Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1/T2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:160

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1/T2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời" trình bày các nội dung chính sau: Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời; Phân tích một số yếu tố tiên lượng về lâm sàng và mô bệnh học.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1/T2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢ NG I HỌC H N I INH XUÂN CƢ NG ÁNH GIÁ KẾT QUẢ IỀU TRỊ UNG THƢ LƢỠI GIAI O N T1/T2N1M0 BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP HÓA X TRỊ ỒNG TH I LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC H N I – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢ NG I HỌC H N I =========== INH XUÂN CƢ NG ÁNH GIÁ KẾT QUẢ IỀU TRỊ UNG THƢ LƢỠI GIAI O N T1/T2N1M0 BẰNG PHẪU THUẬT KẾT HỢP HÓA X TRỊ ỒNG TH I Chuyên ngành : Ung thư Mã số : 9720108 LUẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS.TS. Lê Văn Quảng 2. TS.BS. Nguyễn Phi Hùng H N I – 2022
L I CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư, tiến sỹ Trần Văn Thuấn, Thứ trưởng Bộ Y tế; Chủ nhiệm bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, tiến sỹ Lê Văn Quảng, Giám đốc Bệnh viện K, Phó chủ nhiệm Bộ môn Ung thư – Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đóng góp cho tôi nhiều kiến thức quí báu để hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ Nguyễn Phi Hùng, những người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện K, Ban Giám hiệu, Bộ môn Ung thư, Phòng Quản lý sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Ngoại Đầu Cổ, Khoa Xạ Đầu cổ, Xạ tổng hợp Tân Triều, khoa Nội 1, khoa Nội 4 phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện K đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Trân trọng biết ơn cha, mẹ, vợ, các con và gia đình những người luôn bên tôi động viên, chia sẻ khó khăn và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất. Hà Nội, ngày 10 tháng 2 năm 2022 inh Xuân Cƣờng
L I CAM OAN Tôi là: inh Xuân Cƣờng nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Văn Quảng và TS Nguyễn Phi Hùng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 2 năm 2022 Ngƣời viết cam đoan inh Xuân Cƣờng
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CT Computed tomography (Cắt lớp vi tính) cT1-2N1M0 Giai đoạn lâm sàng T1-2N1M0 DFS Disease free survival (Sống thêm không bệnh) DOI Depth of invasion (độ xâm lấn sâu) EORTC European Organisation for Research and Treatment of Cancer (Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư châu Âu) FDG 18-fluorine-2-deoxyglucose HPV Human papilomavirus (Virus gây u nhú ở người) HXT Hóa xạ trị HXTĐT Hóa xạ trị đồng thời MRI Magnetic resonance imaging (Cộng hưởng từ) OS Overall survival (Sống thêm toàn bộ) PET Positron emission tomography (Chụp cắt lớp positron) PT Phẫu thuật RR Relative ratio (tỷ số tương đối) RTOG Radiation Therapy Oncology Group (Nhóm xạ trị ung thư) TNM Tumor, node, metastasis (khối u, hạch, di căn) UICC Union for International Cancer Control (Hiệp hội Quốc tế phòng chống ung thư) UT Ung thư UTL Ung thư lưỡi WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) XT Xạ trị
MỤC LỤC ẶT VẤN Ề .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Giải phẫu và liên quan định khu ............................................................ 3 1.1.1. Hình thể ngoài ................................................................................. 3 1.1.2. Cấu tạo của lưỡi .............................................................................. 3 1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lưỡi ..................................................... 4 1.1.4. Đường vị giác .................................................................................. 5 1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ ...................................... 5 1.2. Dịch tễ học, nguyên nhân và yếu tố nguy cơ ......................................... 8 1.2.1. Dịch tễ học ...................................................................................... 8 1.2.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây bệnh ...................................... 9 1.3. Đặc điểm bệnh học ............................................................................... 10 1.3.1. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 10 1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 12 1.4. Chẩn đoán............................................................................................. 16 1.4.1. Chẩn đoán xác định ....................................................................... 16 1.4.2. Chẩn đoán phân biệt ...................................................................... 16 1.4.3. Chẩn đoán giai đoạn ...................................................................... 16 1.5. Điều trị.................................................................................................. 18 1.5.1. Phẫu thuật ...................................................................................... 18 1.5.2. Xạ trị.............................................................................................. 20 1.5.3. Xạ trị kết hợp hóa chất phác đồ có nhóm platinium. .................... 21 1.5.4. Hoá chất ........................................................................................ 22 1.5.5. Điều trị tái phát.............................................................................. 23 1.5.6. Điều trị ung thư lưỡi giai đoạn sớm .............................................. 23
1.6. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu ......................................................... 28 1.7. Một số yếu tố tiên lượng ...................................................................... 30 1.8. Một số nghiên cứu về ung thư lưỡi t1-2n1m0 ..................................... 31 CHƢƠNG 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 33 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu........................................................ 34 2.3. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 34 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 34 2.3.2. Các chỉ số/ biến số nghiên cứu...................................................... 35 2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ..................................................... 39 2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ............................................ 48 2.4.1. Phân giai đoạn TNM trong ung thư lưỡi ....................................... 48 2.4.2. Phân loại chỉ số toàn trạng ........................................................... 48 2.4.3. Tiêu chuẩn đánh giá tác dụng không mong muốn ........................ 48 2.5. Phương pháp phân tích và xử lý kết quả .............................................. 49 2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 49 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 52 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu ............... 52 3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 52 3.1.2. Tiền sử bản thân ............................................................................ 53 3.1.3. Tiền sử mắc các bệnh nội khoa ..................................................... 54 3.1.4. Thời gian phát hiện bệnh............................................................... 54 3.1.5. Triệu chứng cơ năng ..................................................................... 55 3.1.6. Chỉ số toàn trạng trước điều trị ..................................................... 55 3.1.7. Đặc điểm gày sút cân trước điều trị .............................................. 56 3.1.8. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng .............................................. 56 3.1.9. Đặc điểm mô bệnh học.................................................................. 57 3.1.10. Đặc điểm hạch trước điều trị ....................................................... 58
3.2. Kết quả điều trị ................................................................................... 59 3.2.1. Đặc điểm điều trị ........................................................................... 59 3.2.2. Đặc điểm tái phát di căn ................................................................ 62 3.3. Thời gian sống thêm............................................................................. 67 3.3.1. Sống thêm không bệnh .................................................................. 67 3.3.2. Sống thêm toàn bộ ......................................................................... 74 3.3.3. Một số tác dụng không mong muốn của phác đồ ......................... 81 CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN ............................................................................. 83 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ........................................................ 83 4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................... 83 4.1.2. Tiền sử bản thân ............................................................................ 84 4.1.3. Lý do vào viện và thời gian phát hiện bệnh .................................. 85 4.1.4. Triệu chứng cơ năng đầu tiên........................................................ 86 4.1.5. Chỉ số toàn trạng và triệu chứng toàn thân ............................... 87 4.1.6. Đặc điểm tổn thương ung thư lưỡi ................................................ 88 4.1.7. Mô bệnh học tổn thương ............................................................... 89 4.1.8. Đặc điểm di căn hạch cổ ............................................................... 91 4.1.9. Phương pháp điều trị ..................................................................... 95 4.2. Kết quả điều trị ..................................................................................... 96 4.2.1. Tái phát sau điều trị ....................................................................... 96 4.2.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh ............ 100 4.2.3. Độc tính và biến chứng của phác đồ điều trị .............................. 106 KẾT LUẬN .................................................................................................. 118 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 120 DANH MỤC CÁC C NG TR NH NGHIÊN CỨU C NG BỐ LIÊN QUAN ẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố tuổi .................................................................................... 52 Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bản thân .............................................................. 53 Bảng 3.3. Tiền sử bệnh nội khoa..................................................................... 54 Bảng 3.4. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 54 Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị ......................................... 55 Bảng 3.6. Đặc điểm gày sút cân trước điều trị ................................................ 56 Bảng 3.7. Đặc điểm tổn thương trên lâm sàng................................................ 56 Bảng 3.8. Đặc điểm độ xâm lấn sâu khối u..................................................... 57 Bảng 3.9. Đặc điểm hạch phá vỡ vỏ trên mô bệnh học .................................. 58 Bảng 3.10. Đặc điểm hạch trước điều trị ........................................................ 58 Bảng 3.11. Đặc điểm di căn theo nhóm hạch. ................................................ 59 Bảng 3.12. Đặc điểm số lượng hạch phẫu tích ............................................. 59 Bảng 3.13. Kết quả sớm sau phẫu thuật .......................................................... 60 Bảng 3.14. Các yếu tố nguy cơ tái phát sau phẫu thuật .................................. 60 Bảng 3.15. Liều hóa chất sử dụng trong hoá xạ đồng thời ............................. 61 Bảng 3.16. Liều xạ trị trong hoá xạ đồng thời ................................................ 62 Bảng 3.17. Đặc điểm tái phát di căn sau điều trị ............................................ 62 Bảng 3.18. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và nhóm tuổi..................................... 63 Bảng 3.19. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và nhóm giới tính ............................. 63 Bảng 3.20. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và phân loại độ mô học .................... 64 Bảng 3.21. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và độ xâm lấn sâu ............................. 64 Bảng 3.22. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và phân loại giai đoạn u ................... 65 Bảng 3.23. Mối liên quan tỷ lệ tái phát và tình trạng phá vỡ vỏ hạch ............ 65 Bảng 3.24. Phân tích đa biến tái phát và một số yếu tố .................................. 66 Bảng 3.25. Thời gian sống thêm theo các năm ............................................... 67
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi........................ 68 Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính ................... 69 Bảng 3.28. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u ............... 70 Bảng 3.29. Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học .............................. 71 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu ........................ 72 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ....... 73 Bảng 3.32. Thời gian sống thêm theo các năm ............................................... 74 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm theo tuổi........................ 75 Bảng 3.34. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giới tính ................... 76 Bảng 3.35. Mối liên quan giữa thời gian sống thêm và giai đoạn u ............... 77 Bảng 3.36. Mối liên quan giữa sống thêm và độ mô học ............................... 78 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa sống thêm và độ xâm lấn sâu ........................ 79 Bảng 3.38. Mối liên quan giữa sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ ....... 80 Bảng 3.39. Tác dụng không mong muốn trên hệ huyết học ........................... 81 Bảng 3.40. Tác dụng không mong muốn trên gan, thận ................................. 81 Bảng 3.41. Tác dụng không mong muốn ngoài hệ huyết học khác ................ 82 Bảng 3.42. Tác dụng không mong muốn muộn .............................................. 82
DANH MỤC BIỂU Ồ Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính......................................................................... 53 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về chỉ số toàn trạng theo ECOG ................................ 55 Biểu đồ 3.3. Phân loại độ mô học khối u ........................................................ 57 Biều đồ 3.4. Thời gian sống thêm không bệnh ............................................... 67 Biều đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi.......................................... 68 Biều đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo giới tính ............................................ 69 Biều đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo giai đoạn u ........................................ 70 Biều đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo độ mô học ......................................... 71 Biều đồ 3.9. Thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu ..................................... 72 Biều đồ 3.10. Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ .................. 73 Biều đồ 3.11. Thời gian sống thêm toàn bộ .................................................... 74 Biều đồ 3.12. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi........................................ 75 Biều đồ 3.13. Thời gian sống thêm theo giới tính .......................................... 76 Biều đồ 3.14. Thời gian sống thêm theo giai đoạn u ...................................... 77 Biều đồ 3.15. Thời gian sống thêm theo độ mô học ....................................... 78 Biều đồ 3.16. Thời gian sống thêm và độ xâm lấn sâu ................................... 79 Biều đồ 3.17. Thời gian sống thêm và tình trạng hạch phá vỡ vỏ .................. 80
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Cơ của lưỡi ........................................................................................ 5 Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết vùng đầu và cổ.................................. 6 Hình 1.3.Các nhóm hạch cổ ............................................................................. 7 Hình 2.1. Độ xâm lấn sâu ................................................................................ 41
1 ẶT VẤN Ề Ung thư lưỡi (UTL) là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng, chiếm tỷ lệ 30-40%. Theo GLOBOCAN 2020, trên toàn thế giới hằng năm có khoảng 377.713 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc và khoảng 177.757 trường hợp tử vong.1 Theo ghi nhận tại Việt Nam năm 2020 cho thấy hàng năm có khoảng 2152 trường hợp ung thư khoang miệng mới mắc và 1099 trường hợp tử vong.1 UTL thường gặp ở lứa tuổi từ 50-60, nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam/nữ là 3/1.2,3 Ung thư lưỡi được chẩn đoán bằng lâm sàng, cận lâm sàng và mô bệnh học nhưng có thể nhầm lẫn với các tổn thương lành tính của lưỡi. Mặc dù UTL ở giai đoạn sớm có tiên lượng tương đối tốt, tuy nhiên có một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh như kích thước u, mức độ ác tính của khối u, tình trạng xâm lấn, tình trạng di căn hạch …4–6 Các phương pháp điều trị ung thư lưỡi bao gồm phẫu thuật, xạ trị và hóa chất, trong đó phác đồ điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể trạng bệnh nhân. Đối với ung thư lưỡi ở giai đoạn sớm, phẫu thuật đơn thuần hoặc kết hợp điều trị bổ trợ sau mổ đem lại kết quả khả quan. Tỷ lệ sống thêm 5 năm của bệnh nhân UTL giai đoạn I là 79,9% và giai đoạn II là 58%. Tỷ lệ tái phát hạch của giai đoạn I là 13,3% và của giai đoạn II là 29,8%.7 UTL tái phát thường có tiên lượng xấu và gây khó khăn cho việc điều trị cũng như làm giảm thời gian sống thêm của bệnh nhân. Chính vì vậy, ung thư lưỡi giai đoạn sớm đã và đang là chủ đề được tập trung nghiên cứu của nhiều tác giả trên thế giới để tìm ra những phương án điều trị thích hợp nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát và tử vong. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc kết hợp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với ung thư lưỡi giai đoạn sớm giúp giảm nguy cơ tái phát tại chỗ tại vùng, kéo dài thời gian
2 sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ. Nghiên cứu của Yu và cộng sự so sánh giữa nhóm bệnh nhân được xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật với nhóm phẫu thuật đơn thuần cho thấy nhóm xạ trị bổ trợ có thời gian sống thêm dài hơn.8 Một nghiên cứu đa trung tâm đánh giá vai trò của hóa xạ trị bổ trợ đối với ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ cho thấy hiệu quả của hóa xạ trị trong giảm tái phát tại chỗ (RR = 0,59, p < 0,0001) và cải thiện sống thêm (RR = 0,8, p = 0,0002). 9 Tuy nhiên, điều trị bổ trợ cũng tăng nguy cơ các tác dụng không mong muốn. Nghiên cứu của Cooper cho thấy tỷ lệ tác dụng không mong muốn cấp từ độ 3 trở lên là 34% trong nhóm xạ trị đơn thuần và 77% trong nhóm hóa xạ trị đồng thời. 10 Tại Việt Nam, việc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật ung thư lưỡi giai đoạn sớm phụ thuộc vào các đặc điểm tổn thương u trong mổ và kết quả mô bệnh học. Nghiên cứu của tác giả Vũ Việt Anh về điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho thấy thời gian sống thêm với nhóm xạ trị đơn thuần là 42,1 tháng và nhóm hóa xạ trị đồng thời là 43,7 tháng. 11 Như vậy, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật mang lại các hiệu quả về sống thêm tuy nhiên cũng tiềm ẩn các nguy cơ tác dụng không mong muốn. Mặt khác, hiện chưa có ghi nhận ở Việt Nam các nghiên cứu về ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 để đưa ra những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như phân tích những yếu tố nguy cơ nhằm định hướng phương pháp điều trị sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1- 2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời” với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư lưỡi giai đoạn T1-2N1M0 bằng phẫu thuật kết hợp hóa xạ trị đồng thời. 2. Phân tích một số yếu tố tiên lượng về lâm sàng và mô bệnh học.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU V LIÊN QUAN ỊNH KHU Lưỡi là một cơ quan dùng để nếm, nhai, nuốt, nói. Lưỡi nằm trong ổ miệng gồm có hai mặt (trên và dưới), hai bờ (phải và trái), một đầu nhọn phía trước và một đáy ở phía sau tương đối cố định.12,13 1.1.1. Hình thể ngoài - Đỉnh lưỡi: Tự do, đối diện với răng cửa. - Bờ lưỡi: Là một bờ vòng, dày, liên quan ở mỗi bên với răng và lợi. - Rễ lưỡi: Là phần dính vào nền miệng và được cột chặt bởi các cơ đi từ xương hàm dưới và xương móng tới. - Mặt trên lưỡi: Được chia làm 2 phần: 2/3 trước nằm trong ổ miệng chính, 1/3 sau trong phần hầu miệng, ngăn cách nhau bởi một rãnh chữ V, đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận. Đỉnh rãnh có lỗ tịt, là di tích của ống giáp lưỡi trong bào thai. + Phần trước rãnh: có một rãnh giữa, niêm mạc có nhiều nhú rất nhỏ gọi là nhú lưỡi + Phần sau rãnh: tạo nên thành trước của phần hầu miệng, niêm mạc phủ phần này không có các nhú nhưng có nhiều tuyến thanh dịch và có nhiều nang bạch huyết nằm dưới niêm mạc. Những nang này tập trung tạo thành hạnh nhân lưỡi. - Mặt dưới lưỡi: nhẵn, không có nhú và dính với nền miệng bởi một nếp niêm mạc ở đường giữa, gọi là hãm lưỡi. 1.1.2. Cấu tạo của lƣỡi Lưỡi được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các cơ vân, phủ bằng một lớp niêm mạc.
4 - Khung xương sợi của lưỡi gồm xương móng và hai màng sợi (cân lưỡi và vách lưỡi). + Cân lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng ngang, cao 1 cm, đi từ bờ trên xương móng lên trên và lẫn vào rễ lưỡi. + Vách lưỡi: nằm theo mặt phẳng đứng dọc, hình liềm, dính vào chính giữa mặt trước cân lưỡi. Vách lưỡi ngăn cách các cơ của lưỡi thành hai nhóm: phải và trái. - Các cơ của lưỡi: bao gồm các cơ nội tại (cơ phát sinh và tận hết ngay trong lưỡi) và các cơ ngoại lai (đi từ phần lân cận tới tận hết ở lưỡi). Hầu hết các cơ của lưỡi là các cơ đôi. + Các cơ nội tại: cơ dọc trên, cơ dọc dưới, cơ ngang lưỡi, cơ đứng lưỡi. + Các cơ ngoại lai: cơ cằm lưỡi, cơ móng lưỡi, cơ sụn lưỡi, cơ trâm lưỡi. 1.1.3. Mạch máu và thần kinh của lƣỡi * Mạch máu: - Động mạch: là động mạch lưỡi, nhánh của động mạch cảnh ngoài. Động mạch này chia làm hai ngành chính: các nhánh lưng lưỡi và động mạch lưỡi sâu. - Tĩnh mạch: máu từ lưỡi theo các tĩnh mạch lưng lưỡi và tĩnh mạch lưỡi sâu đổ vào tĩnh mạch lưỡi rồi đổ vào tĩnh mạch mặt trước khi về tĩnh mạch cảnh trong. * Thần kinh: - Thần kinh vận động các cơ của lưỡi: là thần kinh dưới lưỡi (dây XII, dây IX). - Thần kinh cảm giác: Gồm dây lưỡi, dây thiệt hầu, dây thanh quản trên. + Phần trước rãnh của lưỡi được chi phối bởi thần kinh lưỡi (nhánh của thần kinh hàm dưới), cảm giác chung. Thần kinh này còn mang theo các sợi của thừng nhĩ, nhánh của thần kinh trung gian để cảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi.
5 + Phần sau rãnh của lưỡi được cảm giác chung và cảm giác vị giác bằng các nhánh lưỡi của thần kinh lưỡi hầu. 1.1.4. ƣờng vị giác + Đường của dây lưỡi. + Đường của dây IX ở các hạch Andersch và Ehrensitter đi lại. Hình 1.1: Cơ của lưỡi (Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter)14 1.1.5. Giải phẫu hệ thống hạch vùng đầu mặt cổ - Tuần hoàn bạch huyết của lưỡi rất phong phú, có nhiều vòng nối giữa mạng lưới dưới niêm mạc với mạng lưới trong cơ và hai bên lưỡi: + Vùng đầu lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm + 2/3 trước lưỡi dẫn về các hạch dưới cằm và dưới hàm, rồi từ đây về các hạch nhóm sau dưới và hạch cảnh + 1/3 sau lưỡi dẫn về các hạch trên của chuỗi hạch nhóm sau dưới. - Có sự tiếp nối phong phú ngang qua đường giữa các mạch bạch huyết của 1/3 sau lưỡi, do đó một khối u ác tính ở một bên dễ di căn sang các hạch bên đối diện. Nhưng ở 2/3 trước lưỡi có ít mạch tiếp nối ngang nên ít di căn sang hạch cổ bên đối diện nếu bệnh chưa đến giai đoạn muộn.12,13
6 - Hạch bạch huyết vùng cổ có khoảng 300 hạch và chúng có thể được phân loại theo nhiều cách khác nhau.15,16 Henri Rouvière đề ra một phân loại có tầm ảnh hưởng lớn vào năm 1938, tuy nhiên, hệ thống này dựa trên các mốc giải phẫu tìm thấy trong phẫu thuật, làm cho nó không thực sự phù hợp với yêu cầu của bác sỹ khác. Gần đây, hệ thống phân loại được đề xuất dựa trên tổ chức xung quanh có thể quan sát được thông qua chẩn đoán hình ảnh. Hệ thống phân loại thường được sử dụng dựa vào phát minh bởi Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ. Hiện nay, hệ thống được sử dụng nhiều nhất để phân chia các hạch như sau. Hình 1.2. Các mạch và hạch bạch huyết vùng đầu và cổ. (Trích trong Atlas-Giải phẫu người của Frank H.Netter)14
7 Sự phân chia các vùng hạch rất quan trọng đối với ung thư đầu cổ, là cơ sở cho việc điều trị và nạo vét hạch.13,15,16 Hình 1.3: Các nhóm hạch cổ 11 (Trích trong" Neck dissection classification update"của Robbins KT, Clayman G, Levine PA) IA. Nhóm dưới cằm Các hạch nằm trong vùng giới hạn của bụng trước cơ nhị thân và xương móng IB. Nhóm dưới hàm Các hạch nằm trong vùng giữa bụng trước, bụng sau cơ nhị thân và thân xương hàm dưới. II. Nhóm hạch cảnh trên Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh phụ nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước của cơ ức móng.
8 III. Nhóm hạch cảnh giữa Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, ở trên cơ vai móng (mốc phẫu thuật) hoặc ở dưới khe nhẫn giáp (khi thăm khám). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. IV. Nhóm hạch cảnh dưới Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn. Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ ức móng. V. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần kinh phụ cột sống và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới hạn sau là bờ trước của cơ thang, giới hạn trước bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn. VI. Nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) và các hạch quanh giáp, gồm cả các hạch dọc theo dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Giới hạn trên là xương móng, giới hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh chung và giới hạn sau là các cân trước sống. 1.2. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGU CƠ 1.2.1. Dịch tễ học Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất trong các ung thư vùng khoang miệng, chiếm 30 - 40%. Theo GLOBOCAN 2020, hàng năm có khoảng 377.713 ca ung thư khoang miệng mắc mới, chiếm 2,0% trong tổng số ca mắc mới và đứng thứ 17 trong tổng số các loại ung thư. Đồng thời, hàng năm có khoảng 177.757 ca tử vong do ung thư khoang miệng, chiếm khoảng 1,8% trong tổng số ca tử vong do ung thư. Tỷ lệ ung thư lưỡi gặp nhiều nhất ở một số quốc gia như Sri Lanka, Ấn Độ, Pakistan, Bangladesh, Hungary. Tại Việt