Luận án Tiến sĩ Y học: Kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật “không khâu chỉ” trong điều trị bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim hoàn toàn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:185

Thêm vào BST

Báo xấu

3
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật “không khâu chỉ” trong điều trị bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim hoàn toàn" trình bày các nội dung chính sau: Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật, đặc điểm và thể gỉải phẫu trong phẫu thuật của tật BTHLTMP về tim hoàn toàn; Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật “không khâu chỉ” trong điều trị tật BTHLTMP về tim hoàn toàn về tình trạng hẹp miệng nối, hẹp tĩnh mạch phổi, tử vong sớm và tử vong muộn tại các thời điểm sau phẫu thuật 1, 6, 12 và 18 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật “không khâu chỉ” trong điều trị bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim hoàn toàn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ĐINH QUANG LÊ THANH KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT “KHÔNG KHÂU CHỈ” TRONG ĐIỀU TRỊ BẤT THƯỜNG HỒI LƯU TĨNH MẠCH PHỔI VỀ TIM HOÀN TOÀN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ĐINH QUANG LÊ THANH KẾT QUẢ NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT “KHÔNG KHÂU CHỈ” TRONG ĐIỀU TRỊ BẤT THƯỜNG HỒI LƯU TĨNH MẠCH PHỔI VỀ TIM HOÀN TOÀN Ngành: Ngoại Khoa Mã ngành: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. PGS. TS. VŨ MINH PHÚC 2. PGS. TS. TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2024
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành đề tài luận văn và kết thúc khóa học, với tình cảm chân thành, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện cho tôi có môi trường học tập tốt trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại trường. Tôi xin chân thành cảm ơn Cô Vũ Minh Phúc, Thầy Trương Nguyễn Uy Linh đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin gửi lời cảm ơn các ý kiến đóng góp, phản biện của các Thầy Cô trong các hội đồng Cơ Sở và hội đồng Phản Biện Độc Lập đã giúp luận án của tôi được sáng rõ và hoàn thiện hơn. Đồng thời, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới các Thầy Cô trong Khoa Ngoại Nhi, các Thầy Cô và đồng nghiệp tại trung tâm Tim Mạch, bệnh viện Nhi Đồng 1, và bạn bè đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án này! Em xin chân thành cảm ơn! TP Hồ Chí Minh, ngày 18 tháng 12 năm 2024 Tác giả NCS. ĐINH QUANG LÊ THANH i
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nghiên cứu sinh ngành/chuyên ngành Ngoại khoa, khóa 2019 – 2022, xin cam đoan: (1) Luận án là do chính bản thân tôi thực hiện, dưới sự hướng dẫn khoa học của người hướng dẫn; (2) Các tài liệu tham khảo được tôi xem xét, chọn lọc kỹ lưỡng, trích dẫn và liệt kê tài liệu tham khảo đầy đủ; (3) Kết quả trình bày trong luận án được hoàn thành dựa trên các kết quả nghiên cứu của bản thân tôi và các kết quả của nghiên cứu này chưa được dùng cho bất cứ đề tài cùng cấp nào khác. Người hướng dẫn Tác giả luận án PGS.TS. VŨ MINH PHÚC NCS. ĐINH QUANG LÊ THANH PGS.TS. TRUƠNG NGUYỄN UY LINH ii
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Anh - Việt Danh mục hình Danh mục bảng Danh mục sơ đồ và biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU...................................................................... 4 1.1. Lịch sử phát hiện và điều trị tật BTHLTMP về tim hoàn toàn ........................... 4 1.2. Giới thiệu về BTHLTMP về tim hoàn toàn ........................................................ 5 1.3. Các phương pháp phẫu thuật BTHLTMP về tim hoàn toàn ............................. 20 1.4. Các nghiên cứu về kỹ thuật “không khâu chỉ” .................................................. 32 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 35 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 35 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 35 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 35 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ..................................................................................... 35 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ....................................................... 36 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................... 46 2.7. Qui trình nghiên cứu.......................................................................................... 48 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................... 58 2.9. Vấn đề y đức...................................................................................................... 60 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 61 3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trước phẫu thuật và thể giải phẫu trong phẫu thuật của dân số nghiên cứu ............................................................................ 64 3.2. Kết quả ngắn hạn và trung hạn sau phẫu thuật .................................................. 75 iii
Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 93 4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trước phẫu thuật và thể giải phẫu trong phẫu thuật của bệnh nhi BTHLTMP về tim hoàn toàn ..................................................... 93 4.2. Kết quả ngắn hạn và trung hạn sau phẫu thuật ................................................ 111 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 126 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 128 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ĐÃ ĐĂNG TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC 2: PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI GIÁM HỘ HỢP PHÁP VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU iv
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT STT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 1 BTHLTMP Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi 2 BE Base excess 3 CB Con bà 4 CO2 Carbon dioxide Khi CO2 5 CTA Computerized Chụp cắt lớp điện toán mạch tomography angiography máu có cản quang 6 ECMO Extracorporeal membrane Oxy hoá màng ngoài cơ thể oxygenation 7 ELSO Extracorporeal Life Tổ chức hỗ trợ sự sống ngoài Support Organization cơ thể 8 FiO2 Fraction of inspired Phân suất oxy hít vào oxygen 9 ĐM Động mạch 10 ĐMC Động mạch chủ 11 ĐMP Động mạch phổi 12 LN Lớn nhất 13 NCPAP Nasal continuous positive Áp lực thở dương liên tục qua airway pressure mũi 14 NKQ Nội khí quản 15 NN Nhỏ nhất 16 PAPs Systolic pulmonary Áp lực động mạch phổi tâm arterial pressure thu 17 PAPm Mean pulmonary arterial Áp lực động mạch phổi trung pressure bình 18 PCR Polymerase Chain Phản ứng chuỗi polyerase Reaction 19 PaO2 Partial pressure of oxygen Áp suất riêng của oxy 20 PaCO2 Partial pressure of carbon Áp suất riêng của CO2 dioxide v
21 pH Potential of Hydrogen Chỉ số pH 22 pRIFLE Pediatric Risk of Khung đánh giá nguy cơ tử Mortality and Injury vong và điểm mức độ nặng tổn Severity Score thương để đánh giá tổn thương Framework for Assessing thận cấp ở trẻ em Acute Kidney Injury 23 SpO2 Peripheral Capillary Độ bão hoà oxy trong máu Oxygen Saturation mao mạch ngoại biên 24 TLN Thông liên nhĩ 25 TM Tĩnh mạch 26 TMP Tĩnh mạch phổi 27 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể vi
DANH MỤC HÌNH Tên hình Trang Hình 1.1 Các thể BTHLTMP về tim hoàn toàn (A) Thể trên tim, (B) Thể trong tim, (C) Thể dưới tim…………………………... 6 Hình 1.2 Các bước trong cách tiếp cận của Cooley…………………. 24 Hình 1.3 Cách tiếp cận từ bên phải theo Shumacker………………... 24 Hình 1.4 Cách tiếp cận từ bên phải theo Kirklin……………………. 25 Hình 1.5 Cách thực hiện miệng nối tiếp cận từ phía sau nhĩ trái theo William – BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trên tim……... 25 Hình 1.6 Cách tiếp cận từ phía trên theo Tucker……………………. 26 Hình 1.7 Kỹ thuật cắt trần xoang vành với BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trong tim đổ về xoang vành………………………. 27 Hình 1.8 Thực hiện miệng nối trong BTHTMP về tim hoàn toàn thể dưới tim với kỹ thuật không cắt rời (A, B) và cắc rời tĩnh mạch dọc xuống (C, D)…………………………………… 29 Hình 1.9 Kỹ thuật thực hiện miệng nối kinh điển cho BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trên tim………………………………… 31 Hình 1.10 A – Miệng nối kinh điển; B – Miệng nối “không khâu chỉ” 32 Hình 2.1 Mô tả kỹ thuật thực hiện miệng nối (A) theo phương pháp kinh điển, (B) theo phương pháp “không khâu chỉ” ..……. 50 Hình 2.2 Đường mổ dọc giữa, cắt toàn bộ tuyến ức ……………….. 51 Hình 2.3 Bộc lộ tĩnh mạch dọc, tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên phải…………………………………………………… 51 vii
Hình 2.4 Sau khi mở màng ngoài tim, các cấu trúc tĩnh mạch dọc, tĩnh mạch vô danh và tĩnh mạch chủ trên phải được trình bày…………...…..………………………………………… 52 Hình 2.5 Cách thiết lập hệ thống THNCT với 1 cannula trong động mạch chủ, 1 cannula trong tĩnh mạch chủ trên và 1 cannula trong tĩnh mạch chủ dưới………………………………….. 52 Hình 2.6 Bộc lộ vị trí tắc nghẽn nằm trên tĩnh mạch dọc (dầu dao đốt). Tĩnh mạch dọc chạy giữa động mạch phổi ở phía trước và phế quản gốc ở phía sau dạng tĩnh mạch dọc bị kẹp…………………………………………………………. 53 Hình 2.7 Cách bộc lộ vùngsau tim theo phương pháp của Mavroudis. Tim được lật lên trên và qua phải. Cơ tim được bảp vệ với gạc lạnh………………………………………... 53 Hình 2.8 Tĩnh mạch phổi trên (dấu chấm xanh lá cây) và tĩnh mạch phổi dưới (dấu chấm xanh dương) bên trái đổ về ống góp 54 (dấu chấm vàng) ………………………………………….. Hình 2.9 Ống góp được mở ra, đường xẻ trên ống góp vào đến các nhánh tĩnh mạch phổi……………………………………… 54 Hình 2.10 Nhĩ trái được mở ra từ vị trí vách liên nhĩ đến tiểu nhĩ, tương ức với đường mở trên ống góp……………………... 55 Hình 2.11 Ống góp và nhĩ trái sau khi mở ra…………………………. 55 Hình 2.12 Thông nong mạch vành được dùng để đo kích thước các tĩnh mạch phổi. Các que thông mạch vành đang đưa vào tĩnh mạch phổi trên và dưới bên phải sau khi đã thực hiện xong bờ trên của miệng nối……………………………….. 56 viii
Hình 2.13 Minh hoạc đường xẻ trên nhĩ trái và đường xẻ trên ống 56 góp vào đến từng nhánh tĩnh mạch phổi………………. Hình 4.1 Kỹ thuật “không khâu chỉ” A. Giai đoạn 2015-2019, B. Giai đoạn 2019-nay……………………………………….. 112 Hình 4.2 Hình ảnh học thời điểm tái khám 24 tháng sau phẫu thuật của bệnh nhi Hà Thiên A………………………………….. 121 Hình 4.3 Hình ảnh học tái khám ở thời điểm 18 tháng sau phẫu thuật của Cb. Võ Thị Trúc P…………………………………….. 122 ix
DANH MỤC BẢNG Tên bảng Trang Bảng 1.1 Biến thể của BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trên tim….. 7 Bảng 1.2 Biến thể của BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trong tim… 8 Bảng 1.3 Biến thể của BTHLTMP về tim hoàn toàn thể dưới tim…. 9 Bảng 1.4 Biến thể của BTHLTMP về tim hoàn toàn thể hỗn hợp…. 10 Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá mức độ hẹp tĩnh mạch phổi theo Kafka………………………………………………………. 36 Bảng 2.2 Phân loại mức độ hẹp miệng nối dựa vào chênh áp trung bình………………………………………………………... 37 Bảng 2.3 Các biến số thu thập……………………………………….. 38 Bảng 2.4 Mức độ cao áp phổi………………………………………... 42 Bảng 2.5 Phân độ suy hô hấp………………………………………... 42 Bảng 2.6 Phân độ suy tim theo Ross cải biên……………………….. 43 Bảng 2.7 Các thể giải phẫu của thể trên tim………………………… 44 Bảng 2.8 Các thể giải phẫu của thể dưới tim………………………... 45 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu (N=35)………….. 62 Bảng 3.2 Đặc điểm trước phẫu thuật của dân số nghiên cứu……….. 63 Bảng 3.3 Đặc điểm dân số trước phẫu thuật của thể trên tim và thể dưới tim…………………………………………………… 64 Bảng 3.4 Đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật của dân số nghiên cứu…………………………………………………………. 65 x
Bảng 3.5 So sánh đặc điểm hình ảnh học trước phẫu thuật giữa thể trên tim và thể dưới tim……………………………………. 66 Bảng 3.6 So sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm có chụp và không chụp CTA trước phẫu thuật………………………………. 68 Bảng 3.7 Đặc điểm về điều trị trước phẫu thuật của dân số nghiên cứu (N=35)………………………………………………… 68 Bảng 3.8 Đặc điểm trong phẫu thuật của dân số nghiên cứu (N=35).. 69 Bảng 3.9 Thang điểm Z-score của từng TMP của 35 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn……………………………… 70 Bảng 3.10 Phân loại thể giải phẫu 35 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn............................................................................... 70 Bảng 3.11 So sánh đặc điểm trong phẫu thuật giữa thể trên tim và thể dưới tim……………………………………………………. 71 Bảng 3.12 Đặc điểm trong thời gian hậu phẫu của 35 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn……………………………… 75 Bảng 3.13 So sánh đặc điểm ngay sau phẫu thuật giữa thể trên tim và thể dưới tim……………………………………………….. 76 Bảng 3.14 So sánh biến cố hậu phẫu gần giữa thể trên tim và thể dưới tim…………………………………………………………. 77 Bảng 3.15 Tóm tắt diễn tiến của 3 trường hợp tử vong sớm sau phẫu thuật sửa chữa …………….………………………………. 78 Bảng 3.16 Kết quả phẫu thuật “không khâu chỉ” tật BTHLTMP về tim hoàn toàn theo thời gian (N=32) ………………..……. 81 Bảng 3.17 Lâm sàng trước phẫu thuật của 2 trường hợp có hẹp miệng 87 nối/ hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật ………………….. xi
Bảng 3.18 Đặc điểm hình ảnh học và điều trị trước phẫu thuật của 2 trường hợp có hẹp miệng nối/ tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật …….………………………………………………… 88 Bảng 3.19 Đặc điểm trong phẫu thuật của 2 trường hợp có hẹp miệng nối/ tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật………………………... 89 Bảng 3.20 Đặc điểm sau phẫu thuật tại khoa Hồi Sức và khoa Ngoại Tim Mạch………………………………………………….. 90 Bảng 3.21 Diễn tiến trong thời gian theo dõi sau phẫu thuật…………. 91 Bảng 4.1 So sánh đặc điểm trước và trong phẫu thuật giữa chúng tôi và Zhu về thể trên tim……………………………………... 110 Bảng 4.2 So sánh đặc điểm trước và trong phẫu thuật giữa chúng tôi và Shi về thể dưới tim……………………………………... 111 Bảng 4.3 So sánh kết quả sau phẫu thuật giữa chúng tôi và Zhu về thể trên tim………………………………………………… 118 Bảng 4.4 So sánh kết quả sau phẫu thuật giữa chúng tôi và Shi về thể dưới tim………………………………………………... 119 xii
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 2.1 Lưu đồ qui trình nghiên cứu………………………………… 58 Sơ đồ 3.1 Lưu đồ về 66 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn nhập 61 bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 06/2019 – 06/2023……………….. Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 So sánh Z-score kích thước thất trái trên siêu âm trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U……………………………….. 66 Biểu đồ 3.2 So sánh Z-score kích thước nhĩ trái trên siêu âm trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U……………………………….. 67 Biểu đồ 3.3 So sánh Z-score kích thước thông liên nhĩ trên siêu âm trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U…………………… 67 Biểu đồ 3.4 So sánh Z-score của ống góp giữa thể trên tim và thể dưới tim bằng Mann-Whitney U…………………………………. 72 Biểu đồ 3.5 So sánh Z-score kích thước của tĩnh mạch phổi trên phải giữa thể trên tim và thể dưới tim trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U…………………………………………. 72 Biểu đồ 3.6 So sánh Z-score kích thước của tĩnh mạch phổi dưới phải giữa thể trên tim và thể dưới tim trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U…………………………………………… 73 Biểu đồ 3.7 So sánh Z-score kích thước của tĩnh mạch phổi trên trái giữa thể trên tim và thể dưới tim trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U…………………………………………… 73 xiii
Biểu đồ 3.8 So sánh Z-score kích thước của tĩnh mạch phổi dưới trái giữa thể trên tim và thể dưới tim trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U…………………………………………… 74 Biểu đồ 3.9 So sánh Z-score của thông liên nhĩ giữa thể trên tim và thể dưới tim trước phẫu thuật bằng Mann-Whitney U…….... 74 Biểu đồ 3.10 Thời gian theo dõi của 32 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn còn sống đến nay……………………………........ 81 Biểu đồ 3.11 Biểu đồ Kaplan Meier về thời điểm phát hiện hẹp miệng nối hoặc hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật……………………. 83 Biểu đồ 3.12 Biểu đồ Kaplan Meier về tỷ lệ sống còn của bệnh nhi BTHLTMP về tim hoàn toàn sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi……………………………………………………. 84 Biểu đồ 3.13 Tình trạng hở van nhĩ thất sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi…………………………………………………………. 85 Biểu đồ 3.14 Áp lực tâm thu động mạch phổi qua thời gian theo dõi…… 86 Biểu đồ 3.15 Phân suất tống máu thất trái sau phẫu thuật qua thời gian theo dõi……………………………………………………. 86 Biểu đồ 4.1 Tóm tắt 261 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn được điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 6/2008 – 6/2023……… 113 xiv
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi (BTHLTMP) về tim hoàn toàn là khi toàn bộ các tĩnh mạch phổi không nối với nhĩ trái mà hợp lưu thành ống góp rồi cho ra tĩnh mạch dọc, từ đó đổ về tĩnh mạch hệ thống (tĩnh mạch chủ trên hay dưới) hoặc đổ trực tiếp về nhĩ phải. Để tồn tại, phần lớn những trẻ mắc tật này sẽ kèm theo lỗ thông liên nhĩ. Tật này chiếm khoảng 1,5-3% trong các tật tim bẩm sinh.1 Biểu hiện lâm sàng của tật tim này thay đổi tuỳ thuộc vào việc có hay không tắc nghẽn dòng máu tĩnh mạch phổi về nhĩ trái. Ở những bệnh nhi không có tình trạng tắc nghẽn, thời gian phát hiện bệnh thường muộn, ngoài giai đoạn sơ sinh. Khi đó, bệnh nhi đến khám với triệu chứng như thở nhanh, khó thở, nhịp tim nhanh, gan to, suy tim phải. Những bệnh nhi có tắc nghẽn sẽ biểu hiện triệu chứng ngay trong giai đoạn sơ sinh, thường trong vòng vài giờ hoặc vài ngày sau sinh, với các triệu chứng điển hình là phù phổi do máu không thể về tim, tím nặng và sốc tim. Phẫu thuật là phương pháp điều trị duy nhất cho tật tim này. Nếu không được phẫu thuật, tỷ lệ tử vong khi trẻ 1 tuổi là 80%.2 Ngày nay, với sự tiến bộ trong chăm sóc chu phẫu và cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật chỉ còn khoảng 5%.3,4 Trong khi tử vong sớm liên quan nhiều đến những cơn cao áp phổi nặng sau phẫu thuật thì tử vong muộn liên quan nhiều đến tình trạng hẹp miệng nối và hẹp tĩnh mạch phổi.5 Biến chứng này rất khó điều trị, tỷ lệ thành công không cao. Do đó, các phương pháp phẫu thuật mới hiện nay tiến đến việc phòng ngừa tình trạng hẹp tĩnh mạch phổi hoặc miệng nối sau phẫu thuật. Tỷ lệ hẹp sau phẫu thuật hiện nay ở các trung tâm trên thế giới là vẫn dao động từ 5-15%.6 Biến chứng này thường xảy ra từ 6-12 tháng sau phẫu thuật.7-9 BTHLTMP về tim hoàn toàn thể dưới tim và thể hỗn hợp hoặc ở những bệnh nhi trước phẫu thuật có hẹp các tĩnh mạch phổi bẩm sinh là những yếu tố nguy cơ của biến chứng này.10,11 11,12 Và khi có tình trạng hẹp miệng nối hay hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật, bệnh
2 nhi thường có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm không có hẹp sau phẫu thuật (61,4% so với 7,8%).13 Phương pháp “không khâu chỉ” được sử dụng lần đầu tiên để điều trị các trường hợp có hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật, nhưng dần được ứng dụng để sửa chữa các trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn, đặc biệt là những thể nguy cơ cao như thể dưới tim, thể hỗn hợp hoặc có kèm hẹp tĩnh mạch phổi bẩm sinh.14,15 Các nghiên cứu mới cho thấy kỹ thuật “không khâu chỉ” cho kết quả có vẻ ưu thế hơn so với kỹ thuật kinh điển về tỷ lệ tử vong sớm, tỷ lệ hẹp miệng nối sau phẫu thuật và tỷ lệ cần phẫu thuật lại do hẹp sau phẫu thuật.15-17 Tuy nhiên, vẫn còn thiếu các nghiên cứu với thời gian theo dõi đủ dài để khẳng định rõ ràng hơn vai trò của phương pháp “không khâu chỉ” trong việc phòng ngừa biến chứng hẹp miệng nối hay hẹp tĩnh mạch phổi. Tại Việt Nam, mặc dù chưa có báo cáo cụ thể, nhưng phương pháp “không khâu chỉ” được thực hiện tại nhiều bệnh viện để sửa chữa tật tim này, nhưng vẫn chưa có báo cáo chính thức nào liên quan đến kết quả ngắn hạn và trung hạn của các trẻ bị tật BTHLTMP về tim hoàn toàn được sửa chữa bằng kỹ thuật “không khâu chỉ” và hiệu quả phòng ngừa hẹp miệng nối và hẹp tĩnh mạch phổi sau phẫu thuật của phương pháp này. Ngoài trừ, tác giả Nguyễn Lý Thịnh Trường báo cáo về kết quả sớm của phương pháp này được thực hiện ở một nửa nhóm bệnh nhi có BTHLTMP về tim hoàn toàn thể dưới tim có tắc nghẽn trong nghiên cứu vào năm 2023.18 Chính vì vậy, từ năm 2019, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phương pháp “không khâu chỉ” tại bệnh viện Nhi Đồng 1 nhằm trả lời câu hỏi: Về kết quả ngắn hạn và trung hạn ở thời điểm 1, 6, 12, 18 tháng sau phẫu thuật, tỷ lệ biến chứng hẹp tĩnh mạch phổi, hẹp miệng nối và tử vong của kỹ thuật “không khâu chỉ” trong phẫu thuật tật BTHLTMP về tim hoàn toàn ở bệnh nhi nhập bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 06/2019 đến 06/2023 là bao nhiêu?
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước phẫu thuật, đặc điểm và thể gỉải phẫu trong phẫu thuật của tật BTHLTMP về tim hoàn toàn. 2. Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật “không khâu chỉ” trong điều trị tật BTHLTMP về tim hoàn toàn về tình trạng hẹp miệng nối, hẹp tĩnh mạch phổi, tử vong sớm và tử vong muộn tại các thời điểm sau phẫu thuật 1, 6, 12 và 18 tháng.
4 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử phát hiện và điều trị tật BTHLTMP về tim hoàn toàn BTHLTMP về tim hoàn toàn được Wilson mô tả lần đầu tiên vào năm 1798.19 Năm 1942, Brody miêu tả 106 trường hợp bất thường tĩnh mạch phổi về tim khi giải phẫu tử thi, trong đó có 37 trường hợp thuộc dạng BTHLTMP về tim hoàn toàn.20 Năm 1949, nhờ sự xuất hiện của chụp mạch máu cản quang, hai trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn đầu tiên được chẩn đoán trên lâm sàng.21 Cả hai trường hợp này sau đó đều được phẫu thuật, nhưng không thành công.22 Năm 1950, Gerbode nghiên cứu và tạo 75 luồng thông giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trên động vật, và đã rút ra một số kết luận như sau: (1) 100% các trường hợp dùng mảnh ghép đều bị thuyên tắc hoặc xơ hoá, 80% các trường hợp nối trực tiếp còn thông thương, (2) những vị trí mạch máu đã từng được sử dụng dụng cụ để kẹp thì sau này sẽ hình thành xơ hoá hoặc có huyết khối, (3) nên thực hiện miệng nối giữa mạch máu lớn như tĩnh mạch dọc với nhĩ trái thay vì dùng tĩnh mạch phổi để tránh tắc nghẽn sau phẫu thuật.23 Năm 1951, Muller phẫu thuật thành công trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn đầu tiên trên thế giới.24 Năm 1952, Lewis, Varco và cộng sự sử dụng phương pháp hạ thân nhiệt để thực hiện miệng nối, đóng thông liên nhĩ và thắt tĩnh mạch dọc.25 Năm 1954, Kirklin sử dụng phương pháp giếng nhĩ của Gross để sửa chữa thành công 1 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trong tim. Năm 1955, Burroughs và Kirklin lần đầu tiên ứng dụng máy THNCT để sửa chữa triệt để 1 trường hợp BTHLTMP về tim hoàn toàn thể trên tim ở trẻ 6 tháng tuổi nhưng bệnh nhi tử vong sau phẫu thuật 8 giờ do phù phổi.26 Năm 1957, Cooley và Osner thành công khi sử dụng máy THNCT để sửa chữa 1 trường hợp BTHLTMP thể trên tim.27 Tuy nhiên, trong thời kỳ này, vẫn còn những nghi ngờ về tính hiệu quả của máy THNCT nên một số phẫu thuật viên vẫn lựa chọn các phương pháp sửa chữa không sử dụng máy như phương pháp 1 thì của Senning hoặc phương pháp 2 thì của Mustard – thì 1 để nối tĩnh mạch dọc hoặc ống góp vào nhĩ trái, thì 2 đóng thông liên nhĩ và thắt tĩnh mạch dọc.28,29 Barratt-Boyes đã sử dụng máy THNCT để hạ thân nhiệt