Luận án Tiến sĩ Y học: Kết quả chuyển dây chằng quạ cùng với kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn trong điều trị trật khớp cùng đòn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:199

Thêm vào BST

Báo xấu

11
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Kết quả chuyển dây chằng quạ cùng với kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn trong điều trị trật khớp cùng đòn" trình bày các nội dung chính sau: tổng quan giải phẫu học, sinh cơ học vùng khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan; Đánh giá khả năng ứng dụng mảnh ghép hai gân gan tay dài vào tái tạo dây chằng quạ đòn;... Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Kết quả chuyển dây chằng quạ cùng với kết quả tái tạo dây chằng quạ đòn trong điều trị trật khớp cùng đòn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------------------o0o------------------------- NGUYỄN NGỌC TUẤN SO SÁNH KẾT QUẢ CHUYỂN DÂY CHẰNG QUẠ CÙNG VỚI KẾT QUẢ TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---------------------------o0o------------------------- NGUYỄN NGỌC TUẤN SO SÁNH KẾT QUẢ CHUYỂN DÂY CHẰNG QUẠ CÙNG VỚI KẾT QUẢ TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN TRONG ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN Chuyên ngành: CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VÀ TẠO HÌNH Mã số: 62720129 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS. LÊ CHÍ DŨNG TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2023
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Nguyễn Ngọc Tuấn
ii MỤC LỤC Lời cam đoan ............................................................................................................... i Mục lục ....................................................................................................................... ii Danh mục chữ viết tắt và bảng đối chiếu thuật ngữ việt- anh................................... iv Danh mục các bảng ................................................................................................... vi Danh mục biểu đồ ..................................................................................................... vi Danh mục hình .......................................................................................................... ix Đặt vấn đề....................................................................................................................1 Chương 1: Tổng quan tài liệu .....................................................................................4 1.1. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học của khớp cùng đòn và các cấu trúc liên quan……................................................................................................................4 1.2. Gân cơ gan tay dài ................................................................................................9 1.3. Tổn thương giải phẫu khớp cùng đòn ................................................................11 1.4. Các phương pháp chẩn đoán bằng hình ảnh ......................................................17 1.5 Một số nghiên cứu thực nghiệm về độ vững của các kỹ thuật cố định khớp cùng đòn…… ...............................................................................................................20 1.6 Điều trị trật khớp cùng đòn .................................................................................22 1.7 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật .....................................................................39 Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ..................................................41 2.1 Thực nghiệm đánh giá khả năng ứng dụng mảnh ghép hai gân gan tay dài vào tái tạo dây chằng QĐ ................................................................................................41 2.2 Nghiên cứu lâm sàng so sánh kỹ thuật chuyển dây chằng QC thành QĐ với kỹ thuật tái tạo giải phẫu dây chằng QĐ và dây chằng CĐ trên bằng mảnh ghép 2 gân gan tay dài tự thân................................................................................................46 2.3 Quy trình nghiên cứu ...........................................................................................64 2.4 Phương pháp thu thập, xử lí và phân tích số liệu ................................................64 2.5 Đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................................65
iii Chương 3: Kết quả ....................................................................................................66 3.2. So sánh kết quả điều trị của phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ với tái tạo dây chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về mặt chức năng và giải phẫu. .......................................................................................67 3.3 So sánh phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ với tái tạo dây chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về biến chứng và hạn chế……. ...............................................................................................................86 Chương 4: Bàn luận ..................................................................................................94 4.1 Thực nghiệm đánh giá khả năng ứng dụng mảnh ghép hai gân gan tay dài vào tái tạo dây chằng QĐ ................................................................................................94 4.2 So sánh hiệu quả điều trị của phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ với tái tạo dây chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về mặt chức năng và giải phẫu. ......................................................................................96 4.3 So sánh phương pháp chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ với tái tạo dây chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân về biến chứng và hạn chế……. .............................................................................................................114 4.4 Hạn chế của đề tài .............................................................................................130 Kết luận ...................................................................................................................131 Kiến nghị .................................................................................................................133 Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả.......................................................... Tài liệu tham khảo ......................................................................................................... Phụ lục ..........................................................................................................................
iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT TIẾNG ANH Bn Bệnh nhân CĐ Cùng đòn Chuyển dây chằng quạ cùng Chuyển dây chằng thành dây chằng quạ đòn ĐLC Độ lệch chuẩn KCCĐ Khoảng cách cùng đòn Acromioclavicular distance KCQĐ Khoảng cách quạ đòn Coracoclavicular distance Max Tối đa/ Lớn nhất Maximum Min Tối thiểu/ Nhỏ nhất Minimum ROM Tầm vận động của khớp Range of motion QC Quạ cùng QĐ Quạ đòn TKCĐ Trật khớp cùng đòn TB Trung bình Tái tạo theo giải phẫu 2 bó Tái tạo dây chằng dây chằng QĐ bằng mảnh ghép hai gan tay dài tự thân TV Trung vị KTPV Khoảng tứ phân vị Chỉ neo Suture anchor Chuyển cơ chức năng Dynamic muscle transfer Cung quạ cùng Coracoacromial arch Dụng cụ cố định bằng vòng Suspensory fixation device treo Điểm Constant Constant Score
v Giằng bên trong Internal brace Khe Stryker Stryker notch Kiểu xương cá Whipstitch style Kỹ thuật vít nén ép Lag screw technique Mảnh ghép gân có đầu nút Bone-plug tendon graft xương Mất nắn Loss of reduction Nắn quá mức Over reduction Nút cố định trên vỏ xương Cortical fixation button Sự hòa nhập xương Osseointegration Sự vững động Dynamic stabilization Tập đung đưa kiểu quả lắc Pendulum exercise Thang điểm đau trực quan Visual Analogue Scale Tư thế nửa nằm, nửa ngồi Beach chair Vít chẹn Interference screws. X quang toác (khớp) Stress X ray
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: các tiêu chuẩn di lệch thứ phát khớp và thất bại của các tác giả 25 1 ........35 Bảng 2.1: các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm ...............................................42 Bảng 2.2: các biến số trong nghiên cứu lâm sàng .....................................................49 Bảng 3.1: 40 mẫu gân gan tay dài: kết quả hình thái giữa tay phải và tay trái. ........66 Bảng 3.2: các thông số của mảnh ghép gân 2 gân gan tay dài tự thân gộp lại .........67 Bảng 3.3: so sánh đặc điểm nhân khẩu học của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu .......68 Bảng 3.4: so sánh đặc điểm tổn thương giữa 2 nhóm đối tượng nghiên cứu............69 Bảng 3.5: so sánh đặc điểm chu phẫu của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ................71 Bảng 3.6: kích thước mảnh ghép gân ở nhóm tái tạo dây chằng qđ .........................71 Bảng 3.7: so sánh điểm đau vas của 2 nhóm kỹ thuật mổ ........................................73 Bảng 3.8: so sánh điểm vas theo phân độ rockwood và theo từng nhóm kỹ thuật ...74 Bảng 3 9: so sánh điểm constant theo phân độ rockwood và từng nhóm kỹ thuật ...76 Bảng 3.10: so sánh điểm constant của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ......................78 Bảng 3.11: so sánh mức độ constant của 2 kỹ thuật mổ theo từng phân độ rockwood ...........................................................................................................................79 Bảng 3 12: so sánh mức độ hài lòng theo phân độ rockwood ở 2 nhóm kỹ thuật mổ ...........................................................................................................................80 Bảng 3.13: so sánh kcqđ của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ....................................81 Bảng 3.14: so sánh kcqđ theo phân độ rockwood và theo từng nhóm kỹ thuật........82 Bảng 3.15: so sánh kccđ của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu.....................................84 Bảng 3.16: so sánh kccđ theo phân độ rockwood và theo từng nhóm kỹ thuật ........84 Bảng 3.17: kết quả khớp di lệch thứ phát trong mặt phẳng trán ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ..........................................................................................................87 Bảng 3.18: kết quả hồi phục tình trạng mất vững trong mặt phẳng ngang ở lần khám cuối của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu .............................................................87 Bảng 3.19: kết quả phục hồi mất vững trong mặt phẳng ngang ở lần khám cuối so với trước mổ theo phân độ rockwood ......................................................................88
vii Bảng 3.20: biến chứng nhiễm trùng ở 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ......................88 Bảng 3.21: biến chứng gãy xương đòn ở 2 nhóm nghiên cứu ..................................89 Bảng 3.22: biến chứng gãy đinh, đinh di lệch thứ phát ở 2 nhóm nghiên cứu .........89 Bảng 3.23: biến chứng thoái hóa khớp cđ ở 2 nhóm nghiên cứu .............................89 Bảng 3.24: biến chứng cốt hóa dây chằng qđ ở 2 nhóm nghiên cứu .......................90 Bảng 3.25: mối liên quan giữa theo phân độ rockwood và di lệch thứ phát khớp trong mặt phẳng trán ở từng kỹ thuật mổ ....................................................................90 Bảng 3.26: mối liên quan giữa nhóm kỹ thuật mổ và di lệch thứ phát khớp trong mặt phẳng trán, theo phân độ rockwood ...................................................................91 Bảng 3.27: mối liên quan giữa biến chứng với kết quả chức năng và kết quả giải phẫu ở 2 nhóm nghiên cứu .........................................................................................91 Bảng 3.28: mối liên quan giữa đặc tính người bệnh và điểm constant cuối cùng ....92 Bảng 3.29: so sánh đặc điểm chu phẫu của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ..............93 Bảng 4.1: điểm vas so với các tác giả khác ở thời điểm đánh giá cuối cùng ..........103 Bảng 4. 2: kết quả điểm constant so với các tác giả khác .......................................105 Bảng 4.3: tỷ lệ di lệch thứ phát trong mặt phẳng trán so với các tác giả khác .......108 Bảng 4.4:tỷ lệ di lệch thứ phát trong mặt phẳng ngang so với các tác giả khác .....111 Bảng 4.5: tỷ lệ di lệch thứ phát của các tác giả cùng tiêu chuẩn với chúng tôi ......116
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 phân bố độ tuổi của 2 nhóm nghiên cứu................................................69 Biểu đồ 3.2: kcqđ trước và ngay sau mổ của 2 nhóm kỹ thuật mổ ...........................72 Biểu đồ 3.3: biểu đồ so sánh điểm vas giữa các lần khám của 2 nhóm nghiên cứu .74 Biểu đồ 3.4: so sánh điểm Constant giữa các lần thăm khám của 2 nhóm ...............77 Biểu đồ 3.5: so sánh mức độ Constant trước mổ của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................................................78 Biểu đồ 3.6: so sánh mức độ Constant lần cuối của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu .79 Biểu đồ 3.7: so sánh mức độ hài lòng của 2 nhóm đối tượng nghiên cứu ................80 Biểu đồ 3.8: so sánh KCQĐ giữa các lần thăm khám của 2 nhóm nghiên cứu ........83 Biểu đồ 3.9: so sánh KCCĐ giữa các lần thăm khám của 2 nhóm nghiên cứu ........86
ix DANH MỤC HÌNH Hình 1. 1: nhìn từ phía trên, và hình mặt cắt qua khớp cùng đòn ...............................4 Hình 1.2: dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang .........................................6 Hình 1.3: diện bám của dây chằng QĐ .......................................................................6 Hình 1.4: dây chằng QC có dạng tứ giác hoặc 2 dải dạng chữ y ................................8 Hình 1.5: vị trí giải phẫu cơ gan tay dài (cẳng tay phải) ...........................................10 Hình 1.6: cách xác định sự hiện diện của gân gan tay dài trên lâm sàng..................11 Hình 1.7: cơ chế gián tiếp gây tổn thương khớp cùng đòn .......................................12 Hình 1.8: xương vai bị rơi xuống gây nên khoảng chênh lệch .................................12 Hình 1. 9: phân loại tổn thương khớp CĐ theo Rockwood ......................................13 Hình 1.10: Xquang khớp vai trái tư thế nách: xương đòn trật ra sau mỏm cùng vai 14 Hình 1.11: tổn thương khớp cùng đòn trái độ IV (nhìn từ phía trên) .......................15 Hình 1.12: tổn thương khớp cùng đòn độ V (vai phải) .............................................15 Hình 1.13. Nghiệm pháp chịu sức nặng làm lộ rõ tổn thương ..................................16 Hình 1.14: X quang thẳng khớp cùng đòn 2 bên ......................................................17 Hình 1.15: nghiêng đầu đèn để tách hình ảnh của khớp ra khỏi xương vai..............18 Hình 1.16: chụp X quang nghiêng tư thế nách. ........................................................18 Hình 1.17: tư thế chụp khe Stryker để thấy rõ mỏm quạ (mũi tên trắng). ...............19 Hình 1.18: tầm quan trọng và kỹ thuật chụp X quang toác khớp .............................19 Hình 1.19: cố định khớp cùng đòn bằng 2 kim Kirschner ........................................24 Hình 1.20: điều trị TKCĐ bằng nẹp móc ..................................................................25 Hình 1.21: Bosworth cải tiến: vít Bosworth với ren lớn gắn vào mỏm quạ .............25 Hình 1.22: kỹ thuật vòng chỉ cố định quạ đòn ..........................................................26 Hình 1.23: kỹ thuật cố định bằng vòng treo. .............................................................26 Hình 1.24: dùng vòng treo điều chỉnh được để cố định tăng cường trong phẫu thuật Weaver- Dunn cải biên ......................................................................................27 Hình 1.25: phẫu thuật Dewar và Barington ..............................................................28 Hình 1.26: kỹ thuật Weaver và Dunn cho trật khớp cùng đòn .................................29 Hình 1.27: chuyển dây chằng QC thành dây chằng QĐ theo Ko Adachi .................30
x Hình 1.28: kỹ thuật tái tạo dây chằng QĐ theo giải phẫu bằng mảnh ghép gân.......31 Hình 1.29: kỹ thuật Carofino, dùng mảnh ghép tự do tái tạo dây chằng QĐ. ..........32 Hình 1.30: khâu đuôi mảnh ghép vòng lên bao khớp CĐ là vững chắc nhất ...........33 Hình 1.31: các bài tập pha ba liên quan sức mạnh các cơ quanh vai và chóp xoay .40 Hình 2.1: dụng cụ để phẫu tích, đo đạc gân ..............................................................42 Hình 2.2: phẫu tích cẳng tay theo cách thông thường...............................................43 Hình 2.3: phẫu tích cẳng tay sau khi đã lấy gân bằng dụng cụ tuốc gân. ................44 Hình 2.4. Mảnh ghép gân được tạo thành từ 2 gân gan tay dài ................................45 Hình 2.5: mảnh ghép gân gắn vào hệ thống giá treo mô phỏng 3 đường hầm .........45 Hình 2.6: thực hiện đo sức mạnh mảnh ghép bằng máy thử kéo nén Testometric. ..46 Hình 2.7: một số dụng cụ phẫu thuật chính của kỹ thuật chuyển dây chằng ............52 Hình 2.8: đường mổ bộc lộ khớp cùng đòn va dây chằng QC ..................................52 Hình 2.9: đục lấy khối xương ở mỏm cùng vai, dính với dây chằng QC .................53 Hình 2.10: khối xương đi kèm với dây chằng QC đã được tách ra. .........................53 Hình 2.11: cạo lộ vỏ xương mặt trên, lật khối xương lại và bắt vít vào ...................53 Hình 2.12: tạo rãnh trên xương đòn làm giường cho khối xương chuyển sang .......54 Hình 2.13: xuyên đinh Kischner cố định khớp và bắt khối xương vào xương đòn ..54 Hình 2.14: dụng cu thiết yếu để tái tạo dây chằng bằng mảnh ghép gân.................55 Hình 2.15: cách lấy gân gan tay dài và tạo ra mảnh ghép gân ..................................56 Hình 2.16: bộc lộ khớp CĐ, 1/3 ngoài xương đòn, đáy mỏm quạ ............................56 Hình 2.17: các bước tạo 3 đường hầm xương. ..........................................................57 Hình 2.18: mảnh ghép cùng 2 sợi chỉ bện không tan được kéo qua 3 đường hầm, lòi ra phía mặt trên xương đòn. ...............................................................................58 Hình 2.19: khớp CĐ sau khi được nắn, xuyên đinh và tái tạo dây chằng.................58 Hình 2. 20: các tư thế chụp X quang kiểm tra ..........................................................62 Hình 2. 21: hình X quang khớp cùng đòn 2 bên .......................................................62 Hình 2. 22 : cách đo KCCĐ trên mặt phẳng ngang theo Rahm ...............................63 Hình 4.1: vết mổ bị nhiễm trùng nông, chảy dịch...................................................117
xi Hình 4.2: xương đòn bị gãy ngay tại vị trí tạo rãnh để bắt mẫu xương từ mỏm cùng vai chuyển qua .................................................................................................119 Hình 4.3: xương đòn bị gãy ngay tại vị trí tạo rãnh để bắt khối xương từ mỏm cùng vai chuyển qua .................................................................................................120 Hình 4.4: đinh bị gãy nằm trong xương đòn, khớp CĐ bị bán trật .........................123 Hình 4.5: đinh bị tụt sau 6 tuần, khớp CĐ bị bán trật lại ........................................123 Hình 4.6: khớp CĐ bị thoái hóa sau 18 tháng ở bn bị TKCĐ độ V ........................125 Hình 4.7: dây chằng QĐ bị cốt hóa sau phẩu thuật chuyển dây chằng QC ............126
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trật khớp cùng đòn là tổn thương nặng của khớp cùng đòn, với đầu xa xương đòn di lệch hoàn toàn so với mỏm cùng vai. Từ độ III trở lên (phân loại Rockwood), khớp bị trật hoàn toàn, làm đứt cả dây chằng cùng đòn và dây chằng quạ đòn; làm mất đi tính toàn vẹn và ảnh hưởng lớn đến chức năng của đai vai. Loại tổn thương này chiếm từ 9% đến 12% các tổn thương vùng đai vai1-4; với tỉ lệ cao nhất ở độ tuổi 20-30, nam gấp 5 lần nữ5-7. Ở các môn thể thao hay va chạm, đây là một trong những tổn thương phổ biến nhất của vùng vai 1,8-10. Khác với độ IV trở lên có chỉ định mổ tuyệt đối, thì độ III vẫn còn tranh cãi. Tuy nhiên, bảo tồn với độ III vẫn có nhiều hạn chế 11,12 và chương trình phục hồi chức năng khó thực hiện đại trà ở Việt Nam. Y văn thống nhất ủng hộ phẫu thuật cho những bệnh nhân: lao động nặng, vận động viên hoặc trẻ tuổi mà nghề nghiệp có thể thay đổi trong tương lai (Weaver- Dunn; Watson-Jones; Gowd; Rosso…)1,6,8,13,. Việc đứt cả 2 dây chằng cùng đòn và quạ đòn sẽ tạo ra mất vững, đòi hỏi phải phục hồi giải phẫu các cấu trúc này để đảm bảo chức năng cơ sinh học của khớp cùng đòn 6,11. Tuy nhiên đến nay, phẫu thuật vẫn là vấn đề thách thức. Với hiểu biết hơn về giải phẫu và sinh cơ học, vai trò của dây chằng quạ đòn càng được nhấn mạnh14. Vì vậy, ngoài việc phục hồi dây chằng cùng đòn, nhiều kỹ thuật mới cố gắng tái tạo đúng giải phẫu của dây chằng quạ đòn15 16. Các kỹ thuật hiện đại tập trung vào mảnh ghép gân tự do. Tuy vậy, hiện vẫn không có kỹ thuật nào là tiêu chuẩn vàng cho điều trị trật khớp cùng đòn1,12,17,18. Trong số đó, nổi bật lên là hai phương pháp hiệu quả, giải quyết tương đối triệt để tổn thương sinh lý bệnh là: tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mảnh ghép gân tự thân và tái tạo không theo giải phẫu- chuyển dây chằng quạ cùng thành quạ đòn (Weaver- Dunn cải biên). Một số tác giả (Tauber19, Berthold18…) tổng hợp các nghiên cứu so sánh cho thấy: tái tạo dây chằng theo giải phẫu dù giúp cải thiện về kết quả sinh cơ học, hình ảnh học; nhưng không tạo khác biệt rõ về cải thiện chức năng. Đến nay ít nghiên cứu nước ngoài và chưa thấy nghiên cứu trong nước so sánh trực tiếp hai phương pháp này15,20 21; gây ra những khó khăn
2 cho việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật22. Vì thế, cần nghiên cứu với cấp độ chứng cứ y học cao hơn, theo dõi lâu dài để đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp1,20. Tại Việt Nam, các kỹ thuật phổ biến trước đây là xuyên kim và néo ép chỉ thép, hoặc cố định quạ đòn (bằng vít hoặc chỉ không tan) hiện không còn phù hợp, thậm chí y văn ghi nhận cả biến chứng nghiêm trọng là sự di chuyển dụng cụ đến nơi nguy hiểm (cổ, cột sống, phổi..)23. Phương pháp chuyển dây chằng quạ cùng thành quạ đòn vẫn còn giá trị về mặt thực hành trong điều kiện Việt Nam. Phương pháp này dường như an toàn và đơn giản hơn so với tái tạo bằng mảnh ghép tự do. Năm 2009, chúng tôi lần đầu tổng kết kỹ thuật này với kết quả 87,5% đạt rất tốt24. Gần đây, Vũ Xuân Thành25, và Dương Đình Triết26 với kỹ thuật tái tạo dây chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu cho kết quả tốt, tuy vậy vẫn còn tỷ lệ trật lại (lần lượt 9,1% và 20,3%). Đến nay chưa có nghiên cứu so sánh trực tiếp hiệu quả 2 kỹ thuật mổ này. Mảnh ghép gân dùng tái tạo dây chằng quạ đòn cần đủ chiều dài và đường kính không quá lớn (< 5mm)25,27. Trong các mảnh ghép tự thân, mảnh ghép gân cơ gan tay dài có vẻ là lựa chọn khả thi, bởi cơ này không có chức năng quan trọng ở vùng cẳng tay, việc lấy gân đơn giản, và đây cũng là loại mảnh ghép thông dụng phổ biến cho chi trên. Theo Grutter28, sức mạnh gân gan tay dài chỉ bằng một nửa phức hợp cùng đòn tự nhiên. Như vậy, mảnh ghép gồm hai gân gan tay dài gộp lại có thực sự đủ sức mạnh để đảm nhiệm vai trò thay thế dây chằng quạ đòn bị đứt không? Điều này cần được chứng minh bằng thực nghiệm và kết quả thực tế lâm sàng. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực nghiệm đo đạc sức mạnh của mảnh ghép 2 gân gan tay dài lấy từ xác tươi đông lạnh; và thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả điều trị của kỹ thuật mới- tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân, với kỹ thuật kinh điển- tái tạo không theo giải phẫu bằng chuyển dây chằng quạ cùng thành dây chằng quạ đòn. Từ đó, nhằm góp phần tìm ra một lựa chọn khả thi, đưa ra được định hướng chỉ định của mỗi loại kỹ thuật cho từng trường hợp trật khớp cùng đòn cụ thể, với các mục tiêu như sau:
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu bao gồm hai nghiên cứu với mục tiêu của từng nghiên cứu như sau: * Nghiên cứu thực nghiệm trên xác tươi đông lạnh: 1. Thực nghiệm đánh giá khả năng sử dụng mảnh ghép hai gân gan tay dài vào tái tạo dây chằng quạ đòn. * Nghiên cứu lâm sàng so sánh tái tạo dây chằng quạ đòn bằng mảnh ghép hai gân gan tay dài tự thân với chuyển dây chằng quạ cùng thành dây chằng quạ đòn: 2. So sánh kết quả điều trị về mặt chức năng và giải phẫu. 3. So sánh về các biến chứng và hạn chế.
4 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỦA KHỚP CÙNG ĐÒN VÀ CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN 1.1.1. Giải phẫu khớp CĐ và vai trò giữ vững khớp CĐ của các cấu trúc Khớp CĐ được tạo bởi sự hợp lại của đầu ngoài xương đòn và mỏm cùng vai; được xem là một khớp kép gồm: 1 đĩa sụn sợi nằm giữa 2 mặt khớp sụn hyaline của mỏm cùng vai và xương đòn6. Hai khớp CĐ và hai khớp ức đòn giúp gắn kết các xương của đai vai với nhau; qua đó gián tiếp gắn hai chi trên vào hệ thống trục xương chính của cơ thể 6,29. Khoảng cách 2 đầu xương ở khớp CĐ dưới 5mm. Bờ dưới đầu ngoài xương đòn và bờ dưới mỏm cùng vai luôn ở cùng một mặt phẳng29. Hình 1. 1: Nhìn từ phía trên, và hình mặt cắt qua khớp cùng đòn (Nguồn: Netter, 199728 và VanFleet, 1994 30,31 ) Trong mặt phẳng trán, trục của khớp CĐ gần như thẳng đứng hoặc nghiêng theo hướng từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong; với góc nghiêng thay đổi, có thể đến 50°. Do đó thấy hình ảnh xương đòn nằm chồng lên mỏm cùng vai (DePalma)32. Phức hợp khớp CĐ cho phép xương bả vai cử động theo 3 trục32,33: trục dọc (trục 1) nhờ tác động của dây chằng nón; trục ngang mặt phẳng trán (trục 2) nhờ tác động của dây chằng thang, như bản lề cho cử động xoay xương bả vai; và trục ngang mặt phẳng dọc (trục 3) dây chằng nón được kéo dài khi xương bả vai xoay ra sau. Xương đòn quay quanh trục dọc của bản thân 1 cung 40°-50° khi dạng tay hoàn toàn.
5 Đĩa sụn chêm góp phần vào động tác xoay của khớp CĐ. Sự toàn vẹn của khớp CĐ góp phần tạo ra tầm hoạt động giải phẫu bình thường của đai vai. 1.1.1.1 Dây chằng cùng đòn Dây chằng CĐ xuất phát từ phía trước trong mỏm cùng vai và bám vào đầu ngoài xương đòn, dài trung bình 22,9mm; với dây chằng CĐ trên mạnh nhất15. Các thớ sợi của nó hoà vào tấm mạc của cơ thang và cơ Delta, nơi chúng bám vào xương đòn và mỏm cùng vai, làm tăng độ vững chắc cho khớp này32. Khoảng cách từ đầu ngoài xương đòn đến dây chằng bao khớp CĐ từ 2,3-2,6mm; nếu cắt bỏ đầu ngoài xương đòn vượt quá khoảng đó có thể làm tổn thương dây chằng bao khớp CĐ34. Độ vững khớp trong mặt phẳng ngang do dây chằng CĐ chịu trách nhiệm chính 7,32 ; ngăn di chuyển ra sau quá mức và xoay ra sau dọc trục của đầu xa xương đòn35,36. Bó trên góp 56%, bó sau góp 25% sự vững phía sau (Klimkiewicz36). Fukuda34: di lệch ra trước và lên trên, ở mức nhỏ thì dây chằng CĐ kháng lại 50% và 65% lực tác động. Nhưng với độ di lệch lớn hơn, thì dây chằng nón lại góp lần lượt 70% và 60% kháng lực. Dây chằng CĐ chỉ góp vai trò nhỏ giữ vững khớp phương thẳng đứng. 1.1.1.2 Dây chằng quạ đòn (QĐ) Dây chằng này không thuộc khớp CĐ, nhưng nó thường được mô tả cùng khớp CĐ vì là phương tiện quan trọng nhất để duy trì sự tiếp xúc sinh lý giữa xương đòn với mỏm cùng vai về mặt hình thái học 32. Dây chằng từ mặt dưới, đầu xa xương đòn đến mỏm quạ. Nó bám vào mỏm quạ ngay sau chỗ bám của cơ ngực nhỏ37. Dây chằng này có hai bó: dây chằng nón nằm phía trong, chéo lên trên, vào trong và ra sau; dây chằng thang nằm phía ngoài, chéo lên trên, ra ngoài và ra trước38. (hình 1.2) Rios: dây chằng thang bám cách đầu ngoài xương đòn 25,4mm ở nam; 22,9mm ở nữ; chống lại lực nén vào khớp CĐ. Dây chằng nón bám cách đầu ngoài xương đòn 47,2mm ở nam và 42,8 mm ở nữ. Dây chằng nón chịu 60% kháng lực chống lại lực gây di lệch ra trước, lên trên, cũng như lực gây di lệch xoay tác động vào khớp15 18.
6 Hình 1.2: Dây chằng QĐ gồm 2 thành phần: nón và thang (Nguồn Tinitinalli, 200332) Theo Mai Thanh Việt, các diện bám của dây chằng thang và nón trên xương đòn và mỏm quạ đều có dạng hình bầu dục, với bề rộng chiều trong- ngoài lớn hơn trước- sau. Khoảng cách từ tâm diện bám dây chằng thang và nón đến đầu ngoài xương đòn lần lượt là 16,6± 2,1mm; và 36,9± 3,4 mm. Diện bám nón nằm sát bờ sau đầu ngoài xương đòn; còn của thang ở chỗ giao 1/3 trước và 2/3 sau xương đòn.39 (hình 1.3) A B Hình 1.3: Diện bám của dây chằng QĐ A: Diện bám của dây chằng QĐ trên xương đòn. B: Nhìn từ bên trên diện bám xương của dây chằng QĐ ở mỏm quạ bên trái của người Việt Nam (Nguồn: Mai Thanh Việt, 201339) Đây là dây chằng chính treo chi trên, tạo vững chắc khớp CĐ theo phương thẳng đứng; giúp bộ đôi xương cánh tay- ổ chảo dạng, gấp, cũng như giúp xương vai có thể xoay quanh lồng ngực. Động tác nâng tay quá đầu tối đa cần sự phối hợp, đồng bộ hoá chuyển động của hai cặp cánh tay- ổ chảo và xương vai - lồng ngực. Lúc này, xương đòn đã xoay quanh trục dọc một cung 40°- 50° 32.
7 Hai dây chằng có vai trò khác nhau: dây chằng thang chống lại lực nén dọc trục; dây chằng nón ngăn sự chuyển động trên- dưới6,32,34. Dây chằng nón có vai trò quan trọng hơn: đóng vai trò chính chống lại lực xoay ra trước và lên trên của đầu ngoài xương đòn. Sự chịu lực của nó tăng tỷ lệ thuận với độ di lệch (lên trên: 60%, ra trước: 70%, xoay lên trên: 82% của tổng lực). Vì vậy, sự dịch chuyển lên trên đáng kể của đầu ngoài xương đòn là dấu hiệu của đứt dây chằng nón40. Fukuda34: dây chằng thang đóng góp tối thiểu cho việc chống di lệch ngang và lên trên, nhưng nó lại chịu trách nhiệm chính (75% lực) chống lực nén dọc trục của xương đòn về phía mỏm cùng vai ở vị trí di lệch cao hơn. 1.1.1.3 Dây chằng quạ cùng (QC) Dây chằng QC có dạng hình tứ giác, căng giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai. Đỉnh của dây chằng gắn vào mỏm cùng ngay phía trước ngoài khớp CĐ; đáy của nó trải rộng toàn bộ chiều dài của mỏm quạ. Dây chằng QC hợp với mỏm quạ và mỏm cùng vai tạo thành mái vòm che phía trên chỏm xương cánh tay, ngăn ngừa sự di lệch lên trên của nó35; giúp hệ thống gân chóp xoay trượt qua dễ dàng trong quá trình chuyển động của khớp vai. Hình dạng dây chằng thay đổi; đôi khi nó gồm hai dải ở hai bên và một phần mỏng nằm chen giữa. Hai dải này bám vào phần đáy và đỉnh của mỏm quạ, và tụ lại với nhau ở phía trên tại mỏm cùng vai. Khi so sánh xác trẻ sơ sinh với người trưởng thành, Kopuz nhận thấy: lúc đầu, dây chằng có hình bản rộng, về sau đổi dần thành hình tứ giác, do mức độ phát triển không đều giữa mỏm quạ và mỏm cùng vai. Như vậy, lúc đầu dây chằng có dạng hình bản hay hình chữ U, khi trưởng thành lại trở thành hình tứ giác hay hình chữ Y tương ứng cho các dạng dây chằng một dải hay hai dải41. Bigliani cũng đồng tình với quan điểm có hai dải cách biệt nhau ở phần xa: trước ngoài và sau trong. Chúng bám vào phía trước ngoài của mỏm cùng vai, hợp thành một dải chắc chắn. Tại chỗ bám tận vào mỏm cùng vai, hai dải này cách nhau trung bình 1,8mm42. (hình 1.4) Vì vai trò của dây chằng QC không nhiều, nhất là khi gân cơ chóp xoay còn nguyên vẹn, nên việc cắt bỏ dây chằng QC trở thành thường quy trong phẫu thuật tạo hình mỏm cùng vai29. Fagelman chỉ lưu ý nên tái tạo dây chằng này trong những