Luận án Tiến sĩ Y học: Hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:156

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng" trình bày các nội dung chính sau: Xác định sự khác biệt về kiến thức suy tim của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe; Đánh giá hiệu quả của giáo dục sức khỏe đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đang điều trị suy tim sau 3 tháng can thiệp so với thời điểm ban đầu và so với nhóm chứng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định thành phố Hồ Chí Minh: Một thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN CƯỜNG HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH: MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ NHÓM CHỨNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HOÀNG VĂN CƯỜNG HIỆU QUẢ CỦA GIÁO DỤC SỨC KHỎE TRÊN TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH: MỘT THỬ NGHIỆM NGẪU NHIÊN CÓ NHÓM CHỨNG NGÀNH: Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ: 9720701 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN 2. PGS. TS. TÔ GIA KIÊN TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Hoàng Văn Cường
MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................... i DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iii DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ ....................................................................v ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN .........................................................................5 1.1. Bệnh suy tim ....................................................................................................5 1.2. Các cơ chế nền tảng của suy tim......................................................................6 1.3. Phân loại suy tim..............................................................................................8 1.4. Phân giai đoạn suy tim .....................................................................................9 1.5. Phân độ chức năng của suy tim .......................................................................9 1.6. Nguyên nhân chính gây suy tim và làm nặng tình trạng suy tim ..................10 1.7. Chẩn đoán suy tim .........................................................................................11 1.8. Điều trị suy tim ..............................................................................................13 1.9. Phân tích hành vi trong nghiên cứu: giáo dục sức khỏe kết hợp sử dụng nhật ký trên bệnh nhân suy tim .....................................................................................15 1.10. Khái niệm giáo dục bệnh nhân ....................................................................22 1.11. Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân ..........................23 1.12. Kiến thức và tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim .................................26 1.13. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim .............................................34 1.14. Hiệu quả của can thiệp giáo dục sức khỏe lên sự tuân thủ điều trị, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim .........................................................................36 1.15. Tổng quan về bối cảnh nghiên cứu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định .......38 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................40 2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................40 2.2. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................40 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................42 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................................42 2.5. Định nghĩa biến số .........................................................................................43
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................48 2.7. Qui trình nghiên cứu ......................................................................................50 2.8. Nội dung can thiệp giáo dục sức khỏe ...........................................................52 2.9. Phương pháp phân tích dữ liệu ......................................................................55 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu ...........................................................................57 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................58 3.1. Đặc điểm bệnh nhân suy tim tham gia nghiên cứu ........................................58 3.2. Sự khác biệt về kiến thức của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe .........................................................................................................71 3.3. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe .................................................................................................72 3.4. Sự khác biệt về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe ........................................................................................73 3.5. Hiệu quả của phương pháp giáo dục sức khỏe ..............................................74 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................84 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân suy tim tham gia nghiên cứu .................................84 4.2. Hiệu quả về kiến thức của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe ................................................................................................................87 4.3. Hiệu quả về tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe .................................................................................................91 4.4. Hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim sau can thiệp giáo dục sức khỏe .................................................................................................96 KẾT LUẬN .............................................................................................................103 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................104 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
i DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT BN/NB Bệnh nhân/Người bệnh BV.ĐHYD Bệnh viện Đại học Y Dược BV.NDGĐ Bệnh viên Nhân Dân Gia Định CHQ Chronic Heart Failure Questionnaire Bảng câu hỏi suy tim mãn tính CLCS Chất lượng cuộc sống Chất lượng cuộc sống liên quan CLCSLQSK sức khỏe Thang đo kiến thức suy tim DHFKS Dutch heart failure knowledge scale phiên bản Hà Lan Thang điểm đo lường chất lượng EQ-5D-5L v2.1 cuộc sống tại Việt Nam GDSK Giáo dục sức khỏe Kỹ năng thông tin-động lực- IMB Info-motivation-behaviors skills hành vi KCB Khám chữa bệnh Kansas City Cardiomyopathy Bảng câu hỏi về bệnh cơ tim ở KCCQ Questionnaire Thành phố Kansas KTC Khoảng tin cậy The McGill Quality of Life Bảng câu hỏi chất lượng cuộc MCLCS Questionnaire sống McGill Minnesota Living with Heart Failure Bảng câu hỏi sống chung với MLHFQ Questionnaire bệnh suy tim ở Minnesota NCV Nghiên cứu viên NHP Nottingham Health Profile Hồ sơ sức khỏe Nottingham NYHA New York Heart Association Hiệp hội Tim mạch New York OR Odds ratio Tỷ số chênh
ii PR Prevalence ratio Tỷ số tỷ lệ hiện mắc QĐ-BYT Quyết định-Bộ Y tế Revised heart failure compliance RHFCS Thang đo tuân thủ điều trị scale SF-12 12-Item Short Form Health Survey Khảo sát sức khỏe-12 mục SF-36 36-Item Short Form Health Survey Khảo sát sức khỏe-36 mục SIP-36 Sickness Impact Profile Hồ sơ tác động bệnh tật-36 mục WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới Bảng câu hỏi viết tắt về chất WHO CLCS- World Health Organization Quality lượng cuộc sống của Tổ chức Y BREF of Life abbreviated Questionnaire tế Thế giới
iii DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn ...9 Bảng 1.2. Phân độ NYHA dựa vào mức độ nặng của triệu chứng và mức hạn chế hoạt động thể lực...................................................................................................10 Bảng 1.3. Định nghĩa các thành phần trong Mô hình Niềm tin sức khỏe ............17 Bảng 2.1. Liệt kê và định nghĩa biến số độc lập ...................................................43 Bảng 2.2. Liệt kê và định nghĩa biến số kết cuộc .................................................46 Bảng 2.3. Quy trình giáo dục sức khỏe.................................................................53 Bảng 3.1. Đặc điểm dân số xã hội của bệnh nhân suy tim ...................................59 Bảng 3.2. Đặc điểm dân số xã hội của nhóm can thiệp so với chứng ..................60 Bảng 3.3. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân suy tim ............................................62 Bảng 3.4. Đặc điểm bệnh lý của nhóm can thiệp so với nhóm chứng .................63 Bảng 3.5. Đặc điểm kiến thức của bệnh nhân suy tim .........................................65 Bảng 3.6. Kiến thức về bệnh suy tim tại thời điểm trước can thiệp của nhóm can thiệp so với chứng .................................................................................................66 Bảng 3.7. Đặc điểm tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim ...............................67 Bảng 3.8. Tuân thủ điều trị tại thời điểm trước can thiệp của nhóm can thiệp so với chứng.....................................................................................................................67 Bảng 3.9. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim ......................................69 Bảng 3.10. Chất lượng cuộc sống trước can thiệp của nhóm can thiệp so với nhóm chứng.....................................................................................................................70 Bảng 3.11. Sự khác biệt kiến thức về bệnh suy tim trước can thiệp giáo dục sức khỏe .......................................................................................................................71 Bảng 3.12. Sự khác biệt kiến thức về bệnh suy tim sau can thiệp giáo dục sức khỏe ...............................................................................................................................71 Bảng 3.13. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị trước can thiệp giáo dục sức khỏe..72 Bảng 3.14. Sự khác biệt về tuân thủ điều trị sau can thiệp giáo dục sức khỏe .....73 Bảng 3.15. Sự khác biệt điểm chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L trước can thiệp giáo dục sức khỏe .................................................................................................73
iv Bảng 3.16. Sự khác biệt điểm chất lượng cuộc sống EQ-5D-5L sau can thiệp giáo dục sức khỏe .........................................................................................................74 Bảng 3.17. Sự khác biệt kiến thức về suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe .......................................................................................................................75 Bảng 3.18. Hiệu quả thay đổi kiến thức về bệnh suy tim của phương pháp giáo dục sức khỏe ................................................................................................................76 Bảng 3.19. Khác biệt tuân thủ điều trị trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe 78 Bảng 3.20. Hiệu quả thay đổi tuân thủ điều trị của phương pháp giáo dục sức khỏe ...............................................................................................................................80 Bảng 3.21. Sự khác biệt chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe .......................................................................................................................82 Bảng 3.22. Hiệu quả thay đổi chất lượng cuộc sống của phương pháp giáo dục sức khỏe .......................................................................................................................83
v DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH, SƠ ĐỒ Biểu đồ 3.1. Sự thay đổi kiến thức về suy tim và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả thay đổi kiến thức về suy tim của phương pháp giáo dục sức khỏe .....................77 Biểu đồ 3.2. Sự thay đổi tuân thủ điều trị suy tim và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả thay đổi tuân thủ điều trị của phương pháp giáo dục sức khỏe ............................81 Biểu đồ 3.3. Sự thay đổi chất lượng cuộc sống và ước lượng hiệu chỉnh hiệu quả thay đổi chất lượng cuộc sống của phương pháp giáo dục sức khỏe ...................83 Hình 1.1. Tinh thần cơ bản của giáo dục sức khỏe tạo động lực ..........................19 Hình 1.2. Bốn quy trình trong giáo dục sức khỏe tạo động lực ............................20 Hình 1.3. Cán cân đo lường tầm quan trọng của sự thay đổi hoặc duy trì hành vi cũ ...........................................................................................................................20 Hình 1.4. Các giai đoạn thay đổi hành vi .............................................................21 Sơ đồ 1.1. Cấu trúc cơ bản của Mô hình Niềm tin sức khỏe ................................16 Sơ đồ 1.2. Các phong cách giao tiếp trong giáo dục sức khỏe .............................18 Sơ đồ 2.1. Nội dung tập huấn giáo dục sức khỏe cá nhân cho cộng tác viên .......54 Sơ đồ 3.1. Lưu đồ mẫu nghiên cứu .......................................................................58
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là tình trạng tim không thể bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho các cơ quan, suy tim xảy ra khi có một bất thường trong chức năng tim. Suy tim phần lớn là bệnh của những người lớn tuổi, tỉ lệ hiện mắc và mới mắc đều tăng nhanh cùng với sự gia tăng của tuổi. Những bệnh nhân trên 75 tuổi sẽ có nguy cơ mắc bệnh suy tim cao hơn1. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim ước tính khoảng 1-2% trên toàn dân số và trên 10% ở dân số già2. Gần 6,5 triệu người ở Châu Âu, 5 triệu người ở Mỹ và 2,4 triệu người ở Nhật bị suy tim, và gần 1 triệu trường hợp mới được chẩn đoán mỗi năm trên toàn thế giới3. Tại Mỹ vào năm 2012, có khoảng 5,7 triệu người bị suy tim. Suy tim là nguyên nhân chính của hơn 55.000 ca tử vong mỗi năm4. Tại Việt Nam năm 2016, tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao chiếm 31% tổng số ca tử vong5. Ước tính có 1,8 triệu người mắc bệnh suy tim ở Việt Nam, hiện nay chưa có dữ kiện thống kê cụ thể về số người mắc suy tim6. Điều trị suy tim là một quá trình liên tục, dài hạn nhằm ổn định tình trạng bệnh và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân thông qua các điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc. Việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân có ý nghĩa quan trọng để đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Tuy vậy việc tuân thủ các điều trị dùng thuốc và không dùng thuốc vẫn là thách thức7,8. Theo nghiên cứu của Van Der Wal và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ về vận động thể lực là 39% và tuân thủ về kiểm soát cân nặng là 35%8. Nghiên cứu của Ghali JK, ghi nhận 64% bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị9. Còn theo Diaz A, tỷ lệ không tuân thủ chế độ ăn là 52% và không tuân thủ dùng thuốc lên đến 30%10. Nguyên nhân phổ biến nhất làm cho bệnh suy tim trầm trọng hơn dẫn đến nhập viện chính là việc không tuân thủ chế độ dùng thuốc và ăn uống dành cho bệnh nhân suy tim11,12,13. Ở Việt Nam, bệnh nhân suy tim có tình trạng ổn định được chỉ định điều trị ngoại trú và thiết lập kế hoạch khám, theo dõi. Bệnh nhân cần tuân thủ các hướng dẫn điều trị ngoại trú và tái khám theo dõi điều trị đúng lịch. Tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng, do đó, một hệ thống theo dõi, nhắc nhở, hỗ trợ tuân thủ điều trị cần thiết. Theo nghiên cứu của Anna, nhiều bệnh nhân có kiến thức còn thấp và thiếu hiểu
2 biết về bệnh suy tim và cách tự chăm sóc. Do đó việc tư vấn giáo dục sức khỏe là một phần quan trọng của chăm sóc suy tim14. Theo nghiên cứu cuả Ni, trong số những bệnh nhân đã được giáo dục sức khỏe, có 38 % biết ít hoặc không biết gì về suy tim15. Nghiên cứu của Sneed cho thấy sau GDSK, có đến 55% bệnh nhân chỉ biết một vài điều về suy tim16. Hiện nay, giáo dục sức khỏe được áp dụng thường quy cho bệnh nhân suy tim tại các bệnh viện tại Việt Nam. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân suy tim hiện nay vẫn chưa cao. Năm 2006, nghiên cứu tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị ở bệnh nhân tim mạch nói chung còn rất thấp (
3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Có hay không hiệu quả của giáo dục sức khỏe (kết hợp sổ nhật ký và tư vấn cá nhân) trên kiến thức, tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim đang điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh? MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Xác định hiệu quả của giáo dục sức khỏe trên kiến thức, tuân thủ điều trị và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim đang điều trị ngoại trú sau 3 tháng can thiệp tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Thành phố Hồ Chí Minh. MỤC TIÊU CỤ THỂ Mục tiêu 1: Xác định sự khác biệt về kiến thức suy tim của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe. Mục tiêu 2: Xác định sự khác biệt của việc tuân thủ điều trị ở bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe. Mục tiêu 3: Xác định sự khác biệt của hệ số (mức độ) chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim trước và sau can thiệp giáo dục sức khỏe. Mục tiêu 4: Đánh giá hiệu quả của giáo dục sức khỏe đến tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đang điều trị suy tim sau 3 tháng can thiệp so với thời điểm ban đầu và so với nhóm chứng.
4 DÀN Ý NGHIÊN CỨU
5 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN 1.1. Bệnh suy tim 1.1.1. Định nghĩa suy tim Suy tim là hệ quả cuối cùng của các bệnh lý tim mạch như bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh van tim.... Đây là hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng dẫn đến tim không thể bơm đủ máu và oxy để cung cấp cho các cơ quan. Định nghĩa về suy tim có sự thay đổi và cập nhật theo thời gian19. Xác định nguyên nhân gây suy tim là rất cần thiết, từ đó có hướng điều trị thích hợp. Phần lớn suy tim là do rối loạn chức năng cơ tim: tâm thu, tâm trương hoặc cả hai. Tuy nhiên bệnh lý tại van tim, màng ngoài tim, màng trong tim, một số rối loạn nhịp và dẫn truyền cũng góp phần dẫn đến suy tim20. 1.1.2. Dịch tễ học Cho đến nay, suy tim vẫn là một vấn đề của sức khoẻ cộng đồng, với tỉ lệ hiện mắc cao. Ở người trưởng thành, tỉ lệ suy tim khoảng 2 – 4%, tương ứng với khoảng 64,3 triệu người. Với các tiến bộ y học và sự gia tăng tuổi thọ, số người mắc suy tim được dự đoán sẽ tiếp tục tăng cao. Tại Hoa Kỳ, theo Điều tra về Sức khoẻ và Dinh dưỡng Quốc gia, số người trưởng thành bị suy tim tăng từ 5,7 triệu người (2009 – 2012) lên 6,2 triệu người (2013 – 2016). Dự đoán đến năm 2030, tỉ lệ hiện mắc sẽ tăng thêm 46%, tương ủng với khoảng 8 triệu người. Dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, suy tim vẫn là một gánh nặng lớn cho nền y tế thế giới. Trong hơn 10 năm, từ 2002 đến 2014, số người nhập viện có kèm chẩn đoán suy tim tăng lên từ 2 triệu đến 3,5 triệu người mỗi năm. Chi phí y tế cho suy tim khoảng 30,7 tỉ USD năm 2012 và dự đoán sẽ tăng lên 69,8 tỉ USD vào năm 2030, Bên cạnh đó, suy tim còn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới. Trong nghiên cứu Framingham, tỉ lệ tử vong 5 năm sau chẩn đoán > 50%. Tỉ lệ này vẫn không đổi sau 30 năm, với bằng chứng từ các nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ tử vong sau 5 năm có thể lên đến 75%, bất kể nhóm phân suất tống máu. Tại Việt Nam, chưa có nhiều công bố quốc tế về dịch tễ học suy tim. Trên người bệnh suy tim phân suất tống máu giảm, có nghiên cứu năm 2019 trên 257 người
6 bệnh nội trú tại Viện Tim TP. HCM với tỉ lệ tái nhập viện và tử vong ở thời điểm 60 ngày sau xuất viện lần lượt là 128 và 25. Trên người bệnh suy tim phân suất tống máu bảo tồn, nghiên cứu năm 2021 của Đại học Y Dược TP. HCM phối hợp với 7 bệnh viện miền Nam trên 477 người bệnh nội và ngoại trú. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ điều trị nội trú là 30,6% và tỉ lệ tử vong nội viện là 4,8%. 1.2. Các cơ chế nền tảng của suy tim 1.2.1. Suy chức năng tâm thu Sự hoạt hóa thần kinh thể dịch kéo dài dẫn đến những thay đổi về sao chép và hậu sao chép ở các gen và protein điều hòa quá trình kích thích – co thắt và tương tác bắc cầu trong sự co thắt của cơ tim. Những thay đổi này làm suy giảm khả năng co thắt của cơ tim và do đó, làm giảm chức năng tâm thu thất trái ở người bệnh suy tim. 1.2.2. Suy chức năng tâm trương Thư giãn cơ tim là một quá trình phụ thuộc ATP, được điều hòa bởi sự hấp thụ calci bào tương vào lưới nội cơ tương (sarcoplasmic reticulum (SR)) nhờ SERCA2A (sarcoplasmic reticulum Ca adenosine triphosphatase) và đưa calci ra ngoài bởi một bơm ở màng tế bào cơ tim (sarcolemma). Theo đó, khi nồng độ ATP giảm, như trong thiếu máu cơ tim cục bộ, sẽ làm cản trở quá trình này và làm chậm thư giãn cơ tim. Nếu sự đổ đầy thất trái bị chậm trễ do giảm độ đàn hồi của thất trái (ví dụ, do phì đại hoặc xơ hóa), áp lực đổ đầy thất trái sẽ vẫn tăng cao ở cuối thì tâm trương. Với một tần số tim nhanh sẽ làm rút ngắn thời gian đổ đầy tâm trương, dẫn đến tăng áp lực đổ đầy thất trái, nhất là ở những buồng thất không còn tính đàn hồi. Áp lực đổ đầy cuối tâm trương cao sẽ làm tăng áp lực mao quản phổi, góp phần gây ra triệu chứng khó thở ở người bệnh có suy chức năng tâm trương. Điều quan trọng là suy chức năng tâm trương có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với suy chức năng tâm thu ở người bệnh suy tim. 1.2.3. Tái cấu trúc thất trái Tái cấu trúc thất trái là những thay đổi ở khởi lượng, thể tích, hình dạng thất trái và thành phần cấu tạo của tim sau tổn thương tim và hoặc những tình trạng về quá tải huyết động bất thường. Tái cấu trúc thất trái đóng góp độc lập vào tiến trình
7 của suy tim có những gánh nặng cơ học gây ra bởi những thay đổi về hình dạng không gian của thất trái bị tái cấu trúc. Ví dụ, sự thay đổi thất trái từ hình khối elip chuyển sang hình cầu trong suốt quá trình tái cấu trúc thất trái sẽ làm tăng sức căng thành thất trái theo chiều dọc, gây ra gánh nặng cơ học cho tim đang bị suy. Ngoài việc làm tăng thể tích cuối tâm trương thất trái, thành thất trái cũng mỏng đi khi thất trái bắt đầu giãn ra. Thành thất mỏng nhiều hơn cùng với tăng hậu tải do giãn thất trái làm mất cân đối hậu tải chức năng (furictiong afterload mismatch) lại càng làm giảm thể tích nhát bóp nhiều hơn nữa. Ngoài ra, sức căng thành cuối tâm trương cao có thể đưa đến (1) giảm tưới máu đến vùng dưới nội tâm mạc, dẫn đến chức năng thất trái giảm nặng thêm; (2) tăng stress oxy hóa, gây hoạt hóa một tập hợp các gen nhạy với việc sinh ra các gốc tự do (ví dụ, TNF và interleukin-1) và (3) sự biểu hiện kéo dài của các gen bị hoạt hóa bởi sự căng thành (angiotensin II, endothelin và TNF) và hoặc hoạt hóa của các đường tín hiệu do phì đại. Một vấn đề quan trọng thứ hai bắt nguồn từ tăng hình dạng hình cầu của thất trái là các cơ nhủ bị kéo căng ra gây hở van hai lá chức năng. Ngoài việc mất một lượng máu đi tới, hở van hai lá còn gây quá tải thể tích cho thất trái nhiều hơn. Kết hợp lại, gánh nặng cơ học do tái cấu trúc thất trái sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim, giãn thất trái nhiều hơn và tăng quá tải huyết động, tất cả cùng góp phần vào tiến trình của suy tim. Hiện nay, các cơ chế ở cấp độ sinh học phân tử đang được nghiên cứu, thông qua sự biến đổi các dấu ấn sinh học và các con đường tín hiệu: phì đại cơ tim bệnh lý (alpha và beta MIC, C-Jun N-terminal kinase và p38), tăng hoạt động gốc tự do (NAD(P)H, các chuỗi vận chuyển điện tử trong tỉ thể), hiện tượng viêm (NFF alpha, TNF alpha, NF-kappa B), đáp ứng bảo vệ trước tình trạng thiếu máu, độc chất, lão hóa (IL-6-gp 130-STAT3), đáp ứng stress cơ học do tăng gánh áp lực (Mesulin-P13-k/Akt, MLP-calcineurin, NF-AT3), sự tươi máu cơ tim (STAT3, Jun D. CCNI, VGEF), hiện tượng chết tế bào theo chương trình (caspases, HGFIGF-1). Có sự khác biệt về chỉ dấu sinh học giữa suy tìm phân suất tống máu giảm (AMP, NT-poBNP, GDF-15, ILIRL....) và suy tim phân suất tống máu bảo tồn (integrin subunit beta 2, catenin beta 1,…).
8 Trong các nghiên cứu, để chẩn đoán chắc chắn suy tim, thường sử dụng tiêu chuẩn Framingham: Tiêu chuẩn chính: khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở khi nằm, tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi, tim to, phù phổi cấp, gallop T3, tăng áp lực tĩnh mạch ( >16 cmH2O), phản hồi gan - cảnh. Tiêu chuẩn phụ: phù mắt cá chân, ho về đêm, khó thở khi gắng sức, gan to, tràn dịch màng phổi, dung tích sống giảm một phần ba so với tối đa, nhịp tim nhanh (tần số > 120 lần/phút) Tiêu chuẩn chính hoặc phụ: giảm cân ≥ 4,5 kg trong 5 ngày đáp ứng với điều trị. Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Framingham khi có ít nhất hai tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kết hợp hai tiêu chuẩn phụ. Tiêu chuẩn phụ chỉ được chấp nhận khi không bị quy cho các bệnh lý khác (ví dụ, tăng áp phổi, bệnh phổi mạn tính, xơ gan, báng bụng, hội chứng thận hư) 1.3. Phân loại suy tim Có nhiều cách phân loại suy tim21 Suy tim tâm thu: suy giảm chức năng co bóp của tim Suy tim tâm trương: suy giảm chức năng thư giãn và đổ đầy của tim Suy tim cấp: phù phổi cấp Suy tim mạn: tình trạng suy tim diễn tiến chậm Suy tim cung lượng cao: do cường giáp, thiếu máu, thiếu vitamin B1, dò động tĩnh mạch, bệnh Paget. Suy tim cung lượng thấp: do bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh cơ tim dãn nở, bệnh van tim và màng ngoài tim. Suy tim phải: do ứ dịch dẫn đến tĩnh mạch cổ nổi, gan to sung huyết, chân phù. Suy tim trái: do ứ dịch gây ra sung huyết phổi dẫn đến khó thở khi nằm, khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm và sau cùng gây phù phổi cấp. Rối loạn chức năng thất không triệu chứng cơ năng: là sự hiện diện của giảm co bóp thất một thời gian dài mà không triệu chứng cơ năng Suy tim có triệu chứng cơ năng
9 Phân loại suy tim dựa trên phân suất tống máu của thất trái (PSTM) Bảng 1.1. Định nghĩa suy tim PSTM giảm, PSTM giảm nhẹ và PSTM bảo tồn Loại suy PSTM giảm PSTM giảm nhẹ PSTM bảo tồn tim Triệu chứng cơ Triệu chứng cơ Triệu chứng cơ năng (±) 1 năng (±) thực thể năng (±) thực thể thực thể PSTM thất trái PSTM thất trái PSTM thất trái 2 ≤ 40% 41 – 49% ≥ 50% Chứng cứ khách quan bất Tiêu chuẩn thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim, phù hợp với 3 rối loạn tâm trương thất trái/tăng áp lực đổ đầy thất trái, bao gồm tăng peptide bài niệu Nguồn: Bộ Y tế, 2022 20 1.4. Phân giai đoạn suy tim Theo hướng dẫn của AHA/ACC và ESC, suy tim được chia thành 4 giai đoạn20. - Giai đoạn A: có nguy cơ mắc suy tim nhưng không có tổn thương cấu trúc tim, không có triệu chứng cơ năng suy tim. - Giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc tim nhưng không có triệu chứng thực thể hay cơ năng của suy tim. - Giai đoạn C: có tổn thương cấu trúc tim kèm tiền sử hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim. - Giai đoạn D: suy tim nặng kháng trị cần can thiệp đặc biệt. 1.5. Phân độ chức năng của suy tim Theo Hội Tim mạch New York, còn gọi là phân độ New York Heart Association (NYHA), được áp dụng trong giai đoạn suy tim C và D.
10 Bảng 1.2. Phân độ NYHA dựa vào mức độ nặng của triệu chứng và mức hạn chế hoạt động thể lực Độ I Không hạn chế, vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hay hồi hộp Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp khó thở. Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi nhưng chỉ cần vận động nhẹ đã có mệt, hồi hộp, khó thở Độ IV Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu. Triệu chứng cơ năng sủa suy tim xảy ra ngay cả khi nghỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực nhẹ cũng làm triệu chứng cơ năng gia tăng. Nguồn: Bộ Y tế, 2022 20 1.6. Nguyên nhân chính gây suy tim và làm nặng tình trạng suy tim 1.6.1. Nguyên nhân gây suy tim Nguyên nhân gây suy tim gồm bệnh động mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh tim bẩm sinh2,21. - Sự không tuân thủ điều trị thuốc, sự không tuân thủ điều trị không dùng thuốc (tăng cân, hút thuốc, uống rượu, chế độ ăn, chế độ vận động…), tăng huyết áp không kiểm soát được, loạn nhịp tim, sử dụng thuốc không phù hợp (ví dụ: kháng viêm, ức chế calci), stress, điều trị không đủ, thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim, bệnh hệ thống (thiếu máu, nhiễm trùng), thuyên tắc phổi, tiểu đường, suy thận, quá tải dịch, thai kỳ21. - Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu: bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim do tiểu đường và tăng huyết áp. - Các nguyên nhân gây độc trên tim: các thuốc hóa trị liệu (Anthracycline, Doxorubicin, Trastuzumab), rượu (là nguyên nhân thường gặp gây suy tim liên quan đến độc tố), cocain.