Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:197

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020; Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TRẺ EM THEO HƢỚNG DẪN CỦA CHƢƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẰNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO TRẺ EM THEO HƢỚNG DẪN CỦA CHƢƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA Chuyên ngành : Lao Mã số : 9720109 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC 1. PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ 2. TS. Hoàng Thanh Vân HÀ NỘI - 2024
i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận án này, tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ tận tình của các Thầy Cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè và gia đình. Trƣớc hết, với tất cả sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ và TS. Hoàng Thanh Vân, những ngƣời đã tận tình dạy dỗ, hƣớng dẫn và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận án tiến sĩ này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo Bộ môn Lao và bệnh phổi và các thầy cô phòng Quản lý đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án tiến sĩ. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phổi Trung ƣơng và các anh chị em đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ và hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu, cho tôi cơ hội đƣợc gặp gỡ, khảo sát và đóng góp những thông tin vô cùng quý báu, xác đáng để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin dành tình cảm và lòng biết ơn đến bạn bè, đồng nghiệp nơi tôi công tác đã luôn ở bên khích lệ, giúp đỡ, chia sẻ những khó khăn trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, hoàn thiện luận án. Cuối cùng, tôi xin gửi tình cảm biết ơn tới gia đình của tôi đã luôn là nguồn động viên truyền nhiệt huyết, hỗ trợ cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án. Một lần nữa tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hằng
ii LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban Giám hiệu Trƣờng Đại học Y Hà Nôi - Phòng Quản lý đào tạo sau đại học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội - Hội đồng chấm luận án Tiến sĩ Tên tôi là: Nguyễn Thị Hằng, nghiên cứu sinh khóa 35 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Lao, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS. Đinh Ngọc Sỹ và TS. Hoàng Thanh Vân. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2024 Nghiên cứu sinh Nguyễn Thị Hằng
iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN .................................................................................................... i LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. ii MỤC LỤC ........................................................................................................ iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................. vi DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... viii DANH MỤC HÌNH .......................................................................................... x DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................... xi ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. BỆNH LAO TRẺ EM ............................................................................ 3 1.1.1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em ............................................................ 3 1.1.2. Sinh học bệnh lao ............................................................................ 8 1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao trẻ em ................................................ 9 1.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh lao trẻ em ....................................... 11 1.2. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM ............................................................. 22 1.2.1. Chẩn đoán lao phổi........................................................................ 22 1.2.2. Chẩn đoán lao ngoài phổi.............................................................. 23 1.3. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM .................................................................... 31 1.3.1. Nguyên tắc .................................................................................... 32 1.3.2. Phác đồ điều trị.............................................................................. 32 1.3.3. Liều lƣợng thuốc ........................................................................... 33 1.3.4. Theo dõi điều trị ............................................................................ 34 1.3.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao .................................. 34 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 36 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 36 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 36
iv 2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 37 2.1.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 37 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................ 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 37 2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ............................................................ 37 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................. 38 2.3.1. Thông tin chung ............................................................................ 38 2.3.2. Thông tin về lâm sàng ................................................................... 39 2.3.3. Thông tin cận lâm sàng ................................................................. 39 2.3.4. Kết quả chẩn đoán. ........................................................................ 47 2.3.5. Kết quả điều trị bệnh: .................................................................... 47 2.4. PHƢƠNG PHÁP PHÂN TÍCH, XỬ LÝ SỐ LIỆU............................. 49 2.5. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ .................................................... 50 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................................. 50 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 52 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................ 52 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .................................... 56 3.3. CHẨN ĐOÁN ...................................................................................... 73 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .......................................................................... 81 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 91 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ........................................................................... 91 4.1.1. Độ tuổi, giới tính và tiền sử tiếp xúc nguồn lây. ........................... 91 4.1.2. Lý do vào viện, thời gian phát hiện bệnh và điều trị của tuyến trƣớc. ............................................................................................. 92 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG .................................... 94 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 97 4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 104
v 4.3. CHẨN ĐOÁN LAO TRẺ EM ........................................................... 114 4.4. ĐIỀU TRỊ LAO TRẺ EM .................................................................. 123 4.4.1. Kết quả điều trị nội trú ................................................................ 123 4.4.2. Kết quả điều trị ngoại trú ............................................................ 126 CÁC HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ............................................................... 138 KẾT LUẬN ................................................................................................... 139 KHUYẾN NGHỊ ........................................................................................... 141 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA Adenosine Deaminase ADR Adverse Drug Reaction – Phản ứng có hại của thuốc AFB Acid – Fast Bacilli - Trực khuẩn kháng cồn kháng toan ARN Acid Ribonucleic BCG Bacilli Calmette – Guerin BVPTW Bệnh viện Phổi Trung ƣơng. CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CLS Cận lâm sàng CTCLQG Chƣơng trình chống lao quốc gia CT scan Computed Tomography – Chụp cắt lớp vi tính EMB(E) Ethambutol GPB Giải phẫu bệnh HH Huyết học HIV Human Immunodeficiency Virus IGRA Interferon- Gamma Release Assay INH(H) Isoniazid LDH Lactate Dehydrogenase LPA Line Probe Assay LS Lâm sàng MDR Tuberculosis Multidrug Resistant Tuberculosis – Lao kháng đa thuốc MGIT Mycobacterium Growth Indicator Tube MTB Mycobacterium tuberculosis – Vi khuẩn lao MRI Magnetic Resonance Imaging - Cộng hƣởng từ NCS Nghiên cứu sinh NL Nguồn lây NTM Non Tuberculosis Mycobacterium PHCN Phục hồi chức năng PZA(Z) Pyrazinamide
vii RIF(R) Rifampicin RNA Ribonucleic acid SH Sinh hóa SM(S) Streptomycin TB Tuberculosis TST Tuberculosis Skill Test TT Tổn thƣơng VK Vi khuẩn VS Vi sinh XQ Xquang XN Xét nghiệm WHO World Health Organization – Tổ chức y tế thế giới
viii DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm Ziehl – Neelsen .........43 Bảng 2.2. Quy định ghi kết quả xét nghiệm AFB nhuộm huỳnh quang .............43 Bảng 2.3. Đọc kết quả xét nghiệm lao .................................................................46 Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .......................................................................52 Bảng 3.2. Quá trình điều trị của tuyến trƣớc .......................................................53 Bảng 3.3. Lý do vào viện .....................................................................................54 Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh .....................................................................55 Bảng 3.5. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao từ các bệnh phẩm của nhóm nghi lao...56 Bảng 3.6. Kết quả XN tìm bằng chứng VK các loại bệnh phẩm theo thể lao .....57 Bảng 3.7. Phân loại theo số cơ quan bị lao ..........................................................59 Bảng 3.8. Triệu chứng toàn thân..........................................................................60 Bảng 3.9. Triệu chứng lao phổi ...........................................................................61 Bảng 3.10. Triệu chứng lao hạch ...........................................................................62 Bảng 3.11. Triệu chứng lao màng phổi .................................................................63 Bảng 3.12. Triệu chứng lao màng não ...................................................................64 Bảng 3.13. Triệu chứng lao xƣơng khớp, cột sống ...............................................65 Bảng 3.14. Hình ảnh tổn thƣơng phim Xquang ngực của lao phổi .......................66 Bảng 3.15. Hình ảnh tổn thƣơng trên CT scan ngực của lao phổi.........................67 Bảng 3.16. Phát hiện tổn thƣơng trên CT scan ngực so với Xquang của lao phổi ....68 Bảng 3.17. Tổn thƣơng trên phim Xquang/MRI của lao cột sống, xƣơng khớp ...69 Bảng 3.18. Giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong các loại bệnh phẩm của bệnh nhi mắc lao .................................................................................70 Bảng 3.19. Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn lao ....................................................71 Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm QuantiFERON ....................................................72 Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm mô bệnh trong nhóm bệnh nhi lao ......................72 Bảng 3.22. Chẩn đoán lao phổi ở trẻ em theo hƣớng dẫn của CTCLQG ..............73 Bảng 3.23. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). ................................................74
ix Bảng 3.24. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 4. ........................................................................75 Bảng 3.25. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. .................................................................76 Bảng 3.26. Chẩn đoán lao ngoài phổi ở trẻ em theo hƣớng dẫn của CTCLQG ....77 Bảng 3.27. Giá trị của các cặp yếu tố trong chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em trong nhóm nghi lao (so sánh nhóm 1 và nhóm 3). ......................................78 Bảng 3.28. Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 4. ........................................................................79 Bảng 3.29. Giá trị của các cặp yếu tố chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em so sánh nhóm 1 + 2 và nhóm 3 + 4. .................................................................80 Bảng 3.30. Phác đồ điều trị ....................................................................................81 Bảng 3.31. Thời gian điều trị lao của nhóm theo dõi ngoại trú ............................. 82 Bảng 3.32. Tác dụng không mong muốn của thuốc lao ........................................83 Bảng 3.33. Thực trạng tăng cân trong quá trình điều trị........................................83 Bảng 3.34. Thay đổi Xquang ngực trong quá trình điều trị của lao phổi ..............84 Bảng 3.35. Số lần nhập viện lại của bệnh nhi theo dõi điều trị ngoại trú ..............85 Bảng 3.36. Kết quả điều trị bệnh lao theo bằng chứng vi khuẩn........................... 86 Bảng 3.37. Kết quả điều trị bệnh lao theo thể lao .................................................87 Bảng 3.38. Kết quả điều trị bệnh lao theo nhóm tuổi ............................................87 Bảng 3.39. Kết quả điều trị bệnh lao theo số cơ quan bị lao .................................88 Bảng 3.40. Kết quả điều trị bệnh lao theo thời gian phát hiện bệnh .....................89
x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Vùng xác định tính kháng Rif 81bp trên gien rpoB .............................. 19 Hình 1.2. Tóm tắt nguyên lý kỹ thuật TRCReady MT..........................................21 Hình 1.3. Sơ đồ chẩn đoán lao phổi trẻ em của CTCLGQ ....................................30 Hình 1.4. Sơ đồ chẩn đoán lao ngoài phổi trẻ em của CTCLQG ..........................31 Hình 2.1. Các băng tín hiệu trên thanh STRIP ......................................................44 Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu ...................................................................................51
xi DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính .......................................................................52 Biểu đồ 3.2. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây ................................................................ 53 Biểu đồ 3.3: Chẩn đoán bệnh lao theo có và không có BC vi khuẩn ....................58 Biểu đồ 3.4. Kết quả điều trị nội trú của bệnh nhân ..............................................82 Biểu đồ 3.5: Lý do nhập viện lại của 113 bệnh nhi ...............................................85 Biểu đồ 3.6: Kết quả điều trị lao kháng thuốc .......................................................90
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao hiện nay vẫn là một trong số những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới với một phần tƣ dân số thế giới nhiễm lao và 1,2 triệu ngƣời chết hằng năm do lao. Bệnh lao ở trẻ em là một chỉ số phản ánh sự lây truyền bệnh lao liên tục trong cộng đồng và thƣờng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dƣới 5 tuổi. Trên thế giới ƣớc tính có khoảng 7,5 triệu trẻ em dƣới 15 tuổi bị nhiễm lao hàng năm1 và tổng có khoảng 67 triệu trẻ em bị nhiễm lao trên toàn thế giới2. Nếu một trẻ dƣới 2 tuổi bị nhiễm lao mà không đƣợc điều trị dự phòng thì có 18% nguy cơ tiến triển thành bệnh lao trong vòng 2 năm sau phơi nhiễm và tỉ lệ này là 19% ở nhóm trẻ từ 2 – 5 tuổi3. Sau khi nhiễm lao, ở những trẻ dƣới 2 tuổi có nguy cơ tiến triển thành bệnh lao cao nhất và hay gặp các thể lao nặng, lao lan tràn nhƣ lao kê, lao màng não và tỉ lệ tử vong cao4. Khoảng 80% trẻ tử vong do lao xảy ra ở nhóm trẻ em dƣới 5 tuổi5. Hiệu quả của điều trị dự phòng trong việc ngăn chặn sự phát triển thành bệnh lao đƣợc ƣớc tính là 91% đối với nhóm trẻ em và trẻ vị thành niên nhiễm lao3. Bệnh lao là bệnh có thể phòng ngừa và điều trị đƣợc nên bệnh cần đƣợc chẩn đoán và điều trị sớm để không có trẻ em nào phải chết vì bệnh lao. Theo báo báo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2017, trong năm 2016 có 10,4 triệu ca lao mới đƣợc phát hiện trên toàn thế giới, trong đó 90% là ngƣời lớn, 10% là trẻ em6. Thực tế hiện nay, hàng năm có khoảng 1 triệu trẻ em mắc bệnh lao mới. Tuy nhiên năm 2014 có 359.000 trẻ đƣợc thông báo mắc bệnh lao, nhƣ vậy khoảng 2/3 số trẻ mắc bệnh lao trên toàn thế giới không đƣợc thông báo và cũng không đƣợc điều trị7. Nếu không phát hiện và điều trị nhiễm lao ở cả ngƣời lớn và trẻ em, chiến lƣợc thanh toán bệnh lao trong tƣơng lai có thể gặp nhiều khó khăn8. Chẩn đoán lao trẻ em còn nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn hạn chế, việc chẩn đoán thƣờng là chẩn đoán lâm sàng. Một trong những lý do cho tỉ lệ thành công điều trị thấp ở các nƣớc có thu nhập thấp là sự chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao, chẩn đoán không chính xác9.
2 Việt Nam hiện nay vẫn đang là một nƣớc có dịch tễ bệnh lao cao, xếp thứ 11 trong 30 nƣớc có gánh nặng bệnh nhân lao và lao đa kháng thuốc cao nhất trên toàn cầu. Chƣơng trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã triển khai rất nhiều các hoạt động nhằm tăng cƣờng khả năng phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh lao với mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2035. Các hoạt động nhằm tăng cƣờng phát hiện lao trẻ em đã và đang đƣợc triển khai rộng khắp trên cả nƣớc với mục tiêu tăng thu dung số ca bệnh lao trẻ em đƣợc chẩn đoán và điều trị. Từ khi triển khai chẩn đoán lao trẻ em theo hƣớng dẫn của Hiệp hội bài lao và bệnh phổi Quốc tế (2014) và CTCLQG (2015) tại Việt Nam, chƣa có đề tài nào đƣợc tiến hành để đánh giá hiệu quả của hƣớng dẫn này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia” với các mục tiêu: 1. Mô tả kết quả chẩn đoán bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao trẻ em theo hướng dẫn của Chương trình chống lao quốc gia tại khoa Nhi, Bệnh viện Phổi Trung ương từ năm 2017 đến 2020.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. BỆNH LAO TRẺ EM 1.1.1. Dịch tễ học bệnh lao trẻ em 1.1.1.1. Bệnh lao trẻ em trên thế giới Theo số liệu báo cáo của WHO năm 2022, ƣớc tính tỉ lệ mắc lao trẻ em chiếm 11% tổng số ca bệnh lao và tỉ lệ tử vong chiếm khoảng 14% tổng số ca tử vong do lao10. Tuy nhiên, số liệu lao trẻ em đƣợc báo cáo thực tế thấp hơn nhiều con số đƣợc ƣớc tính và hầu hết các ca lao trẻ em là ở các nƣớc có gánh nặng bệnh lao cao. Chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thƣờng bị trì hoãn do các triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần phải loại trừ các nguyên nhân khác. Bên cạnh đó, việc khó khăn trong thu thập các mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao. Vì thế, việc chẩn đoán bệnh lao trẻ em hiện nay chủ yếu dựa vào chẩn đoán lâm sàng đã ảnh hƣởng đến việc ra quyết định điều trị sớm, bệnh thƣờng bị trì hoãn và trẻ thƣờng đƣợc điều trị khi bệnh đã tiến triển sang trạng thái nặng hơn. Trong nghiên cứu toàn cầu về tỉ lệ mắc lao trẻ em trong giai đoạn 2013 - 2019, con số ƣớc tính trong năm 2019 có 997.500 ca bệnh lao trẻ em. Trong đó nhóm trẻ 0 - 4 tuổi chiếm 481.000 ca và nhóm 5 – 14 tuổi chiếm 516.500 ca11. Theo ƣớc tính, tỉ lệ phát hiện trƣờng hợp ở nhóm trẻ 0 – 4 tuổi thấp hơn nhóm 5 -14 tuổi. Tỉ lệ này cũng khác nhau giữa các quốc gia11. Các hƣớng dẫn về chẩn đoán lao trẻ em của WHO thƣờng xuyên đƣợc cập nhật từ 2014 đến nay. Năm 2022, WHO đã đƣa ra những cập nhật khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị lao trẻ em trong đó tập trung vào chẩn đoán phổi lao trẻ em không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc nguồn lây và hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực). Hƣớng dẫn đã đƣa ra hai quy trình chẩn đoán lao phổi trẻ em dƣới 10 tuổi ở cơ sở y tế có máy Xquang (Quy trình A) và cơ sở y tế không có máy Xquang (Quy trình B) 12. Tuy nhiên, chẩn đoán bệnh lao trẻ em vẫn chủ yếu dựa trên sự kết hợp các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao do khả năng tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn lao ở trẻ em còn hạn chế12,13.
4 Mặc dù khả năng tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong các loại bệnh phẩm còn thấp nhƣng xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần đƣợc làm bằng nhiều phƣơng pháp với các loại bệnh phẩm có thể thu nhận đƣợc để tăng khả năng phát hiện vi khuẩn lao. Hầu hết các trƣờng hợp bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn (89%) là có bất thƣờng Xquang ngực phù hợp với bệnh lao. Trong đa số các trƣờng hợp, điều trị lao không phải là cấp cứu đối với trẻ em, vì vậy việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em. Theo báo cáo của WHO, khoảng 20% bệnh nhân lao phổi có kết quả cấy đờm dƣơng tính với vi khuẩn lao nhƣng kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính6. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán bệnh lao nhƣng vẫn còn một tỉ lệ đáng kể ca bệnh đƣợc báo cáo cho WHO vẫn đƣợc chẩn đoán lâm sàng hơn là đƣợc xác định bằng vi khuẩn6,14. Nghiên cứu dựa trên cộng đồng, sự hiện diện của 3 triệu chứng: thời gian ho kéo dài > 2 tuần, gầy sút cân hoặc không tăng cân trong 3 tháng gần đây và mệt mỏi cung cấp độ chính xác chẩn đoán tốt (độ nhạy 82,3%; độ đặc hiệu 90,2%; giá trị dự đoán dƣơng 82,3%) ở trẻ em ⩾3 tuổi15. Xquang ngực là một công cụ quan trọng để đánh giá các trƣờng hợp nghi ngờ bệnh lao phổi, màng phổi, hạch trung thất, rốn phổi và nó cũng hữu ích để hỗ trợ chẩn đoán khi lao phổi không thể có bằng chứng vi khuẩn. Nghiên cứu so sánh giá trị của sàng lọc dựa trên triệu chứng lâm sàng với xét nghiệm dựa trên Mantoux và Xquang ngực ở trẻ tiếp xúc với nguồn lây lao cho thấy việc kiểm tra triệu chứng đơn giản và có giá trị đáng kể trong sàng lọc bệnh lao16. Một báo cáo từ Peru cũng cho thấy những ngƣời tiếp xúc trong gia đình với ngƣời mắc lao phổi khi có triệu chứng là những ngƣời có nguy cơ bị bệnh lao hoạt động17. Trong nghiên cứu cuả tác giả Kebede1 ZT và cs (2017) về chẩn đoán điều trị lao trẻ em thấy phƣơng pháp chẩn đoán phổ biến nhất là chụp Xquang ngực kết hợp với đánh giá các triệu chứng lâm sàng (48,5%)18. Nghiên cứu tại Nigenia của tác giả Adejumo OA và cs (2016) chỉ có 20,6% số trƣờng hợp lao trẻ em đƣợc chẩn đoán bằng soi đờm trực tiếp dƣơng tính; 69,9% đƣợc chẩn đoán bằng hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực và 3,7% đƣợc chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm
5 sàng19. Chẩn đoán bệnh lao ở ngƣời lớn thƣờng là chẩn đoán vi sinh còn chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em thƣờng là chẩn đoán lâm sàng, dịch tễ học20. Trong một số nghiên bệnh lao trẻ em tại Nam Phi, Nigenia thấy rằng lao phổi ở trẻ em chiếm đa số (trên 90%)19,21. Tuy nhiên, trong một số nghiên cứu khác, tỉ lệ lao ngoài phổi ở trẻ em chiếm khoảng một nửa tổng số trẻ bị bệnh lao4,22,23. Nghiên cứu hồi cứu năm năm về lao trẻ em tại Ấn Độ của Tilahun G và cs (2016) thấy trong số trẻ mắc lao phổi thì đa số là lao phổi AFB (-) chiếm 83,1%; 92,5% là các trƣờng hợp lao mới22. Điều này là một thách thức cho các bác sĩ trong việc chẩn đoán sớm bệnh lao ở trẻ em để tránh sự chậm trễ trong điều trị và bỏ sót ca bệnh. Trong nghiên cứu của tác giả Herries AD và cs (2005) về bệnh lao trẻ em ở Malawi thì lao trẻ em chiếm 11,9% số trƣờng hợp mắc lao. Trẻ em chiếm 11,3% số ca lao phổi AFB (+); 21,3% số ca lao phổi âm tính và 15,9% số ca lao ngoài phổi. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và hình ảnh tổn thƣơng trên phim Xquang ngực24. Nghiên cứu phân tích tỉ lệ mắc bệnh lao phát hiện qua sàng lọc bằng Xquang ngực hoặc bằng cách sàng lọc triệu chứng ho kéo dài ở những trẻ tiếp xúc với ngƣời đƣợc chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn thấy rằng có 36,8% trƣờng hợp có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang; 8,6% trƣờng hợp chỉ có triệu chứng lâm sàng, không có triệu chứng Xquang; 46,6% trƣờng hợp chỉ có triệu chứng Xquang, không có triệu chứng lâm sàng. Việc chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em dựa vào sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng và Xquang là chủ yếu25. Nghiên cứu về lao trẻ em trong độ tuổi thanh thiếu niên của Cruz AT và cs (2013) cho thấy việc chẩn đoán bệnh lao ở lứa tuổi này sau khi có triệu chứng lâm sàng chiếm 79%, trong khi điều tra tiếp xúc chiếm 14% và phần còn lại sau khi tiến hành xét nghiệm Mantoux26. Đánh giá kết quả điều trị lao trẻ em, nghiên cứu của tác giả Hamid M và cs (2019) trong 1665 trẻ đƣợc chẩn đoán lao nhạy cảm và sử dụng thuốc lao hàng 1 thời gian từ 2016-2017, kết quả điều trị thành công là 1.421 trẻ (85,4%) và không
6 thành công là 197 trẻ (11,8%); trong đó 27 trẻ (1,6%) tử vong; 16 trẻ (1%) thất bại điều trị và 154 trẻ (9,3%) không đƣợc đánh giá. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị không thành công bao gồm: nhóm trẻ nhỏ 0 - 4 tuổi, giới nam, có bằng chứng vi khuẩn học. Tỉ lệ điều trị không thành công ở nhóm có bằng chứng vi khuẩn cao hơn gấp 2,5 lần so với nhóm đƣợc chẩn đoán bằng lâm sàng27. Tác giả Moon TD và cs (2019) thì có 83,6% có kết quả điều trị thành công. Trong số 149 (16,3%) trẻ có kết quả điều trị không thuận lợi thì có 97 (65,1%) tử vong; chiếm 10,6% trên tổng số trẻ đƣợc chẩn đoán và điều trị lao trong nghiên cứu, Tỉ lệ điều trị không thành công trong nghiên cứu ở nhóm tuổi 0 - 4 tuổi cao hơn đáng kể so với nhóm 5 - 14 tuổi (65,8% so với 43,2% với p < 0,001)28. Trong nghiên cứu của Bonnet M và cs (2023) tỉ lệ tử vong của lao trẻ em là 32,9% (72/219), trong đó có 59 trẻ (81,9%) đƣợc xác định nguyên nhân tử vong bao gồm: viêm phổi nặng (23,7%); sốc giảm thể tích do tiêu chảy (20,3%); suy tim (13,6%); nhiễm khuẩn huyết nặng (13,6%) và 10,2% là do lao29. Hƣớng dẫn mới về chẩn đoán, điều trị bệnh lao trẻ em của WHO năm 2022 có sự thay đổi về lựa chọn phác đồ điều trị cho trẻ em trong đó có đề cập đến việc sử dụng phác đồ 4 tháng (2RHZE/2RH) cho các thể lao nhẹ, phác đồ 06 tháng (6RHZPto) trong điều trị lao màng não và việc thay đổi phác đồ điều trị lao hạch từ 12 tháng (2RHZE/10RH) còn 06 tháng (2RHZE/4RH)12. 1.1.1.2. Bệnh lao trẻ em ở Việt Nam. Theo số liệu báo cáo hàng năm của CTCLQG, mỗi năm cả nƣớc đã phát hiện và đƣa vào điều trị hơn 100.000 ngƣời mắc lao30. Số liệu của Tổng cục Dân số năm 2022 cho thấy dân số nƣớc ta là trên 99,3 triệu ngƣời, trẻ em dƣới 15 tuổi xấp xỉ 25 triệu. Nhƣ vậy theo cách ƣớc tính của WHO mỗi năm nƣớc ta có gần 11.000 ca lao trẻ em. Kết quả cuộc điều tra tình hình bệnh lao trẻ em ở miền Bắc năm 1991 do Nguyễn Đình Hƣờng và cộng sự tại các cơ sở y tế ở 6 quận huyện thuộc các tỉnh đồng bằng sông Hồng cho thấy tỉ lệ lao trẻ em là 61/100.000 trẻ. Nguyễn Việt Cồ và cộng sự tiến hành cuộc điều tra tiếp theo tại cộng đồng đƣợc công bố kết quả
7 năm 1996, cho thấy tỉ lệ lao trẻ em dao động từ 23,6 – 64,4/100.000 trẻ tùy theo nhóm tuổi31. Theo ƣớc tính của Nelson LJ và cs (2004) tỉ lệ mắc lao ở trẻ em Việt Nam là 5,3% trong tổng số bệnh nhân lao, tỉ lệ lao trẻ em là 29/100.000 trẻ32. Số liệu thống kê của CTCLQG cho thấy: tỉ lệ lao trẻ em phát hiện đƣợc đăng ký điều trị năm 2011 và 2012 tƣơng ứng là 1,2% và 1,37%. Trong số bệnh nhân lao trẻ em, tỉ lệ các thể bệnh lao tƣơng ứng năm 2010 và 2011: Lao phổi AFB (+): 11,6% và 9%; lao phổi AFB (-): 21,8% và 28,8%; lao ngoài phổi: 66,5% và 62,2%33. Tỉ lệ phát hiện bệnh lao trẻ em đã tăng trong những năm gần đây, tuy nhiên mới đạt cao nhất 2,6% (2015) so với tỉ lệ ƣớc tính từ 10-11%34 (năm 2016 là 1,2%35; năm 2017 là 1,67%36 và năm 2018 là 1,66%37). Năm 2020 - 2022 số liệu phát hiện lao trẻ em giảm cùng với số liệu lao chung do ảnh hƣởng của đại dịch Covid - 19. Số liệu của khoa Nhi Bệnh viện Phổi Trung ƣơng cho thấy, lao sơ nhiễm chiếm 8,8%; lao phổi chiếm 39,1%; lao ngoài phổi chiếm 52,1% trong đó lao màng phổi 17,9%; lao hạch 15,1%; lao màng não 7,1%38. Năm 2007, Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch chỉ có 14,9% (59/395) trƣờng hợp mắc bệnh lao ở trẻ em đƣợc điều trị có bằng chứng vi khuẩn. Phần lớn các trƣờng hợp đƣợc xác nhận vi khuẩn có lao phổi39. Chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi thậm chí còn khó khăn hơn ở trẻ em. Điều này phù hợp với các báo cáo đã đƣợc công bố từ các nghiên cứu khác. Các nghiên cứu về lao trẻ em ở Việt Nam đã công bố đều thấy rằng tỉ lệ bệnh nhi đƣợc chẩn đoán có bằng chứng vi khuẩn còn hạn chế, chủ yếu là chẩn đoán ca bệnh không có bằng chứng vi khuẩn dựa vào triệu chứng lâm sàng; tổn thƣơng trên phim Xquang/ CT scan ngực (đối với lao phổi) và các xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ khác (đối với lao ngoài phổi); tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao. Tỉ lệ tìm đƣợc bằng chứng vi khuẩn trong chẩn đoán lao phổi trẻ em là 46,4%40; lao màng não là 32,4%41; lao cột sống là 41,5%42. Việc chẩn đoán lao trẻ em còn chậm; có 84,6% trẻ lao mãng não trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Ngoạn (2017) đƣợc chẩn