhịp nhanh... Xét nghiệm cận lâm sàng Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng thường quy như điện tâm đồ, siêu âm tim qua thành ngực, xét nghiệm các peptide lợi niệu, chụp X-quang tim phổi thẳng hay các xét nghiệm tế bào hoặc sinh hóa máu thường quy vẫn luôn có ý nghĩa trong chẩn đoán suy tim. Vai trò, mức khuyến cáo và mức độ bằng chứng của từng phương pháp là khác nhau
7 1.1.7. Điều trị suy tim mạn tính (theo khuyến cáo của hội tim mạch Việt Nam năm 2022) 1.7.1.1. Điều trị suy tim mạn tính với phân suất tống máu thất trái giảm Điều trị bằng thuốc Điều trị nội khoa được coi là điều trị nền tảng đối với tất cả các bệnh nhân STPSTM giảm và cần phải được tối ưu hóa trước khi thực hiện bất kì một phương pháp điều trị nào khác như các can thiệp không sử dụng thuốc hay các thiết bị cấy ghép. Ba mục tiêu chính trong điều trị nội khoa với bệnh nhân STPSTM giảm: giảm tỉ lệ tử vong, dự phòng tái nhập viện do suy tim mất bù, cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống. Những thuốc được khuyến cáo trong điều trị STPSTM giảm  Thuốc ức chế men chuyển (ACE-I)  Chẹn beta giao cảm  Thuốc ức chế thụ thể Mineralocorticoid (MRA)  Ức chế thụ thể neprilysin angiotensin (ARNI)  Thuốc ức chế đồng vận Natri-glucose 2 (SGLT2) Một số nhóm thuốc khác trong điều trị STPSTM giảm  Thuốc lợi tiểu  Thuốc ức chế thụ thể AT1 Angiotensin II (ARB)  Thuốc chẹn kênh If  Kết hợp hydralazine và isosorbide dinitrate  Digoxin Một số thuốc mới được nghiên cứu trong điều trị STPSTM giảm  Chất kích thích guanylate cyclase hòa tan  Chất hoạt hóa myosin cơ tim