Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả thay van hai lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:187

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Đánh giá kết quả thay van hai lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai" được hoàn thành với mục tiêu nhằm nhận xét chỉ định và quy trình kĩ thuật phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai; Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả thay van hai lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM QUỐC ĐẠT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY VAN HAI LÁ BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ QUA ĐƯỜNG NGỰC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM QUỐC ĐẠT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THAY VAN HAI LÁ BẰNG PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN CÓ NỘI SOI HỖ TRỢ QUA ĐƯỜNG NGỰC PHẢI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như thực hiện, hoàn thành bản luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người đã đặt những viên gạch vững chắc đầu tiên trên con đường để tôi trở thành một phẫu thuật viên tim mạch và là người Thầy trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện luận án này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Dương Đức Hùng, người truyền cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong chuyên môn cũng như luôn ủng hộ, tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến: GS.TS Lê Ngọc Thành, PGS.TS Đoàn Quốc Hưng, PGS.TS Nguyễn Mạnh Hùng, PGS.TS Nguyễn Ngọc Quang, TS Phạm Hữu Lư, TS Nguyễn Toàn Thắng, PGS.TS Lê Minh Giang, cùng 2 thầy phản biện độc lập, những người thầy đã có nhiều góp ý quí báu để tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn người bệnh, gia đình người bệnh đã đồng ý tham gia và tích cực giúp tôi hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn toàn bộ cán bộ, nhân viên Đơn vị phẫu thuật Tim mạch C8, cũng như Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong quá trình làm việc và hoàn thành bản luận án này. Tôi xin kính tặng công trình này cho Gia đình tôi, những người đã luôn bên tôi và là nguồn động viên, động lực giúp tôi hoàn thành luận án này. Hà Nội, ngày 18 tháng 12 năm 2021 Phạm Quốc Đạt
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Quốc Đạt, nghiên cứu sinh khoá 36, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu. Hà Nội, ngày 18 tháng 12 năm 2021 Phạm Quốc Đạt
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VIẾT TẮT TIẾNG ANH VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ACC American College of Cardiology Trường Tim mạch Hoa Kỳ AHA American Heart Association Hội Tim mạch Hoa Kỳ BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể CI Confidence Interval Khoảng tin cậy Extracorporeal Membrance Oxy hoá qua màng ngoài cơ ECMO Oxygenation thể EQ-5D- EuroQuality of life- Thang điểm đánh giá chất 5L 5 Dimensions-5 Level lượng cuộc sống LVEF Left Ventricle Ejection Fraction Phân suất tống máu thất trái NYHA New York Heart Association Hội Tim mạch New York OR Odds ratio Tỉ suất chênh PAP Pulmonary Artery Pressure Áp lực động mạch phổi PHT Pressure Haft-time Thời gian bán giảm áp lực Risk, Injury, Failure, Loss, RIFLE Phân độ suy thận cấp End-stage of kidney function STS Society Thoracic Surgeons Hội phẫu thuật lồng ngực VAS Visual Analogue Scale Thang điểm đau dạng nhìn WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ALĐMP Áp lực động mạch phổi ĐMC Động mạch chủ KLS Khoang liên sườn TK Thần kinh
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Bệnh van hai lá và phẫu thuật thay van đường xương ức kinh điển ..... 3 1.1.1. Giải phẫu tim ứng dụng trong phẫu thuật thay van hai lá ............ 3 1.1.2. Bệnh van hai lá và chỉ định phẫu thuật ........................................ 5 1.1.3. Chỉ định thay van nhân tạo trong phẫu thuật van hai lá ............... 7 1.1.4. Các loại van tim nhân tạo và chỉ định lựa chọn loại van .............. 7 1.1.5. Phẫu thuật thay van hai lá kinh điển qua đường mở xương ức .. 10 1.2. Phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải có nội soi hỗ trợ ... 14 1.2.1. Định nghĩa và phân loại phẫu thuật tim ít xâm lấn .................... 14 1.2.2. Lịch sử phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn ..................................... 14 1.2.3. Giải phẫu liên quan đến phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn .......... 16 1.2.4. Phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải ............. 22 1.3. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn ............... 34 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ............................................. 34 1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ............................................ 37 1.3.3. Các vấn đề còn tồn tại và cần nghiên cứu .................................. 39 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 42 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ................................................................... 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................... 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 42 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 42 2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................................. 42 2.2.3. Cỡ mẫu ....................................................................................... 43
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu .............................................................. 43 2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................................... 43 2.4. Phương tiện và dụng cụ ....................................................................... 47 2.5. Quy trình kĩ thuật thay van hai lá ít xâm lấn qua đường ngực phải .... 49 2.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................ 52 2.6.1. Biến số, chỉ số về chỉ định thay van hai lá ít xâm lấn ..................... 52 2.6.2. Biến số, chỉ số về quy trình kĩ thuật thay van hai lá ít xâm lấn.. 55 2.6.3. Biến số, chỉ số về kết quả sớm ................................................... 55 2.6.4. Biến số, chỉ số về kết quả trung hạn ........................................... 60 2.6.5. Biến số, chỉ số kết cục nghiên cứu ............................................. 62 2.7. Xử lý số liệu ........................................................................................ 62 2.8. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................. 65 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ............................................................................... 66 3.1. Chỉ định phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải ........ 66 3.1.1. Chỉ định liên quan đến tuổi, giới và chỉ số khối cơ thể .............. 66 3.1.2. Chỉ định liên quan đến tiền sử của bệnh nhân ............................ 67 3.1.3. Chỉ định liên quan đến bệnh lý van hai lá .................................. 68 3.1.4. Nguy cơ phẫu thuật ước tính theo EuroScore II ......................... 71 3.2. Quy trình phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải ...... 71 3.2.1. Phương pháp thông khí trong gây mê ........................................ 72 3.2.2. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ................................................ 72 3.2.3. Đặc điểm bảo vệ cơ tim trong mổ .............................................. 74 3.2.4. Đặc điểm thương tổn ghi nhận trong mổ .................................... 75 3.2.5. Đặc điểm kĩ thuật thay van hai lá ít xâm lấn .............................. 75 3.3. Kết quả sớm sau mổ ............................................................................ 76 3.3.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 76 3.3.2. Đặc điểm các tai biến trong mổ .................................................. 76
3.3.3. Thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện sau mổ ................ 77 3.3.4. Số lượng dẫn lưu và truyền máu sau mổ .................................... 77 3.3.5. Đặc điểm siêu âm tim sau mổ .................................................... 78 3.3.6. Biến chứng sớm sau mổ ............................................................. 79 3.3.7. Đặc điểm về điểm đau sau mổ.................................................... 80 3.4. Các yếu tố chỉ định và kĩ thuật liên quan đến kết quả phẫu thuật ....... 81 3.4.1. Yếu tố chỉ định liên quan đến kết quả phẫu thuật ...................... 81 3.4.2. Các yếu tố kĩ thuật liên quan đến thời gian, kết quả phẫu thuật. 82 3.5. Kết quả theo dõi trung hạn .................................................................. 84 3.5.1. Tử vong, phẫu thuật lại và tái nhập viện .................................... 84 3.5.2. Biến chứng mạch máu và thần kinh đùi theo dõi trung hạn ....... 86 3.5.3. Thay đổi về tỉ lệ rung nhĩ theo dõi trung hạn ............................. 87 3.5.4. Thay đổi về chỉ số siêu âm tim theo dõi trung hạn..................... 88 3.5.5. Thay đổi về triệu chứng theo NYHA sau phẫu thuật ................. 89 3.5.6. Khảo sát mức độ hài lòng và chất lượng cuộc sống sau mổ ...... 90 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................ 92 4.1. Nhận xét chỉ định và quy trình phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn . 92 4.1.1. Nhận xét chỉ định phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn ............ 92 4.1.2. Nhận xét quy trình phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn ......... 105 4.2. Kết quả sớm và trung hạn sau mổ thay van hai lá ít xâm lấn ............ 119 4.2.1. Kết quả sớm sau mổ ................................................................. 119 4.2.2. Kết quả theo dõi trung hạn ....................................................... 132 KẾT LUẬN ................................................................................................. 140 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 142 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân loại các cấp độ phẫu thuật tim ít xâm lấn .............................. 14 Bảng 1.2. Các nghiên cứu thay van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải có nội soi hỗ trợ trên thế giới .................................................................................... 36 Bảng 1.3. Các nghiên cứu liên quan đến thay van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải có nội soi hỗ trợ tại Việt Nam........................................................ 38 Bảng 2.1. Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của WHO cho người Châu Á99..... 52 Bảng 2.2. Phân loại mức độ tăng áp lực động mạch phổi103 .......................... 54 Bảng 2.3. Phân loại suy thận sau mổ theo tiêu chuẩn RIFLE cải tiến105 ........ 58 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo các yếu tố tiền sử .................................... 67 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng suy tim .................................... 68 Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo cơ chế bệnh sinh ..................................... 68 Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh van hai lá .................................. 68 Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm trên bệnh nhân tổn thương hẹp van hai lá ........ 69 Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng phân suất tống máu................. 70 Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng áp lực động mạch phổi ........... 70 Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, hở van ba lá ........................ 70 Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo mức độ hẹp, hở van chủ .......................... 71 Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng động mạch chủ và nhĩ trái .... 71 Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo vị trí, kích thước ống bơm động mạch....... 72 Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo số lần bơm dung dịch bảo vệ cơ tim ..... 74 Bảng 3.13. Phân bố bệnh nhân theo tổn thương trong mổ ............................. 75 Bảng 3.14. Phân bố bệnh nhân theo kĩ thuật thay van hai lá .......................... 75 Bảng 3.15. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ và ca mổ...... 76 Bảng 3.16. Phân bố bệnh nhân theo tai biến trong mổ ................................... 76 Bảng 3.17. Thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện sau mổ.................. 77 Bảng 3.18. Số lượng dẫn lưu tại các thời điểm sau mổ .................................. 77
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân theo loại chế phẩm và lượng máu truyền...... 77 Bảng 3.20. Đặc điểm các thông số siêu âm tim sau mổ so với trước mổ ....... 78 Bảng 3.21. Phân bố bệnh nhân theo các biến chứng sớm sau mổ .................. 79 Bảng 3.22. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic các yếu tố chỉ định liên quan đến nguy cơ xảy ra biến chứng chính và phụ ........................................ 81 Bảng 3.23. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic các yếu tố chỉ định liên quan đến nguy cơ thất bại của phẫu thuật....................................................... 82 Bảng 3.24. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố kĩ thuật ảnh hưởng đến thời gian cặp chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể .......................... 82 Bảng 3.25. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic các yếu tố kĩ thuật mổ ảnh hưởng đến nguy cơ xảy ra biến chứng ..................................................... 83 Bảng 3.26. Kết quả phân tích hồi quy đa biến logistic các yếu tố kĩ thuật mổ ảnh hưởng đến nguy cơ thất bại của phẫu thuật ............................................. 83 Bảng 3.27. Tỉ lệ các biến cố theo dõi trung hạn ............................................. 84 Bảng 4.1. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và cặp động mạch chủ một số nghiên cứu phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn đường mở ngực phải ............... 119 Bảng 4.2. Tỉ lệ tử vong sớm một số nghiên cứu thay van hai lá ít xâm lấn so sánh với sửa van hai lá ít xâm lấn................................................................. 122 Bảng 4.3. Tỉ lệ tử vong sớm một số nghiên cứu thay van hai lá ít xâm lấn đường ngực phải so sánh với đường mở xương ức kinh điển ...................... 122 Bảng 4.4. Tỉ lệ tai biến mạch não một số nghiên cứu thay van hai lá ít xâm lấn trong nước và trên thế giới ........................................................................... 125 Bảng 4.5. Tỉ lệ mổ lại do chảy máu của một số nghiên cứu thay van hai lá ít xâm lấn trong nước và trên thế giới .............................................................. 127
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Van hai lá và các cấu trúc giải phẫu liên quan ................................. 4 Hình 1.2. Các thế hệ chính van hai lá nhân tạo cơ học..................................... 8 Hình 1.3. Các loại van hai lá sinh học sử dụng phổ biến hiện nay................... 9 Hình 1.4. Thay van hai lá đường mở xương ức kinh điển.............................. 12 Hình 1.5. Hướng tiếp cận van hai lá trong phẫu thuật ít xâm lấn ................... 17 Hình 1.6. Giải phẫu các cơ ở thành ngực và đường mở ngực ........................ 18 Hình 1.7. Bó mạch đùi và các yếu tố liên quan trong tam giác đùi ................ 20 Hình 1.8. Đường vào đặt ống dẫn máu qua tĩnh mạch cảnh trong phải ......... 21 Hình 1.9. Bộ dụng cụ phẫu thuật tim ít xâm lấn cơ bản ................................. 24 Hình 1.10. Bộc lộ van hai lá bằng hệ thống vén nhĩ trái ................................ 25 Hình 1.11. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch đùi ....................... 26 Hình 1.12. Bộ dụng cụ ống bơm máu động mạch đùi .................................... 27 Hình 1.13. Ống dẫn máu tĩnh mạch hai tầng .................................................. 28 Hình 1.14. Cặp động mạch chủ qua thành ngực loại Chitwood ..................... 29 Hình 1.15. Tư thế bệnh nhân và vị trí đường mở ngực .................................. 31 Hình 2.1. Hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể và giàn nội soi............................ 47 Hình 2.2. Dụng cụ thao tác, vén nhĩ và cặp động mạch chủ Chitwood.......... 48 Hình 2.3. Dụng cụ banh xương sườn và vén phần mềm ................................ 48 Hình 2.4. Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua bó mạch đùi ......................... 49 Hình 2.5. Mở ngực, thiết lập hệ thống nội soi và cặp động mạch chủ ........... 50 Hình 2.6. Thay van hai lá bằng kĩ thuật khâu vắt và khâu mũi rời................. 51 Hình 4.1. Các bước tiến hành khâu vắt van hai lá cơ học ............................ 115 Hình 4.2. So sánh điểm VAS sau mổ van hai lá mở xương ức và ít xâm lấn ... 129 Hình 4.3. Biểu đồ Kaplan-Meier của Liu (A) và Zhai (B) về tỉ lệ sống còn sau mổ thay van hai lá so sánh giữa mổ ít xâm lấn và mở xương ức ................. 133 Hình 4.4. Biểu đồ Kaplan-Meier của Glauber về tỉ lệ sống còn (A) và tỉ lệ không mổ lại (B) sau mổ sửa van và thay van ít xâm lấn............................. 133
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo phân loại cân nặng .............................. 66 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân hở van hai lá theo vị trí tổn thương ................. 69 Biểu đồ 3.3. Áp lực bơm động mạch theo kích thước ống bơm máu ............. 72 Biểu đồ 3.4. Áp lực bơm động mạch theo phân loại chỉ số khối cơ thể ......... 73 Biểu đồ 3.5. Phân bố theo số lượng, kích thước ống tĩnh mạch đùi ............... 73 Biểu đồ 3.6. Thời gian thiết lập THNCT theo số lượng ống tĩnh mạch ......... 74 Biểu đồ 3.7. Điểm đau VAS theo ngày hậu phẫu ........................................... 80 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ lệ sống còn sau mổ ............................. 85 Biểu đồ 3.9. Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ lệ không phải mổ lại sau mổ .............. 85 Biểu đồ 3.10. Tỉ lệ các mức độ hẹp động mạch đùi theo siêu âm mạch ........ 86 Biểu đồ 3.11. Thay đổi tỉ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật...................................... 87 Biểu đồ 3.12. Thay đổi phân suất tống máu thất trái theo 3 giai đoạn ........... 88 Biểu đồ 3.13. Thay đổi đường kính thất trái tâm trương theo 3 giai đoạn ..... 88 Biểu đồ 3.14. Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu theo 3 giai đoạn ...... 89 Biểu đồ 3.15. Thay đổi tỉ lệ bệnh nhân theo NYHA qua các giai đoạn ......... 89 Biểu đồ 3.16. Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với 3 tiêu chí ................... 90
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai lá là bệnh lý tim cấu trúc thường gặp và chiếm tỉ lệ cao trong các bệnh van tim.1 Cơ chế bệnh sinh do nhiều nguyên nhân khác nhau như thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thoái hoá... Các phương pháp điều trị chính bao gồm điều trị nội khoa, can thiệp qua da và phẫu thuật. Trong đó, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng, đặc biệt trong trường hợp van hai lá tổn thương nặng.2 Phẫu thuật van hai lá qua đường mở dọc giữa xương ức kinh điển là phương pháp cơ bản từ trên 60 năm nay và đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả.3,4 Tuy nhiên, đây là phương pháp khá “xâm lấn” với các biến chứng liên quan đến xương ức như đau, chảy máu, nhiễm khuẩn.5 Xuất phát từ mong muốn đưa các lợi ích của phẫu thuật ít xâm lấn vào lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn bắt đầu được triển khai từ những năm 1990, bởi các tác giả tiên phong như Navia và Cosgrove với đường mở cạnh ức phải, và nhất là Carpentier với đường mở nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ.6,7 Trải qua thực tiễn, phẫu thuật điều trị bệnh van hai lá qua đường ngực phải có nội soi hỗ trợ trở thành cách tiếp cận ít xâm lấn phổ biến nhất, và được sử dụng ngày càng rộng rãi trên thế giới. Ưu điểm của phương pháp này là đạt tính thẩm mỹ tốt, thời gian hồi phục ngắn hơn, mà tỉ lệ tử vong lại không có sự khác biệt so với phương pháp mở đường xương ức kinh điển.8,9 Mặc dù phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn được triển khai rất sớm ở các nước phương Tây, nhưng do đặc điểm bệnh lý van hai lá của họ chủ yếu là tổn thương do thoái hoá với chỉ định sửa van chiếm ưu thế, nên các báo cáo về phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn chủ yếu tập trung vào sửa van hai lá hoặc phẫu thuật van hai lá nói chung nhưng với tỉ lệ thay van rất thấp. Gần đây, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn cũng được phổ biến tại một số nước đang phát triển với dạng tổn thương van hai lá chủ yếu do thấp, phù hợp với chỉ định
2 thay van. Từ đó, có một số nghiên cứu về thay van hai lá ít xâm lấn đã được công bố, tuy nhiên hầu hết chỉ dừng lại ở kết quả ngắn hạn với số lượng bệnh nhân còn hạn chế.10-12 Tại Việt Nam, phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ đã được thực hiện từ năm 2013 tại một số trung tâm phẫu thuật tim mạch lớn trên cả nước. Các kết quả ban đầu cho thấy đây là phương pháp an toàn và khả thi, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả trung hạn và dài hạn của phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn tại Việt Nam.13-15 Đơn vị phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai là một trung tâm phẫu thuật tim lớn với số lượng khoảng 1000 ca/năm và cũng là một trong các nơi triển khai khá sớm phẫu thuật tim ít xâm lấn. Dựa trên những kinh nghiệm khi triển khai và bằng chứng y văn, đơn vị xây dựng các tiêu chuẩn về chỉ định và quy trình kĩ thuật với những điểm đặc thù riêng phù hợp với điều kiện thực tế tại Bệnh viện Bạch Mai. Xuất phát từ các lý do trên, một nghiên cứu chuyên sâu về thay van hai lá ít xâm lấn tại Bệnh viện Bạch Mai tập trung vào việc phân tích những đặc điểm khi áp dụng chỉ định, quy trình kĩ thuật và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn sau mổ là thực sự cần thiết. Kết quả nghiên cứu có thể góp phần đưa cách tiếp cận này trở thành một lựa chọn điều trị bệnh van hai lá bên cạnh phương pháp mở xương ức, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả thay van hai lá bằng phẫu thuật ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu: 1. Nhận xét chỉ định và quy trình kĩ thuật phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ qua đường ngực phải tại Bệnh viện Bạch Mai.
3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Bệnh van hai lá và phẫu thuật thay van đường xương ức kinh điển 1.1.1. Giải phẫu tim ứng dụng trong phẫu thuật thay van hai lá 1.1.1.1. Cấu trúc van hai lá ứng dụng trong phẫu thuật thay van Van hai lá là một cấu trúc phức hợp gồm vòng van, lá van, dây chằng và hệ thống cột cơ.16 Vòng van cấu tạo bởi các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi trái và tam giác sợi phải. Vòng van là cấu trúc được khâu gắn với van nhân tạo khi thay van. Cấu trúc bó His đi xuống từ nút nhĩ thất trong tam giác sợi phải, nên tránh khâu van quá sâu tại vị trí này có thể làm tổn thương bó His gây blốc nhĩ thất sau mổ. Vòng van khoảng giữa của hai tam giác sợi (vùng liên tục giữa van hai lá và van động mạch chủ) rất mỏng, do vậy, khi khâu van tại vị trí này cần thận trọng, tránh bị xé tổ chức gây hở cạnh van hoặc tổn thương van động mạch chủ dẫn đến hở van động mạch chủ sau mổ. Vòng van phía sau, tương ứng với thành sau thất trái, chạy song song với xoang tĩnh mạch vành và động mạch mũ xuất phát từ động mạch vành trái. Khi khâu van tại vị trí này có thể gây tổn thương động mạch mũ dẫn đến nhồi máu cơ tim sau mổ; hoặc tổn thương thành sau thất trái nếu mũi kim khâu quá sâu gây biến chứng vỡ thất trái.16 Lá van gồm lá trước và lá sau. Dây chằng van đi từ bờ tự do hoặc mặt dưới của lá van đến các cột cơ trong thất trái. Ngoài chức năng giữ các lá van trong thì tâm thu, dây chằng có vai trò trong bảo tồn chức năng của thất trái. Chính vì lý do trên, dây chằng van hai lá được bảo tồn tối đa khi thay van.17 Lá trước van hai lá chiếm phần lớn diện tích lỗ van do đó cần thận trọng khi bảo tồn dây chằng lá trước, tránh cản trở đường ra thất trái hoặc ảnh hưởng đến hoạt động của cánh van. Có hai cột cơ xuất phát từ thành thất trái là cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa. Các dây chằng đi từ đỉnh cột cơ đến bám vào mặt dưới của hai lá van. Khi thay van thường cắt dây chằng ở đỉnh cột cơ, tránh cắt cột cơ ở vị trí bám vào thành thất hay kéo
4 cột cơ quá mạnh gây rách ở chân cột cơ dẫn đến xé rộng chân cột cơ khi tim đập lại gây ra vỡ thất trái. Trong trường hợp tổn thương nặng do thấp tim, cột cơ có thể dính vào thành thất trái, cần rất thận trọng, cắt vừa đủ để đặt van nhân tạo không bị kênh, không bị ảnh hưởng đến hoạt động của van cơ học. Tránh cắt quá nhiều gây tổn thương vòng van hay thành sau thất trái.17 Hình 1.1. Van hai lá và các cấu trúc giải phẫu liên quan “Nguồn: Carpentier’s Reconstructive Valve Surgery”18 1.1.1.2. Vị trí giải phẫu van hai lá ứng dụng trong tiếp cận van hai lá Lựa chọn đường tiếp cận trong phẫu thuật van hai lá là rất quan trọng, phụ thuộc vào vị trí giải phẫu của van hai lá. Van hai lá nằm ngăn cách giữa nhĩ trái và thất trái. Thất trái là một khối cơ dày có các động mạch vành bao quanh, mặt trong có cột cơ nhú của van hai lá bám vào, do vậy van hai lá thường được tiếp cận qua nhĩ trái thay vì qua đường mở thất trái. Nhĩ trái nằm ở sâu nhất, phía sau nhĩ phải và van động mạch chủ, ngăn cách với nhĩ phải bằng vách liên nhĩ. Thành sau nhĩ trái sát với thực quản, hai bên có các tĩnh mạch phổi đổ về. Phần trần nhĩ nằm phía trên, sau tĩnh mạch chủ trên, nhĩ
5 phải và động mạch chủ. Mặt khác, lựa chọn đường tiếp cận cần dựa trên các nguyên tắc cơ bản gồm: không làm tổn thương đường dẫn truyền chính; không làm tổn thương các mạch vành lớn (động mạch vành phải, vành trái); hạn chế cắt qua cơ tim, đặc biệt là cơ thất, để tránh làm giảm chức năng tâm thất sau phẫu thuật và đảm bảo bộc lộ rõ van hai lá nhằm xử lý thương tổn một cách an toàn và hiệu quả nhất. Với nguyên tắc như trên, van hai lá thường được tiếp cận qua đường mở thành bên nhĩ trái hoặc đường mở nhĩ phải qua vách liên nhĩ và mở rộng lên trần nhĩ trái trong một số trường hợp.19,20 1.1.2. Bệnh van hai lá và chỉ định phẫu thuật Bệnh lý van hai lá bao gồm ba hình thái tổn thương: hẹp van, hở van đơn thuần và hẹp hở phối hợp với biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng khác nhau.21 1.1.2.1. Hẹp van hai lá + Nguyên nhân: hẹp hai lá mắc phải chủ yếu là do thấp tim. Nguyên nhân không do thấp bao gồm: vôi hóa nặng vòng van, bẩm sinh, lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, mảnh sùi lớn do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.21,22 + Chẩn đoán: dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng trong đó siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định bệnh; mức độ, cơ chế bệnh sinh cũng như các tổn thương kèm theo.22 + Chỉ định phẫu thuật: theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2014 và cập nhật khuyến cáo năm 2017.2,23 - Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nặng (NYHA III, IV) với hẹp van nặng (diện tích van ≤ 1,5 cm2) mà không thể can thiệp nong van qua da hoặc nong van thất bại, hoặc trên bệnh nhân phải phẫu thuật tim vì chỉ định khác. - Phẫu thuật van hai lá phối hợp có thể cân nhắc cho bệnh nhân hẹp van hai lá vừa (diện tích van 1,6-2,0 cm2) mà phải phẫu thuật tim khác. 1.1.2.2. Hở van hai lá + Nguyên nhân: gồm hai nhóm, tổn thương thực tổn và cơ năng.21,24
6 - Hở hai lá thực tổn (nguyên phát) được định nghĩa là do tổn thương ít nhất một thành phần trong cấu trúc bộ máy van (lá van, dây chằng, cột cơ, vòng van) làm van đóng không kín, nguyên nhân thường do thoái hóa van, thấp tim, bẩm sinh, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn... - Hở hai lá cơ năng (thứ phát) được định nghĩa là do biến đổi cấu trúc của thất trái gây hở van trong khi cấu trúc lá van và dây chằng bình thường, nguyên nhân do bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim giãn hay thiếu máu cục bộ. + Chẩn đoán: dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.21,24 + Chỉ định phẫu thuật: theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ 2014 và 2017, gồm hai nhóm bệnh cảnh: hở cấp tính và mạn tính (cơ năng, thực tổn).2,23 - Hở van hai lá cấp tính: chỉ định phẫu thuật cấp cứu với các bệnh nhân hở nặng cấp tính có triệu chứng nhằm tái lập sớm tình trạng huyết động. - Hở van hai lá thực tổn mạn tính: chỉ định phẫu thuật khi: ü Hở van hai lá nặng có triệu chứng; hoặc không có triệu chứng nhưng có biểu hiện rối loạn chức năng thất trái. ü Hở van nặng có chức năng thất trái bảo tồn, không triệu chứng lâm sàng, nhưng có tiến triển giãn thất trái hay giảm chức năng tâm thu hoặc rung nhĩ mới xuất hiện, hoặc tăng áp lực động mạch phổi khi nghỉ (> 50 mmHg). - Hở van hai lá cơ năng mạn tính: chỉ định khi hở van mức độ nặng mà phải phẫu thuật bắc cầu chủ vành hoặc thay van động mạch chủ hoặc triệu chứng lâm sàng dai dẳng dù đã điều trị nội khoa tối ưu. 1.1.2.3. Hẹp và hở van hai lá phối hợp - Là tổn thương van hay gặp nhất ở Việt Nam, hậu quả của thấp tim.2,21 - Về lâm sàng và cận lâm sàng giống như trong hai tổn thương hẹp và hở như trình bày ở trên, tuỳ vào mức độ hở nhiều hay hẹp nhiều.21,22,24 - Chỉ định mổ dựa vào mức độ hẹp hở như trình bày ở trên.2,23
7 1.1.3. Chỉ định thay van nhân tạo trong phẫu thuật van hai lá Với những ưu thế về kết quả ngắn hạn cũng như dài hạn của phẫu thuật sửa van so với thay van hai lá, các khuyến cáo hiện tại đều ưu tiên sửa van trong khả năng có thể.2 Chỉ định thay van chỉ áp dụng cho các trường hợp không có khả năng sửa van, hoặc có khả năng sửa chữa nhưng kết quả lâu dài không tốt, hoặc trường hợp tổn thương van phức tạp mà các nỗ lực sửa van ít khả năng thành công và làm tăng nguy cơ cho người bệnh. Các thương tổn van hai lá gợi ý cho chỉ định thay van gồm: tổn thương vôi hoá van, dày và co rút tổ chức dưới van, tổn thương nhiễm khuẩn, thoái hoá mà ảnh hưởng nhiều vùng. Tuy nhiên, chỉ định sửa van, thay van còn phụ thuộc vào khả năng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và nguồn lực của từng trung tâm.25 + Tổn thương do thấp: dẫn đến co rút, dày dính, vôi hoá các thành phần bộ máy van hai lá do đó thường phù hợp với chỉ định thay van.10,26 + Tổn thương do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: đặc biệt trường hợp đang hoạt động, phá huỷ nhiều cấu trúc van thì sửa van ít khả năng thành công hơn so với các trường hợp viêm nội tâm mạc đã ổn định.27 + Tổn thương do thoái hoá van: phần lớn các trường hợp tổn thương do thoái hoá đều có thể sửa van, đặc biệt là các trường hợp tổn thương khu trú ở lá sau. Tuy nhiên, với các trường hợp tổn thương rộng nhiều vùng hoặc tổn thương cả lá trước và lá sau thì sửa van ít khả năng thành công hơn.28,29 1.1.4. Các loại van tim nhân tạo và chỉ định lựa chọn loại van 1.1.4.1. Lịch sử phát triển các loại van nhân tạo Các loại van dùng trong phẫu thuật van tim bao gồm van nhân tạo cơ học và van sinh học (khác loài và cùng loài). + Van nhân tạo cơ học: được sử dụng đầu tiên vào những năm 1960. Các thế hệ van hai lá cơ học bao gồm: van bi, van đĩa một cánh, van hai cánh. Van bi là thế hệ van cơ học đầu tiên, ra đời vào năm 1960 (Starr-Edwards,
8 Smeloff-Cutter, Braunwald-Cutter...). Tuy nhiên, nhược điểm của van bi là gây tan máu và dễ hình thành huyết khối, do đó khi các thế hệ van cánh tốt hơn ra đời thì van bi dần dần bị thay thế. Van đĩa ra đời vào cuối những năm 1960, gồm van đĩa không nghiêng (Beall, Starr-Edwards, Cutter...) và van đĩa nghiêng (Medtronic Hall, Omniscience, Omnicarbon...). Van đĩa giúp cải thiện tình trạng huyết động tốt hơn van bi, tuy nhiên chỉ hạn chế được một phần nguy cơ tan máu và huyết khối nên cũng không còn được sử dụng khi van cơ học hai cánh ra đời.4 Van cơ học hai cánh phổ biến từ giữa những năm 1980 và hiện nay là loại van được sử dụng nhiều nhất trên thế giới. Van hai cánh có dòng máu đi qua van là dòng máu trung tâm, diện tích hiệu dụng của van lớn hơn và giảm dòng rối qua van hơn so với các thế hệ van trước.4,30 Hình 1.2. Các thế hệ chính van hai lá nhân tạo cơ học A.Van bi Starr-Edwards B.Van đĩa Medtronic Hall C.Van hai cánh St Jude “Nguồn: Heart valve Surgey An Illustrated Guide”4 + Van nhân tạo sinh học: được nghiên cứu từ những năm 1970 với mục đích nhằm giảm bớt các nguy cơ biến chứng của van cơ học như huyết khối van, tắc mạch, cũng như chảy máu do sử dụng thuốc chống đông. Van sinh học bao gồm hai loại (van khác loài và cùng loài). Tuy nhiên, van khác loài được sử dụng chủ yếu cho vị trí van hai lá với việc dùng van tim lợn hoặc màng tim bò đã qua xử lý và khâu lên một giá đỡ.4 Các thế hệ van sinh học làm từ van tim lợn bao gồm: van Hancock I; Hancock II, Mosaic... và làm từ màng tim bò bao gồm: Ionescu-Shiley, Carpentier-Edwards...4,30