Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch trong điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:177

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch trong điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B" trình bày đánh giá kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B; Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B tại bệnh viện Chợ Rẫy.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch trong điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ ĐỨC TÍN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NONG BÓNG VÀ ĐẶT GIÁ ĐỠ NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU TASC II A, B NGÀNH: NGOẠI KHOA (NGOẠI LỒNG NGỰC) MÃ SỐ: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. ĐỖ KIM QUẾ 2. TS. PHẠM MINH ÁNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả Lê Đức Tín
ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i MỤC LỤC ......................................................................................................... ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... iv DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ................................ v DANH MỤC BẢNG ...................................................................................... viii DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ ...................................................................... x DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... xi ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4 1.1. Giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới ............................................... 4 1.2. Cấu trúc mô học thành động mạch ......................................................... 7 1.3. Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp .................................................... 8 1.4. Nguyên nhân tắc động mạch chi dưới .................................................. 10 1.5. Chẩn đoán tắc động mạch chi dưới ...................................................... 13 1.6. Điều trị .................................................................................................. 23 1.7. Tình hình nghiên cứu hiện nay về nong bóng, đặt giá đỡ trong tắc động mạch chậu mạn tính TASC II A, B ............................................................. 38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 39 2.3. Qui trình nghiên cứu ............................................................................. 49 2.4. Phương pháp đánh giá kết quả .............................................................. 52 2.5. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ................................................. 54 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 54
iii Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 55 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ..................................................... 55 3.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ................................... 57 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp ...................................................... 58 3.4. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của đối tượng nghiên cứu .................... 62 3.5. Đặc điểm can thiệp của đối tượng nghiên cứu ..................................... 64 3.6. Kết quả ngay sau can thiệp ................................................................... 67 3.7. Kết quả theo dõi .................................................................................... 70 3.8. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc ĐM chậu TASC II A, B ................................................... 72 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 84 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................... 84 4.2. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ................................... 85 4.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ............................................ 85 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ..................................... 87 4.5. Đặc điểm can thiệp của đối tượng nghiên cứu ..................................... 89 4.6. Kết quả ngay sau can thiệp ................................................................... 94 4.7. Kết quả theo dõi .................................................................................. 101 4.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị tắc ĐM chậu TASC II A, B........................................................... 111 4.9. Hạn chế của luận án nghiên cứu ......................................................... 115 KẾT LUẬN .................................................................................................. 116 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 118 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ BN Bệnh nhân ĐM Động mạch ĐQN Đột quỵ não ĐTĐ Đái tháo đường loại 2 HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương NKQ Nội khí quản NMCT Nhồi máu cơ tim RLLM Rối loạn Lipid máu TH Trường hợp THA Tăng huyết áp
v DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Từ viết tắt Thuật ngữ Ý nghĩa Patency Lưu thông mạch máu Primary patency Lưu thông mạch máu nguyên phát Secondary patency Lưu thông mạch máu thứ phát ABI Ankle Brachial Index Chỉ số cổ chân - cánh tay ACC/AHA American College of Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/ Cardiology /American Heart Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Association ACCF/AHA American College of Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ / Cardiology Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Foundation/American Heart Association ADA American Diabetes Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ Association ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists ASA American Society of Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa kỳ Anesthesiologists Balloon Balloon Bóng BE Balloon-expanding stent Giá đỡ bung bằng bóng BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể Catheter Catheter Ống thông CB Cutting Balloon Bóng có lưỡi cắt
vi Từ viết tắt Thuật ngữ Ý nghĩa CIRSE Cardiovascular and Hội Điện quang Can thiệp và Tim Interventional Radiological mạch Châu Âu Society of Europe CLTI Chronic Limb-Threatening Thiếu máu đe dọa chi mạn tính Ischemia COPD Chronic Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease CS Covered Stent Giá đỡ có màng phủ CTA Computed Tomography Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Angiography DCB Drug-Coated Balloon Bóng phủ thuốc DES Drug-Eluting Stent Giá đỡ phủ thuốc DSA Digital Subtraction Chụp mạch máu số hoá xoá nền Angiography DUS Duplex Ultrasound Siêu âm duplex EF Ejection Fraction Phân suất tống máu ESC European Society of Hiệp hội Tim mạch Châu Âu Cardiology Fr French Size (1 Fr = 1/3 mm) Đơn vị đo đường kính ngoài dụng cụ. Guidewire Guidewire Dây dẫn HbA1c Glycated Hemoglobin Hemoglobin được phủ một lớp đường ISR In-Stent Restenosis Tái hẹp trong giá đỡ
vii Từ viết tắt Thuật ngữ Ý nghĩa IVUS Intravascular ultrasound Siêu âm nội mạch LDL-C Low Density Lipoprotein Cholesterol trọng lượng phân tử Cholesterol thấp MRA Magnetic Resonance Chụp cộng hưởng từ mạch máu Angiography NYHA New York Heart Association Hiệp hội Tim mạch New York Pigtail Pigtail Ống thông đuôi lợn PTA Percutaneous Transluminal Nong tạo hình lòng mạch qua da Angioplasty SCAI The Society for Hội Tim mạch can thiệp Hoa kỳ Cardiovascular Angiography and Interventions SE Self-expanding stent Giá đỡ tự bung Sheath Sheath Ống dẫn Stent Stent Giá đỡ SVS/ISCVS Society of Vascular Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu / Surgery/International Society Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch for Cardiovascular Surgery Quốc tế TASC TransAtlantic Inter-Society Đồng thuận giữa các hiệp hội Consensus xuyên Đại Tây Dương (gồm 14 Hiệp hội về mạch máu, tim mạch 2 bên bờ Đại Tây Dương) TBI Toe – Brachial Index Chỉ số ngón chân - cánh tay TcPO2 Transcutaneous Oxymetry Đo áp lực oxy qua da
viii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Đường kính trung bình ĐM chi dưới................................................ 5 Bảng 1.2. Phân giai đoạn lâm sàng theo Fontaine và Rutherford ................... 15 Bảng 1.3. Ý nghĩa chỉ số ABI ......................................................................... 16 Bảng 1.4. Mức độ hẹp động mạch chậu .......................................................... 18 Bảng 1.5. Mức độ vôi hoá động mạch chậu.................................................... 20 Bảng 1.6. Phân loại tổn thương chủ chậu theo TASC II ................................ 22 Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số nền .................................................... 42 Bảng 2.2. Bảng định nghĩa các biến số độc lập .............................................. 43 Bảng 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................... 55 Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ............................................ 57 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước can thiệp ................................................ 58 Bảng 3.4. Phân độ Rutherford và ABI trước can thiệp ................................... 60 Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm trước can thiệp .................................................. 62 Bảng 3.6. Đặc điểm CTA trước can thiệp ....................................................... 63 Bảng 3.7. Phân loại TASC II của đối tượng nghiên cứu ................................ 64 Bảng 3.8. Phương pháp vô cảm, thời gian can thiệp và nằm viện, liều dùng cản quang ................................................................................................ 64 Bảng 3.9. Đặc điểm chi can thiệp ................................................................... 65 Bảng 3.10. Kết quả điều trị ngay sau can thiệp mạch máu ............................. 67 Bảng 3.11. Tai biến can thiệp.......................................................................... 68 Bảng 3.12. Rutherford, ABI và lưu thông mạch máu ..................................... 70 Bảng 3.13. Biến chứng theo dõi ...................................................................... 71 Bảng 3.14. Tỷ lệ lưu thông mạch máu trong quá trình theo dõi ..................... 72 Bảng 3.15. Ước tính xác suất lưu thông mạch máu tích lũy cho mỗi khoảng thời gian................................................................................................... 72
ix Bảng 3.16. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với lưu không thông mạch máu ...................................................................................... 74 Bảng 3.17. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với không lưu thông mạch máu ................................................................................ 76 Bảng 3.18. Tỷ lệ tử vong trong quá trình theo dõi .......................................... 78 Bảng 3.19. Ước tính xác suất sống còn tích lũy cho mỗi khoảng thời gian .. 78 Bảng 3.20. Phân tích đơn biến mối liên quan giữa các yếu tố với tử vong .... 80 Bảng 3.21. Phân tích đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với tử vong ...... 82 Bảng 4.1. So sánh mức độ vôi hóa nặng với tác giả khác .............................. 88 Bảng 4.2. Phân loại TASC II với các tác giả khác......................................... 88 Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành công về kỹ thuật .............................................. 96 Bảng 4.4. So sánh tai biến can thiệp ............................................................... 98 Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ lưu thông mạch máu ở ngắn hạn và trung hạn ........ 104
x DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ qui trình nghiên cứu ............................................................ 49 Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi theo phân độ TASC II ................................. 56 Biểu đồ 3.2. Tổ hợp các triệu chứng vị trí đau ............................................... 59 Biểu đồ 3.3: ABI trước can thiệp theo phân độ Rutherford trước can thiệp ở 2 nhóm TASC A và B ................................................................................ 61 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ tổ hợp các biến chứng phẫu thuật ................................. 69 Biểu đồ 3.5. Xác suất tích lũy còn lưu thông mạch máu theo thời gian ......... 73 Biểu đồ 3.6. Mô hình tiên lượng không lưu thông mạch máu ........................ 77 Biểu đồ 3.7. Độ phân định của mô hình theo thời gian .................................. 77 Biểu đồ 3.8. Xác suất tích lũy còn sống theo thời gian. ................................. 79 Biểu đồ 3.9. Mô hình tiên lượng tử vong ........................................................ 83 Biểu đồ 3.10. Độ phân định của mô hình theo thời gian ................................ 83
xi DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu học ĐM chủ bụng - chậu .................................................. 6 Hình 1.2. Cấu trúc mô học thành động mạch ................................................... 7 Hình 1.3. Sự hình thành mảng xơ vữa ............................................................ 11 Hình 1.4. Các mức độ xơ vữa động mạch....................................................... 12 Hình 1.5. Đo chỉ số huyết áp cổ chân / cánh tay ............................................. 16 Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm doppler hẹp ĐM chậu chung.............................. 17 Hình 1.7. Tắc hẹp ĐM chậu trên chụp DSA với chất cản quang Iốt .............. 19 Hình 1.8. Tắc ĐM chủ-chậu trên chụp DSA với khí cacbonic ....................... 19 Hình 1.9. Hình ảnh động mạch chậu trên chụp CTA...................................... 21 Hình 1.10. Phân loại theo TASC II. ................................................................ 21 Hình 1.11. Cầu nối ĐM chủ-đùi ..................................................................... 26 Hình 1.12. Cầu nối ĐM nách - hai bên đùi ..................................................... 26 Hình 1.13. Bóc nội mạc và tạo hình động mạch đùi chung. ........................... 28 Hình 1.14. Những đường tiếp cận tổn thương với dụng cụ chuyên biệt ........ 30 Hình 1.15. Kiểu nong bóng của tổn thương ngã ba chủ chậu ......................... 32 Hình 1.16. Can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu ngoài ........................................ 33 Hình 2.1. Hệ thống C-arm kỹ thuật số ziehm Vision R tại bệnh viện Chợ Rẫy ......................................................................................................................... 42 Hình 2.2. Nong bóng động mạch chậu ngoài phải. ......................................... 51 Hình 2.3. Đặt giá đỡ ĐM chậu chung trái ....................................................... 51
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc động mạch (ĐM) mạn tính chi dưới là bệnh lý thường gặp, bệnh thường diễn tiến âm thầm và không triệu chứng nên khi bệnh nhân đến khám và điều trị thường ở giai đoạn muộn. Theo thống kê, hiện nay ở Châu Âu và Bắc Mỹ có khoảng 27 triệu người bị mắc bệnh này. Tại Mỹ, theo nghiên cứu của John W. York và Spence M. Taylor [147], mỗi năm có hơn 10 triệu người mắc bệnh tắc ĐM chi dưới, trong đó bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 14,5%. Mỗi năm có trên 100.000 bệnh nhân cần phải điều trị tái lưu thông mạch máu, trong đó cắt cụt chi chiếm từ 1% đến 7% tất cả các trường hợp. Trong nghiên cứu Framingham [100], tỷ lệ mắc bệnh ĐM chi dưới là 3,5/1000 ở nữ và 7,1/1000 ở nam. Qua nhiều nghiên cứu, ghi nhận tần suất mắc bệnh ĐM chi dưới trên toàn thế giới chiếm 3-10% và tăng lên 15-20% đối với nhóm trên 70 tuổi [104]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh ĐM chi dưới tăng đáng kể từ 1,7% (năm 2003) lên đến 3,4% (năm 2007) [12]. Tần suất tổn thương động mạch chậu TASC II A, B chiếm tỷ lệ cao ở nhiều nghiên cứu như Sixt và cộng sự (n=1712) ghi nhận 57%[136], Ichihashi và cộng sự (n=413) ghi nhận 70% [134], Deloose và cộng sự (n=413) ghi nhận 96%[35] mẫu nghiên cứu. Các yếu tố liên quan mật thiết đến lưu thông mạch máu sau can thiệp bệnh ĐM chi dưới bao gồm lớn tuổi, ĐTĐ 2, hút thuốc lá và giới nam [60], [107]. Bên cạnh đó, nhiều tác giả còn ghi nhận các yếu tố khác liên quan đến kết quả lưu thông mạch máu như vôi hóa ĐM mạch, nữ giới, hút thuốc lá [86], [152]. Có nhiều nghiên cứu trên thế giới ghi nhận nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau can thiệp tổn thương động mạch chi dưới, bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, RLLM, THA, ĐTĐ, suy thận mạn, Rutherford trước can thiệp, ABI trước can thiệp, TASC II A, B, vôi hóa ĐM nặng, phương
2 pháp can thiệp, tầng can thiệp [15], [43]. Việc áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch nhằm tái thông mạch máu trong điều trị tắc ĐM chậu mạn tính hiện nay được các phẫu thuật viên mạch máu khắp nơi trên thế giới ủng hộ vì những lợi ích mà kỹ thuật này mang lại cho bệnh nhân như: kỹ thuật ít xâm lấn, trong quá trình can thiệp chỉ cần gây tê tại chỗ, thời gian can thiệp ngắn, hồi phục nhanh và ít biến chứng. Theo phân loại của hội TASC [104], đối với tổn thương tầng ĐM chủ – chậu thì tắc ĐM chậu TASC II A, B phương pháp chọn lựa để điều trị là can thiệp nội mạch. Soga và cộng sự (2012), đánh giá kết quả lâu dài trong can thiệp ĐM chậu (n=2147), ghi nhận tỷ lệ lưu thông mạch máu ở giai đọan trung hạn chiếm 82,6% mẫu nghiên cứu [139]. Yang M và cộng sự (2021), can thiệp nội mạch tổn thương tầng chậu TASC II A, B (n=156), có tỷ lệ lưu thông mạch máut ở giai đoạn ngắn hạn và trung hạn, lần lượt chiếm 98,6% và 90,1% mẫu nghiên cứu [167]. Ở Việt Nam, thời gian gần đây bắt đầu áp dụng kỹ thuật can thiệp nội mạch trong điều trị tắc ĐM chậu. Tác giả Đào Danh Vĩnh nghiên cứu tái thông trong tắc động mạch chậu nhưng với mẫu còn ít, chỉ đánh giá kết quả bước đầu [13]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy (2012) khoa Phẫu thuật Mạch máu bước đầu điều trị bệnh nhân tắc ĐM mạn chi dưới bằng can thiệp nội mạch: Nong tạo hình lòng mạch qua da (PTA), đặt giá đỡ nội mạch (Stent) bước đầu cho kết quả khả quan. Số lượng bệnh nhân tắc ĐM chậu được điều trị bằng kỹ thuật này ngày càng tăng. Tuy nhiên, trong quá trình thực hành chúng tôi nhận thấy chưa có nhiều công trình nghiên cứu về theo dõi kết quả can thiệp nội mạch tắc ĐM chậu TASC II A, B. Đó là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu với câu hỏi đặt ra là: Nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B có kết quả như thế nào?
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả của nong bóng, đặt giá đỡ nội mạch điều trị tắc động mạch chậu TASC II A, B tại bệnh viện Chợ Rẫy.
4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu ứng dụng động mạch chi dưới Động mạch chậu chung Động mạch chủ bụng dưới thận chia thành hai nhánh tận là ĐM chậu chung bên trái và bên phải ngang mức đốt sống thắt lưng 4, nằm lệch bên trái đường giữa. Vì vậy, ĐM chậu chung bên phải chạy ngang qua tĩnh mạch chậu chung bên trái. Động mạch chậu chung mỗi bên chạy dọc bờ trong cơ thắt lưng chậu chia ra ĐM chậu trong và chậu ngoài. Động mạch chậu chung không có nhánh. Động mạch chậu trong Đi vào vùng tiểu khung, hướng ra sau vào trong chia thành phân nhánh trước và sau. Các nhánh của ĐM chậu trong: Động mạch bịt: từ trong chậu hông, chui qua đường dưới mu, vào khu trong của đùi, cung cấp máu bởi 2 nhánh tận nối với nhau thành một vòng quanh lỗ bịt cho các cơ ở khu đùi trong và một số cơ ở khu mông các cơ khép đùi và các cơ bịt. Động mạch mông: từ trong chậu hông, chui qua khuyết hông to, trên cơ tháp để chạy vào mông. Động mạch mông đi sát vào vành xương. Động mạch sau khi qua vành xương thì chia ngay ra 2 nhánh tận. Cung cấp máu cho các cơ ở mông. Mốc quan trọng để tìm động mạch là cơ hình lê. Cơ này được xác nhận trên mông bởi đường gai mấu (đường vạch từ gai chậu sau trên tới đỉnh mấu chuyển to), động mạch ở trên cơ này. Động mạch ngồi hay động mạch mông dưới: cũng từ trong chậu hông chui qua khuyết hông to vào mông, ở dưới cơ hình lê, phía trong động mạch
5 thẹn trong. Động mạch ngồi cung cấp máu cho cơ mông to, cho dây thần kinh ngồi, và cũng là mạch của phần trên vùng đùi sau. Động mạch ngồi tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi sâu và lập lại tuần hoàn nếu động mạch đùi bị thắt. Động mạch thẹn trong: là ĐM chính của đáy chậu và các cơ quan sinh dục. Động mạch thẹn trong chỉ đi qua mông và cung cấp máu cho vài cơ sâu ở mông. Động mạch chậu ngoài: Động mạch chậu ngoài khi đi qua mặt sau điểm giữa dây chằng bẹn xuống chi dưới thì mang tên theo các vùng chi dưới mà nó đi qua. Theo tác giả Lê Văn Cường [2], đường kính trung bình ĐM của người Việt Nam như sau: Bảng 1.1. Đường kính trung bình ĐM chi dưới Đường kính (mm) Động mạch Chiều dài (mm) Nam Nữ Chậu chung 39 7,7 Chậu ngoài 92 6,76 63,8 Chậu trong 34,5 5,13 Động mạch đùi chung: xuất phát từ ĐM chậu ngoài đổi tên sau khi qua dây chằng bẹn, chia làm 2 nhánh tận là động mạch đùi sâu và động mạch đùi nông [2],[30]. Động mạch đùi sâu: là 1 nhánh lớn cấp máu cho các cơ ở đùi, cả mặt đùi trước và sau đùi. Động mạch đùi sâu phân ra các nhánh gồm nhánh nuôi cơ tứ đầu đùi, ĐM mũ trước, ĐM mũ sau và tận hết ở khu đùi sau bởi các nhánh xiên. Động mạch đùi nông: là nhánh của ĐM đùi chung, trên đường đi thường không có nhánh lớn cung cấp cho vùng đùi, đi theo đường vạch từ
6 giữa cung đùi đến bờ sau trên lồi cầu trong xương đùi. Lúc đầu đi ở mặt trước đùi rồi đi chếch dần vào trong để qua lỗ vòng gân cơ khép ra sau, vào vùng khoeo và đổi tên là ĐM khoeo. Động mạch đùi lúc đầu chạy theo phân giác của rãnh tam giác đùi (tam giác Scarpa) mà bờ ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, bờ trong là cơ khép dài và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh. Thọc qua cân sàng có tĩnh mạch hiển lớn, và nằm trên cân sàng có 4 đám hạch bạch huyết bẹn nông. Hình 1.1. Giải phẫu học ĐM chủ bụng - chậu “Nguồn: Reddy DJ, 2010” [119] Ở đùi, ĐM chạy trong ống cơ khép (ống hunter), cùng với 1 tĩnh mạch và 2 dây thần kinh (thần kinh hiển và thần kinh cơ rộng trong). Ống cơ khép do cơ tứ đầu đùi uốn vặn từ trước ra sau để tạo nên 1 rãnh cho động mạch đi. Động mạch khoeo: Tiếp theo động mạch đùi từ vòng gân cơ khép đi chếch xuống dưới ra ngoài, tới giữa khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo tới bờ dưới cơ khoeo chia hai nhánh tận và có 7 nhánh bên quanh khớp gối.
7 Liên quan: trong trám khoeo động mạch, tĩnh mạch khoeo và thần kinh chày xếp thành 3 lớp theo hình bậc thang (bậc thang Hiersfield) từ sâu ra nông, từ trong ra ngoài: động mạch nằm trong nhất và sâu nhất, thần kinh nằm nông nhất và ngoài nhất, tĩnh mạch nằm ở giữa. Động mạch chày trước: Đi ra trước qua bờ trên màng gian cốt giữa xương chày và xương mác chạy xuống vùng cẳng chân trước, rồi đổi tên thành động mạch mu chân ở khớp cổ chân. Thân động mạch chày mác: là nhánh của động mạch khoeo, chia làm 2 nhánh động mạch chày sau và động mạch mác. Động mạch chày sau: Là nhánh lớn hơn đi xuống dưới cơ dép (ở giữa bắp chân) rồi trở nên nông ở 1/3 dưới cẳng chân và tận cùng ở mắt cá trong. Động mạch chia các nhánh ĐM cung, cùng với nhánh của ĐM mu chân tạo thành vòng nối cung ĐM gan chân. Động mạch mác: Chạy xuống mặt sau xương mác, sát với bờ gian cốt. 1.2. Cấu trúc mô học thành động mạch ĐM gồm 3 lớp: lớp ngoại mạc (còn gọi là áo ngoài), lớp trung mạc (áo giữa) và lớp nội mạc (lớp áo trong). Trong đó: Hình 1.2. Cấu trúc mô học thành động mạch “Nguồn: Markus CS, 2003” [93]
8 Lớp nội mạc: bao gồm: ⬧ Lớp nội mô: lót mặt trong ống mạch máu, tựa trên màng đáy. Các tế bào nội mô không chỉ tạo nên một bề mặt trơn phẳng mà còn tiết collagen type II, IV và V; lamin, endothelin, nitric oxide và yếu tố von Willebrand. ⬧ Lớp dưới nội mô: nằm ngay dưới lớp nội mô, bao gồm những mô liên kết lỏng lẻo và rải rác các tế bào cơ trơn. Phía dưới lớp nội mô là màng ngăn chun trong, ngăn cách lớp áo trong với lớp áo giữa. Lớp trung mạc: lớp dày nhất, bao gồm nhiều lớp cơ trơn hình xoắn ốc. Rải rác trong lớp cơ trơn là các sợi đàn hồi, collagen type III và proteoglycan. Lớp ngoại mạc: lớp ngoài cùng, nhiều nguyên bào sợi, collagen type I. Mạch màng huyết quản: cung cấp máu cho lớp áo ngoài và áo giữa. Thần kinh vận mạch: mạng lưới thần kinh vận mạch của hệ thần kinh giao cảm chi phối các tế bào cơ trơn của động mạch chi dưới. 1.3. Các yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp 1.3.1. Tuổi Bệnh ĐM chi dưới thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, chiếm tỷ lệ khoảng 12% dân số. Tỷ lệ này gia tăng đến 20% ở người trên 70 tuổi [104]. Tỷ lệ mắc bệnh ĐM ngoại biên tăng đáng kể ở người trên 65 tuổi theo nghiên cứu Framingham [100], và ở người trên 70 tuổi theo NHANES [105]. 1.3.2. Hút thuốc lá Là một trong những yếu tố nguy cơ mạnh nhất liên quan đến bệnh lý xơ vữa động mạch chi dưới, bệnh ĐM ngoại biên trên người hút thuốc lá cao gấp 4 lần so với người không hút thuốc lá. Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM ngoại biên tăng tỷ lệ thuận với số gói – năm [105].