Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:195

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức" với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm người bệnh trên.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN HUY HOÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ============ NGUYỄN HUY HOÀNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO THẬN TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Đỗ Trường Thành HÀ NỘI – 2023
LỜI CẢM ƠN Để có thể hoàn thành được luận án này, bên cạnh những nỗ lực và cố gắng của bản thân, trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân thành của các thầy, các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và trân trọng rất nhiều. Tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng nhất của tôi tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Giải phẫu bệnh, lãnh đạo và toàn thể nhân viên khoa Phẫu thuật Tiết Niệu, các khoa phòng- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã cho phép, tạo điều kiện giúp tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Đỗ Trường Thành, người thầy đã dìu dắt tôi từ những bước đầu tiên trong quá trình thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành biết ơn cha mẹ, toàn thể gia đình đã chịu nhiều hy sinh, thiệt thòi, luôn ở bên, động viên và hỗ trợ tôi trong cuộc sống và sự nghiệp. Tôi cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn tới toàn bộ người bệnh và nhân thân người bệnh đã cung cấp thông tin cho tôi để có thể hoàn thành luận án này.
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Huy Hoàng, nghiên cứu sinh khoá 37, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đỗ Trường Thành. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực 4. và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Nguyễn Huy Hoàng
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Giải phẫu thận ......................................................................................... 3 1.1.1. Hình thể ngoài ................................................................................. 3 1.1.2. Vị trí và đối chiếu ........................................................................... 3 1.1.3. Ổ thận .............................................................................................. 3 1.1.4. Bao thận:. ......................................................................................... 4 1.1.5. Liên quan ........................................................................................ 4 1.1.6. Phân chia hệ thống động mạch thận ............................................... 5 1.1.7. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận ....................................... 7 1.1.8. Giải phẫu niệu quản. ....................................................................... 9 1.1.9. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận. ........................................ 9 1.2. Định nghĩa ung thư biểu mô tế bào thận............................................... 10 1.3. Dịch tễ học ............................................................................................ 11 1.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh ........................................................ 11 1.5. Mô bệnh học ......................................................................................... 12 1.5.1 Ung thư tế bào sáng ...................................................................... 12 1.5.2 Ung thư dạng ống nhú ................................................................... 13 1.5.3 Ung thư dạng kị màu ..................................................................... 13 1.5.4 Một số loại RCC khác.................................................................... 14 1.6. Phân độ Fuhrman trong ung thư biểu mô tế bào thận........................... 16 1.7. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào thận. .............................................. 16 1.7.1. Lâm sàng ....................................................................................... 16 1.7.2. Cận lâm sàng. ................................................................................ 17 1.8. Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô tế bào thận. .............................. 22 1.9. Điều trị RCC ......................................................................................... 23 1.9.1. Điều trị phẫu thuật ........................................................................ 23 1.9.2 Điều trị phối hợp sau mổ. .............................................................. 33 1.10. Các yếu tố tiên lượng trong RCC. ...................................................... 33
1.10.1. Yếu tố tiên lượng giải phẫu TNM. ............................................. 33 1.10.2. Các yếu tố tiên lượng mô học. .................................................... 35 1.10.3 Các yếu tố tiên lượng lâm sàng. .................................................. 38 1.10.4 Các yếu tố tiên lượng phân tử. ..................................................... 38 1.10.5. Các mô hình tiên lượng............................................................... 38 1.11. Theo dõi, giám sát sau mổ. ................................................................. 40 1.11.1. Theo dõi bằng CĐHA cho bệnh nhân nào và khi nào? .............. 40 1.11.2. Tóm tắt các bằng chứng và khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN .................................................................................................. 41 1.11.3. Theo dõi và xử trí tái phát tại chỗ sau phẫu thuật RCC khu trú . 42 1.12. Tình hình nghiên cứu và PTNS điều trị RCC. .................................... 43 1.12.1. Trên thế giới ................................................................................ 43 1.12.2. Tại Việt Nam .............................................................................. 44 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 47 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 47 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .................................................... 47 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 47 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 47 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 47 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ....................................................................... 48 2.2.3. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 48 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 48 2.2.5. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ....................................................... 48 2.2.6. Mô tả kỹ thuật ............................................................................... 49 2.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và cách thu thập. ................................. 56 2.4. Một số khái niệm và tiêu chuẩn đánh giá các biến số trong nghiên cứu. .... 63 2.5. Đánh giá kết quả theo dõi xa sau mổ .................................................... 67 2.6. Y đức trong nghiên cứu ........................................................................ 68 2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 68
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ................................................................................ 70 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.......................................... 70 3.1.1. Đặc điểm chung ............................................................................ 70 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 71 3.1.3. Triệu chứng cận lâm sàng ............................................................. 72 3.2. Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô tế bào thận .................................. 76 3.2.1. Nguy cơ gây mê ............................................................................ 76 3.2.2. Kết quả trong mổ .......................................................................... 77 3.2.3. Kết quả sớm sau mổ...................................................................... 78 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh....................................................................... 79 3.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM sau mổ ......................................... 79 3.3.2. Đặc điểm mô bệnh học. ................................................................ 80 3.4. Theo dõi xa sau mổ. .............................................................................. 81 3.4.1. Thời gian sống thêm của cả nhóm nghiên cứu. ............................ 84 3.4.2. Thời gian sống thêm theo giai đoạn.............................................. 85 3.4.3. Thời gian sống thêm theo type mô học......................................... 86 3.4.4. Thời gian sống thêm theo Fuhrman (F) ........................................ 87 3.4.5. Thời gian sống thêm theo u xâm nhập vi mạch ............................ 88 3.5. Mối liên quan giữa giai đoạn sau mổ với các đặc điểm của BN .......... 89 3.6. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với các đặc điểm của bệnh nhân. ..... 92 3.7. Mối liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân ....... 93 3.8. Cách lấy bệnh phẩm và kết quả điều trị ................................................ 94 3.9. Mối liên quan LND với các đặc điểm của bệnh nhân .......................... 94 3.10. eGFR sau mổ với các đặc điểm của bệnh nhân .................................. 95 3.10.1. eGFR sau mổ với tuổi và giới ..................................................... 95 3.10.2. eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tật............................................... 96 3.11. Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân. ...... 97 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 99 4.1. Một số đặc điểm lâm sàng. ................................................................... 99 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào thận. ..... 99
4.1.2. Lý do vào viện, đặc điểm lâm sàng ............................................ 100 4.2. Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 103 4.2.1. Đặc điểm xét nghiệm .................................................................. 103 4.2.2. Kết quả chẩn đoán hình ảnh........................................................ 103 4.3. Kết quả trong mổ và một số yếu tố liên quan ..................................... 111 4.3.1. Thời gian mổ ............................................................................... 111 4.3.2. Tai biến trong mổ ........................................................................ 112 4.3.3. Lấy tổ chức mỡ quanh thận thành 1 khối ................................... 113 4.3.4 Cách thức lấy bệnh phẩm............................................................. 113 4.4. Diễn biến và kết quả gần sau mổ ........................................................ 117 4.5. Kết quả PTNS cắt thận triệt căn cho giai đoạn tiến triển tại chỗ........ 117 4.5.1. LRN cho các khối u có di căn hạch (N1M0). ............................. 118 4.5.2. LRN cho các khối u tiến triển tại chỗ T3aNxMo. ...................... 124 4.6. Đặc điểm giải phẫu bệnh..................................................................... 127 4.6.1. Hiện tượng tăng giai đoạn sau mổ so với trước mổ.................... 127 4.6.2. Phân loại type mô học theo GPB: ............................................... 128 4.6.3. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ: .......................................... 128 4.6.4. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB ......................................... 128 4.7. Kết quả xa và các yếu tố liên quan ..................................................... 129 4.7.1. Kết quả sống còn theo TNM. ...................................................... 130 4.7.2. Kết quả sống còn theo type mô bệnh học ................................... 133 4.7.3. Kết quả sống còn theo cấp độ Fuhrman...................................... 138 4.7.4 Kết quả sống còn theo xâm lấn vi mạch ...................................... 140 4.8. Bàn luận về bệnh thận mạn tính sau phẫu thuật cắt thận. ................... 143 KẾT LUẬN ................................................................................................... 148 KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Thang điểm R.E.N.A.L................................................................... 32 Bảng 1.2 Tiên lượng RCC theo TNM theo EAU guideline 2021. .................. 34 Bảng 1.3 Đặc điểm và CSS của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật. .... 36 Bảng 1.4 Mô hình tiên lượng theo UISS. ........................................................ 39 Bảng 1.5 Điểm tiên lượng GRANT. ................................................................ 39 Bảng 1.6 Lịch trình theo dõi đề xuất sau điều trị RCC khu trú ....................... 41 Bảng 1.7 Tóm tắt các bằng chứng về giám sát sau RN hoặc PN. ................... 41 Bảng 1.8 Tóm tắt các khuyến nghị về giám sát sau RN hoặc PN. .................. 41 Bảng 1.9 Tóm tắt bằng chứng về tái phát tại chỗ sau điều trị RCC khu trú. ... 43 Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới ......................................................................... 70 Bảng 3.2. Tiền sử ............................................................................................. 70 Bảng 3.3. Tình trạng BMI trước mổ ................................................................ 71 Bảng 3.4. Lý do vào viện ................................................................................. 71 Bảng 3.5. Kết quả huyết học ............................................................................ 72 Bảng 3.6. Kết quả sinh hóa, điện giải .............................................................. 72 Bảng 3.7. Hồng cầu niệu trước mổ và triệu chứng đái máu trên lâm sàng ..... 73 Bảng 3.8. Đặc điểm siêu âm ............................................................................ 73 Bảng 3.9. Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính.......................................................... 74 Bảng 3.10. Đặc điểm kích thước khối u trên phim CLVT .............................. 75 Bảng 3.11. Đánh giá giai đoạn trước mổ trên CLVT ...................................... 75 Bảng 3.12. Đánh giá điểm R.E.N.A.L trên CLVT .......................................... 76 Bảng 3.13 Kết quả phân loại theo A.S.A. ........................................................ 76 Bảng 3.14. Các đặc điểm trong mổ .................................................................. 77 Bảng 3.15. Đặc điểm sau mổ ........................................................................... 78 Bảng 3.16. Phân loại giai đoạn sau mổ theo kết quả GPB .............................. 79 Bảng 3.17. Số BN tăng giai đoạn và điểm R.E.N.A.L .................................... 80 Bảng 3.18. Phân loại type mô học theo GPB................................................... 80
Bảng 3.19. Đặc điểm xâm lấn vi mạch trên GPB ............................................ 81 Bảng 3.20. Đặc điểm phân độ Fuhrman sau mổ .............................................. 81 Bảng 3.21 Đặc điểm của nhóm BN tái phát, di căn ......................................... 82 Bảng 3.22. Nồng độ Ure máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu .................... 83 Bảng 3.23. Nồng độ Creatinin máu tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ........... 83 Bảng 3.24. Chỉ số eGFR thời điểm kết thúc nghiên cứu ................................. 84 Bảng 3.25. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm BN ...................... 89 Bảng 3.26. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ và triệu chứng nhập viện.......... 90 Bảng 3.27. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với kết quả phẫu thuật .............. 90 Bảng 3.28. Liên quan giữa giai đoạn sau mổ với đặc điểm giải phẫu bệnh .... 91 Bảng 3.29. Liên quan giai đoạn sau mổ với sống sót dài hạn của bệnh nhân. 91 Bảng 3.30. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với giới ............................. 92 Bảng 3.31. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với hút thuốc lá................. 92 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa type mô bệnh học với ngấm thuốc cản quang 92 Bảng 3.33 Mối liên quan giữa type mô bệnh học với kích thước u ................ 93 Bảng 3.34. Liên quan giữa độ Fuhrman với các đặc điểm của bệnh nhân. ..... 93 Bảng 3.35. Liên quan độ Fuhrman với sống sót dài hạn của bệnh nhân. ........ 93 Bảng 3.36 Mối liên quan cách lấy bệnh phẩm với đặc điểm trong và sau mổ 94 Bảng 3.37. Mối liên quan giữa các nhóm LND với kết quả phẫu thuật .......... 94 Bảng 3.38. eGFR sau mổ với tuổi.................................................................... 95 Bảng 3.39. eGFR sau mổ với giới.................................................................... 95 Bảng 3.40. eGFR sau mổ với hút thuốc lá ....................................................... 96 Bảng 3.41 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tăng huyết áp................................. 96 Bảng 3.42 eGFR sau mổ với tiền sử bệnh tiểu đường ..................................... 96 Bảng 3.43 Mối liên quan giữa xâm lấn vi mạch với các đặc điểm của bệnh nhân và kết quả phẫu thuật ............................................................ 97 Bảng 4.1. So sánh giai đoạn trước mổ trên CLVT và trên GPB sau mổ ....... 108 Bảng 4.2. Tai biến trong mổ theo một số tác giả ........................................... 112
Bảng 4.3 Diễn biến và biến chứng sau LRN theo các tác giả ....................... 117 Bảng 4.4. Tỷ lệ tăng giai đoạn theo một số tác giả ........................................ 127 Bảng 4.5 Tỷ lệ type mô học theo từng tác giả ............................................... 128 Bảng 4.6. Tỷ lệ xâm lấn vi mạch theo các nghiên cứu .................................. 129 Bảng 4.7. So sánh kết quả dài hạn sau RN của 1 số nghiên cứu. .................. 132 Bảng 4.8. Đặc điểm của các type RCC được điều trị bằng phẫu thuật ......... 135
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: So sánh cT và pT ....................................................................... 79 Biểu đồ 3.2. Sống sót không tái phát ............................................................... 84 Biểu đồ 3.3. Sống sót toàn bộ .......................................................................... 85 Biểu đồ 3.4 Sống sót không tái phát theo giai đoạn ........................................ 85 Biểu đồ 3.5. Sống sót toàn bộ theo giai đoạn .................................................. 86 Biểu đồ 3.6. Sống sót không tái phát theo loại tế bào ..................................... 86 Biểu đồ 3.7: Sống sót toàn bộ theo loại tế bào ................................................ 87 Biểu đồ 3.8. Sống sót không tái phát theo Fuhrman ........................................ 87 Biểu đồ 3.9. Sống sót toàn bộ theo Fuhrman ................................................... 88 Biểu đồ 3.10. Sống sót không tái phát theo xâm lấn vi mạch.......................... 88 Biểu đồ 3.11. Sống sót toàn bộ theo xâm lấn vi mạch..................................... 89
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản ......................................................... 3 Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận. ...................................................... 4 Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận. ................................................. 4 Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận. ........................................................... 7 Hình 1.5. Các mạch máu thận tại chỗ. ............................................................... 7 Hình 1.6. Giải phẫu hệ thống bạch huyết của thận. ......................................... 10 Hình 1.7. Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư tế bào sáng. ................................. 12 Hình 1.8 Đại thể (A) và vi thể (B) ung thư dạng ống nhú. .............................. 13 Hình 1.9 Vi thể ung thư tế bào kị màu............................................................. 13 Hình 1.10 Vi thể ung thư dạng Sarcomatoid. .................................................. 14 Hình 1.11 Hạch rốn thận trái............................................................................ 19 Hình 1.12 Phì đại cột Bertin trên lát cắt ngang (A) và dọc (B). ...................... 20 Hình 1.13: Hình ảnh cắt thận bán phần ........................................................... 24 Hình 1.14. Phân loại huyết khối TM trong RCC của Mayo Clinic. ................ 30 Hình 1.15: Vị trí khối u so với các đường cực ................................................ 32 Hình 2.1. Tư thế BN và vị trí đặt trocar ........................................................... 49 Hình 2.2. Phẫu tích cuống thận ........................................................................ 50 Hình 2.3. Cặp hem-o-lok ĐMT........................................................................ 51 Hình 2.4. TM thận ............................................................................................ 51 Hình 2.5. Xử lý niệu quản ................................................................................ 52 Hình 2.6. Lấy mỡ quanh thận thành 1 khối ........................................................ 52 Hình 2.7. Hạch dọc ĐMC ............................................................................... 53 Hình 2.8. LND mở rộng ................................................................................... 53 Hình 2.9. LND mở rộng .................................................................................. 53 Hình 2.10. RCC (P) có huyết khối TM thận ....................................................... 54 Hình 2.11. Kiểm tra và cầm máu ..................................................................... 54 Hình 2.12. Cho bệnh phẩm vào túi ................................................................. 55 Hình 2.13. Vết rạch lấy bệnh phẩm ................................................................. 55 Hình 4.1 Bn Lê Khánh T. R.E.N.A.L 6x, khối u chìm trong thận ................ 110 Hình 4.2. Các vị trí di căn hạch. .................................................................... 119 Hình 4.3. PTNS sau PM cắt thận triệt căn và eLND ..................................... 124
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào thận, danh pháp quốc tế Renal cell carcinoma (RCC), là loại ung thư thận thường gặp nhất chiếm 90 % các tăng sinh ác tính của thận, với tỉ lệ 2-3 % tổng số các bệnh ung thư. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 60-70, với tỉ lệ nam: nữ khoảng 1,5:1. Nguyên nhân của bệnh chưa thực sự rõ ràng, nhưng nhiều yếu tố nguy cơ đã được đề cập, trong đó phải kể đến hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp. Tỷ lệ bệnh thay đổi theo từng châu lục, màu da và chủng tộc, các nước Bắc Âu và Bắc Mỹ có tỷ lệ mắc bệnh cao, Pháp và Đức có tỷ lệ trung bình, các nước châu Á và châu Phi có tỷ lệ thấp.1,2,3,4 Thống kê năm 2012 có xấp xỉ 84400 ca mới mắc và 34700 ca tử vong ở châu Âu. Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ ước tính trong năm 2018 có 62700 trường hợp mới và 14240 trường hợp tử vong.5 Tại Việt Nam mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ nhưng RCC được xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư của hệ tiết niệu.1,6 Các triệu chứng của bệnh rất đa dạng. Trước đây bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, với tam chứng kinh điển: đau hông lưng, đái máu và sờ thấy u. Ngày nay, trên 50% các trường hợp được phát hiện tình cờ bằng chẩn đoán hình ảnh khi khám sức khỏe định kỳ hoặc trong các bệnh lý ổ bụng khác. Việc phát hiện tình cờ ở giai đoạn sớm đã thay đổi hoàn toàn bộ mặt lâm sàng cũng như tiên lượng chung của bệnh. Tiên lượng sống thay đổi tùy theo giai đoạn bệnh. Tỉ lệ sống thêm 5 năm ở giai đoạn I, II là 74-81%, trong khi đó của giai đoạn III chỉ 54% và giai đoạn IV thì chỉ còn 8%.7 Có nhiều phương pháp điều trị RCC trong đó ngoại khoa vẫn giữ vai trò chủ yếu.7,8 Hiện nay với sự tiến bộ của kĩ thuật mổ và gây mê hồi sức, phẫu thuật RCC ngày càng mang lại hiệu quả cao. Phẫu thuật nội soi được ứng dụng ngày càng rộng rãi cho kết quả tương đương với mổ mở và thể hiện những ưu điểm vượt trội9,10,11 trong đó phẫu thuật tiết kiệm nephron có xu hướng phát triển trong những năm gần đây và cho thấy nhiều lợi ích, tuy nhiên phẫu thuật này không
2 phải lúc nào cũng khả thi ngay cả ở giai đoạn T1a, do đó cắt thận triệt căn vẫn là tiêu chuẩn vàng để điều trị RCC trong giai đoạn hiện tại.7,12,13. Phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn được thực hiện qua đường trong phúc mạc và sau phúc mạc, phẫu thuật qua đường trong phúc mạc được thực hiện sớm hơn, tuy nhiên phẫu thuật đường sau phúc mạc đang trở nên phổ biến do những ưu điểm mà nó mang lại như thời gian mổ ngắn hơn, ít nguy cơ biến chứng, lượng máu mất ít hơn, giảm thời gian nằm viện.11,14 Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng vào điều trị RCC trong nhiều năm qua, trong đó bệnh viện hữu nghị Việt Đức là một trong những nơi triển khai sớm với số lượng bệnh nhân đáng kể.15 Các tác giả trong nước cũng đã thực hiện những nghiên cứu bước đầu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt thận triệt căn tuy nhiên số lượng chưa nhiều và những nghiên cứu này chủ yếu tập trung về kỹ thuật mổ và kết quả sớm sau mổ, kết quả xa chưa được đánh giá một cách đầy đủ.15,16 Hơn nữa nhờ vào kỹ thuật mổ nội soi ngày càng thành thục cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các dụng cụ hỗ trợ cho phẫu thuật nên hiện nay chỉ định trong mổ nội soi có xu hướng mở rộng, một số nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng có thể thực hiện phẫu thuật nội soi ngay cả khi ở giai đoạn tiến triển.13,17,18,19 Tuy nhiên trong điều kiện thực tế của nước ta hiện nay và để đảm bảo tính triệt căn trong phẫu thuật ung thư, vấn đề chỉ định mổ phẫu thuật nội sau phúc mạc điều trị RCC cần phải được xem xét một cách chặt chẽ. Xuất phát từ những điều kiện thực tế nói trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn điều trị ung thư biểu mô tế bào thận tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người bệnh ung thư biểu mô tế bào thận được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan của nhóm người bệnh trên.
3 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu thận 1.1.1. Hình thể ngoài Thận hình bầu dục, màu nâu đỏ, kích thước trung bình: cao 12cm, rộng 6cm, dày 3cm, nặng khoảng 130-150 gram. Thận gồm hai mặt (mặt trước lồi, mặt sau phẳng), hai cực, hai bờ (bờ ngoài lồi, bờ trong lõm). Chỗ lõm mặt trong gọi là rốn thận, rốn thận có 2 mép (mép trước và mép sau). Hình 1.1. Hình thể ngoài thận, niệu quản (nhìn trước).20 1.1.2. Vị trí và đối chiếu Thận nằm sau phúc mạc, trong góc được tạo bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng. Thận phải thấp hơn thận trái. Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI, còn cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn này. Thận không đứng thẳng mà hơi chếch xuống dưới và ra ngoài. Cực trên thận cách đường giữa 3 - 4 cm, cực dưới cách đường giữa 5cm ngang mức mỏm ngang thắt lưng III và cách điểm cao nhất của mào chậu 3 - 4 cm. 1.1.3. Ổ thận Thận được cố định bởi mạc thận (cân Gerota). Mỗi thận nằm trong một ổ thận do mạc thận tạo nên. Trên thiết đồ cắt ngang, mạc thận có 2 lá: • Lá trước phủ mặt trước thận, dính vào cuống thận rồi liên tiếp với lá trước bên đối diện, bên phải được tăng cường bởi mạc Told phải và mạc dính tá tràng, bên trái dính với mạc Told trái.
4 • Lá sau phủ mặt sau thận, bọc lấy cuống thận, dính vào mặt trước cột sống thắt lưng rồi liên tiếp với lá sau bên đối diện. Trên thiết đồ cắt đứng dọc, lá trước và lá sau dính lại ở trên và dính vào cơ hoành, ở dưới hai lá xích lại gần nhau nhưng không dính nhau mà hoà vào cân chậu. Cả 2 lá đều dính vào cuống thận nên 2 ổ thận không thông nhau. Giữa thận và ổ thận là tổ chức mỡ quanh thận, nên có thể tách thận dễ dàng khỏi ổ thận. Phía sau lá sau còn có lớp mỡ cạnh thận chứa dây thần kinh chậu – hạ vị và chậu – bẹn. Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang của mạc thận.20 Hình 1.3. Thiết đồ cắt đứng dọc của mạc thận.20 1.1.4. Bao thận: thận được bao bọc bởi một tổ chức sợi gọi là bao thận, bao hướng vào rốn thận, lách vào xoang thận và liên tiếp với lớp sợi của đài bể thận. 1.1.5. Liên quan 1.1.5.1. Phía trước: hai thận có liên quan khác nhau. • Thận phải: nằm phần lớn phía trên gốc mạc treo đại tràng ngang (ĐTN). Cực trên và phần trên bờ trong liên quan đến tuyến thượng thận phải.
5 Bờ trong và cuống thận liên quan đến đoạn II tá tràng và TMCD. Mặt trước liên quan với gan, góc đại tràng (ĐT) phải và ruột non. • Thận trái: một phần nằm trên và một phần nằm dưới gốc mạc treo ĐTN: − Tầng trên mạc treo ĐTN: là thân đuôi tụy. Cực trên và phần trên bờ trong liên quan với tuyến thượng thận trái. Mặt trước liên quan với thành sau dạ dày (qua túi mạc nối), lách (tựa lên mặt trước thận dọc theo bờ ngoài). − Tầng dưới mạc treo ĐTN: phần trong thận trái liên quan đến ruột non (góc Treitz), phần ngoài liên quan góc đại tràng trái. 1.1.5.2. Phía sau Xương sườn XII chắn ngang phía sau thận và chia mặt sau thận làm 2 tầng: tầng ngực và tầng thắt lưng. Tầng ngực: liên quan với xương sườn XI, XII, cơ hoành và góc sườn hoành màng phổi. Tầng thắt lưng: liên quan với các cơ thắt lưng, cơ vuông thắt lưng và cơ ngang bụng. 1.1.5.3. Phía trong Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với: (1) Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm; (2) bể thận và đoạn trên niệu quản; (3) cuống mạch thận và bó mạch tuyến thượng thận; (4) bó mạch sinh dục: động mạch (ĐM) và TM tinh (ở nam) hay ĐM và TM buồng trứng (ở nữ); (5) TM chủ dưới đối với thận phải, ĐM chủ bụng đối với thận trái. 1.1.5.4. Phía ngoài Bờ ngoài thận phải liên quan với gan. Bờ ngoài thận trái liên quan với lách và ĐT xuống. 1.1.6. Phân chia hệ thống động mạch thận Đây là vấn đề được các phẫu thuật viên quan tâm, để đáp ứng cho ghép thận và cắt thận toàn bộ hoặc bán phần. 1.1.6.1. Nguyên uỷ động mạch thận Động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên ĐM chủ bụng, dưới nguyên uỷ ĐM mạc treo tràng trên 1cm, ngang sụn liên đốt sống L1 - L2. Thường ĐM thận phải nguyên uỷ thấp hơn, dài hơn ĐM thận trái và đi sau TM chủ dưới. Cả 2 ĐM thận đều chạy sau TM thận. Góc của ĐM thận tách từ
6 ĐM chủ bụng khác nhau giữa 2 bên thận. Góc này chỉ chính xác khi đo trên phim chụp ĐM. 1.1.6.2. Số lượng, kích thước động mạch cho mỗi thận Thường có 1 ĐM cho mỗi thận. Trong trường hợp có nhiều hơn 1 ĐM thì bao giờ cũng có 1 ĐM thận chính, các ĐM còn lại là ĐM thận phụ. ĐM thận chính sau khi vào rốn thận chia thành 2 nhánh trước và sau bể. ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho 1 vùng thận còn ĐM không đi vào rốn thận nhưng cấp máu cho một vùng thận được gọi là ĐM cực (hay ĐM xiên). Tỷ lệ có một ĐM dao động theo các tác giả: Auson 36%, Boijen 76%, Martyus 85%, Pokony 65%. Ngoài ĐM thận chính, có thêm một ĐM chiếm 17,7%, hai ĐM chiếm 2,4%.5 ĐM thận thường có kích thước lớn phù hợp với nhu cầu chức năng của thận. Ở người Việt Nam, theo tác giả Lê Văn Cường (1994), chiều dài trung bình của ĐM thận phải là 55mm, ĐM thận trái là 48,3mm, đường kính trung bình của ĐM thận là 4,2 – 4,3mm. Còn theo Trịnh Xuân Đàn (1999), ĐM thận phải dài 39,5mm, đường kính 5,2 mm còn ĐM thận trái dài 28,9mm, đường kính 5,1mm.21 Theo Tarzamni M.K. (2008), chiều dài của ĐM thận phải là 3,56 ± 1,77mm, của ĐM thận trái là 3,24 ± 1,2mm; đường kính của ĐM thận phải là 0,61 ± 0,12mm, của ĐM thận trái là 0,62 ± 0,11mm.22 1.1.6.3. Phân chia động mạch ngoài rốn thận Trong 70 – 80% các trường hợp, ĐM thận khi còn cách rốn thận 1 – 3 cm thì chia thành 2 ngành tận: trước bể và sau bể. Mỗi ĐM lại chia thành chùm 3 – 5 nhánh tận, cấp máu cho những vùng thận riêng biệt. ĐM thận chia ngoài xoang chiếm 68 – 80%, trong xoang 18%, chia tại rốn thận 14%. Các nhánh trước bể cấp máu cho vùng nhu mô rộng hơn. Mặt khác, các nhánh trước bể và sau bể thường ít tiếp nối với nhau nên có 1 vùng ít mạch nằm song song và cách bờ thận về phía sau khoảng 1cm gọi là đường Hyrlt. Trên đường đi ngoài thận, ĐM thận còn tách ra 1 (đôi khi 2 – 3) nhánh ĐM thượng thận dưới, 1 nhánh cho phần trên niệu quản và các nhánh nhỏ cho mô mỡ quanh thận, bao thận, bể thận.
7 Hình 1.4. Sự phân chia động mạch thận.20 1.1.7. Sự hình thành và hợp lưu tĩnh mạch thận Hình 1.5. Các mạch máu thận tại chỗ.20 Thường mỗi thận có 1 TM thận đổ vào TM chủ dưới, 10% có 2 TM thận. Đầu tiên, từ mạng lưới mao mạch bao quanh ống lượn gần, ống lượn xa, quai Henlé và ống góp, các TM này nối với nhau thành mạng lưới TM hình sao ở vùng vỏ. Các TM hình sao đổ vào các TM gian tiểu thùy. Các TM gian tiểu thùy cùng với TM thẳng trong tháp Malpighi đổ vào TM cung nằm ở đáy tháp Malpighi. TM cung nối thông với nhau thành mạng lưới, sau đó đổ vào TM gian thùy chạy tuỳ hành ĐM đi ra rốn thận. Hệ thống TM thận nối thông trong