Luận án Tiến sĩ Y học: Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:144

Thêm vào BST

Báo xấu

13
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau" trình bày phân tích các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của vỡ túi phình động mạch thông sau; Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG TRUNG KIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG SAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI DƯƠNG TRUNG KIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT VỠ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH THÔNG SAU Chuyên ngành : Ngoại Thần kinh - Sọ não Mã số : 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. NGUYỄN THẾ HÀO 2. PGS.TS. DƯƠNG ĐẠI HÀ HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Dương Trung Kiên, nghiên cứu sinh khóa 34 trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Thần kinh – Sọ não, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thế Hào và PGS.TS Dương Đại Hà. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2022 Người viết cam đoan Dương Trung Kiên
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALNS Áp lực nội sọ BN Bệnh nhân CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CMDMN Chảy máu dưới màng nhện CMNT Chảy máu não thất CTA Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não ĐM Động mạch DSA Chụp mạch máu não số hóa xóa nền DNT Dịch não tủy GNT Giãn não thất MIP Maximum Intensity Projection MPR Multi Planar Reconstruction VRT Volume Rendering Technique TP: Túi phình
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não ......... 3 1.2. Giải phẫu của ĐM thông sau .................................................................. 5 1.3. Đặc điểm bệnh lý vỡ túi phình động mạch thông sau ............................ 8 1.3.1. Nguyên nhân hình thành túi phình động mạch thông sau ................ 8 1.3.2. Nguyên nhân gây vỡ túi phình động mạch thông sau .................... 10 1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây vỡ túi phình động mạch thông sau ........... 11 1.4. Sinh lý bệnh của vỡ túi phình động mạch thông sau ............................ 12 1.4.1. Những biến chứng trong sọ ............................................................ 12 1.4.2. Biến chứng ngoài sọ........................................................................ 16 1.5. Lâm sàng của vỡ túi phình động mạch thông sau................................. 17 1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng ........................................................................ 17 1.5.2. Phân độ lâm sàng ............................................................................ 18 1.6. Các chẩn đoán hình ảnh của vỡ túi phình động mạch thông sau .......... 20 1.6.1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc ................................ 20 1.6.2. Phân độ CMDMN trên phim CLVT không tiêm thuốc .................. 21 1.6.3. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu não .................................... 22 1.6.4. Chụp động mạch não số hóa xóa nền ............................................. 24 1.6.5. Chụp cộng hưởng từ mạch máu não ............................................... 25 1.7. Điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau .......................................... 26 1.7.1. Hồi sức và điều trị nội khoa ............................................................ 26 1.7.2. Điều trị can thiệp nội mạch ............................................................. 27 1.7.3. Điều trị ngoại khoa ......................................................................... 28 1.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch não ...................................................................................................... 32
1.8.1. Tuổi ................................................................................................. 32 1.8.2. Tình trạng lâm sàng khi nhập viện theo phân độ của Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới ................................................................ 33 1.8.3. Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật theo phân độ của Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới................................................................. 34 1.8.4. Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher........................................... 35 1.8.5. Thời điểm phẫu thuật ...................................................................... 35 1.8.6. Vỡ túi phình trong mổ..................................................................... 36 1.8.7. Ảnh hưởng của đặt clip tạm thời .................................................... 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN ................................................................. 39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 39 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 40 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 40 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 40 2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 41 2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng chung của nhóm đối tượng trong nghiên cứu ....................................................................................... 41 2.3.2. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học của TP ĐM thông sau vỡ ....... 42 2.3.3. Xét nghiệm sinh hóa máu để xác định về rối loạn điện giải........... 43 2.3.4. Nghiên cứu vi phẫu điều trị TP ĐM thông sau vỡ ......................... 44 2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị ................................................................. 49 2.3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ............................................. 52 2.4. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 53 2.5. Các phương pháp thu thập và xử lý số liệu .......................................... 54 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 55 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 55 3.2. Đặc điểm túi phình động mạch thông sau vỡ trên phim chụp CTA ..... 62 3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả vi phẫu thuật vỡ TP ĐM thông sau . 71 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 75 4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu ........................................... 75 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 75 4.1.2. Giới ................................................................................................. 76 4.1.3. Tiền sử bệnh lý................................................................................ 77 4.1.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân ............................................... 79 4.1.5. Phân độ WFNS của bệnh nhân khi nhập viện ................................ 81 4.1.6. Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc ........................... 82 4.1.7. Phân độ Fisher trên phim CLVT sọ não không tiêm thuốc ............ 84 4.1.8. Kích thước túi phình động mạch thông sau vỡ ............................... 85 4.1.9. Chỉ số đáy cổ của túi phình động mạch thông sau vỡ .................... 86 4.1.10. Hướng của túi phình động mạch thông sau .................................. 88 4.1.11 Phân độ WFNS trước phẫu thuật ................................................... 89 4.1.12. Thời điểm điều trị phẫu thuật ....................................................... 89 4.1.13. Vỡ túi phình trong mổ................................................................... 91 4.1.14. Đặt clip tạm thời trong phẫu thuật ................................................ 93 4.1.15. Các kỹ thuật trong vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau 95 4.1.16. Các biến chứng sau vi phẫu thuật ................................................. 97 4.2. Kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch thông sau ................. 98 4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch thông sau........................................................................................... 101 4.3.1. Tuổi bệnh nhân ............................................................................. 101 4.3.2. Phân độ WFNS khi nhập viện ...................................................... 103
4.3.3. Phân độ Fisher .............................................................................. 105 4.3.4. Đặt clip tạm thời ........................................................................... 106 4.3.5. Vỡ túi phình trong mổ................................................................... 108 KẾT LUẬN .................................................................................................. 110 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Phân độ VASOGRADE .............................................................. 15 Bảng 1.2: Phân độ WFNS và phân độ Hunt-Hess ...................................... 19 Bảng 1.3: Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher và Fisher sửa đổi .......... 21 Bảng 2.1: Phân độ Fisher ............................................................................ 43 Bảng 2.2: Thang điểm Rankin sửa đổi ........................................................ 50 Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi........................... 55 Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh ....................... 56 Bảng 3.3. Cách thức khởi phát bệnh ........................................................... 57 Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện ............................. 58 Bảng 3.5. Phân độ WFNS của BN khi nhập viện ....................................... 58 Bảng 3.6. Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau khởi bệnh 59 Bảng 3.7. Tổn thương trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc .... 59 Bảng 3.8. Mức độ CMDMD theo phân độ Fisher....................................... 60 Bảng 3.9: Vị trí CMDMN trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc ... 61 Bảng 3.10. Đặc điểm TP ĐM thông sau ....................................................... 62 Bảng 3.11. Thời điểm phẫu thuật .................................................................. 63 Bảng 3.12. Phân độ WFNS trước phẫu thuật ................................................ 64 Bảng 3.13. Kỹ thuật trong phẫu thuật ........................................................... 65 Bảng 3.14: Biến chứng vỡ túi phình trong mổ ............................................. 65 Bảng 3.15. Kết quả vi phẫu kẹp túi phình ..................................................... 66 Bảng 3.16: Thời gian nằm viện ..................................................................... 68 Bảng 3.17. Các biến chứng sau phẫu thuật ................................................... 68 Bảng 3.18: Hình ảnh chụp CLVT sọ não sau mổ ......................................... 69 Bảng 3.19: Hình ảnh chụp CTA sau mổ ....................................................... 70
Bảng 3.20. Liên quan giữa các yếu tố với kết quả điều trị tại thời điểm ra viện 71 Bảng 3.21. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với kết quả điều trị tại thời điểm 12 tháng sau ra viện ........................................................... 73 Bảng 4.1: Phân biệt hội chứng tăng bài tiết hormon chống bài niệu và hội chứng mất muối do não ............................................................. 97
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ...................................................................... 56 Biểu đồ 3.2. Biểu hiện đầu tiên của BN ........................................................ 57 Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi phân độ WFNS khi nhập viện và trước phẫu thuật .... 64 Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi điểm mRS tại thời điểm ra viện – 3 tháng – 6 tháng và 12 tháng sau điều trị ............................................................. 67
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Dạng bào thai (bên phải) và dạng chuyển tiếp (bên trái) của ĐM thông sau ........................................................................................ 7 Hình 1.2: Dạng thiểu sản cả hai bên ĐM thông sau ...................................... 7 Hình 1.3: Dạng chuyển tiếp (bên trái) và dạng thiểu sản (bên phải) của ĐM thông sau ........................................................................................ 8 Hình 1.4: Các dạng của TP ĐM thông sau .................................................. 10 Hình 1.5: Các hình thái CMDMN do vỡ TP ĐM não trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc ......................................................................... 21 Hình 1.6: Hình ảnh túi phình động mạch thông sau trên phim CTA và DSA .. 23 Hình 1.7: Túi phình động mạch thông sau (mũi tên vàng) trên phim chụp CLVT hai nguồn năng lượng (A) và trên phim chụp DSA (B) .... 24 Hình 1.8: A – Hình ảnh CMDMN vùng nền sọ ............................................ 24 B- Hình ảnh TP ĐM thông sau trên phim CTA ........................... 24 C- Hình ảnh TP ĐM thông sau trên phim DSA và 3D-DSA ....... 24 Hình 1.9: Túi phình động mạch thông sau vỡ được điều trị bằng vi phẫu ... 29 Hình 1.10: Bọc túi phình có hình dáng bất thường......................................... 30 Hình 2.1: Mảnh xương sọ sau khi bóc tách cân cơ thái dương và màng xương (bên trái), trường mổ sau khi mảnh xương được lấy ra và mài cánh lớn xương bướm (bên phải)........................................... 45 Hình 2.2: Các thành phần giải phẫu liên quan gồm ...................................... 46 Hình 2.3: Đặt clip vĩnh viễn vào cổ TP ĐM thông sau. ............................... 46 Hình 2.4: Mở TP ĐM thông sau sau khi đã đặt clip vĩnh viễn để kiểm tra ..... 47 Hình 2.5: Phẫu trường sau khi đã hoàn thành phẫu thuật trước khi đóng lại màng cứng (bên trái) và sau khi đặt lại mảnh xương sọ (bên phải). ........... 47 Hình 2.6: Trình tự phẫu tích bộc lộ TP ĐM thông sau ................................. 48
Hình 3.1: Phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc có hình ảnh CMDMN phân độ Fisher 4 ........................................................................... 60 Hình 3.2: CMDMN ở vị trí khe Sylvius, bể trên yên, bể quanh cầu, khe liên bán cầu và trong não thất .............................................................. 61 Hình 3.3: TP ĐM thông sau có hình hai múi và hình một túi trên phim CTA 63 Hình 3.4: Chụp CTA sau mổ cho thấy túi phình được kẹp hết hoàn toàn và không có hình ảnh co thắt mạch hay hẹp mạch mang ................. 70 Hình 4.1: Các kích thước liên quan đến túi phình động mạch thông sau trên mặt phẳng đứng dọc ...................................................................... 86 Hình 4.2: TP ĐM thông sau với các kích thước đo được trên phim chụp CTA . 87
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Động mạch thông sau được tách ra ở mặt sau đoạn trong sọ của động mạch cảnh trong và kết thúc tại điểm cách đỉnh thân nền về phía bên của động mạch não sau. Đây là một trong những nhánh nối tuần hoàn trước và tuần hoàn sau trong đa giác Willis. Túi phình động mạch thông sau là những túi phình xuất hiện tại vị trí xung quanh gốc của động mạch thông sau. Việc chẩn đoán vỡ túi phình động mạch thông sau không gặp nhiều khó khăn nhờ sự phát triển của những phương tiện chẩn đoán hình ảnh như các thế hệ máy chụp cắt lớp vi tính mạch máu não, chụp cộng hưởng từ mạch máu não hay chụp mạch máu não số hóa xóa nền. Hiện nay, hai phương pháp điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau cũng như các túi phình động mạch não khác là vi phẫu kẹp túi phình và can thiệp nội mạch nút túi phình. Hai phương pháp điều trị này đều cho những kết quả khả quan không chỉ với túi phình động mạch thông sau mà với cả các túi phình động mạch ở vị trí khác nhau thuộc hệ tuần hoàn trước trong đa giác Willis. Điều trị túi phình động mạch não vỡ bằng can thiệp nội mạch là một phương pháp ít xâm lấn, thường dễ được người bệnh lựa chọn điều trị, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp. Tuy nhiên, phương pháp này có tỷ lệ tái phát cao, đòi hỏi sự theo dõi chặt chẽ trong thời gian dài để phát hiện sự tồn dư của túi phình, nhằm can thiệp lại sớm, tránh hậu quả vỡ túi phình tái phát [1]. Ngược lại, vi phẫu kẹp túi phình tuy là một phương pháp can thiệp xâm lấn, nhưng với sự tiến bộ của chẩn đoán hình ảnh trước mổ, những phương tiện tiên tiến như siêu âm Doppler, chụp huỳnh quang trong mổ… đã tạo dựng được những kết quả ngoạn mục trong điều trị. Kết quả theo dõi các bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy, tỷ lệ tái chảy máu cũng như tái điều trị của nhóm bệnh nhân này thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với những bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch [1],[2].
2 Túi phình động mạch thông sau là một trong ba dạng túi phình động mạch não thường gặp nhất của hệ tuần hoàn trước trong đa giác Willis. Cho đến hiện tại, nghiên cứu riêng về kết quả vi phẫu vỡ túi phình động mạch thông sau ở Việt Nam [3],[4] cũng như trên thế giới [5],[6],[7] còn rất khiêm tốn. Tuy nhiên, các tác giả đều thống nhất, trong các trường hợp vỡ túi phình động mạch thông sau gây máu tụ trong não, liệt thần kinh vận nhãn… vi phẫu kẹp túi phình cho kết quả điều trị tốt hơn so với can thiệp nội mạch. Kết quả vi phẫu kẹp túi phình động mạch não vỡ, trong đó có túi phình động mạch thông sau, có mối liên quan đến nhiều yếu tố: tuổi, giới, tình trạng lâm sàng lúc nhập viện, thời điểm phẫu thuật… Việc nắm bắt được rõ những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị giúp các phẫu thuật viên tiên lượng bệnh chính xác, khoa học hơn. Đề tài “Kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau” được thực hiện với hai mục tiêu: - Phân tích các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của vỡ túi phình động mạch thông sau. - Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thông sau và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử phát triển vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não John Hunter (1728-1793) là người đầu tiên mô tả kỹ thuật thắt đầu gần của ĐM nuôi TP vào năm 1748 để điều trị một TP của mạch ngoại vi [8]. Năm 1885, Victor Horsley (1857-1916) đã tiến hành gây tắc ĐM cảnh đoạn cổ hai bên để điều trị một TP ĐM cảnh trong khổng lồ gây chèn ép vào giao thoa thị giác [8]. Sau đó, năm 1902, ông sử dụng tiếp phương pháp này để điều trị một khối u vùng nền sọ giữa, nhưng khi phẫu tích, đó là một TP ĐM cảnh trong. Năm 1911, Harvey Cushing mô tả việc sử dụng một clip bằng bạc để làm tắc một TP khi mà phương pháp thắt ĐM không thành công. Tuy nhiên, phải đến năm 1937, Walter E. Dandy đã thành công khi phẫu thuật đặt clip với một TP ĐM thông sau phải ở một BN 43 tuổi, nhập viện vì liệt dây thần kinh vận nhãn trước đó 6 ngày [8]. Ca phẫu thuật này được ghi nhận là ca phẫu thuật điều trị TP mạch não bằng kẹp clip đầu tiên trong lịch sử. Năm 1927, Egas Moniz đã tiến hành ca chụp mạch não đầu tiên, mà từ đó giúp các phẫu thuật viên có thể lên kế hoạch phẫu thuật tốt hơn [8]. Năm 1931, Norman McComish Dott (1897 – 1973) đã quyết định tiến hành can thiệp trực tiếp một TP ĐM vỡ bằng cách bọc TP bằng mảnh cơ tự thân của BN [8]. Ông chủ trương điều trị bảo tồn cho phần lớn các TP thuộc hệ tuần hoàn trước, nhưng cũng áp dụng kỹ thuật thắt ĐM cảnh để điều trị những TP gần với đa giác Willis, đồng thời “bộc lộ trực tiếp và bọc cơ” với các TP ở đầu xa của đa giác Willis. Bước ngoặt lớn thứ hai trong lịch sử điều trị TP ĐM não đó là việc sử dụng kính vi phẫu trong phẫu thuật, bắt đầu từ cuối những năm 1960. Dưới
4 sự hỗ trợ của kính vi phẫu, cấu trúc giải phẫu nền sọ, đặc biệt là hệ thống mạch máu não thuộc đa giác Willis, được trình bày một cách rõ ràng và chi tiết hơn. 1.1.1. Kết quả nghiên cứu điều trị vi phẫu vỡ túi phình động mạch thông sau 1.1.1.1. Trên thế giới Một trong những nghiên cứu nổi tiếng nhất tại thời điểm hiện tại về kết quả điều trị vi phẫu thuật TP ĐM não, đó là nghiên cứu BRAT (Barrow Ruptured Aneurysm Trial) được tiến hành bằt đầu từ năm 2003 tại Mỹ. Đến nay, kết quả theo dõi sau 10 năm cho thấy: tỷ lệ làm tắc TP bằng clip cao hơn so với phương pháp can thiệp nội mạch, và tỷ lệ tái điều trị cũng thấp hơn ở nhóm phẫu thuật [1]. Nghiên cứu của Taweesomboonyat và cộng sự (2019) nhận thấy, có sự khác biệt về tỷ lệ tái điều trị giữa nhóm vi phẫu (2,9%) và nhóm can thiệp nút mạch (24,4%) trong điều trị TP ĐM thông sau vỡ [6]. Golshani và cộng sự (2010) cho rằng kết quả của vi phẫu tốt hơn so với can thiệp nội mạch với những TP ĐM thông sau TP thông sau “thực thụ” [9]. Nghiên cứu của McCracken và cộng sự (2015) [10], Zhong và cộng sự (2019) [11] cho thấy vi phẫu thuật đem lại kết quả hồi phục tổn thương dây III sau vỡ TP ĐM thông sau tốt hơn so với can thiệp nội mạch. Điều trị TP ĐM thông sau khổng lồ bằng phẫu thuật cũng đạt được hiệu quả cao hơn so với can thiệp nội mạch. Những khó khăn của phẫu thuật được đề cập đó là cổ TP rộng, thường có hiện tượng calci hóa hoặc hình thành huyết khối làm tăng nguy cơ tồn dư cổ TP [12]. 1.1.1.2. Ở Việt Nam Một trong những nghiên cứu lớn đầu tiên ở Việt Nam về kết quả vi phẫu thuật vỡ TP ĐM não của tác giả Nguyễn Thế Hào năm 2006 cho thấy, kết quả tốt (điểm GOS = 4-5) chiếm 84,7% và chỉ có 9,7% có kết quả xấu (điểm GOS = 1-2) [13].
5 TP ĐM thông sau chiếm 14,5% trong tổng số 152 ca TP ĐM não vỡ được tác giả Nguyễn Thế Hào điều trị bằng vi phẫu kẹp TP tại Bệnh viện Bạch Mai [14]. Tác giả cũng nhận thấy 71,4% trường hợp liệt dây III đã hồi phục hoàn toàn sau phẫu thuật từ 1-2 tháng [3]. Đỗ Hồng Hải (2010) nhận thấy 50% TP ĐM thông sau có hướng ra sau ngoài và 40% các trường hợp này gây liệt dây III [4]. Về can thiệp nội mạch, tác giả Vũ Đăng Lưu (2012) cho rằng khi TP có cổ hẹp hoặc hình túi dạng thuôn dài thì nên sử dụng vật liệu kim loại, TP hình cầu có cổ rộng thì cần đặt bóng chẹn cổ hoặc sử dụng giá đỡ nội mạch [15]. Đinh Trung Thành (2014) điều trị TP ĐM não vỡ phức tạp bằng đặt stent đổi hướng dòng chảy cho thấy sau 6 tháng, tỷ lệ tắc hoàn toàn là 85,7%, tỷ lệ tái thông là 14,3% [16]. Trần Anh Tuấn (2015) nghiên cứu điều trị TP ĐM có cổ rộng bằng can thiệp nội mạch cho thấy tỷ lệ tái thông sau 9 tháng điều trị đối với vật liệu kim loại là 10%, nhóm chẹn bóng là 24,8% [17]. Một nghiên cứu đa trung tâm về các biểu hiện lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tiên lượng điều trị của các BN CMDMN do vỡ TP ĐM não tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y, cho biết phân độ WFNS từ IV-V tại thời điểm nhập viện là các yếu tố liên quan độc lập đến kết quả điều trị với điểm mRS = 4-6 sau 90 ngày điều trị [18]. 1.2. Giải phẫu của ĐM thông sau ĐM thông sau xuất phát từ phía mặt sau bên của đoạn xa ĐM cảnh trong, nó uốn cong ngay khi tách ra, rồi chạy song song với mặt giữa sau của ĐM cảnh trong, ở đoạn này, khó có thể quan sát được ĐM thông sau. ĐM thông sau chạy dưới củ xám và bên trên của yên bướm và thần kinh vận nhãn để nối với ĐM não sau ở đoạn nối giữa P1 và P2, góp phần vào vòng ĐM quanh hố gian cuống đại não. Trong khoang dưới nhện, dây III đi
6 xuống phần trước của ĐM não sau rồi chạy song song với ĐM thông sau. Do vậy, các TP ĐM thông sau phát triển tại đây hoặc khi vỡ sẽ gây chèn ép vào dây III gây ra các triệu chứng lâm sàng, bao gồm: lác ngoài do liệt cơ trực trong, sụp mi, đồng tử giãn mất phản xạ trực tiếp và liên ứng với ánh sáng, mất khả năng điều tiết do tổn thương đường ly tâm. Ở mỗi bên, ĐM thông sau cung cấp một hệ thống nối thông rất quan trọng giữa ĐM cảnh trong và hệ đốt sống thân nền [19]. ĐM thông sau đổ vào ĐM não sau và chia thành hai đoạn: đoạn trước thông (P1) và đoạn sau thông (P2). Thông thường, dòng máu tới ĐM não sau là từ ĐM nền qua nhánh P1 và P2. Nhưng trong một số trường hợp, ĐM não sau lấy máu từ ĐM cảnh trong qua ĐM thông sau mặc dù không có bất thường về giải phẫu của ĐM nền. Điểm xuất phát của ĐM thông sau từ ĐM cảnh trong chính là vị trí thường xuất hiện các TP ĐM. Đường kính của ĐM thông sau dao động từ 0,5-4mm (trung bình là 2,6mm), chiều dài từ 7-25mm (trung bình 10mm) [20]. Biến thể ĐM thông sau bào thai được xem như là ĐM thông sau chính thống, có đường kính tương đương với đoạn P2 của ĐM não sau và thường phối hợp với thiểu sản đoạn P1. Khi đó, ĐM thông sau bào thai là nhánh cấp máu chính cho ĐM não sau, nên cần tránh tối đa việc làm hẹp lòng ĐM mang khi đặt clip hay nút TP ĐM thông sau. ĐM thông sau cho từ 4 đến 14 nhánh bên, trung bình là 7 nhánh. Các nhánh này đi vào sàn não thất III, chất thủng sau, rãnh thị giác, củ yên và giao thoa thị giác, được gọi là những ĐM xiên trước để phân biệt với những nhánh ĐM xiên có nguồn gốc từ đoạn P1 của ĐM não sau [20]. Các nghiên cứu cho thấy, ĐM thông sau là mạch máu có nhiều biến đổi nhất của đa giác Willis, các biến đổi bao gồm vị trí xuất phát, giảm sản hoặc bất sản ở một hoặc cả hai bên [21]. Các biến thể này, gồm:
7 - Dạng bào thai (fetal configuration): có tỷ lệ gặp từ 18-22% các trường hợp, khi đó đường kính ĐM thông sau lớn hơn đường kính của đoạn P1. Hình 1.1: Dạng bào thai (bên phải) và dạng chuyển tiếp (bên trái) của ĐM thông sau [21] - Dạng thiểu sản (hypoplastic configuration): chiếm 18-32% các trường hợp, khi đó đường kính ĐM thông sau dưới 1mm. Hình 1.2: Dạng thiểu sản cả hai bên ĐM thông sau [21] - Dạng chuyển tiếp (transitional configuration): gặp từ 8-18% các trường hợp, khi đó đường kính ĐM thông sau bằng đường kính đoạn P1.