Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – Cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Chia sẻ: Angicungduoc6 Angicungduoc6 | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:192

Thêm vào BST

Báo xấu

22
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu sự thay đổi áp lực gan bàn chân, một số chỉ số dẫn truyền thần kinh chi dưới, chỉ số cổ chân – cánh tay; mối liên quan giữa áp lực gan bàn chân với dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số đặc điểm của bệnh đái tháo đường týp 2.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – Cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là một trong 3 căn bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới. Theo thông báo của Tổ chức y tế thế giới , năm 2014 trên toàn thế giới có 422 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm khoảng 8,5% dân số, tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng trong 3 thập kỷ qua đặc biệt là ở các nước có thu nhập vừa và thấp [2]. Trong 3 thập kỷ qua, bệnh đái tháo đường đã tăng lên gấp 4 lần, là nguyên nhân thứ 9 gây tử vong. Cứ 11 người thì có 1 người mắc bệnh đái tháo đường, trong đó tỷ lệ bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm 90%. Châu Á là khu vực chính của đại dịch toàn cầu với 2 quốc gia đứng đầu là Trung Quốc và Ấn Độ [2]. Tỷ lệ bệnh đái tháo đường gia tăng kèm theo thời gian phát hiện bệnh kéo dài làm gia tăng biến chứng của bệnh. Bệnh đái tháo đường là nguyên nhân gây ra biến cố tim mạch, mù lòa, suy thận, cắt cụt chi và những hậu quả lâu dài khác ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Năm 2015, Tổ chức vết thương bàn chân do đái tháo đường thông báo bệnh lý bàn chân đái tháo đường ảnh hưởng nghiêm trọng đến nền kinh tế, xã hội của quốc gia và tỷ lệ hiện mắc hàng năm 2 % đến 4 % ở các nước phát triển và tỷ lệ này cao hơn ở các nước đang phát triển [2]. Trong các biến chứng, loét bàn chân tuy không dẫn đến tử vong nhanh chóng nhưng là gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội do làm tăng chi phí điều trị, thời gian nằm viện kéo dài và về lâu dài làm giảm khả năng lao động của người bệnh, ảnh hưởng nghiêm trọng chất lượng cuộc sống . Chi phí cho điều trị và chăm sóc bệnh lý bàn chân đái tháo đường hàng năm tại Mỹ là 9 tỷ đến 13 tỷ đô la Mỹ [2]. Tỷ lệ loét chân do đái tháo đường trên toàn cầu là 6,3%, nam cao hơn
2 nữ, ở bệnh đái tháo đường týp 2 cao hơn đái tháo đường týp 1. Khu vực bắc Mỹ chiếm tỷ lệ cao nhất 13,0% và thấp nhất là châu Đại dương 3,0%; châu Á 5,5%; châu Âu 5,1% [2]. Tại Ấn Độ có khoảng 10% bệnh nhân đái tháo đường bệnh lý bàn chân. Tỷ lệ cắt cụt chi ở những bệnh nhân có biến chứng bàn chân chiếm khoảng 40%. Ở các nước phát triển, như ở Anh, 50% bệnh nhân đái tháo đường vào viện vì bệnh lý bàn chân. Một nghiên cứu trên 6000 người bệnh đái tháo đường đến khám cho thấy: tỷ lệ có loét bàn chân: 20%, cắt cụt chi: 2,5% [2]. Ở Việt Nam, Bệnh viện Nội tiết Trung ương đã có những nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng bàn chân thường vào viện ở giai đoạn muộn và tỷ lệ cắt cụt chi ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh lý bàn chân cũng rất cao, khoảng 40% [2]. Tổn thương bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: tổn thương thần kinh, tổn thương mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp với nhau cùng một lúc hoặc vào những thời điểm khác nhau. Trong bệnh lý bàn chân, 3 yếu tố: tổn thương mạch máu, thần kinh và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau một cách chặt chẽ, đôi khi chúng cũng có thể là các tổn thương độc lập [2]. Các nghiên cứu cho thấy những điểm chịu áp lực cao ở bàn chân có mối liên quan chặt chẽ với các tổn thương loét bàn chân. Vì vậy, áp lực gan bàn chân là yếu tố được đưa ra để dự đoán những tổn thương bàn chân sớm ở người bệnh đái tháo đường. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá áp lực gan bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường, tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá sự thay đổi áp lực gan bàn chân nhằm phát hiện, ngăn chặn sớm và làm giảm tỷ lệ những tổn thương bệnh lý bàn chân ở người đái tháo
3 đường. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu áp lực bàn chân, mối liên quan với dẫn truyền thần kinh, chỉ số cổ chân – cánh tay ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” với mục tiêu: 1. Khảo sát áp lực gan bàn chân, một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số yếu tố nguy cơ ở người đái tháo đường týp 2. 2. Đánh giá mối liên quan giữa áp lực gan bàn chân với một số chỉ số dẫn truyền thần kinh, chỉ số ABI và một số đặc điểm ở người bệnh ĐTĐ týp 2.
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đang gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới kéo theo những hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn xã hội. Năm 2017, theo thống kê của Liên đoàn đái tháo đường thế giới trên toàn cầu có 451 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở độ tuổi 1899 và ước tính đến năm 2045 con số này sẽ là 693 triệu người. Trong đó có khoảng 49,7% bệnh nhân mắc ĐTĐ mà không được chẩn đoán [2]. Bên cạnh đó cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoạt động thể lực ở trẻ em tại nhiều quốc gia đã làm gia tăng bệnh ĐTĐ ở lứa tuổi trẻ. 1.1.1. Khái niệm về bệnh đái tháo đường ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động insulin hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbonhydrate, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [ 2], [2], [2]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 2 Sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 khá phức tạp và cho đến nay còn chưa được hiểu biết đầy đủ. Có nhiều yếu tố đóng góp vào cơ chế bệnh sinh như yếu tố gen, môi trường, béo phì, lối sống ít vận động, nhiễm độc,… Các yếu tố này dẫn tới quá trình làm suy giảm chức năng tế bào bêta tuyến tụy gây thiếu hụt insulin hoặc gây ra tình trạng kháng insulin hoặc cả hai.
5 Vì vậy đặc trưng sinh lý bệnh của ĐTĐ týp 2 là rối loạn bài tiết insulin và bất thường về tác dụng của insulin tại các cơ quan đích như gan, cơ và tổ chức mỡ, dẫn tới các rối loạn chuyển hóa đường, mỡ và protein. Hình 1.1. Cơ chế tăng đường máu * Nguồn: theo Defronzo R.A. (2009)[2] ĐTĐ týp 2 chiếm trên 90% trong tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ [2]. Thường gặp ở người lớn tuổi (> 40 tuổi), nhưng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí thanh thiếu niên, có thể do gia tăng tỷ lệ béo phì và con người ít hoạt động. Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã có một hay nhiều biến chứng ngay tại thời điểm phát hiện bệnh. Các biến chứng, đặc biệt là biến chứng tim mạch (chiếm 70 – 80% các biến chứng) ảnh hưởng trầm trọng đến sức khỏe người bệnh. Bệnh có rất nhiều nguyên nhân, xác định được nguyên nhân đặc hiệu còn khó khăn, nhưng không có hiện tượng hủy hoại tế bào β tự miễn. Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân. Tình trạng toan chuyển hóa do tăng acid cetonic ít khi xảy ra một cách tự nhiên, thường xảy ra khi có stress hoặc kết hợp với những bệnh khác như nhiễm khuẩn. ĐTĐ týp 2 diễn biến chậm, ít có triệu chứng rõ rệt nên người bệnh không biết mình bị bệnh,
6 nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ phát triển các biến chứng về mạch máu. Nồng độ insulin huyết tương bình thường hoặc tăng. Tình trạng kháng insulin có thể được cải thiện bằng các biện pháp giảm cân và/ hoặc bằng thuốc hạ đường huyết, nhưng ít khi trở lại được trạng thái bình thường. Nguy cơ phát triển ĐTĐ týp 2 tăng lên theo tuổi, béo phì, không hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, có sự tham gia của yếu tố chủng tộc và địa lý. Yếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2 mạnh hơn ĐTĐ týp 1, di truyền của ĐTĐ týp 2 đa dạng, phức hợp và còn chưa xác định rõ ràng [2]. ĐTĐ týp 2 là một bệnh không đồng nhất, không phải là một bệnh duy nhất, mà là một tập hợp các hội chứng khác nhau, do sự bất thường về chế tiết và tác dụng của insulin, hậu quả là kháng insulin và giảm tiết insulin do suy kiệt tế bào β [2]. 1.1.2.1. Rối loạn tiết insulin Tế bào β tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin để đảm bảo cho chuyển hóa gluocse bình thường. Bất thường về số lượng insulin, thực chất là một peptid khác nhau thuộc “gia đình insulin” gồm insulin thực sự, proinsulin nguyên và proinsulin được tách ra ở vị trí 3233. Proinsulin nguyên và proinsulin được tách ra ở vị trí 3233 tăng gấp 23 lần ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 so với người không bị ĐTĐ. Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có giảm tiết insulin ở pha sớm sau khi uống glucose.
7 Hình 1.2. Biểu đồ starling của sự tiết insulin * Nguồn: theo Mai Thế Trạch (2007) [2] Sự kém nhậy cảm với glucose làm giảm tiết insulin của tế bào β có thể do giảm sự xuất hiện của protein vận chuyển glucose (GLUT 2), hoặc tích tụ triglycerid và acid béo tự do trong máu, tích tụ triglycerid trong tụy làm “ngộ độc lipid” ở tụy, hoặc là vai trò của amylin hay tăng nhạy cảm của tế bào β với chất ức chế trương lực α adrenergic [2]. 1.1.2.2. Kháng insulin Tế bào β đảo tụy là nơi tiết ra insulin và insulin lưu hành trong máu đến các tế bào đích truyền tín hiệu và thực hiện nhiệm vụ của mình, insulin là hormone đóng vai trò quan trọng trong chuyển hóa carbonhydrat với cơ chất chính là chuyển glucose vào trong tế bào, vì vậy khi có bất thường về insulin sẽ gây nên các rối loạn trong chuyển hóa carbonhydrat. “Kháng insulin là một tình trạng (của tế bào, cơ quan, hay cơ thể) cần một lượng insulin nhiều hơn bình thường để đạt được đáp ứng sinh học bình thường” [2]. Insulin truyền tín hiệu bằng cách gắn vào các receptor đặc hiệu trên màng tế bào, các thụ thể này thuộc nhóm tyrosine kinase receptor, giống như receptor cho các yếu tố tăng trưởng. Các receptor hoạt động nhờ sự kết hợp của 2 tiểu đơn vị. Các thông tin của insulin sẽ không bị thay đổi khi chúng được truyền qua các receptor đặc hiệu nhưng cũng có thể thay đổi khi truyền tin qua các receptor được hình thành bởi 1 tiểu đơn vị của thụ thể insulin và 1 tiểu đơn vị của các yếu tố phát triển giống insulin (IGF1). Insulin có ái lực với receptor đặc hiệu cao gấp 100 đến 150 lần so với các receptor của IGF1, chính vì vậy ở nồng độ insulin sinh lý thì sự gắn của insulin với thụ thể IGF1 sẽ không có ý nghĩa [2]. Sự gắn insulin và receptor của màng tế bào là hiện tượng truyền tín hiệu để thực hiện quá trình phosphoryl hóa và dephosphoryl hóa, 4 loại
8 protein từ IRS1 đến IRS4 được phát hiện trong cấu trúc của receptor insulin. Tín hiệu của insulin được đưa vào tế bào khi quá trình phosphoryl hóa ở receptor được thực hiện [2], [2]. Có 2 cách truyền tín hiệu của insulin vào tế bào: [2], [2], [2]. + Cách 1: Thông quá các chất truyền tin: AKT/PKB + Cách 2: Thông qua các Protein tín hiệu: Ras/Raf/MAP Kháng insulin có thể do giảm hiệu quả của ch ất truy ền tin, các protein tín hiệu chính. Sự giảm này làm xáo trộn quá trình truyền tín hiệu của insulin dẫn đến kết quả là kháng insulin ở tế bào đích. Tùy thuộc vào khiếm khuyết tín hiệu của insulin do giảm hiệu quả của chất truyền tin, protein tín hiệu dẫn đến sự đề kháng insulin sẽ ở các mức độ khác nhau [2],[2]. Sự truyền tín hiệu của insulin gây nên quá trình chuyển glucose vào tế bào và sự vận chuyển glucose qua các chất vận chuyển từ nội bào tới màng plasma trên bề mặt [2], [2]. Có ít nhất 12 loại protein vận chuyển khác nhau ở các loại tế bào khác nhau [2]. GLUT4 là chất vận chuyển glucose thông qua insulin gặp ở hầu hết các loại tế bào (tế bào gan, não, cơ, mỡ …). GLUT1 gặp nhiều ở tế bào não, GLUT 2 gặp nhiều ở tế bào gan, GLUT3 gặp chủ yếu ở đường tiêu hóa. Một số nghiên cứu trên tế bào cơ, mỡ cho thấy sự khiếm khuyết gây kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có liên quan đến chất vận chuyển glucose GLUT4 trong con đường vận chuyển glucose phụ thuộc insulin.
9 Bình thường Kháng Insulin Recetor tiếp nhận insulin Protein vận chuyển Protein vận chuyển GLUT4 GLUT4 Tín hiệu insulin thông Tín hiệu insulin qua PI3 kinase, PDK1 thông qua PI3 kinase, AKT/PKB PDK1 AKT/PKB Kích hoạt hệ thống vận Thiếu hụt hệ thống vận chuyển chuyển Hình 1.3. Cơ chế vận chuyển glucose trong kháng insulin * Nguồn: theo Hangring H.U. và cs (2013)[2] Ở cơ: chủ yếu là do không tổng hợp được glycogen ở cơ và chuyển hóa ở cơ kém. Quá trình này bị rối loạn là do giảm hoạt động của enzym tổng hợp glycogen, giảm phosphoryl hóa để chuyển glucose thành glucose 6 phosphat ở cơ. Giảm vận chuyển GLUT4 từ trong bào tương ra màng tế bào để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin [2]. Ở gan: tăng glucagon dẫn đến tăng tạo glucose từ glycogen, tăng hoạt tính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEPCK) làm tăng tạo đường ở gan, giảm số lượng các receptor ở các tổ chức phụ thuộc insulin. Người bệnh ĐTĐ týp 2 trong giai đoạn sớm thì chức năng tế bào bêta còn đáp ứng đủ bù trừ cho tình trạng kháng insulin, nồng độ insulin trong máu vẫn ở mức bình thường hoặc cao. Chính sự bù trừ này giữ cho mức đường máu còn trong giới hạn bình thường hoặc tăng nhẹ vì vậy bệnh thường không được chẩn đoán trong nhiều năm đầu do đường huyết lúc đói vẫn bình thường, đường huyết sau ăn tăng từ từ. Sau một thời gian dài, dần dần khả năng tiết insulin của tế bào bêta tụy cạn kiệt, dẫn đến giảm tiết insulin. Vai trò của stress oxy hóa và các gốc tự do là những cơ chế bệnh sinh
10 ở mức tế bào, mức phân tử ngày càng thu hút mối quan tâm của các nhà khoa học. Các gốc tự do và các dạng oxy hoạt động được hình thành và đóng vai trò sinh lý quan trọng trong nhiều hoạt động của tế bào nhưng mặt khác chúng cũng gây nhiều tác hại cho cơ thể. Chúng là những tác nhân độc hại làm tổn thương màng lipid của tế bào, bất hoạt các men, các thành phần protein. Một số tác nhân gây ĐTĐ được giả thiết là làm tổn thương tế bào β thông qua các stress oxy hóa. Sự gia tăng của các stress oxy hóa trong bệnh ĐTĐ là hậu quả của nhiều yếu tố như ngộ độc đường gây tăng tạo các gốc tự do, giảm yếu tố chống oxy hóa gây mất cân bằng giữa sự sản sinh các gốc tự do và khả năng đề kháng lại quá trình oxy hóa. Kháng insulin đã xẩy ra từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2, nhiều năm trước khi ĐTĐ týp 2 xuất hiện. Ở giai đoạn này insulin tăng tiết nhằm đáp ứng với lượng glucose đưa vào, trong khi các yếu tố nguy cơ mắc phải được thêm vào như béo phì và tình trạng tĩnh tại. Kháng insulin được xem là yếu tố cấu thành không liên quan di truyền của bệnh trong phần lớn bệnh nhân.Trong đề kháng insulin tiên phát, nếu chức năng tế bào bêta bình thường vẫn duy trì được nồng độ glucose tương đối bình thường. Rối loạn dung nạp glucose có thể ở bệnh nhân kháng insulin còn bù. Những người có rối loạn dung nạp glucose cũng có thể có tình trạng cường insulin lúc đói và sau ăn, do không bù đủ đối với sự kháng insulin. Điều này có thể do mức độ cao của đề kháng insulin hoặc là giới hạn khả năng để tăng tiết insulin. Mặc dù một số trường hợp rối loạn dung nạp glucose sẽ trở về bình thường hoặc có thể chuyển sang ĐTĐ týp 2. Loại sau này do giảm tiết insulin. Điều này có thể là kết quả của bất thường di truyền có sẵn và / hay là mắc phải do hậu quả lâu dài của sự tăng glucose máu nhẹ hoặc tăng FFA, thường quy cho ngộ độc glucose mạn tính và nhiễm độc chất béo. Vai trò di truyền trong bệnh nguyên ĐTĐ týp 2 đã được chấp nhận và
11 đã minh chứng qua trên 90% ĐTĐ ở người sinh đôi. Thêm vào đó tỷ lệ cao mắc bệnh ĐTĐ ở các cá nhân thế hệ thứ nhất của bệnh nhân ĐTĐ cho thấy yếu tố di truyền trong ĐTĐ týp 2 và kháng insulin là tiền triệu ĐTĐ týp 2 trong cộng đồng. Các yếu tố khác phối hợp với sự kiểm soát kém glucose máu như là tăng FFA cũng góp phần. Béo phì thường phối hợp với kháng insulin, vì phần lớn ĐTĐ týp 2 đều béo phì. Kháng insulin do béo phì được xem là yếu tố góp phần ở các bệnh nhân này. Tuy nhiên béo phì không phải luôn là kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, kháng insulin có thể do béo phì đơn độc và ĐTĐ týp 2 không béo phì cũng có thể có kháng insulin. 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ gây bệnh ĐTĐ týp 2 được nhóm vào trong 4 nhóm có nguy cơ lớn như: nhóm di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống và nhóm nguy cơ chuyển tiếp (nguy cơ trung gian). 1.1.3.1. Các yếu tố gen Yếu tố di truyền đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh ĐTĐ týp 2. Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị bệnh ĐTĐ như có bố, mẹ hoặc anh chị em ruột bị bệnh ĐTĐ thường có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ cao gấp 4 6 lần người bình thường (trong gia đình không có ai mắc bệnh ĐTĐ). Bệnh ĐTĐ týp 2 có liên quan đến yếu tố gen và các yếu tố môi trường. Có hơn 120 locus di truyền được đề xuất có liên quan đến ĐTĐ týp 2, mức đường huyết và insulin trong dân số châu Âu và đa sắc tộc. Đặc biệt nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở đối tượng có mẹ mắc ĐTĐ cao hơn đối tượng có bố mắc ĐTĐ [2]. Đặc biệt là những người mà cả bên nội và bên ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ. Khi cha hoặc mẹ bị bệnh ĐTĐ thì nguy
12 cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 30%, khi cả hai cha mẹ đều bị bệnh thì nguy cơ mắc bệnh này tăng tới 50%. Hai trẻ sinh đôi cùng trứng, một người bị mắc bệnh ĐTĐ thì người kia bị xếp vào nhóm đe doạ thực sự bị bệnh ĐTĐ. 1.1.3.2. Các yếu tố nhân chủng học (giới, tuổi, chủng tộc) Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc, ở Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 ở người da vàng cao hơn ở người da trắng từ 2 4 lần, tuổi mắc ở dân da vàng trẻ hơn thường trên 30 tuổi, ở người da trắng thường trên 50 tuổi. Báo cáo điều tra quốc gia từ 2007 – 2009 tại Mỹ ghi nhận đối với lứa tuổi trên 20 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người da trắng không phải gốc Tây Ba Nha 7,1%; Người Mỹ gốc châu Á 11,8%; người Tây Ba Nha / La tinh: 12,6% [2]. Yếu tố tuổi (đặc biệt là độ tuổi từ 40 tuổi trở lên) được xếp lên vị trí đầu tiên trong số các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ týp 2. Khi cơ thể già đi, chức năng của tuỵ nội tiết cũng giảm theo và khả năng tiết insulin của tuỵ cũng bị giảm. Khả năng tiết insulin của tuỵ giảm làm nồng độ glucose máu có xu hướng tăng lên, đồng thời giảm nhạy cảm của tế bào đích với các kích thích của insulin. Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầu cần thiết của cơ thể, glucose máu khi đói tăng và bệnh ĐTĐ thực sự xuất hiện. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tuổi có liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2, tuổi càng tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose (RLDNG) càng cao. Năm 2011 Trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh tật Hoa Kỳ thông báo tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng theo tuổi, 3,7% nhóm 22 – 44 tuổi; 13,7 % ở nhóm 45 – 64 tuổi và 26,9% ở nhóm > 65 tuổi [2]. Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng không nhỏ đến tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong
13 ở lứa tuổi trẻ, chính vì vậy việc ứng dụng các biện pháp can thiệp có hiệu quả ở lứa tuổi trung niên là cần thiết [2]. 1.1.3.3. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi và lối sống * Béo phì (phân bố và các yếu tố liên quan) Béo phì là một hội chứng đặc trưng bởi sự tăng tuyệt đối của khối mỡ cơ thể: Béo phì là triệu chứng do nhiều nguyên nhân và sinh lý bệnh chưa sáng tỏ; là tình trạng bệnh lý bị tác động bởi nhiều yếu tố [ 2]. Béo phì là biểu hiện đặc trưng bởi sự tăng khối mỡ thường biểu hiện tăng triglycerid dưới dạng mô mỡ [2]. Béo phì là nguy cơ của nhiều bệnh không lây nhiễm như ĐTĐ, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch, THA... [2]. Ở người béo phì, mỡ phân phối ở bụng nhiều dẫn đến tỷ lệ vòng bụng /vòng mông tăng hơn bình thường. Béo bụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở mô ngoại vi (chủ yếu mô cơ, mô mỡ). Do kháng insulin cộng với giảm tiết insulin dẫn đến giảm tính thấm màng tế bào với glucose ở tổ chức cơ và mỡ, ức chế quá trình phosphoryl hoá và oxy hoá glucose, làm chậm quá trình chuyển carbohydrate thành mỡ, giảm tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới, dễ dẫn đến tiền ĐTĐ và sau đó là bệnh ĐTĐ xuất hiện. Các k ết quả nghiên cứ u d ịch t ễ h ọc t ừ năm 2003 đế n 2004 cho thấy kho ảng 32% ng ườ i M ỹ tr ưở ng thành mắ c béo phì và khoả ng 34% số ng ườ i khác thừ a cân [2]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy những người có BMI > 25 kg/m2 có nguy cơ bị bệnh ĐTĐ týp 2 nhiều hơn gấp 3,74 lần so với người bình thường. Có khoảng 70 80% người bệnh ĐTĐ týp 2 bị béo phì. Béo phì là một trong những nguy cơ có thể phòng tránh. Nghiên cứu của Hu
14 F.B. và cộng sự năm 1980 1986 thực hiện trên 84.941 phụ nữ không bị bệnh ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, kết quả cho thấy thừa cân và béo phì là nguy cơ số 1 gây tình trạng tiền đái tháo đường và là tiền đề cho sự phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 sau 16 năm theo dõi [2]. * Ít hoạt động thể lực Nhiều nghiên cứu khác nhau trên thế giới đã cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng giảm nhanh chóng nồng độ glucose huyết tương bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đồng thời giúp duy trì sự bình ổn của lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin và giúp cải thiện tâm lý. Sự phối hợp hoạt động thường xuyên và điều chỉnh chế độ ăn có thể giúp làm giảm 58% tỷ lệ mới mắc ĐTĐ týp 2. Đã có nhiều bằng chứng cho rằng hoạt động thể lực có rất nhiều lợi ích trên chuyển hóa, trao đổi chất của một số mô và cơ quan bao gồm cả mô cơ xương, mỡ, gan, tuyến tụy và cả não. Đã có nhiều nghiên cứu đưa ra giảm 7% trọng lượng cơ thể và thay đổi lối sống bằng việc đi bộ nhanh khoảng 150 phút mỗi tuần giúp giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ týp 2 khoảng 58%. [2]. * Chế độ ăn Nhiều nghiên cứu đã nhận thấy tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hoà, nhiều carbohydrate tinh chế. Ngoài ra thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặc vitamin góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh ở người trẻ tuổi cũng như người cao tuổi. Người già mắc bệnh ĐTĐ có sự tăng sản xuất gốc tự do, nếu bổ sung các chất chống oxy hoá như vitamin C, vitamin E thì phần nào cải thiện được hoạt động của insulin và quá trình chuyển hoá. Một số người cao tuổi mắc ĐTĐ bị thiếu magie và kẽm, khi được bổ sung những chất này đã cải thiện đã cải thiện tốt chuyển hoá glucose.
15 Chế độ ăn nhiều xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế (khoai, củ), ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ. * Các yếu tố khác + Stress + Lối sống phương Tây hoá, thành thị hoá, hiện đại hoá. Các nghiên cứu khác nhau trên thế giới, đã cho thấy bệnh ĐTĐ tăng nhanh ở những nước đang phát triển, đang có tốc độ đô thị hoá nhanh; đó cũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống. Ví dụ: tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở Trung Quốc là 2% trong khi đó người Trung Quốc sống ở Mauritius có tỷ lệ mắc bệnh là 13%. + Các yếu tố liên quan đến thai nghén (tình trạng sinh, ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ, con cháu của những phụ nữ ĐTĐ khi mang thai, môi trường trong tử cung). Những người có tiền sử RLDNG, khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ thực sự là rất cao. Hàng năm có khoảng 5% đến 10% người tiền ĐTĐ chuyển thành bệnh ĐTĐ và cũng một tỷ lệ tương đương có glucose máu trở về bình thường [2]. Khả năng tiến triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 của những người RLDNG là rất cao. Theo Harris M.I. và cộng sự nghiên cứu năm 1989 ở Mỹ cho thấy, tỷ lệ RLDNG gặp khá nhiều và tăng dần theo tuổi ở người da trắng và nam giới da đen nhưng giảm ở phụ nữ da đen trên 54 tuổi, có thể do tỷ lệ béo bụng ở phụ nữ da đen cao làm xuất hiện sớm bệnh ĐTĐ ở người có rối loạn glucose máu lúc đói [ 2]. Theo Saad M.F. và cộng sự RLDNG có nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 cao gấp 6,3 lần so với người bình thường [2]. Cách dự phòng bệnh ĐTĐ ở những người có RLDNG hiệu quả vẫn là điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt và tăng cường hoạt động thể lực.
16 1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường theo Hội nội tiết đái tháo đường Việt Nam dựa vào một trong các tiêu chí [2], [2]. + Glucose huyết thanh lúc đói (FPG) ≥ 7mmol/l (126mg/dl). Đói khi người bệnh nhịn ăn ít nhất 8 giờ. Hoặc: + Glucose máu huyết tương sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (≥ 200mg/dl) khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống được tiến hành theo WHO, sử dụng tương đương 75g glucose khan (anhydrous glucose) hòa tan trong 200ml nước. Hoặc: + HbA1c ≥ 6,5 % (48mmol/mol), xét nghiệm làm theo phương pháp đã đượcchương trình chuẩn quốc gia cấp chứng nhận và được chẩn hóa áp dụng trong nghiên cứu Diabetes Control and Complication trail (DCCT) xét nghiệm theo phương phá sắc ký lỏng cao áp. Hoặc: + Những bệnh nhân có triệu chứng tăng đường máu kinh điển, hoặc có cơn tăng đường máu kèm theo đường máu ngẫu nhiên ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl). Ghi chú: Nếu bệnh nhân không có triệu chứng kinh điển của tăng đường máu (bao gồm tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sút cân không rõ nguyên nhân), ngoài HbA1c, các xét nghiệm khác cần được làm lại lần 2 để xác định chẩn đoán. Thời gian thực hiện xét nghiệm lần 2 sau lần 1 có thể từ 1 đến 7 ngày [2]. 1.1.5. Biến chứng mạn tính bệnh đái tháo đường týp 2 Thời gian phát hiện tăng đường máu kéo dài thì nguy cơ xuất hiện các biến chứng càng tăng. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có thời gian tăng đường máu mà không được phát hiện, do vậy nhiều bệnh nhân khi mới chẩn đoán đã xuất hiện những biến chứng [ 2]. Tỷ lệ bệnh ĐTĐ ngày càng
17 gia tăng trên toàn thế giới nhưng do có sự cải thiện về phòng bệnh và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ đã giúp ngăn ngừa các biến chứng cấp và làm chậm sự xuất hiện của các biến chứng mạn. Bệnh ĐTĐ týp 2 chiếm tỉ lệ lớn, chủ yếu xảy ra sau tuổi 40, là một bệnh diễn tiến chậm khó xác định được thời điểm bị bệnh, nên ngay ở thời điểm bệnh được chẩn đoán đã có thể xuất hiện ít nhiều các biến chứng mạn tính. Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, các biến chứng sẽ gia tăng góp phần làm gia tăng tỉ lệ biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Các biến chứng mạn tính làm gia tăng tỷ lệ tàn phế và tử vong trên bệnh nhân ĐTĐ. Vì thế, gánh nặng biến chứng mạn do ĐTĐ sẽ gia tăng nhanh trong những năm tới, trong đó bao gồm các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ. * Biến chứng mạch máu nhỏ Các biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm biến chứng mắt, biến chứng thận, và biến chứng thần kinh. + Biến chứng mắt: Trong các biến chứng mắt do ĐTĐ thì biến chứng võng mạc là thường gặp và quan trọng nhất. Khoảng 25% – 40 % bệnh nhân ĐTĐ týp 2 đã có các biến chứng võng mạc vào thời điểm chẩn đoán ĐTĐ. Sau 15 năm từ khi được chẩn đoán ĐTĐ, 85% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 dùng insulin và 65% bệnh nhân không dùng insulin có các tổn thương đáy mắt [2]. Bệnh võng mạc ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực trên toàn cầu. Ước tính có khoảng 285 triệu người với ĐTĐ trên toàn thế giới, khoảng một phần ba có dấu hiệu bệnh võng mạc và trong số này một phần ba là bệnh võng mạc đe dọa thị lực, bao gồm phù hoàng điểm [2]. Tất cả các biến chứng ở mắt do ĐTĐ có thể được ngăn ngừa bằng cách chẩn đoán sớm và điều trị. Do đó, kiểm tra mắt định kỳ là cần thiết
18 để giảm mất thị lực liên quan đến bệnh tiểu đường. Kiểm soát đường máu tốt và các yếu tố nguy cơ khác như THA và rối loạn lipid (RLLP) máu là mục tiêu chính để ngăn ngừa các biến chứng ở mắt của bệnh ĐTĐ týp 2 [2]. Đục thuỷ tinh thể là một nguyên nhân quan trọng khác gây mù loà ở người bệnh ĐTĐ. Đục thuỷ tinh thể do ĐTĐ có hai thể: thể dưới vỏ và thể lão hoá. Thể dưới vỏ chủ yếu xảy ra trong ĐTĐ týp 1, có thể tiến triển rất nhanh, có khi cả hai mắt cùng bị. + Biến chứng thận: Biến chứng thận trong bệnh ĐTĐ liên quan đến tổn thương vi mạch cầu thận, dẫn đến microalbumin niệu, protein niệu (có thể có hội chứng thận hư) và cuối cùng là suy thận. Bệnh thận ĐTĐ được xác định là sự xuất hiện albumin trong nước tiểu hoặc giảm mức lọc cầu thận hoặc cả hai, đây là biến chứng nghiêm trọng, chiếm khoảng 20 đến 40 % tổng số bệnh nhân mắc ĐTĐ [2]. Do bệnh nhân ĐTĐ ngày càng tăng, đặc biệt là ĐTĐ týp 2 nên bệnh thận ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận giai đoạn cuối. + Biến chứng thần kinh: Trong số các biến chứng mạn tính của ĐTĐ thì biến chứng thần kinh là hay gặp nhất. Tăng đường máu mạn tính gây mất myelin của sợi thần kinh, dẫn đến mất chức năng của nó. Có nhiều giả thiết về quá trình sinh bệnh học bệnh thần kinh ĐTĐ, bao gồm sự hình thành các sản phẩm glycat hoá muộn, tăng sorbitol, tăng hoạt tính protein kinase. Tất cả đều gây phá huỷ mao mạch nuôi dưỡng thần kinh. Các biến chứng thần kinh do ĐTĐ bao gồm tổn thương đa dây thần kinh ngoại vi, tổn thương đơn dây thần kinh và tổn thương thần kinh thực vật. Tổn thương đa dây thần kinh ngoại vi thường xuất hiện ở các sợi trục dài trước, do đó thường biểu hiện sớm nhất ở chân rồi ở tay với tổn
19 thương dây cảm giác và vận động đối xứng. Tổn thương đơn dây thần kinh ít gặp hơn nhiều so với tổn thương đa dây thần kinh, hay gặp nhất ở các dây thần kinh sọ não. Tổn thương thần kinh thực vật có thể xảy ra ở tất cả các cơ quan, trong đó quan trọng là hệ tim mạch, tiêu hóa và tiết niệu. Năm 2017, Jaisway M. và cộng sự nghiên cứu xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ đối với bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi. Nghiên cứu sử dụng thang điểm sàng lọc bệnh lý thần kinh của Michigan đánh giá 1734 bệnh nhân ĐTĐ týp 1 và 258 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ghi nhận tỷ lệ bệnh thần kinh ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 là 7% và ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 22% [2]. Quản lý và điều trị bệnh lý thần kinh ĐTĐ trước hết phải kiểm soát đường huyết, phòng hoặc giảm tình trạng bệnh lý thần kinh, giảm triệu chứng đau. Giáo dục bệnh nhân là khâu rất quan trọng, để nhận biết được các dấu hiệu, triệu chứng của biến chứng thần kinh và cách chăm sóc. *Biến chứng mạch máu lớn Xơ vữa động mạch là một biến chứng thường gặp của bệnh ĐTĐ đặc biệt là ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Xơ vữa động mạch ở đây xảy ra sớm hơn, nặng hơn, lan rộng hơn và hay ảnh hưởng đến các động mạch ở xa. Người mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng từ 2 – 3 lần so với người bình thường. Bệnh lý mạch máu lớn chiếm tới 80% nguy cơ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh mạch máu xuất hiện ở lứa tuổi trẻ hơn so với người không mắc bệnh ĐTĐ [2]. + Bệnh mạch vành: Bệnh mạch vành là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tỷ lệ tử vong tăng từ 2 đến 4 lần ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý tim mạch [2]. Bệnh nhân ĐTĐ có tỷ lệ bệnh mạch vành cao 2
20 3 lần so với người bình thường. Tổn thương mạch vành trong bệnh nhân ĐTĐ rải rác hơn và ảnh hưởng nhiều đến các mạch máu nhỏ làm cho việc điều trị tái tạo mạch máu rất khó khăn. Khoảng 70% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 trên 65 tuổi tử vong là do bệnh tim và đột quỵ [2]. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: Tăng huyết áp, tiền sử bệnh tim mạch gia đình ở tuổi