Luận án Tiến sĩ Y học: Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:148

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan" trình bày các nội dung chính sau: So sánh mức độ tổn thuơng tế bào gan đánh giá bằng nồng độ đỉnh của ALT, AST sau mổ ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THỊ NGỌC ĐÀO HIỆU QUẢ BẢO VỆ TẾ BÀO GAN CỦA SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN NGÀNH: GÂY MÊ HỒI SỨC MÃ SỐ: 62720121 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. NGUYỄN THỊ THANH 2. PGS.TS. NGUYỄN HOÀNG BẮC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Thị Ngọc Đào
MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục các chữ viết tắt .................................................................................. i Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh Việt.................................................................. iii Danh mục các hình ........................................................................................... iv Danh mục các bảng ........................................................................................... v Danh mục các biểu đồ ..................................................................................... vii ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 4 1.1. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan........................................ 4 1.2. Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu trong mổ .................................. 5 1.3. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan ......................................................... 9 1.4. Cơ chế sinh lý bệnh của tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu trong phẫu thuật cắt gan ....................................................................... 12 1.5. Cơ sở sinh lý và cơ chế bảo vệ tế bào của tiền thích nghi .................... 22 1.6. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về hiệu quả bảo vệ tế bào của sevofluran .............................................................................................. 28 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 36 2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 36 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 36 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 37 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ........................................................................ 37 2.5. Các biến số nghiên cứu ......................................................................... 38 2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu ............................ 43 2.7. Quy trình nghiên cứu ............................................................................ 46
2.8. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu ............................................................. 50 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 51 Chƣơng 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 53 3.1. Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu ................................................ 54 3.2. So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan sau mổ .................................... 59 3.3. Động học các chỉ dấu sinh học sau mổ................................................. 61 3.4. Biến chứng và thời gian nằm viện ........................................................ 73 3.5. Các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST............................ 74 3.6. Động học các xét nghiệm chức năng gan ở 3 trƣờng hợp tử vong....... 79 Chƣơng 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 81 4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 81 4.2. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran lên mức độ tổn thƣơng tế bào gan bằng nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ........................... 82 4.3. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng động học INR, aPPT tiểu cầu và bilirubin toàn phần sau mổ ..................................... 97 4.4. Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran bằng tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện...................................................................... 100 4.5. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu .............................................. 103 KẾT LUẬN ................................................................................................... 104 KIẾN NGH .................................................................................................. 105 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALT Alanine aminotransferase ANT Protein adenine nucleotide translocator aPTT Activated partial thromboplastin time ASA American Society of Anesthesiologists AST Aspartate aminotransferase ATP Adenosin triphosphate BMI Body's Mass Index BN Bệnh nhân CT-Scan Computed tomography scan CVP Central venous pressure ET-1 Endothelin-1 EtCO2 End-tidal Carbon Dioxide FiO2 Fraction of inspired oxygen GDH Glutamate dehydrogenase IL-1 Interleukin-1 IL-6 Interleukin-6 IL-8 Interleukin-8 iNOS Inducible nitric oxide synthase INR International Normalized Ratio MAC Minimum alveolar concentration NO Nitric oxide OR Odd ratio PAF Platelet activating factor PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood
ii PT Permeability transition RFA Radiofrequency ablation ROS Reactive oxygen species SM Sphingomyelin SpO2 Saturation of peripheral oxygen TCI Target-controlled infusion TNF-α Tumor necrosis factor- α Vt Tidal volume VGSV Viêm gan siêu vi
iii BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT Activated partial thromboplastin time Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa American Society of Hiệp hội Gây mê Hồi sức Hoa Kỳ Anesthesiologists Body's Mass Index Chỉ số khối cơ thể Computed tomography scan Chụp cắt lớp vi tính Central venous pressure Áp lực tĩnh mạch trung tâm End-tidal Carbon Dioxide Phân áp CO2 cuối thì thở ra Fraction of inspired oxygen Nồng độ oxy hít vào Minimum alveolar concentration Nồng độ phế nang tối thiểu Platelet activating factor Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Partial pressure of oxygen in arterial Phân áp oxy trong máu động mạch blood Inorganic phosphate Phosphate vô cơ Radiofrequency ablation Hủy u bằng sóng cao tần Reactive oxygen species Gốc tự do oxy hóa Saturation of peripheral oxygen Độ bão hoà oxy qua mạch nảy Target-controlled infusion Kiểm soát nồng độ đích Tumor necrosis factor- α Yếu tố hoại tử u α Tidal volume Thể tích khí lƣu thông
iv DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu ............................................ 7 Hình 1.2: Cắt gan giải phẫu theo Takasaki ....................................................... 8 Hình 2.1: Bơm tiêm tự động có chức năng kiểm soát nồng độ đích propofol 44 Hình 2.2: Máy theo dõi độ mê: BIS-VISTA ................................................... 44 Hình 2.3: Theo dõi độ dãn cơ TOF-Watch. .................................................... 45 Hình 2.4: Máy gây mê và monitor .................................................................. 45
v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Phân độ xơ gan theo Child-Pugh .................................................... 41 Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ .......................................................... 54 Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ ................................................... 55 Bảng 3.3: Đặc điểm chức năng gan trƣớc mổ ................................................. 56 Bảng 3.4: Đặc điểm của cuộc mổ ................................................................... 57 Bảng 3.5: Lƣợng máu mất và truyền các chế phẩm máu trong mổ ................ 58 Bảng 3.6: Nồng độ đỉnh men gan sau mổ ....................................................... 59 Bảng 3.7. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan lớn.................................... 59 Bảng 3.8. Nồng độ đỉnh men gan ở nhóm cắt gan nhỏ ................................... 60 Bảng 3.9: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh ALT sau mổ ...................................... 60 Bảng 3.10: Thời điểm đạt nồng độ đỉnh AST sau mổ .................................... 61 Bảng 3.11: Nồng độ ALT sau mổ ................................................................... 61 Bảng 3.12: Nồng độ AST sau mổ ................................................................... 63 Bảng 3.13: Nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ ............................................ 65 Bảng 3.14: Giá trị INR sau mổ ....................................................................... 67 Bảng 3.15: Giá trị aPTT sau mổ ..................................................................... 69 Bảng 3.16: Số lƣợng tiểu cầu sau mổ ............................................................. 71 Bảng 3.17. Tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện ........................................ 73 Bảng 3.18. Hồi qui đơn biến các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST ................................................................................................................. 74 Bảng 3.19. Hồi qui đa biến các yếu tố độc lập ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST........................................................................................................ 75 Bảng 3.20. Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và AST với các biến số ............................................................................................................. 75
vi Bảng 4.1. So sánh nồng độ đỉnh ALT với các nghiên cứu khác..................... 88 Bảng 4.2. So sánh nồng độ đỉnh AST với các nghiên cứu khác ..................... 89 Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ biến chứng với nghiên cứu khác .............................. 101
vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Lƣu đồ nghiên cứu ......................................................................... 46 Sơ đồ 2.2: Sơ đồ can thiệp nghiên cứu ........................................................... 49 Sơ đồ 3.1: Lƣu đồ số liệu BN tham gia nghiên cứu........................................ 53 Biểu đồ 3.1: Động học nồng độ ALT sau mổ ................................................. 62 Biểu đồ 3.2: Động học nồng độ AST sau mổ ................................................. 64 Biểu đồ 3.3: Động học nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ .......................... 66 Biểu đồ 3.4: Động học giá trị INR sau mổ...................................................... 68 Biểu đồ 3.5: Động học giá trị aPTT sau mổ ................................................... 70 Biểu đồ 3.6: Động học số lƣợng tiểu cầu sau mổ ........................................... 72 Biểu đồ 3.7: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và thời gian phẫu thuật ................................................................................................................. 76 Biểu đồ 3.8: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và thời gian gây mê .................................................................................................................... 76 Biểu đồ 3.9: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh ALT và lƣợng máu mất trong mổ ................................................................................................... 77 Biểu đồ 3.10: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh AST và thời gian phẫu thuật ........................................................................................................ 77 Biểu đồ 3.11: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh AST và thời gian gây mê .................................................................................................................... 78 Biểu đồ 3.12: Tƣơng quan Spearman giữa nồng độ đỉnh AST và lƣợng máu mất trong mổ ................................................................................................... 78 Biểu đồ 3.13: Thay đổi nồng độ bilirubin 2 trƣờng hợp tử vong.................... 79 Biểu đồ 3.14: Thay đổi giá trị INR 2 trƣờng hợp tử vong .............................. 79 Biểu đồ 3.15: Thay đổi nồng độ AST, ALT trƣờng hợp tử vong 2 ................ 80 Biểu đồ 3.16: Thay đổi nồng độ AST, ALT trƣờng hợp tử vong 3 ................ 80
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ tế bào gan là bệnh lý ung thƣ phổ biến, đứng hàng thứ sáu trong các loại ung thƣ trên thế giới và là nguyên nhân tử vong do ung thƣ đứng hàng thứ ba [122]. So với thế giới, Việt Nam là nƣớc đứng hàng thứ sáu về tỉ lệ ung thƣ gan, so với các loại ung thƣ khác trong nƣớc, ung thƣ gan đứng hàng đầu do tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B (15 – 20%) và viêm gan siêu vi C (15%) [1], [9] [118]. Phẫu thuật cắt gan là một trong những phƣơng pháp điều trị triệt căn hiệu quả ung thƣ tế bào gan [8]. Để giảm chảy máu trong phẫu thuật và giảm nhu cầu truyền máu, các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu gan đƣợc áp dụng. Kiểm soát mạch máu toàn bộ hay chọn lọc với thao tác kẹp và xả mạch máu trong phẫu thuật có nguy cơ gây ra tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu cục bộ và tái tƣới máu. Tổn thƣơng tế bào gan liên quan đến thiếu máu và tái tƣới máu biểu hiện bằng tăng men gan ALT (alanine aminotransferase), AST (aspartate aminotransferase) sau mổ và là yếu tố nguy cơ dẫn đến suy gan cấp và làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ [115]. Có nhiều phƣơng pháp giúp bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu nhƣ phƣơng pháp tiền thích nghi bằng thiếu máu, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trƣớc khi kiểm soát mạch máu liên tục, kiểm soát mạch máu ngắt quãng trong mổ và tiền thích nghi bằng thuốc [11], [26], [30], [36], [57]. Với tiền thích nghi bằng thuốc, duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp sevofluran hoặc thuốc mê tĩnh mạch propofol đã đƣợc nhiều nghiên cứu thực nghiệm đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu. Sevofluran có tác dụng bảo vệ tế bào cơ tim khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu trong phẫu thuật có kẹp và xả động mạch vành [3], [12], [17], [23], [24], [25], [113]. Trong phẫu thuật cắt gan cũng có kẹp - xả mạch máu và gây tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu. Tuy nhiên tác dụng
2 bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng do thiếu máu - tái tƣới máu của sevofluran chƣa đƣợc nghiên cứu nhiều và hiệu quả trái ngƣợc nhau do sự khác biệt về phƣơng pháp kiểm soát mạch máu, tiêu chí đánh giá tổn thƣơng tế bào gan [19], [20], [21], [22]. Ngoài ra, kết quả các nghiên cứu này chỉ đánh giá tác dụng bảo vệ tế bào gan đuợc thực hiên ở nhóm phẫu thuật cắt gan trên nền gan bình thƣờng [19], [21], [22]. Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan thực hiện ở nhóm ung thƣ tế bào gan nguyên phát với gan có bệnh nền viêm gan hoặc xơ gan và chƣa có nghiên cứu nào về hiệu quả bảo vệ tế bào gan do thuốc mê [1], [5], [9]. Từ đó chúng tôi có câu hỏi nghiên cứu: sử dụng sevofluran trong quá trình duy trì mê có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu xảy ra trong quá trình can thiệp phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ gan nguyên phát có kẹp và xả mạch máu không? Thuốc mê hô hấp sevofluran đƣợc sử dụng phổ biến để duy trì mê cho phẫu thuật cắt gan. Thuốc mê tĩnh mạch propofol thƣờng chỉ dùng để khởi mê. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ―hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevofluran trong phẫu thuật cắt gan‖, nhóm chứng sử dụng gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol để so sánh với 2 nhóm can thiệp sử dụng sevofluran tiền thích nghi hoặc tiền thích nghi kết hợp hậu thích nghi. Giả thuyết nghiên cứu của chúng tôi là sử dụng sevofluran với phƣơng pháp tiền thích nghi và/hoặc với duy trì mê liên tục có tác dụng bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thƣơng thiếu máu - tái tƣới máu với biểu hiện giảm nồng độ đỉnh ALT, AST sau phẫu thuật cắt gan.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. So sánh mức độ tổn thƣơng tế bào gan đánh giá bằng nồng độ đỉnh của ALT, AST sau mổ ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol. 2. So sánh chức năng gan đánh giá bằng nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu và nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5 và ngày 30 ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol. 3. So sánh kết cục phẫu thuật đánh giá bằng tỉ lệ biến chứng và thời gian nằm viện ở nhóm tiền thích nghi sevofluran, tiền thích nghi và hậu thích nghi sevofluran với gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol.
4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thƣ tế bào gan Phẫu thuật cắt gan chủ yếu dựa vào mô tả giải phẫu của hạ phân thùy đƣợc chia dựa vào phân bố mạch máu vào gan qua động mạch gan và tĩnh mạch cửa, dẫn lƣu tĩnh mạch qua tĩnh mạch gan và dẫn lƣu đƣờng mật [14], [76], [141]. Phân loại Couinaud chia gan thành 8 hạ phân thùy chức năng. Các tĩnh mạch gan đƣợc tìm thấy ở vùng ngoại vi của từng hạ phân thùy, trong khi ở trung tâm có các nhánh của tĩnh mạch cửa, động mạch gan và đƣờng mật. Tĩnh mạch gan giữa chia gan thành thùy trái và phải. Tĩnh mạch gan trái chia thùy trái thành phân thùy bên (II, III) và giữa (IVa, IVb). Tĩnh mạch gan phải chia thùy phải thành phân truỳ trƣớc (V, VIII) và sau (VI, VII). Thùy đuôi (I) có tĩnh mạch gan thƣờng đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ dƣới. Tĩnh mạch cửa chia gan thành phân thùy trên (II, IVa, VII, VIII) và dƣới (III, IVb, V, VI). Dây chằng liềm chia thùy trái thành phân thùy bên và giữa, tĩnh mạch gan trái thƣờng nằm lệch nhẹ bên trái của dây chằng liềm. Thuật ngữ về phẫu thuật cắt gan lớn xuất phát từ giải phẫu hạ phân thùy. Cắt gan phải (hoặc cắt một nửa gan) gồm cắt bỏ các hạ phân thùy V đến VIII, cắt gan trái gồm cắt bỏ các hạ phân thùy II đến IV. Cắt gan thùy phải (còn đƣợc gọi là cắt gan phải mở rộng, hoặc cắt 3 phân thùy phải) gồm cắt bỏ tất cả các phân thùy bên khe rốn gan (hạ phân thùy IV đến VIII, và đôi khi hạ phân thùy I), cắt gan trái mở rộng (hoặc cắt 3 phân thùy trái) bao gồm cắt bỏ tất cả phần gan trung tâm đến khe rốn gan và một phần của gan phải (hạ phân thùy II đến IV và các hạ phân thùy V và VIII). Cắt gan thùy trái (còn đƣợc gọi là cắt phân thùy trái bên) là chỉ cắt bỏ phần gan giữa đến khe rốn gan (hạ phân thùy II và III).
5 Theo Reissfelder C và cs năm 2011 [111] cắt gan từ 3 hạ phân thùy giải phẫu trở lên sẽ làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong sau mổ so với cắt gan dƣới 3 hạ phân thùy. Do đó, trong nghiên cứu của chúng tôi chúng tôi chia độ rộng cắt gan thành 2 nhóm: phẫu thuật cắt gan lớn với cắt bỏ từ 3 hạ phân thùy gan trở lên và phẫu thuật cắt gan nhỏ với cắt bỏ dƣới 3 hạ phân thùy. 1.2. Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu trong mổ Để giảm lƣợng máu mất và nhu cầu truyền máu, bác sĩ phẫu thuật sử dụng các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu. Có hai phƣơng pháp kiểm soát mạch máu chính: kiểm soát mạch máu vào và kiểm soát toàn bộ mạch máu. 1.2.1. Kiểm soát mạch máu vào Nghiệm pháp Pringle (liên tục hay ngắt quãng) nhằm hạn chế dòng máu vào gan bằng cách kẹp rốn gan (kẹp chọn lọc tĩnh mạch cửa và động mạch gan). Nghiệm pháp Pringle ít ảnh hƣởng đến huyết động và không cần kiểm soát gây mê chuyên biệt. Tuy nhiên, máu vẫn có thể chảy từ tĩnh mạch gan và mặt cắt gan khi xả kẹp và gây nguy cơ tổn thƣơng tế bào gan do thiếu máu - tái tƣới máu, đặc biệt ở BN có bệnh gan nền. Nghiệm pháp Pringle liên tục có thể kéo dài 60 phút ở gan bình thƣờng và 30 phút ở gan bệnh lý (xơ gan hay gan nhiễm mỡ) trong điều kiện bình nhiệt. Nghiệm pháp Pringle ngắt quãng giúp kéo dài thời gian kẹp mạch máu và giảm tổn thƣơng phần gan còn lại. Nghiệm pháp Pringle ngắt quãng đƣợc thực hiện nhƣ sau: 15 hoặc 20 phút kẹp mạch máu sau đó 5 phút xả kẹp (15/5 hay 20/5) hoặc kẹp 5 phút và xả kẹp 1 phút (5/1). Điểm bất lợi của nghiệm pháp này là chảy máu mặt cắt gan ở giai đoạn xả kẹp, do đó thời gian cầm máu mặt cắt gan sẽ kéo dài. Belghiti và cs đã chứng minh lƣợng máu mất và lƣợng máu cần truyền không khác nhau giữa nghiệm pháp Pringle liên tục và ngắt quãng. Tuy nhiên, gan bệnh lý dung nạp kém với kẹp mạch máu liên tục [108].
6 Xuất phát từ cơ chế tiền thích nghi, một khái niệm mới trong kiểm soát mạch máu là kẹp mạch máu (thiếu máu) 10 phút sau đó xả kẹp (tái tƣới máu) 10 phút trƣớc khi kẹp mạch máu liên tục để tạo hiệu quả tiền thích nghi. Kẹp một nửa gan (nghiệm pháp Pringle một nửa) là kẹp động mạch gan, tĩnh mạch cửa bên trái hoặc bên phải có hoặc không có kẹp tĩnh mạch gan cùng bên. Nghiệm pháp này giúp tránh tổn thƣơng tế bào gan của phần gan còn lại, tránh đƣợc ứ máu tạng và giúp thấy đƣợc ranh giới rõ ràng của mặt cắt gan [115]. Kẹp mạch máu hạ phân thùy là kẹp nhánh động mạch gan cùng bên và tắc nhánh tĩnh mạch cửa của hạ phân thùy cụ thể bằng bóng. Tìm nhánh tĩnh mạch cửa bằng siêu âm trong mổ và sử dụng kim chụp mạch máu để đi vào tĩnh mạch cửa và qua guidewire luồn catheter có bóng vào. 1.2.2. Kiểm soát toàn bộ mạch máu Kiểm soát cả dòng máu vào và ra khỏi gan, cô lập hoàn toàn gan khỏi tuần hoàn bằng nghiệm pháp Pringle kết hợp với kẹp tĩnh mạch chủ dƣới đoạn trên và dƣới gan. Để thực hiện phƣơng pháp này cần di động gan hoàn toàn để thấy đƣợc tĩnh mạch chủ dƣới đoạn trên và dƣới gan. Kiểm soát mạch máu toàn bộ gây ảnh hƣởng đáng kể đến huyết động và cần phải thực hiện những thủ thuật theo dõi huyết động xâm lấn. Kẹp tĩnh mạch chủ dƣới gây giảm đáng kể tiền tải và cung lƣợng tim, kích hoạt cơ chế bù trừ với tăng sức cản mạch máu hệ thống (80%) và tăng tần số tim (50%), do đó không phải tất cả BN đều dung nạp đƣợc. Kiểm soát mạch máu toàn bộ có thể kéo dài 60 phút ở gan bình thƣờng và 30 phút ở gan bệnh lý [115]. Kiểm soát mạch máu vào và kiểm soát tĩnh mạch gan ngoài nhu mô là cách khác của kiểm soát mạch máu toàn bộ. Kẹp tĩnh mạch gan phải và các nhánh phụ, kẹp thân chung của tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa hoặc kẹp riêng tĩnh mạch gan giữa và tĩnh mạch gan trái sau khi đã kẹp mạch máu
7 vào. Kỹ thuật này không làm cản trở máu tĩnh mạch chủ dƣới về tim do đó ít ảnh hƣởng đến huyết động hơn [139], [149]. Sử dụng các thiết bị phẫu tích để cắt nhu mô gan để giảm chảy máu nhƣ: Harmonic Scalpel, phƣơng pháp ―Finger-fracture‖, CUSA (cavitron ultrasonic surgical aspirator), đốt điện cầm máu (monopolar, bipolar, Argon), Stapler… Hình 1.1: Các phƣơng pháp kiểm soát mạch máu Chú thích: (a) nghiệm pháp Pringle; (b) nghiệm pháp Pringle bán phần, (c) kiểm soát toàn bộ mạch máu; (d) kiểm soát toàn bộ mạch máu với duy trì dòng máu tĩnh mạch chủ dƣới. “Nguồn: Kinkhabwala M, Vivanco M, 2012” [76] Tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh, khi phẫu thuật cắt gan bác sĩ phẫu thuật thực hiện thƣờng quy kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan, phƣơng pháp kiểm soát mạch máu chọn lọc, cắt gan giải phẫu theo Takasaki [2], [10]. Ji B và cs năm 2012 thực hiện một nghiên cứu bệnh chứng so sánh hiệu quả của phƣơng pháp kiểm soát mạch máu ở 50 BN trải qua phẫu thuật cắt gan lớn, 25 BN sử dụng phƣơng pháp kiểm soát cuống Glisson so với 25 BN sử dụng nghiệm pháp Pringle. Biến số kết cục chính là thay đổi chức năng
8 gan sau mổ. Biến số kết cục phụ gồm thời gian phẫu thuật, lƣợng máu mất, thời gian hết dịch báng, tái phát ung thƣ và thời gian sống còn. Trong nghiên cứu này tác giả cho thấy phƣơng pháp kiểm soát cuống Glisson rút ngắn thời gian kiểm soát nguồn máu vào (30,0 ± 12,0 phút so với 45,0 ± 13,0 phút, với p < 0,001) nhƣng không giúp giảm thời gian thiếu máu gan (29,0 ± 11,0 phút so với 34,0 ± 12,0 phút với p = 0,122). Về chức năng gan, khi so sánh về nồng độ ALT, AST, bilirubin toàn phần, albumin huyết thanh và thời gian prothrombin trong 10 ngày đầu sau mổ, kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05. Tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ giữa hai nhóm cũng khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p > 0,05 [67]. Hình 1.2: Cắt gan giải phẫu theo Takasaki “Nguồn Takasaki K, 2007” [130] Giordona M và cs năm 2010 sử dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan cho 61 BN trong tổng số 89 BN trải qua phẫu thuật cắt gan lớn, chiếm 69% và 27 BN trong tổng số 103 BN trải qua phẫu thuật cắt gan nhỏ, chiếm 26%. Ở nhóm cắt gan lớn, không có sự khác biệt về thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại ở nhóm phẫu thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài và nhóm kiểm soát cuống gan (35 ± 20 phút so với 30 ± 16 phút, p = 0,293). Nhóm cắt gan nhỏ, nhóm kẹp chọn lọc so với nhóm kẹp cuống
9 gan, thời gian thiếu máu nhu mô gan để lại là 26 ± 21 phút so với 44 ± 18 phút (p = 0,001) [59]. Trong nghiên cứu của Karamarkovic A và cs năm 2013 cũng cho thấy khi sử dụng phƣơng pháp kiểm soát cuống Glisson trong phẫu thuật cắt gan thì thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại ở nhóm cắt gan nhỏ là 15 phút và nhóm cắt gan lớn là 45 phút [72]. Từ những nghiên cứu này cho thấy sử dụng phƣơng pháp kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan (kiểm soát mạch máu chọn lọc) trong phẫu thuật cắt gan cũng gây thiếu máu nhu mô gan còn lại trong quá trình phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên, sự thiếu máu này chỉ giới hạn ở một số hạ phân thùy chứ không gây thiếu máu toàn bộ nhu mô gan còn lại nhƣ nghiệm pháp Pringle. 1.3. Biến chứng sau phẫu thuật cắt gan Tần suất biến chứng sau phẫu thuật cắt gan chƣơng trình ở BN khoẻ mạnh khoảng 20%. Biến chứng sau mổ gồm các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (chảy máu sau mổ, rò mật), rối loạn chức năng gan, rối loạn chức năng tim mạch, hô hấp, thận và nhiễm trùng. Phân loại ASA trƣớc mổ, có thoái hoá mỡ, mức độ rộng của cắt gan, phẫu thuật ngoài gan đồng thời và truyền máu trong mổ là những yếu tố tiên đoán độc lập tỉ lệ biến chứng sau mổ [39], [43], [47], [50], [56], [58], [108] [142], 144]. 1.3.1. Nhiễm trùng Nhiễm trùng sau phẫu thuật cắt gan làm tăng tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau mổ và có thể tiên đoán kết quả lâu dài. Béo phì, dẫn lƣu đƣờng mật trƣớc phẫu thuật, cắt gan rộng, mất máu trong phẫu thuật, bệnh kèm theo và rò mật sau mổ là những yếu tố nguy cơ tiên đoán nhiễm trùng sau mổ [83], [98], [105]. Biến chứng thƣờng gặp nhất là viêm phổi và nhiễm trùng ổ bụng với sự hình thành dịch báng. Cả hai biến chứng này đều đáp ứng tốt với kháng sinh.