Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:180

Thêm vào BST

Báo xấu

44
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và trung học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 -2014. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HOÀNG QUANG BÌNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== HOÀNG QUANG BÌNH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG THUỐC NHỎ MẮT ATROPIN 0,01% ĐỐI VỚI SỰ TIẾN TRIỂN CẬN THỊ CỦA HỌC SINH TIỂU HỌC VÀ TRUNG HỌC CƠ SỞ TẠI THÀNH PHỐ CẦN THƠ Chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số : 62720157 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Chí Dũng 2. PGS.TS. Hoàng Thị Phúc HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình, sự đóng góp quý báu, sự động viên khích lệ từ các thầy cô giáo, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đối với PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc, những người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tâm chỉ bảo và định hướng, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện MắtRăng Hàm Mặt Cần Thơ … đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS Tôn Thị Kim Thanh, GS.TS Nguyễn Văn Hơn, PGS.TS Phạm Trọng Văn, PGS.TS Phạm Thị Khánh Vân, TS. Nguyễn Đức Anh … đã đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ quí báu của Ban giám hiệu, các thầy cô giáo và các em học sinh tại các Trường Tiểu học Trần Hưng Đạo, Trường Tiểu học An Thới 2, Trường THCS Châu Văn Liêm, trường THCS An Thới đã hợp tác, giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu tại trường. Cuối cùng, tôi xin chia sẻ thành quả đạt được ngày hôm nay với vợ con tôi và những người thân trong gia đình đã có những đóng góp, hy sinh cho sự thành công của luận án này. Xin trân trọng cảm ơn ! Hoàng Quang Bình
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Quang Bình, nghiên cứu sinh khóa 32 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Chí Dũng và PGS.TS Hoàng Thị Phúc. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 24 tháng 5 năm 2018 Hoàng Quang Bình
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ATOM Điều trị cận thị bằng atropin (the Atropin in the Treatment Of Myopia ) BCVA Thị lực chỉnh kính tốt nhất (Best Corrected Visual Acuity) CI Khoảng tin cậy (Confidence Interval) CT Cận thị D Diop ĐNT Đếm ngón tay HS Học sinh LogMar Lôgarít của góc phân ly tối thiểu (Logarithm of Minimum Angle of Resolution ) LT Loạn thị OR Tỷ xuất chênh (Odds Ratio) OLSM Nghiên cứu cắt dọc về cận thị (the Orinda Longitudinal Study of Myopia) PALs Kính công suất tăng dần (Progressive Aditional Lens) RCT Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên (Randomized controlled trials) SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviation) SE Độ cầu tương đương (Spherical Equivalent) SL Số lượng TH Tiểu học THCS Trung học cơ sở TL Thị lực TB Trung bình UCVA Thị lực không kính (Under Corrected Visual Acuity) VT Viễn thị
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (The World Health Organisation) MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ
9 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, quá trình đô thị hóa và sự thay đổi lối sống trong xã hội hiện đại, tình hình tật khúc xạ đang có xu hướng ngày càng gia tăng, ảnh hưởng khoảng 2,3 tỷ người trên thế giới, trong đó có khoảng 153 triệu người mù lòa, chủ yếu sống ở các nước đang phát triển (1/3 ở châu Phi). Tật khúc xạ chưa được chỉnh kính hiện là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực, đồng thời là nguyên nhân gây mù quan trọng xếp thứ hai sau bệnh đục thể thủy tinh, đã được Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo toàn cầu, cần đặc biệt quan tâm nhằm đạt được mục tiêu “Thị giác 2020 ”. Tỷ lệ tật khúc xạ rất khác nhau ở các nước, Châu Á là nơi có tỷ lệ tật khúc xạ cao nhất thế giới và có xu hướng gia tăng mạnh trong những năm gần đây, lên tới 80% như ở Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông và Singapore, trong khi tại Mỹ tỷ lệ cận thị là 41,6% trong giai đoạn 19992004 [1], [2]. Ước tính riêng châu Á đã có tới 300 triệu người tật khúc xạ. Không chỉ tăng nhanh về tỷ lệ, tật khúc xạ ở trẻ em còn thay đổi theo lứa tuổi, đặc biệt cận thị còn tiến triển ngày càng nặng hơn, ảnh hưởng xấu tới thị lực, gây biến chứng dẫn tới mù lòa, tăng các chi phí cho gia đình, xã hội và hạn chế trong lựa chọn nghề nghiệp sau này. Ở Việt Nam, tật khúc xạ đang là một vấn đề sức khỏe thời sự được xã hội đặc biệt quan tâm. Đã có nhiều điều tra, nghiên cứu về tỷ lệ tật khúc xạ ở các lứa tuổi và một số nghiên cứu về sự thay đổi khúc xạ ở học sinh. Nguyễn Thị Hồng Hạnh (2009) nghiên cứu sự tiến triển của cận thị trên trẻ em đến khám bệnh tại bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy sự tiến triển của cận thị là 0,69 Diop (D)/năm [3]. Đặng Anh Ngọc (2010) thấy tỷ lệ mắc mới ở vùng nội thành Hải Phòng là 6,46% cao hơn vùng ngoại thành (1,27 D) [4]. Nguyễn Chí Dũng, Nguyễn Thị Hạnh (2011) nghiên cứu sự thay đổi khúc xạ của học sinh lớp 6 trong một năm thấy tỷ lệ mắc mới cận thị là 2,0%/ năm với mức độ tiến triển
10 trung bình là 0,4 D/ năm [5]. Các nghiên cứu trên còn giới hạn trong phạm vi như chỉ nghiên cứu trên những trẻ đến bệnh viện khám hoặc chỉ theo dõi được ở 1 lứa tuổi trong thời gian ngắn. Một số tác giả khác như Hoàng Văn Tiến (2006), Đặng Anh Ngọc (2010) [4] [6] đã nghiên cứu các giải pháp can thiệp đối với cận thị như truyền thông phổ biến kiến thức nâng cao thực hành vệ sinh học đường. Trên thế giới đã có những nghiên cứu can thiệp làm chậm tiến triển cận thị như chỉnh kính thấp hơn độ cận thị, đeo kính tiếp xúc cứng, kính 2 tiêu cự, đa tiêu cự, sử dụng pirenzepine … nhưng hầu hết các phương pháp là không hiệu quả. Cho tới nay, sử dụng atropin nhỏ mắt là một trong 3 phương pháp làm chậm tiến triển cận thị có hiệu quả, ngoài việc mang kính OrthoK và kính tiếp xúc mềm đa tiêu cự. Các tác giả Bedrossian, Gostin (1964), Gimbel, Kelly, Dyer, Sampson, Gruber, Brodstein, Brenner và Yen từ 1973 tới 1989 đã nghiên cứu thấy sử dụng atropin 1% nhỏ mắt có tác dụng tốt làm ngăn cản sự tiến triển của mắt cận thị so với các mắt đối chứng. Trong thập niên qua, Shih (1999), Shia (2001), Chua(2006), Lee (2006), Lu (2010) đã khẳng định tác dụng làm chậm tiến triển của cận thị bằng thuốc nhỏ mắt atropin với nồng độ thấp hơn như 0,5%, 0,25%, 0,1%, 0,05% [1]. Mới đây, năm 2011 A. Chia tại Singapore đã thông báo thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% cũng có tác dụng rõ rệt làm chậm tiến triển cận thị mà không có các tác dụng phụ như lóa mắt, viêm kết mạc dị ứng, viêm da mi [7]. Tuy nhiên đến nay, tại thành phố Cần Thơ chưa có các nghiên cứu sâu và toàn diện về vấn đề này và ở nước ta vẫn chưa có các nghiên cứu đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp dùng thuốc nhỏ mắt dễ sử dụng như atropin nồng độ thấp 0,01% để hạn chế sự tiến triển cận thị ở học sinh. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị của học sinh tiểu học và trung học cơ sở tại thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
11 1. Mô tả đặc điểm tật cận thị của học sinh 1 số trường tiểu học và trung học cơ sở TP. Cần Thơ trong năm học 2013 2014. 2. Đánh giá hiệu quả can thiệp của thuốc nhỏ mắt atropin 0,01% đối với sự tiến triển cận thị. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. CƠ SỞ PHÁT SINH TẬT KHÚC XẠ 1.1.1. Quá trình chính thị hóa Trong suốt quá trình phát triển bình thường của mắt, trục nhãn cầu phải phù hợp với công suất khúc xạ để đảm bảo hình ảnh võng mạc được hội tụ chính xác. Nếu mắt phát triển quá nhanh, hình ảnh nằm phía trước võng mạc, hậu quả là sự phát triển của mắt có khuynh hướng chậm lại. Nếu mắt phát triển quá chậm, hình ảnh nằm về phía sau và mắt sẽ có khuynh hướng phát triển nhanh hơn. Quá trình sinh học liên tục này nhằm đảm bảo cân bằng công suất khúc xạ và phát triển chiều dài trục nhãn cầu gọi là quá trình chính thị hóa (Emmetropization) (Yackle và Fitzgerald (1999). Quá trình chính thị hóa xảy ra vào 18 tháng đầu tiên (82% trẻ vào lúc 12 tháng tuổi), chính thị đạt được vào độ tuổi 9 14 và không có sự thay đổi khúc xạ trên mắt bình thường sau 16 tuổi. Hai thuyết đối nghịch nhau là cơ chế chủ động (feedback thị giác) và thụ động (sự phát triển được xác định trước). Theo Saunders (1994) thì chính thị phối hợp cả quá trình thụ động và chủ động. Quá trình thụ động: quyết định bởi gen và yếu tố thể chất. Công suất khúc xạ (dioptric) giảm, tỷ lệ với sự gia tăng của kích thước trục. Khi sự thay đổi này không tỷ lệ với nhau, bất chính thị phát triển. Trẻ cận thị có thể thủy tinh mỏng hơn bình thường, điều này cho thấy quan hệ cơ học giữa sự phát triển của mắt và sự bù
12 trừ của thể thủy tinh. Điều này cho thấy đây là quá trình feedback không phải do thị giác. Quá trình chủ động: quyết định bởi hình ảnh võng mạc. Mắt phân tích số lượng hình ảnh mờ trên võng mạc và kéo dài trục nhãn cầu cho đến khi hình ảnh trên võng mạc rõ nét. Đây là cơ chế feedback thị giác từ hình ảnh võng mạc. Có nhiều bằng chứng ủng hộ cho giả thuyết này như hiện tượng các bệnh lý đục giác mạc, đục thể thủy tinh, hẹp khe mi, xuất huyết dịch kính và bệnh lý võng mạc trẻ sinh non (Retinopathy of Prematurity (ROP) làm cho mắt kéo dài ra. Một nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cho thấy mắt bị đục môi trường quang học một bên sẽ có trục nhãn cầu dài hơn mắt lành 2 mm, tương đương 6 D. Kết quả thực nghiệm đã chỉ ra rằng quá trình kiểm soát chính thị hóa này nằm ở vùng ngoại biên của mắt (Wildsoet (1988), Wallman (1997), Smith (2009) …) cho thấy ngay cả khi cắt thần kinh thị, sự phát triển của mắt vẫn tiếp tục tại vùng kích thích trên võng mạc. Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự thay đổi tương phản hình ảnh võng mạc, ví dụ như che, hoặc dùng thấu kính làm lệch tiêu tại 1 vùng võng mạc khu trú, tác động lên sự phát triển nhãn cầu chỉ duy nhất tại vùng đó (Wildsoet (1998), Smith (2009)...) Hình 1.1. Lệch tiêu cận thị và viễn thị (nguồn:Hung, 2010 [8]) 1.1.2. Mô hình thực nghiệm Wiesel (1977) nhận thấy khâu mắt khỉ gây ra cận thị. Kết quả quan trọng này thúc đẩy nghiên cứu thực nghiệm trên một số loài để tìm hiểu bản chất
13 quang học và sinh học của cận thị. Giữa thập niên 1970, nhiều mô hình động vật đã được phát triển (Sherman (1977), Wallman (1978)…) với việc tìm ra có 3 loài đóng vai trò quan trọng [9]. 1.1.2.1. Đối tượng thực nghiệm Young (1961) nhận thấy cận thị ở khỉ gia tăng trong môi trường không gian bị giới hạn. Loại gặm nhấm như chuột ít biến dị và có độ khúc xạ lớn, phát triển cận thị nhanh, chỉ 12 14 ngày. Cấu trúc củng mạc và các nguyên bào sợi có tất cả năm loại thụ thể muscarinic như người . Gà nuôi là mô hình thông dụng nhất, giá rẻ và sẵn có [10]. Có thể gây độ khúc xạ 5 D tới 10 D trong 5 7 ngày, trong tự nhiên không phát triển cận thị. 1.1.2.2. Mô hình Cận thị do ức chế thị giác (Form deprivation Myopia ) (FDM): sử dụng kính che mờ trên mắt động vật, làm cường độ ánh sáng, chi tiết vật và độ tương phản giảm. Thị giác không bị che hoàn toàn. Mắt sẽ dừng phát triển đến khi kính mờ được tháo bỏ. Cận thị do mang kính phân kỳ (Negative lens Induces Myopia) (LIM): mắt sẽ phát triển đến kích thước phù hợp độ khúc xạ gây ra bởi kính . Theo Irving (1992), Smith (1999), mô hình LIM cho thấy tính tương quan rất chặt giữa chiều dài và công suất kính, ví dụ gà được mang kính 7 D trong 10 ngày sẽ có độ khúc xạ 10 D khi bỏ kính ra. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 2 cơ chế phát sinh cận thị: * Thuyết điều tiết non độ (Accommodative lag theory): thuyết này dựa trên giả thiết là ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị do điều tiết non độ trong các hoạt động nhìn gần là nguyên nhân gây ra sự phát triển bất thường của trục nhãn cầu. Cơ sở của thuyết này là các mắt cận thị có đáp ứng điều tiết yếu hơn so với mắt chính thị, Do đó khi ảnh võng mạc mờ thì đáp ứng điều tiết của mắt không đủ để
14 cho nhìn rõ. Vai trò của lệch tiêu viễn thị được xác nhận bởi quan sát rằng những mắt của động vật còn nhỏ khi cho đeo kính trừ thì mắt đáp ứng bằng sự dài ra nhanh hơn của trục nhãn cầu. Tuy nhiên, các giai đoạn ngắn mắt nhìn rõ (khi nhìn vật ở xa) sẽ khử hoàn toàn tín hiệu “tăng chiều dài trục nhãn cầu” (“grow signal”) gây ra bởi ảnh võng mạc mờ ở mắt viễn thị khi nhìn gần. Những kết quả nghiên cứu ở động vật đã cho thấy là lệch tiêu viễn thị do điều tiết non độ trong khi làm việc nhìn gần chưa chắc đã phải là yếu tố làm tăng trục nhãn cầu. Ngoài ra các ý kiến còn chưa thống nhất là lệch tiêu viễn thị có xảy ra trước khi xuất hiện cận thị không và điều tiết non độ có liên quan đến sự tiến triển cận thị hay không. Hình 1.2. Lệch tiêu viễn thị * Thuyết sức căng cơ học (mechanical tension theory): Thuyết này được đưa ra dựa vào dữ liệu về sự phát triển của nhãn cầu ở trẻ chính thị và viễn thị. Thuyết này khẳng định rằng sức căng cơ học tạo ra bởi thể thủy tinh hoặc thể mi làm hạn chế sự giãn ra của nhãn cầu ở vùng xích đạo, làm cho trục nhãn cầu dài ra nhiều hơn. Thuyết này cho rằng có nhiều yếu tố làm cho kích thước nhãn cầu lớn hơn bình thường ở những trẻ có nguy cơ cận thị. Sức căng thể mihắc mạc ở phần trước nhãn cầu đạt đến điểm tới hạn mà nhãn cầu không thể giãn ra tương ứng trong quá trình phát triển của mắt. Cận thị xảy ra do sự dài ra quá mức không thể bù trừ được, vì thể thủy tinh không thể
15 giảm công suất hơn nữa bằng cách dẹt hơn và căng ra hơn. Một hậu quả khác của sự đạt điểm tới hạn là sức căng dẫn đến tăng lực điều tiết cần thiết, do đó làm cho điều tiết non độ và tỉ số AC/A càng tăng thêm. Theo thuyết này thì điều tiết non độ chỉ là một sản phẩm phụ của cận thị và nó liên quan với tiến triển cận thị nhưng không phải là nguyên nhân của tiến triển cận thị [11]. Thuyết này cũng phù hợp với sự biến dạng nhãn cầu xảy ra ở mắt cận thị. Sơ đồ 1.1. Thuyết sức căng cơ học và điều tiết non độ (Berntsen, 2010 [11]) Như vậy, hiện nay có 2 thuyết về cơ chế phát sinh cận thị, đưa đến việc giải thích và hướng điều trị cận thị cũng khác nhau. 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ mắc tật khúc xạ Nguyên nhân phát sinh cận thị là sự kết hợp nhiều yếu tố nguy cơ, trong đó quan trọng nhất là yếu tố gen và yếu tố môi trường. Nói một cách khác, hiện tại có 2 thuyết: thuyết sử dụng và lạm dụng sự căng thẳng điều tiết (The use and
16 abuse theory accomadative stress) và thuyết sinh học về cận thị (The biological theory of myopia). 1.1.4.1. Yếu tố di truyền Độ dài trục nhãn cầu góp phần lớn nhất quyết định tật khúc xạ. Tính di truyền đối với độ dài trục khoảng từ 40% tới 94%, độ sâu tiền phòng từ 70% 94%, độ dày của thể thủy tinh từ 90,3% tới 93% (Lyhne, 2001). Cá nhân có gen có khuynh hướng phát sinh cận thị khi tiếp xúc yếu tố môi trường nào đó. Yếu tố chủng tộc Khảo sát xem xét dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia (The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) (1971 1972) cho thấy tỷ lệ cận thị cao ở nữ và người da trắng. Các tác giả Wang (1994), Rajan (1994) cho kết quả tương tự. Người châu Á và người Do Thái có tỷ lệ cận thị cao. Zylbermann (1993) cho thấy trẻ nam ở các trường Do Thái chính thống có tỷ lệ cận thị (81,3%) cao hơn so với các trường Do Thái thông thường (27,4%) [12]. Tại Đài Loan, tỷ lệ cận thị ở người bản địa là 13% so với 30% ở người Trung quốc [13]. Theo Wu (2001), tỷ lệ cận thị người bản địa (82,2% ) cao so với người gốc Ấn Độ (68,7%) và gốc Mã Lai (65,0%). Chủng tộc thể hiện về cấu trúc gen và thể hiện tính nhạy cảm mạnh đối với bệnh nào đó (Mann, 1966). Wedner (2002) nhận thấy học sinh gốc Phi có tỷ lệ thấp hơn (4,7%) so với trẻ không phải gốc Phi (13,4%) và người gốc Nam Á (17,0%), với p
17 (2006), Khader (2006) [14]…cũng cho kết quả tương tự. Sự khác nhau về tỷ lệ cận thị liên quan đến cận thị cha mẹ có thể biểu hiện ngay trong những năm đầu đi học [13] [15]. Vai trò của di truyền được thừa nhận ở cận thị nặng. Ashton (1985) nhận thấy trẻ cận thị dưới 1 D có 15% cha mẹ bị cận thị, trẻ cận thị nặng hơn 7 D có 55% cha, mẹ bị cận thị. Ashton (1985) nghiên cứu tiến hành ở Hawai trên 185 gia đình có cha mẹ tổ tiên là người Nhật và trên 192 gia đình có cha mẹ tổ tiên là người châu Âu cho thấy có bằng chứng về mô hình di truyền gen theo thuyết của Mendel [13]. Nghiên cứu trẻ sinh đôi không xác định được mô hình di truyền nhưng cung cấp bằng chứng cận thị có thể di truyền. Trong một nghiên cứu các cặp sinh đôi cùng trứng có thói quen nhìn gần gần giống nhau (khác nhau ít hơn 1 giờ/ ngày về học tập và đọc) so với các cặp sinh đôi cùng trứng (79,3%) có thói quen không giống nhau, các tác giả cho thấy sự kết hợp tăng thêm có ý nghĩa giữa sinh đôi cùng trứng với công việc nhìn gần [16]. 1.1.4.2. Yếu tố môi trường Tỷ lệ cận thị khác nhau giữa các vùng, các quốc gia và giữa các thế hệ. Tỷ lệ cận thị phát sinh ở thế hệ sau là manh mối quan trọng cho nguyên nhân gây cận thị ở cộng đồng người trẻ tuổi. Di truyền và môi trường cùng đóng vai trò trong sự phát sinh cận thị. Tuy nhiên, khi sự thay đổi xảy ra trong một giai đoạn ngắn, nguyên nhân thường là do ảnh hưởng của môi trường. Thay đổi lớn trong lối sống của người Trung Quốc trong ba hoặc bốn thế kỷ qua cho thấy các yếu tố về cách sống có thể ảnh hưởng tới cận thị [17]. Giáo dục và sự hiểu biết Nghiên cứu ở Đan Mạch, Israel, Mỹ, Phần Lan, Singapore cho thấy tỷ lệ cận thị cao hơn trong cá nhân với trình độ học vấn cao. Sato (1993) thấy tỷ lệ cận thị mắc mới cao hơn trong số người tốt nghiệp đại học ở Mỹ. Tay (1992) thấy tỷ lệ cận thị gia tăng cùng với sự học tập. Dayan (2005) nhận thấy tỷ lệ
18 cận thị tỷ lệ thuận với trình độ học vấn, thể hiện qua số năm học tập tại trường: nhóm học vấn từ lớp 8 trở xuống có 4,7% cận thị nhẹ, 1,7% cận trung bình và 0,7% cận nặng; nhóm học vấn từ lớp 12 trở lên có 16,0% cận thị nhẹ, 7,7% cận trung bình và 2,2% cận nặng. Ashton (1985) nhận thấy không có liên quan giữa cận thị và công việc nhìn gần, nhưng mối liên quan thành tích tại trường và cận thị đã được ghi nhận. Hirsch (1959) lưu ý rằng trẻ thông minh thường đọc sách và bị cận thị nhiều hơn. Mức độ giáo dục và thông minh quan hệ mạnh với công việc nhìn gần. Công việc nhìn gần + Các nghiên cứu cho rằng công việc nhìn gần ảnh hưởng tới cận thị Nghiên cứu SMS (The Sydney Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney) [18] cho thấy trẻ em đọc liên tục hơn 30 phút có nhiều khả năng phát triển cận thị so với trẻ đọc liên tục dưới 30 phút, nhìn gần dưới 30 cm có khả năng cận thị gấp 2,5 lần so với khoảng cách xa hơn. Nghiên cứu SCORM tại Singapore (The Singapore Cohort Study of the Risk Factors for Myopia) cho thấy trẻ đọc nhiều hơn 2 cuốn sách một tuần có nguy cơ cao hơn gấp 3,05 lần đối với cận thị cao độ (ít nhất trên 3 D) so với trẻ đọc dưới 2 cuốn một tuần. Đọc hơn 2 giờ/ ngày có khả năng bị cận thị cao hơn 1,5 lần so với những người đọc ít hơn 2 giờ, nhưng điều này không có ý nghĩa. Mỗi tuần đọc nhiều hơn 1 cuốn sách kèm theo với sự kéo dài trục nhãn cầu thêm 0,04 mm, đọc nhiều hơn 2 cuốn sách mỗi tuần có chiều dài trục nhãn cầu hơn 0,17 mm [19]. Nghiên cứu OLSM (the Orinda Longitudinal Study of Myopia: nghiên cứu cắt dọc về cận thị) [20] đã phát hiện ra rằng OR = 1,02 cho mỗi giờ làm việc nhìn gần một tuần. Nghiên cứu cắt dọc của You (2016) tại Thượng Hải cho thấy đọc, viết, xem tivi, ánh sáng không đủ và làm việc liên tục hơn 30 40 phút sẽ làm thay đổi thông số khúc xạ và chiều dài sinh học nhãn cầu. Li (2015) cũng kết luận công việc nhìn gần liên quan tới yếu tố đọc liên tục, khoảng cách đọc gần, xem tivi gần, nghiêng đầu khi viết,
19 dùng đèn huỳnh quang. Các nghiên cứu của Hsu (2016) cũng cho kết quả tương tự. + Thuyết sinh học đối với công việc nhìn gần Gia tăng áp lực ở phần phía trước do điều tiết gây quá sức chịu đựng cho củng mạc, dẫn đến sự gia tăng trục thị giác. Tuy nhiên sự gia tăng áp lực chưa được ghi nhận. Dẫu sao, sự điều tiết khiếm khuyết làm hình ảnh không hội tụ trên võng mạc đang ngày càng được xem là yếu tố chìa khóa trong phát sinh cận thị. Young (1961) thực nghiệm trên khỉ, thị giác bị giới hạn trong 18 inch (46cm) bởi màn che thì mắt đó sẽ trở nên cận thị đã cho thấy mối liên quan công việc nhìn gần với sự gia tăng điều tiết và cận thị. Raviola (1978) cho thấy khỉ bị phẫu thuật làm hẹp mi mắt một bên trong môi trường được chiếu sáng đã phát sinh cận thị trục ở mắt bị làm hẹp khe mi. + Các nghiên cứu cho rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị Một số tác giả khác như Saw (2002) [21], Lu (2009), Low (2010) [22], Jones Jordan (2012) [23] cho rằng nhìn gần không có mối quan hệ với cận thị [24]. + Hạn chế của các nghiên cứu công việc nhìn gần: Hầu hết các nghiên cứu là mô tả cắt ngang, hoạt động nhìn gần và cận thị được xác định trong cùng một thời điểm nên không thể kiểm tra quan hệ nguyên nhân kết quả [25] [16]. Ngoài ra, thông tin do cha mẹ báo cáo nên sai lệch có thể xảy ra. Cần phương pháp chặt chẽ hơn để định lượng công việc nhìn gần. Một số biến thể của công việc nhìn gần như tư thế đọc, giải lao, ánh sáng cần được nghiên cứu để thay đổi thái độ hành vi [26]. Công việc hoạt động ngoài trời + Các nghiên cứu cho thấy tác dụng bảo vệ của hoạt động ngoài trời với cận thị: Mutti (2007) đầu tiên báo cáo hoạt động ngoài trời và khả năng làm giảm khả năng cận thị [12], tác động đó được báo cáo trong các nghiên cứu của Rose (2008) [27], JonesJordan (2010) [23], Guggenheim (2012)… Nghiên cứu SMS
20 (The Sydney Myopia Study: nghiên cứu cận thị Sydney) tìm thấy học sinh có mức nhìn gần cao, mà hoạt động ngoài trời thấp có mức khúc xạ trung bình viễn thị thấp. Thời gian ngoài trời ít và nhìn gần nhiều có khả năng làm tăng tỷ lệ cận thị tới 2 3 lần. Dirani (2009) [28] cho thấy mỗi giờ gia tăng hoạt động ngoài trời, độ cầu tương đương tăng + 0,17 D và độ dài trục nhãn cầu giảm 0,06 mm. Jones (2007) [12] trên dữ liệu OLSM thấy trẻ em trở thành cận thị khi dành ít thời gian thể thao và hoạt động ngoài trời so với những người không bị cận thị (7,98 ± 6,54 giờ so với 11,65 ± 6,97 giờ). Nghiên cứu cận thị tại Sydney [27] cho thấy hoạt động ngoài trời có tác động lên khúc xạ của mắt và là yếu tố bảo vệ chống cận thị. Có lẽ ngưỡng 10 14 giờ hoạt động ngoài trời/ tuần giúp ngăn cận thị [29]. Verkicharla (2016) cho rằng hoạt động ngoài trời khoảng 3 giờ/ ngày có tác dụng bảo vệ chống lại cận thị. Thử nghiệm trên trẻ Trung Quốc thấy hoạt động ngoài trời 40 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 3 năm. Tại Đài Loan, hoạt động ngoài trời 80 phút/ ngày giảm khởi phát cận thị 9% sau 1 năm. Tác giả Shah (2017) kết luận rằng bổ xung hoạt động ngoài trời có tác động lớn trên khởi phát và phát triển cận thị ở lứa tuổi 5 8. He (2015) cho rằng 45 phút hoạt động ngoài trời có thể ngăn ngừa cận thị. Xiong (2017) [30] phân tích metaanalysis trên 25 nghiên cứu, kết luận hoạt động ngoài trời ngăn cản phát triển cận thị, nhưng không làm chậm tiến triển cận thị trong các đối tượng đã bị cận thị. Cohen (2011) nghiên cứu trên gà con cho thấy cường độ ánh sáng điều chỉnh các quá trình chính thị hóa và cường độ thấp của ánh sáng vào ban đêm là một yếu tố nguy cơ cho phát triển cận thị. + Cơ chế sinh học Theo Morgan, 3 thuyết được đưa ra để giải thích giá trị của hoạt động ngoài trời: 1/ánh sáng về phía cuối dải tia cực tím làm chậm phát triển của mắt và cận thị 2/ thuyết không gian dioptric (Flitcroft) 3/ thuyết “ánh sángdopamine”