Luận án tiến sĩ Y học: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:172

Thêm vào BST

Báo xấu

60
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xương hàm dưới người Việt. Mô tả đặc điểm đường đi của ống hàm dưới trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt. Xác định các dạng và kích thước của lỗ cằm, vòng ngoặt trước, ống cửa và lỗ lưỡi trên hình ảnh CBCT xương hàm dưới người Việt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xương hàm dưới ở người Việt

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM THỊ HƢƠNG LOAN KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU MẠCH MÁU THẦN KINH XƢƠNG HÀM DƢỚI Ở NGƢỜI VIỆT Ngành RĂNG – HÀM - MẶT Mã số: 62720601 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: PGS.TS. LÊ ĐỨC LÁNH GS.TS. LÊ VĂN CƢỜNG Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai khác công bố trong bất kỳ một công trình nào. Phạm Thị Hƣơng Loan
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt . …………………………………...................................i Danh mục các thuật ngữ Việt – Anh ………………….............................................ii Danh mục các hình ……....…………………………………..................................iii Danh mục các bảng ……... …………………………………..................................vi Danh mục các biểu đồ ….……………………………............................................viii ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………...1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………4 1.1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới …………………………………………4 1.2. Mạch máu thần kinh………………………………………………………5 1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang…………………………………………..7 1.4. Tổng quan về giải phẫu động mạch……………………..………………23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..………………35 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu…………………………………………………...35 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………..37 Chƣơng 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………..65 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………65 3.2. Kết quả khảo sát trên thi thể…………………………………………….65 3.3. Kết quả khảo sát trên CBCT……………………………………………72 Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………. 85 4.1. Mẫu nghiên cứu………………………………………………………... 85 4.2. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………… .86 4.3. Kết quả nghiên cứu trên thi thể………………………………………… 91 4.4. Kết quả nghiên cứu trên CBCT………………………………………. 104 Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI ……………………………………………………….. 129 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI. …………………………………………………........ 130 KẾT LUẬN……………………………………………………………………… 131 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALARA As Low As Reasonably Achievable BN Bệnh nhân CBCT Cắt lớp điện toán chùm tia hình chóp nón CĐHA Chẩn đoán hình ảnh CT Cắt lớp điện toán DTK Dây thần kinh ĐM Động mạch MSCT Cắt lớp điện toán đa dầu dò OHD Ống hàm dƣới PT Phẫu thuật R Răng RCL Răng cối lớn RCL 1 Răng cối lớn thứ nhất RCL 2 Răng cối lớn thứ hai RCL 3 Răng cối lớn thứ ba RCN Răng cối nhỏ RCN 1 Răng cối nhỏ thứ nhất RCN 2 Răng cối nhỏ thứ hai RHM Răng Hàm Mặt XHD Xƣơng hàm dƣới XOD Xƣơng ổ dƣới
ii DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VIỆT ANH Tiếng Việt Tiếng Anh Cắt lớp điện toán đa dầu dò MSCT- Multi-Slice CT scans Cắt lớp điện toán chùm tia hình nón Cone beam computed tomography ĐM cảnh chung Common carotid Artery ĐM cảnh ngoài External carotid artery ĐM cảnh trong Internal carotid artery ĐM dƣới cằm Submental artery ĐM dƣới lƣỡi Sublingual artery ĐM lƣỡi Lingual artery ĐM mặt Facial artery ALARA - As Low As Reasonably Liều thấp nhất có thể đƣợc Achievable Lỗ cằm Mental foramen Lỗ cằm phụ Accessory mental foramen Lỗ gai cằm dƣới Inferior genial spinal foramen Lỗ lƣỡi bên Lateral lingual foramen Medial lingual foramen/ midline lingual Lỗ lƣỡi giữa foramen Lỗ gai cằm trên Superior genial spinal foramen Mặt phẳng đứng dọc Saggital plane Mặt phẳng đứng ngang Coronal plane Mặt phẳng ngang Axial plane Mặt phẳng thiết diện Cross sectional image Ống cằm Mental canal Ống cửa hàm dƣới Mandibular incisive canal Ống đôi ống hàm dƣới Bifid mandibular canal Ống hàm dƣới Mandibular canal Thân chung giáp lƣỡi Thyrolingual trunk Thân chung giáp lƣỡi mặt Thyrolinguofacial trunk Thân chung lƣỡi mặt Lingofacial Trunk Thần kinh cằm Mental nerve Thần kinh hạ thiệt Hypoglossal nerve Thần kinh xƣơng ổ dƣới Inferior alveolar nerve Vòng ngoặt trƣớc Anterior loop
iii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới .......................................................................4 Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ................................5 Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm .....................................................................................6 Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới...............................................................7 Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen ..........................8 Hình 1. 6: Hình tái cấu trúc có vẽ dây thần kinh: ống đôi và ống ba ống hàm dƣới ..9 Hình 1. 7: Ống đôi ống hàm dƣới ...............................................................................9 Hình 1. 8: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Tebo và Telford ...........................................11 Hình 1. 9: Phân loại vị trí lỗ cằm theo Pyun .............................................................11 Hình 1. 10: Giản đồ mô tả hƣớng của ống cằm theo Kieser .....................................12 Hình 1. 11: Giản đồ mô tả 5 hƣớng của ống cằm theo Fabian .................................12 Hình 1. 12: Lỗ và ống cằm phụ liên tục với ống hàm dƣới ......................................13 Hình 1. 13: Vòng ngoặt trƣớc .................................................................................14 Hình 1. 14: Ống cửa hàm dƣới ..................................................................................16 Hình 1. 15: Xác định vùng an toàn để lấy xƣơng cho vùng cằm ..............................18 Hình 1. 16: Lỗ lƣỡi giữa trên mặt phẳng đứng ngang ...............................................19 Hình 1. 17: Lỗ lƣỡi giữa: lỗ gai cằm trên và lỗ gai cằm dƣới ...................................19 Hình 1. 18: Lỗ lƣỡi bên trên mặt phẳng ngang .........................................................20 Hình 1. 19: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................20 Hình 1. 20: Chùm tia CBCT và chùm tia CT ...........................................................22 Hình 1. 21: Động mạch cảnh chung phân nhánh ......................................................23 Hình 1. 22: Các nhánh bên của động mạch cảnh ngoài ............................................24 Hình 1. 23: Xuất phát của động mạch giáp trên........................................................25 Hình 1. 24: Động mạch mặt ......................................................................................27 Hình 1. 25: Các nhánh của động mạch mặt ..............................................................27 Hình 1. 26: Động mạch dƣới cằm ............................................................................28 Hình 1. 27: Đƣờng đi của động mạch dƣới cằm .......................................................28 Hình 1. 28: Vị trí nhánh xuyên cơ hàm móng...........................................................29 Hình 1. 29: Đƣờng đi và phân nhánh của động mạch lƣỡi .......................................31 Hình 1. 30: Các nhánh động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .....................32 Hình 1. 31: Thân chung giáp lƣỡi và thân chung lƣỡi mặt .......................................33 Hình 1. 32: Thân chung giáp lƣỡi mặt ......................................................................34
iv Hình 2. 1: Các dụng cụ phẫu tích và đo đạc .............................................................36 Hình 2. 2: Máy CBCT ...............................................................................................37 Hình 2. 3: Sơ đồ đƣờng rạch da ................................................................................38 Hình 2. 4: Tam giác cảnh và bao cảnh ......................................................................38 Hình 2. 5: động mạch cảnh ngoài và các nhánh........................................................39 Hình 2. 6: Tam giác dƣới hàm và động mạch dƣới cằm ...........................................39 Hình 2. 7: Động mạch dƣới cằm và các phân nhánh ................................................40 Hình 2. 8: Nhánh xuyên cơ hàm móng của động mạch dƣới cằm ............................40 Hình 2. 9: động mạch dƣới cằm đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .........................40 Hình 2.10: Nhánh trực tiếp từ động mạch mặt vào xƣơng hàm dƣới .......................41 Hình 2. 11: Động mạch lƣỡi từ động mạch cảnh ngoài và động mạch lƣỡi ............41 Hình 2. 12: Các nhánh của động mạch lƣỡi ..............................................................42 Hình 2. 13: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới .............42 Hình 2. 14: Các nhánh của động mạch dƣới lƣỡi .....................................................43 Hình 2. 15: Không có vòng ngoặt trƣớc, hình dạng chữ Y .......................................45 Hình 2. 16: Không có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ T ...............................................46 Hình 2. 17: Có vòng ngoặt trƣớc, dạng chữ Y ..........................................................46 Hình 2. 18: Giao diện phần mềm Galaxis XG - Sirona ............................................47 Hình 2. 19: Ba mặt phẳng: ngang, đứng ngang và đứng dọc ....................................47 Hình 2. 20: Phân loại đƣờng đi ống hàm dƣới theo Ozturk ......................................48 Hình 2. 21: Dạng đƣờng đi của ống hàm dƣới trên mặt phẳng ngang. .....................48 Hình 2. 22: Ống đôi ống ống hàm dƣới ....................................................................49 Hình 2. 23: Đƣờng kính lỗ cằm theo chiều trƣớc sau, chiều trên dƣới .....................49 Hình 2. 24: Vị trí lỗ cằm so với chóp răng................................................................49 Hình 2. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang, đứng ngang ...........................51 Hình 2. 26: Xác định vị trí lỗ cằm phụ......................................................................51 Hình 2. 27: Xác định sự hiện diện lỗ cằm phụ ..........................................................52 Hình 2. 28: Giao diện khảo sát vòng ngoặt trƣớc .....................................................52 Hình 2. 29: Xác định chiều dài vòng ngoặt trƣớc .....................................................53 Hình 2. 30: Xác định chiều dài ống cửa. ...................................................................53 Hình 2. 31: Lỗ và ống lƣỡi giữa ................................................................................54 Hình 2. 32: Lỗ lƣỡi vùng II và vùng III ....................................................................54 Hình 2. 33: Chiều hƣớng ống lƣỡi ............................................................................55 Hình 2. 34: Thông nối loại II ống lƣỡi giữa mở rộng ra mặt ngoài ..........................55
v Hình 2. 36: Khoảng cách từ ống cửa, ống lƣỡi đến thành, bờ dƣới xƣơng hàm ......56 Hình 2. 35: Đo đạc các đặc điểm ống hàm dƣới .......................................................56 Hình 3. 1: Động mạch lƣỡi, động mạch mặt và động mạch giáp trên ......................66 Hình 3. 2: Thân chung động mạch Lƣỡi – Mặt.........................................................66 Hình 3. 3: Thân chung lƣỡi - mặt - giáp trên ............................................................66 Hình 3. 5: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ động mạch dƣới cằm .................68 Hình 3. 4: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ động mạch lƣỡi .................................68 Hình 3. 6: Động mạch dƣới lƣỡi có nguyên ủy từ nhánh động mạch mặt ................68 Hình 3. 7: Động mạch dƣới lƣỡi xuất phát từ nhánh nối động mạch lƣỡi - cằm .....69 Hình 4. 1: Động mạch vào lỗ lƣỡi bên vùng II .......................................................103 Hình 4. 2: Động mạch vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên vùng II ...............................103 Hình 4. 3: Thông nối ngoài trong (Loại I) theo phân loại Trikeriotis ....................126
vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2. 1: Các biến số độc lập ..................................................................................57 Bảng 2. 2: Các biến số phụ thuộc .............................................................................59 Bảng 3. 1: Phân bố mẫu theo giới tính ......................................................................65 Bảng 3. 2: Nguyên uỷ của động mạch lƣỡi, động mạch mặt, động mạch giáp trên .65 Bảng 3. 3: Đƣờng kính và chiều dài trung bình thân chung động mạch ..................65 Bảng 3. 4: Đƣờng kính động mạch Lƣỡi và động mạch Mặt tại nguyên ủy ............67 Bảng 3. 5: Đƣờng kính trung bình chung của động mạch lƣỡi và động mạch mặt ..67 Bảng 3. 6: Phân loại nguyên ủy động mạch dƣới lƣỡi theo Nakajima ....................67 Bảng 3. 7: Phân bố động mạch dƣới lƣỡi bên phải và bên trái .................................69 Bảng 3. 8: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa và lỗ lƣỡi bên .................69 Bảng 3. 9: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi ...........................................................70 Bảng 3. 10: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi theo đặc điểm thân chung ...............71 Bảng 3. 11: Chiều dài và đƣờng kính trung bình của động mạch dƣới lƣỡi .............71 Bảng 3. 12: Đƣờng kính động mạch dƣới lƣỡi tại vị trí lỗ lƣỡi giữa ........................71 Bảng 3. 13: Hiện diện vòng ngoặt trƣớc trên thi thể theo giới .................................72 Bảng 3. 14: Hình dạng chuyển tiếp của dây thần kinh xƣơng ổ dƣới tại vùng cằm .72 Bảng 3. 15: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí lỗ hàm ..........................................72 Bảng 3. 16: Đƣờng kính ống hàm dƣới tại vị trí chóp chân răng .............................73 Bảng 3. 17: Khoảng cách từ ống hàm dƣới đến các mốc giải phẫu ..........................73 Bảng 3. 18: Tƣơng quan đƣờng kính và khoảng cách từ ống hàm dƣới đến răng ....74 Bảng 3. 19: Hình dạng ống hàm dƣới trên mặt phẳng đứng dọc ..............................75 Bảng 3. 20: Hình dạng ống hàm dƣới theo mặt phẳng ngang...................................75 Bảng 3. 21: Hiện diện ống đôi ống hàm dƣới ...........................................................75 Bảng 3. 22: Đƣờng kính ống đôi ống hàm dƣới .......................................................76 Bảng 3. 23: Đƣờng kính trƣớc sau và đƣờng kính trên dƣới của lỗ cằm ..................76 Bảng 3. 24: Đƣờng kính của lỗ cằm theo từng giới và từng bên ..............................76 Bảng 3. 25: Góc của ống cằm trên mặt phẳng đứng ngang ......................................77 Bảng 3. 26: Góc của ống cằm trên mặt phẳng ngang ...............................................78 Bảng 3. 27: Sự hiện diện của lỗ cằm phụ ..................................................................78 Bảng 3. 28: Đƣờng kính trung bình của lỗ cằm phụ .................................................78 Bảng 3. 29: Tỉ lệ xuất hiện vòng ngoặt trƣớc............................................................79 Bảng 3. 30: Chiều dài trung bình vòng ngoặt trƣớc ..................................................79
vii Bảng 3. 31: Tƣơng quan của vòng ngoặt trƣớc với các đặc điểm khác ....................80 Bảng 3. 32: Đƣờng kính ống cửa hàm ......................................................................80 Bảng 3. 33: Tƣơng quan Pearson vòng ngoặt trƣớc với đƣờng kính ống cửa ..........81 Bảng 3. 34: Chiều dài trung bình ống cửa hàm dƣới ................................................81 Bảng 3. 35: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt ngoài xƣơng hàm dƣới ....81 Bảng 3. 36: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến mặt trong xƣơng hàm dƣới .....82 Bảng 3. 37: Khoảng cách từ ống cửa hàm dƣới đến bờ dƣới xƣơng hàm dƣới ........82 Bảng 3. 39: Đƣờng kính và khoảng cách lỗ lƣỡi đến bờ, thành xƣơng hàm dƣới ....83 Bảng 3. 40: Sự chia đôi của ống lƣỡi giữa ................................................................83 Bảng 3. 41: Kích thƣớc lỗ lƣỡi bên ...........................................................................84 Bảng 4. 1: Tỉ lệ động mạch dƣới lƣỡi theo phân loại của Nakajima .......................97 Bảng 4. 2: Vị trí lỗ cằm ...........................................................................................113 Bảng 4. 3: Hình thái vòng ngoặt của các nghiên cứu .............................................117 Bảng 4. 4: Kết quả các nghiên cứu lỗ lƣỡi giữa ......................................................126
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2. 1: Tiến trình nghiên cứu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Biểu đồ 2. 2: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng bên XHD . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Biểu đồ 2. 3: Khảo sát đặc điểm nghiên cứu vùng cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Biểu đồ 3. 1: Vị trí động mạch dƣới lƣỡi đi vào lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . 70 Biểu đồ 3. 2: Vị trí động mạch đi vào lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Biểu đồ 3. 3: Vị trí lỗ cằm theo chiều trƣớc sau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Biểu đồ 3. 4: Phân bố vị trí lỗ cằm phụ theo lỗ cằm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Biểu đồ 3. 5: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Biểu đồ 3. 6: Phân bố vị trí lỗ lƣỡi giữa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Biểu đồ 3. 7: Tần suất hiện diện lỗ lƣỡi bên . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Biểu đồ 4. 1: Tỉ lệ các nguyên ủy của động mạch dƣới lƣỡi cấp máu sàn miệng . 96 Biểu đồ 4. 2: Ống hàm dƣới - chóp chân răng. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Biểu đồ 4. 3: Ống hàm dƣới - thành ngoài và thành trong xƣơng hàm dƣới . . 108 Biểu đồ 4. 4: Ống hàm dƣới - bờ dƣới xƣơng hàm dƣới . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Kỹ thuật điều trị phục hồi trong nha khoa đã có nhiều thay đổi trong những năm qua với sự hỗ trợ của khoa học công nghệ, giúp thực hiện đƣợc những điều mà trƣớc đây cho là không thể. Cấy ghép nha khoa là một trong những phƣơng thức điều trị phục hồi tối ƣu hiện nay, ngày càng đƣợc sử dụng ở Việt nam, và phẫu thuật cấy ghép nha khoa dần trở thành thực hành nha khoa thƣờng quy. Một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công trong điều trị cấy ghép nha khoa là mô xƣơng tại vị trí can thiệp đảm bảo về chiều cao, chiều rộng, đặc điểm mô xƣơng và các liên quan với cấu trúc giải phẫu lân cận. Phẫu thuật cấy ghép nha khoa ở vùng sau của xƣơng hàm dƣới tƣơng đối khó do xƣơng thƣờng bị tiêu nhiều và có bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới trải dài toàn bộ cành ngang trong xƣơng hàm dƣới. Tổn thƣơng dây thần kinh liên quan đến phẫu thuật implant đã đƣợc ghi nhận đến 40%, trong đó nhiều nhất là tổn thƣơng dây thần kinh xƣơng ổ dƣới (64,4%). Mức độ tổn thƣơng thay đổi từ dị cảm nhẹ đến mất cảm giác tạm thời hoặc kéo dài, đôi khi là mất cảm giác vĩnh viễn. Tình trạng này là biến chứng nặng nhất, gây mất kiểm soát trong các hoạt động chức năng và làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống [11]. Ngƣợc lại, vùng trƣớc của xƣơng hàm dƣới thƣờng đƣợc xem là vùng an toàn và là vùng cho xƣơng lý tƣởng trong các phẫu thuật ghép xƣơng tự thân do không có những cấu trúc giải phẫu nguy hiểm. Tuy nhiên, vùng này đang là vùng thách thức lớn cho các nhà lâm sàng khi can thiệp phẫu thuật do chảy máu và tụ máu sàn miệng là biến chứng thƣờng gặp nhất, và biến chứng này có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân [119]. Bên cạnh đó, một vài nghiên cứu cũng cho thấy có mối liên quan chặt giữa tình trạng xuất huyết khi đặt implant ở vùng này với đặc điểm của lỗ lƣỡi [120]. Do đó, việc nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu vùng cằm giữ vai trò quan trọng trên lâm sàng đối với các điều trị phẫu thuật xƣơng hàm dƣới, kể cả can thiệp đặt implant [10], [97]. Sự tiến bộ không ngừng của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, việc phân tích các điểm mốc quan trọng trong ngành răng hàm mặt ngày càng chính xác hơn. Việc ra đời hệ thống chụp cắt lớp điện toán chùm tia hình nón (CBCT) là một bƣớc
2 ngoặt trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh của chuyên ngành nha khoa với các ƣu điểm: thời gian ghi hình ngắn, liều bức xạ thấp và chi phí ít so với chụp cắt lớp thông thƣờng. CBCT có độ tƣơng phản cao; vì vậy rất hữu ích khi dùng để đánh giá các cấu trúc đƣờng đi của thần kinh mạch máu trong xƣơng [111], [112], [113]. Ngoài ra, theo nhiều tài liệu giải phẫu học, vùng sàn miệng và mặt trong xƣơng hàm dƣới đƣợc nuôi dƣỡng bởi động mạch dƣới lƣỡi – nhánh của động mạch lƣỡi hoặc động mạch dƣới cằm – nhánh của động mạch mặt. Các nghiên cứu trên thế giới khảo sát trên thi thể và trên hình ảnh CBCT cũng đã cho rằng động mạch dƣới lƣỡi là động mạch nuôi dƣỡng chính ở vùng sàn miệng và vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới[53], [69]. Tuy nhiên, Bavitz (1994) và một số tác giả lại cho rằng động mạch dƣới cằm mới là động mạch chi phối chính[106]. Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới về các đặc điểm giải phẫu xƣơng hàm dƣới trên giải phẫu đại thể, trên hình ảnh chẩn đoán, đã xác định rằng giải phẫu xƣơng hàm dƣới có những thay đổi và các đặc điểm thay đổi này có thể nhìn thấy đƣợc trên CBCT. Tại Việt nam, đã có một số nghiên cứu bƣớc đầu mô tả đặc điểm giải phẫu ống hàm dƣới khảo sát trên chụp cắt lớp điện toán đa đầu dò (MSCT) ở xƣơng hàm dƣới của bệnh nhân có nhu cầu đặt implant hoặc khảo sát hình thái ống hàm dƣới trên X quang toàn cảnh ở xƣơng hàm dƣới khô. Tuy nhiên các nghiên cứu này chỉ ghi nhận đƣợc đặc điểm ống hàm dƣới trên một số vùng có đủ răng của xƣơng hàm dƣới, chƣa đánh giá đƣợc toàn bộ vùng cành ngang cũng nhƣ đặc điểm giải phẫu ở vùng trƣớc xƣơng hàm dƣới và chƣa có nghiên cứu nào khảo sát nguồn cung cấp máu mặt trong của xƣơng hàm dƣới - nguyên nhân gây biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân. Cho đến nay, có một số vấn đề đƣợc đặt ra là: nguồn gốc các động mạch cung cấp cho xƣơng hàm dƣới bắt nguồn từ động mạch nào, và đƣờng đi của những động mạch này có đặc điểm ra sao? Các dạng và đặc điểm của vùng cằm ở xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt có những đặc điểm gì?. Để trả lời các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu:“ Khảo sát đặc điểm giải phẫu mạch máu thần kinh xƣơng hàm dƣới ở ngƣời Việt” nhằm các mục tiêu sau:
3 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Mô tả đặc điểm của động mạch đi vào mặt trong xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt. 2. Mô tả đặc điểm đƣờng đi của ống hàm dƣới trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt. 3. Xác định các dạng và kích thƣớc của lỗ cằm, vòng ngoặt trƣớc, ống cửa và lỗ lƣỡi trên hình ảnh CBCT xƣơng hàm dƣới ngƣời Việt.
4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cƣơng về xƣơng hàm dƣới Là xƣơng lớn nhất và khỏe nhất của khối xƣơng mặt, có cành ngang nằm ngang giống hình móng ngựa, ở mỗi đầu có cành đứng đi lên trên gần thẳng đứng (Hình 1.1) [3], [8]. 1.1.1. Thân xƣơng (cành ngang) xƣơng hàm dƣới (XHD) Mặt ngoài: Ở giữa là lồi cằm, hai bên có đƣờng chéo ngoài; trên đƣờng chéo gần răng cối nhỏ (RCN) thứ hai có lỗ cằm để mạch máu và dây thần kinh (DTK) cằm đi qua. Mặt trong: Ở giữa có bốn mấu con, gọi là gai cằm. Gai trên có cơ cằm lƣỡi bám, gai dƣới có cơ cằm móng bám. Hai bên có đƣờng hàm móng. Ở trên đƣờng hàm móng có hõm dƣới lƣỡi. Ở dƣới đƣờng hàm móng gần răng cối lớn (RCL) thứ hai có hõm dƣới hàm. Bờ trên có nhiều huyệt răng, bờ dƣới có hố cơ hai thân và chỗ cành ngang liên tiếp với cành đứng có một rãnh nhỏ để động mạch (ĐM) mặt đi qua (Hình 1.1). Hình 1. 1: Mặt ngoài xƣơng hàm dƣới (nhìn từ phía bên) “Nguồn: Bộ môn Giải phẫu học ĐHYD TPHCM (2017)”[1] 1.1.2. Ngành hàm (cành đứng) Đi chếch từ dƣới lên trên và hơi ra sau tạo thành góc hàm. Gồm 2 mặt: mặt ngoài có nhiều gờ để cho cơ cắn bám, mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dƣới và thông với ống hàm dƣới (OHD) để mạch máu và DTK xƣơng ổ dƣới (XOD) đi qua. Lỗ hàm đƣợc che lấp bởi lƣỡi XHD. Đó là một mốc để ứng dụng trong gây tê. Có một rãnh đi từ lƣỡi hàm xuống gọi là rãnh hàm móng để mạch máu và thần kinh hàm móng đi qua. Ở sau và dƣới rãnh có cơ chân bƣớm trong bám.
5 1.2. Mạch máu thần kinh 1.2.1. Vùng cành ngang XHD Chi phối cảm giác và nuôi dƣỡng vùng cành ngang XHD là bó mạch thần kinh XOD. DTK XOD là nhánh của thần kinh hàm dƣới trong khoảng bƣớm hàm. Thần kinh XOD có đƣờng đi trƣớc ngoài đến mặt trong XHD và đi vào XHD qua lỗ hàm ở mặt trong cành đứng XHD. Tại đây, DTK XOD nằm trong ống hàm dƣới (OHD) sau đó chạy trong OHD chịu trách nhiệm phân bố cảm giác cho các răng hàm dƣới (HD). DTK XOD cho hai nhánh tận: nhánh cằm (phân bố cảm giác da cằm và niêm mạc môi dƣới) và nhánh thần kinh răng cửa (phân bố cảm giác răng cửa, răng nanh và nƣớu mặt ngoài tƣơng ứng). DTK cằm khi chui ra khỏi lỗ cằm chia ba nhánh có đƣờng kính khác nhau: nhánh thứ nhất chi phối cảm giác da vùng cằm, các nhánh còn lại chi phối cảm giác da môi, niêm mạc và nƣớu đến RCN thứ hai. DTK răng cửa chi phối cảm giác cho vùng răng trƣớc hàm dƣới (Hình 1.2) [86] . Hình 1. 2: Giải phẫu dây thần kinh xƣơng ổ dƣới và các nhánh ”Nguồn: Miloro (2013)”[86] Động mạch XOD là nhánh của ĐM hàm trên đi vào XHD qua lỗ hàm đến cành ngang HD và phân bố đến chóp của các chân răng thông với đám rối mao mạch, mạch máu đƣợc dẫn lƣu trở lại qua tĩnh mạch xƣơng ổ răng dƣới. ĐM chạy cùng với tĩnh mạch và DTK XOD đến vị trí ngang với RCN thì cho nhánh ĐM cằm và nhánh cửa HD.
6 DTK cằm xuất phát từ DTK XOD trong OHD ở vùng RCN. DTK cằm đi lên trên và ra sau để ra mặt ngoài của XHD qua lỗ cằm. Vị trí của DTK cằm thƣờng trên mức của OHD vài mm. Tƣơng quan này có thể ứng dụng trong PT cắt xƣơng ở vùng cành ngang XHD trong phẫu thuật thẩm mỹ Hình 1. 3: Dây thần kinh cằm “Nguồn: Miloro (2013)” [76] Tại vị trí lỗ cằm, DTK cằm thƣờng chia thành ba nhánh riêng biệt nhánh dƣới, nhánh ngoài và nhánh trƣớc (nhánh môi dƣới ngoài, môi dƣới trƣớc…) để chi phối cho niêm mạc mặt ngoài và da vùng môi dƣới. Thỉnh thoảng DTK cằm có thể tồn tại trong XHD thành hai nhánh riêng qua hai lỗ cằm. Vị trí của các nhánh của DTK cằm giúp cho các nhà lâm sàng thiết kế đƣờng rạch niêm mạc mặt ngoài XHD cho thích hợp tránh làm tổn thƣơng DTK cằm. Đƣờng đi của bó mạch thần kinh XOD trong OHD có nhiều thay đổi. Việc nhận ra những thay đổi về vị trí của bó mạch thần kinh XOD này rất quan trọng trong kế hoạch phẫu thuật XHD. Vị trí của bó mạch thần kinh XOD thƣờng đƣợc xác định trên phim ở hầu hết các bệnh nhân phẫu thuật đặc biệt là nhổ răng khôn HD mọc lệch. 1.2.2. Vùng trƣớc XHD Vùng trƣớc XHD là vùng xƣơng giới hạn 2 bên bởi đƣờng thẳng đứng đi qua hai lỗ cằm ở mặt ngoài XHD. Vùng trƣớc XHD thƣờng đƣợc nuôi dƣỡng bởi bó mạch thần kinh răng cửa – nhánh của DTK XOD, chạy trong ống cửa HD - tiếp nối từ ống OHD. Nguốn cấp máu bổ sung cho mặt trong vùng trƣớc XHD: là các nhánh
7 xƣơng ổ của ĐM dƣới lƣỡi, các ĐM dƣới lƣỡi này thông nối với ĐM dƣới lƣỡi bên đối diện ở vùng sàn miệng trƣớc khi đi vào mặt trong XHD thông qua các lỗ lƣỡi Khảo sát đặc điểm giải phẫu của thần kinh mạch máu trong XHD thông qua các ống chứa các bó mạch thần kinh này. 1.3. Khảo sát trên hình ảnh X quang 1.3.1. Ống hàm dƣới Thuật ngữ ống hàm dƣới mô tả tồn tại một ống trong xƣơng chứa bó mạch thần kinh đƣợc bọc trong vỏ bao. Ống hàm dƣới bắt đầu từ lỗ hàm dƣới ở mặt trong cành lên XHD, OHD chạy chếch xuống dƣới trong xƣơng và ra trƣớc ở cành lên đi ngang, ra trƣớc cành ngang XHD dƣới các chóp răng HD và kết thúc tại lỗ cằm ở mặt ngoài XHD tƣơng ứng với vùng chóp răng cối nhỏ (RCN). (Hình 1.4). OHD chứa DTK XOD, ĐM, tĩnh mạch XOD, những bó sợi thần kinh tự chủ đi cùng với ĐM, và mạch lympho. Trong OHD, các tác giả mô tả có 3 dạng tƣơng quan giữa DTK và ĐM XOD trong OHD. Hầu hết các trƣờng hợp, ĐM nằm ở phía trên và phía trong của DTK, do đó dễ bị tổn thƣơng do dụng cụ phẫu thuật hơn DTK. Hu (2013) đã ghi nhận nhánh động mạch tách ra từ ĐM XOD ngay sau khi đi vào lỗ hàm để cấp máu cho RCL HD. ĐM xƣơng ổ dƣới DTK cằm DTK xƣơng ổ dƣới Hình 1. 4: Bó mạch thần kinh xƣơng ổ dƣới “Nguồn: von Arx (2016)” [125] 1.3.1.1. Vị trí ống hàm dƣới Carter và Keen (1971) mô tả ba loại DTK XOD
8 - Loại I: DTK XOD là một cấu trúc đơn, lớn nằm ở một ống trong xƣơng. Các nhánh chi phối cho chân RCL thƣờng rất ngắn và trực tiếp. - Loại II: DTK XOD nằm thấp xuống dƣới so với các chân RCL. Những nhánh tận đến răng thƣờng về phía sau và kéo dài hơn, xiên hơn nhóm I (Hình 1.4). - Loại III: DTK XOD cho một nhánh riêng đến RCL sau khi vừa đi qua lỗ hàm dƣới, trong khi đó thân chính của DTK XOD ở vị trí dƣới hơn và liên lục đến lỗ cằm (Hình 1.5).  Loại I Loại II Loại III Hình 1. 5: Phân loại Thần kinh xƣơng ổ dƣới theo Carter và Keen (1971) Liu T (2009) đã mô tả “Nguồn: hình tháivon vàArx (2016)”[125] đƣờng đi của OHD trên phim toàn cảnh. Đƣờng đi của ống này trên phim toàn cảnh có 4 dạng: đƣờng cong 12,75%, dạng cong hình muỗng 29,25%, cong dạng elip 48,5%, dạng cung cong ngoặc 9,5%. 1.3.1.2. Đƣờng kính ống hàm dƣới Dù khảo sát trên CBCT ở mặt phẳng thiết diện, Oliver Santos (2011)[89] nhận thấy vẫn có 23% trƣờng hợp OHD không nhìn rõ thành ống nhƣng vẫn nhận ra đƣợc cấu trúc OHD, 18% trƣờng hợp không nhìn thấy OHD. Một số tác giả ghi nhận đƣờng kính OHD tại vị trí RCL thứ nhất. Đƣờng kính này thay đổi từ 2 – 5 mm tùy theo các nghiên cứu tƣơng ứng với kích thƣớc trung bình của DTK XOD từ 1,8 - 2,2 mm Kawai (2007) . Tuy nhiên vẫn có trƣờng hợp OHD có đƣờng kính < 2 mm. Đƣờng kính OHD lớn nhất ở vùng cành ngang XHD (vúng hậu hàm) và đƣờng kính nhỏ nhất ở vùng răng cối nhỏ [89]. 1.3.1.3. Ống đôi ống hàm dƣới Thuật ngữ bifid xuất phát từ nghĩa Latin là chẻ đôi thành hai phần hoặc hai nhánh. OHD phân đôi xuất phát tại lỗ hàm và mỗi ống chứa một bó mạch DTK. Tùy theo vị trí giải phẫu và đặc điểm mà chia thành các dạng ống đôi . Ống đôi OHD hiện diện trong XHD với tỉ lệ thấp, thƣờng bị bỏ sót (không nhận ra) dù có thể