Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:178

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học trên bệnh nhân phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp; Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp và kết quả ung thư học trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Thành Phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI VỚI CẮT TẦNG SINH MÔN Ở TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Cơ quan công tác: Trường ĐHYD Cần Thơ Chức vụ hiện tại: Giảng viên Bộ môn Ngoại CẦN THƠ – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN VĂN TUẤN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MILES NỘI SOI VỚI CẮT TẦNG SINH MÔN Ở TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG THẤP Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Phạm Văn Năng CẦN THƠ – 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào trước đây. Người viết cam đoan Nguyễn Văn Tuấn
LỜI CÁM ƠN Với tất cả tấm lòng và sự kính trọng, tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Khoa Phẫu thuật - Gây mê hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Ung bướu - Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Khoa Khám bệnh, Khoa Nội, Khoa Xạ - Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ. Đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Văn Năng – người hướng dẫn nghiên cứu, người thầy luôn tận tâm, nhiệt tình hướng dẫn, sẵn lòng chia sẻ mọi kiến thức và kinh nghiệm, đóng góp ý kiến, đồng hành giúp tôi vượt qua những thách thức, khó khăn trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã hợp tác, cung cấp thông tin, tạo điều kiện cho tôi thực hiện luận án này. Ngoài ra, tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các thành viên trong gia đình đã khích lệ, tin tưởng, tạo động lực và nguồn năng lượng tích cực giúp tôi vượt qua khó khăn, duy trì tinh thần lạc quan và không từ bỏ giấc mơ nghiên cứu của mình. Cuối cùng, tôi xin dành lời tri ân đến tất cả bạn bè, đồng nghiệp, những người đã luôn ở bên cạnh ủng hộ, động viên, chia sẻ thông tin, đóng góp ý kiến và hỗ trợ tích cực tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận án này. Tác giả Nguyễn Văn Tuấn
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 3 1.1. Giải phẫu ................................................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu trực tràng ....................................................................... 3 1.1.2. Mạch máu ...................................................................................... 6 1.1.3. Bạch huyết ..................................................................................... 6 1.1.4. Mạc treo trực tràng......................................................................... 7 1.1.5. Thần kinh ....................................................................................... 8 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng ......................... 8 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 8 1.2.2. Cận lâm sàng ................................................................................. 9 1.2.3. Sự tiến triển của ung thư .............................................................. 11 1.2.4. Phân chia giai đoạn ung thư ......................................................... 12 1.2.5. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng .......................................... 15 1.2.6. Điều trị hóa trị và xạ trị trong ung thư trực tràng .......................... 24 1.3. Kết quả nghiên cứu trong và ngoài nước về phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn nội soi ...................................................................... 28 1.3.1. Các nghiên cứu trong nước .......................................................... 28 1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................ 30 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 34 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh .................................................................. 34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 34 2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 34 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ................................................................ 35 2.2.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................... 35 2.3. Các bước tiến hành thu thập số liệu ....................................................... 49 2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................. 50 2.5. Vấn đề y đức ......................................................................................... 50 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 52 3.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 52 3.1.1. Tuổi ............................................................................................. 52 3.1.2. Giới tính....................................................................................... 52 3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 53 3.2.1. Lâm sàng ..................................................................................... 53 3.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................... 57 3.3. Kết quả điều trị ...................................................................................... 60 3.3.1. Phương pháp phẫu thuât:.............................................................. 60 3.3.2. Thời gian nằm viện sau mổ .......................................................... 61 3.3.3. Kết quả phẫu thuật ....................................................................... 61 3.3.4. Kết quả mô bệnh học ................................................................... 62 3.3.5. Biến chứng sau mổ....................................................................... 65 3.3.6. Theo dõi sau mổ ........................................................................... 66 3.3.7. Kết quả ung thư học ..................................................................... 76 3.3.8. Hóa xạ sau mổ ............................................................................. 80 3.3.9. Thời gian sống còn ....................................................................... 81 Chương 4 BÀN LUẬN ............................................................................. 85 4.1. Đặc điểm chung ..................................................................................... 85 4.1.1. Tuổi ............................................................................................. 85
4.1.2. Giới.............................................................................................. 86 4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 87 4.2.1. Lâm sàng ..................................................................................... 87 4.2.2. Cận lâm sàng ............................................................................... 90 4.2.3. Giai đoạn T của khối u trước mổ .................................................. 94 4.2.4. Giai đoạn bệnh trước mổ .............................................................. 95 4.3. Kết quả điều trị ...................................................................................... 95 4.3.1. Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 95 4.3.2. Thời gian nằm viện sau mổ .......................................................... 95 4.3.3. Kết quả phẫu thuật ....................................................................... 96 4.3.4. Mô bệnh học sau mổ .................................................................. 101 4.3.5. Biến chứng sau mổ..................................................................... 105 4.3.6. Kết quả ung thư học ................................................................... 111 4.3.7. Lợi ích của phẫu thuật ELAPE ở tư thế nằm sấp ........................ 119 4.3.8. Tái phát ung thư ......................................................................... 121 4.3.9. Thời gian sống còn ..................................................................... 122 KẾT LUẬN ............................................................................................... 125 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 126 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt DCVQ Diện cắt vòng quanh ĐT Đại tràng HATB NN Huyết áp trung bình nằm ngửa HATB NS Huyết áp trung bình nằm sấp HM Hậu môn PPPT Phương pháp phẫu thuật PT Phẫu thuật PTNS Phẫu thuật nội soi UTTT Ung thư trực tràng Tiếng Anh AJCC American Joint Committee on Cancer (Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ) CSSANZ The Colorectal Surgical Society of Australia and New Zealand (Hội phẫu thuật đại – trực tràng Úc và New Zealand) APR Abdominoperineal resection (Cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn) CEA Carcinoembryonic Antigen (Kháng nguyên ung thư phôi) CRM Circumferential resection margin (Diện cắt vòng quanh) CT – scan Computed Tomography scan (Chụp cắt lớp điện toán) DFS Disease-Free Survival (Sống còn không bệnh) ELAPE Extralevator abdominoperineal excision
(Cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn ngoài cơ nâng) Procedure Miles (Cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn) MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) OS Overall Survival (Sống còn toàn bộ) TME Total Mesorectal Excision (Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng) TNM Tumor – Node – Metastasis (Khối u – Hạch – Di căn)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn theo TNM ..................................................... 14 Bảng 2.1. Mức độ thiếu máu ........................................................................ 37 Bảng 2.2. Phân loại chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật ................................. 38 Bảng 3.1. Kết quả theo nhóm tuổi ................................................................ 52 Bảng 3.2. Lý do vào viện.............................................................................. 53 Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 54 Bảng 3.4. Mức độ di động của khối u ........................................................... 55 Bảng 3.5. Đại thể khối u ............................................................................... 56 Bảng 3.6. Mức độ thiếu máu ........................................................................ 57 Bảng 3.7. X-quang tim phổi ......................................................................... 57 Bảng 3.8. Kết quả nội soi đại tràng ............................................................... 58 Bảng 3.9. Giai đoạn T và hạch trước mổ ...................................................... 59 Bảng 3.10. Mô bệnh học trước mổ ............................................................... 60 Bảng 3.11. Giai đoạn trước mổ ..................................................................... 60 Bảng 3.12. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 61 Bảng 3.13. Huyết áp trung bình khi chuyển tư thế ........................................ 61 Bảng 3.14. Chất lượng bệnh phẩm sau mổ ................................................... 62 Bảng 3.15. Mô bệnh học sau mổ .................................................................. 63 Bảng 3.16. Số hạch nạo vét .......................................................................... 63 Bảng 3.17. Biến chứng vết mổ tầng sinh môn .............................................. 65 Bảng 3.18. Tái khám sau mổ 1 tuần.............................................................. 66 Bảng 3.19. Tái khám sau 1 tháng.................................................................. 67 Bảng 3.20. Tái khám sau 3 tháng .................................................................. 68 Bảng 3.21. Tái khám sau 6 tháng .................................................................. 69 Bảng 3.22. Tái khám sau 9 tháng .................................................................. 70 Bảng 3.23. Tái khám sau 12 tháng ................................................................ 71
Bảng 3.24. Tái khám sau 18 tháng ................................................................ 72 Bảng 3.25. Tái khám sau 24 tháng ................................................................ 73 Bảng 3. 26. Tái khám sau 36 tháng ............................................................... 74 Bảng 3.27. Tái khám sau > 48 tháng............................................................. 75 Bảng 3.28. Mối tương quan DCVQ và vị trí khối u ...................................... 76 Bảng 3.29. Mối tương quan giữa DCVQ với chiều dọc khối u ..................... 77 Bảng 3.30. Mối tương quan giữa DCVQ với chiều ngang khối u ................. 78 Bảng 3.31. Mối tương quan giữa kết quả DCVQ với giai đoạn T ................. 78 Bảng 3.32. Mối tương quan giữa DCVQ và tái phát ..................................... 79 Bảng 3.33. Mối tương quan giữa DCVQ và vị trí tái phát............................. 79 Bảng 3.34. Mối tương quan hóa xạ trị sau mổ và tái phát chung................... 80 Bảng 3.35. Mối tương quan giữa tái phát và DCVQ, hóa xạ sau mổ ............. 81 Bảng 3.36. Thời gian theo dõi ...................................................................... 81 Bảng 3.37. Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ............. 84 Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật giữa các nghiên cứu .................................. 100 Bảng 4.2. Giai đoạn T sau mổ .................................................................... 104 Bảng 4.3. Biến chứng sau mổ giữa các nghiên cứu ..................................... 109 Bảng 4.4. Biến chứng thủng khối u trong mổ ............................................. 118
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 51 Biểu đồ 3.1. Giới tính ................................................................................... 52 Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh .................................................................. 53 Biểu đồ 3.3. Vị trí khối u .............................................................................. 55 Biểu đồ 3.4. Khoảng cách bờ dưới u đến rìa hậu môn .................................. 56 Biểu đồ 3.5. Kết quả siêu âm bụng ............................................................... 58 Biểu đồ 3.6. Giai đoạn T của khối u ............................................................. 64 Biểu đồ 3.7. Giai đoạn sau mổ ...................................................................... 64 Biểu đồ 3.8. Diện cắt vòng quanh ................................................................. 65 Biểu đồ 3.9. Nồng độ CEA máu sau mổ ....................................................... 76 Biểu đồ 3.10. Vị trí tái phát .......................................................................... 80 Biểu đồ 3.11. Thời gian sống còn không bệnh (DFS) ................................... 82 Biểu đồ 3.12. Thời gian sống còn toàn bộ (OS) ............................................ 83
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn- trực tràng ................................................... 4 Hình 1.2. Giải phẫu hậu môn – trực tràng ....................................................... 6 Hình 1.3. Mạc treo trực tràng và các cấu trúc xung quanh .............................. 8 Hình 1.4. Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn kinh điển ........ 18 Hình 1.5. Phẫu tích cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn ngoài cơ nâng. 20 Hình 1.6. Bệnh phẩm sau phẫu thuật có dạng hình trụ .................................. 21 Hình 2.1. Vị trí trocar và làm hậu môn nhân tạo ........................................... 43 Hình 2.2. Chuyển nằm sấp và bộc lộ tầng sinh môn ..................................... 44 Hình 2.3. Phẫu tích trực tràng ra khỏi tiền liệt tuyến..................................... 45 Hình 2.4. Vết mổ tầng sinh môn sau cắt trực tràng ở nam ............................ 45 Hình 2.5. Hình ảnh tầng sinh môn trước và sau phẫu thuật ........................... 46 Hình 2.6. Bệnh phẩm hình trụ ...................................................................... 46 Hình 2.7. Mặt phẳng mạc treo trực tràng ...................................................... 48 Hình 2.8. Mặt phẳng cơ trực tràng ................................................................ 48 Hình 2.9. Cắt lát mỏng nguyên khối bệnh phẩm ung thư trực tràng .............. 48 Hình 2.10. Chọn lát cắt có thương tổn ung thư gần DCVQ nhất ................... 49 Hình 2.11. Đo DCVQ trên kính hiển vi điện tử có thước đo ......................... 49
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên thế giới, ung thư đại – trực tràng là loại ung thư thường gặp, đứng thứ ba ở cả hai giới trong 10 loại ung thư hàng đầu trên thế giới, với hơn 1,926 triệu trường hợp mắc mới và hơn 903.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, theo GLOBOCAN 2022 [16], ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ tư ở cả hai giới, xếp thứ tư ở nam và thứ ba ở nữ với 16,835 ca mắc mới chiếm 9,3% các loại ung thư. Độ tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 50 – 60 tuổi và nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ 1,5 lần. Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức, phẫu trị kết hợp hóa xạ trị. William Ernest Miles (1908) đã mổ cắt trực tràng ngả bụng - tầng sinh môn và phẫu thuật này được cho là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư trực tràng thấp với khối u cách rìa hậu môn ≤ 5 cm. Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại trực tràng được thực hiện trên thế giới từ năm 1991. Tại Việt Nam, năm 2002, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại – trực tràng được áp dụng lần đầu tiên và sau đó được triển khai ở hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh thành phố. Phẫu thuật nội soi cho kết quả tốt về ung thư học và có nhiều ưu điểm như ít đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng và thoát vị vết mổ, mang tính thẩm mỹ. Năm 1982, phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) do Richard John Heald đưa ra và áp dụng trong mổ ung thư trực tràng đã làm tỉ lệ tái phát tại chỗ giảm dưới 5%, tỉ lệ sống sau 5 năm đạt 87,5% [44]. Philip Quirke, năm 1986 đã báo cáo đánh giá diện cắt vòng quanh trong ung thư trực tràng để tiên lượng tái phát tại chỗ hay di căn xa, tái phát cao nếu DCVQ (+) [67]. Phẫu thuật cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn áp dụng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và cắt trực tràng ngả tầng sinh môn được coi là phẫu thuật tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng thấp nhưng kết quả ung thư vẫn không cải thiện tỉ lệ tái phát tại chỗ hay thời gian sống còn so với phẫu thuật cắt trước cùng giai đoạn. Sự khác biệt là do tỉ lệ vỡ khối u trong lúc mổ còn cao và tỉ lệ
2 DCVQ (+) tăng [61], [76]. Năm 2010, Torbjorn Holm và Philip Quirke áp dụng tư thế nằm sấp cắt tầng sinh môn ngoài cơ nâng và nhận thấy rất hiệu quả về mặt ung thư học, giảm tỉ lệ vỡ u trong lúc mổ từ 28,2% xuống 8,2% và kết quả DCVQ (+) giảm từ 49,6% xuống 20,3%, tái phát tại chỗ giảm còn 13,5% và thời gian sống 5 năm tăng lên đạt 68,5%. Hiện nay, tư thế nằm sấp được áp dụng rộng rãi ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới, với tỉ lệ mỗi nước khác nhau [12], [30], [54], [79], [87]. Ở Việt Nam, cho đến nay có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật Miles điều trị ung thư trực tràng thấp qua mổ mở hay mổ nội soi thực hiện cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm ngửa cho kết quả tốt về kết quả ung thư học và kết quả phẫu thuật. Tuy nhiên, theo y văn chưa có công trình nào báo cáo về phẫu thuật Miles cắt tầng sinh môn tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp. Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt trực tràng ngả bụng – tầng sinh môn, cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp xâm lấn cơ thắt ngoài hay cơ nâng hậu môn và nhận thấy phẫu thuật này có tính khả thi và an toàn [101]. Để đánh giá hiệu quả của phương pháp này, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp trong điều trị ung thư trực tràng thấp” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học trên bệnh nhân phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp điều trị ung thư trực tràng thấp. Mục tiêu 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật Miles nội soi với cắt tầng sinh môn ở tư thế nằm sấp và kết quả ung thư học trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Thành Phố Cần Thơ từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu 1.1.1. Giải phẫu trực tràng Trực tràng là phần nằm giữa đại tràng xích ma và ống hậu môn, phía trước xương cùng và đi qua hoành chậu. Trực tràng có những đường cong tương thích với hình dạng của xương cùng và xương cụt. Trực tràng biểu hiện đường cong bên (hai ở bên trái và một bên phải), tương ứng với bên trong lòng ruột là van Houston trên 9 - 10cm từ rìa hậu môn, van giữa (van Kohlrausch) 6 - 8cm từ rìa hậu môn và van dưới cách 4 - 5cm từ rìa hậu môn. Trực tràng có thể được chia thành ba phần: trên, giữa và dưới. Từ rìa hậu môn, ba phần này được định nghĩa như sau: trực tràng dưới từ 0 đến 6cm; trực tràng giữa từ 7 đến 11cm; và trực tràng trên từ 12 đến 15cm. Trong hầu hết các sách phẫu thuật và giải phẫu bước ngoặt hữu ích nhất cho quá trình chuyển đổi từ đại tràng xích ma đến trực tràng là sự mất đi của dải cơ dọc, các túi thừa mạc nối và mạc treo đại tràng, ngang mức đốt sống cùng thứ ba ở chỗ nối trực tràng, nơi động mạch trực tràng trên và các dây thần kinh hạ vị đi vào khoang chậu. Hoặc chia trực tràng thành 2 đoạn:  Bóng trực tràng: Phần trên phình to, dài 10 – 12 cm nằm trong hốc chậu và tựa vào xương cùng. - Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc phủ, đoạn dưới không có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên, ở nam phủ mặt sau bàng quang, ở nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers. Đường kính ngang của bóng trực tràng là 3 – 6 cm, đường kính trước sau là 1,5 – 2 cm, đường kính của hậu môn là 3 cm.
4 Trực tràng có 4 lớp từ ngoài vào: thanh mạc, lớp cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang trên, giữa, dưới hình lưỡi liềm, còn gọi là các van Houston. Van giữa tương ứng với nếp gấp phúc mạc trước ở phía ngoài của trực tràng. Hinh 1. GiớiGiới ống hậu mônmôn- trực tràng ̀ Hình 1.1. hạn hạn ống hậu - trực tràng (Nguồn: Netter F. H., 2010 [45]) Trực tràng nằm ở vùng đáy chậu và có liên quan với các tạng xung quanh như sau: Liên quan với phúc mạc: - 1/3 trên: phúc mạc phủ mặt trước và mặt bên. - 1/3 giữa: phúc mạc chỉ phủ mặt trước. - 1/3 dưới: không có phúc mạc che phủ. Nếp phúc mạc thay đổi theo từng cá nhân và theo giới: ở nam cách bờ hậu môn 7 – 9 cm, ở nữ cách bờ hậu môn 5 – 7,5 cm. Nếp phúc mạc trước tương ứng van Houston giữa, nếp phúc mạc sau cách bờ hậu môn 12 – 15 cm. Liên quan mặt trước:
5 - Ở nam: liên quan với mặt sau bàng quang, vách trực tràng, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và các quai ruột non. - Ở nữ: liên quan mặt sau tử cung, túi cùng âm đạo và thành sau âm đạo. Liên quan mặt sau: liên quan với xương cùng cụt và các mạch máu thần kinh trước xương cùng. Liên quan mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu chậu trong, niệu quản, động mạch và thần kinh bịt.  Ống hậu môn Dài 2 – 3 cm tùy vào nhận định của nhà giải phẫu (1 – 1,5 cm) hay nhà phẫu thuật (2 – 3 cm) nằm trong đáy chậu. Chia làm bốn đường từ lỗ hậu môn vào gồm: đường hậu môn da, đường liên cơ thắt (đường trắng Hilton), đường lược và đường hậu môn trực tràng. Cơ hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt ngoài, cơ thắt trong và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp. Cơ thắt trong là cơ vòng của thành ruột dày lên khoảng 5 mm, cơ thắt ngoài thuộc cơ vân có ba phần, phần dưới da, phần nông và phần sâu, cơ dọc kết hợp là do cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống hòa lẫn các sợi cơ nâng hậu môn tạo nên.
6 Hình 1.2. Giải phẫu hậu môn – trực tràng (Nguồn: Netter F. H., 2010 [45]) 1.1.2. Mạch máu Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới và tận cùng trên đường lược. Động mạch trực tràng giữa là nhánh của động mạch chậu trong cấp máu cho phần dưới trực tràng và phần trên hậu môn. Động mạch trực tràng dưới là nhánh của động mạch thẹn. Động mạch cùng giữa xuất phát từ động mạch chủ bụng cấp máu cho phần thấp trực tràng. 1.1.3. Bạch huyết Chia làm ba nhóm: - Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng đổ vào chuỗi hạch mạc treo tràng dưới.
7 - Nhóm giữa: nhận bạch huyết từ phần trên ống hậu môn đổ vào nhóm hạch hạ vị. - Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới hậu môn đi qua vùng đáy chậu tới các hạch nông phía trong vùng bẹn. 1.1.4. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là lớp mỡ bao quanh trực tràng và được bao bọc bởi một lớp mạc gọi là mạc quanh trực tràng hay mạc riêng trực tràng. Lớp mạc này bao bọc một khối gồm: trực tràng, mỡ mạc treo trực tràng, các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa, hệ thống hạch bạch huyết của trực tràng và thần kinh. Lớp mỡ bao vòng quanh trực tràng nhưng dày không đều nhau trên toàn bộ chu vi và chiều dài của trực tràng, ở sau và hai bên dày hơn so với phía trước. Chính vì lý do này mà khi khối u nằm ở vị trí thấp, thành trước của trực tràng sẽ có khoảng cách ngắn hơn đến lớp bao mạc treo trực tràng và càng có nguy cơ DCVQ (+) cao hơn so với u ở vị trí khác. Thuật ngữ mạc treo trực tràng được sử dụng lần đầu tiên bởi Maunsell năm 1892. Sau đó được nhấn mạnh lại bởi Heald và cộng sự vào năm 1982. Thuật ngữ này không xuất hiện trong sách Nomina Anatomica, nhưng được đề cập đến trong cuốn Nomina Embryologica. Kể từ khi Heald đề xuất phương pháp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, thuật ngữ mạc treo trực tràng đã được sự chấp nhận của đa số các phẫu thuật viên trên toàn thế giới.