Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biểu hiện của TILs và PD-L1 trong carcinôm vú xâm lấn

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu biểu hiện của TILs và PD-L1 trong carcinôm vú xâm lấn" trình bày các nội dung chính sau: Xác định tỷ lệ biểu hiện TILs và PD-L1 ở bệnh nhân bị carcinôm vú xâm lấn; Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện của TILs và PD-L1 với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, dấu ấn sinh học (ER, PR, HER2 và Ki-67) và kết cục bất lợi ở bệnh nhân bị carcinôm vú xâm lấn.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu biểu hiện của TILs và PD-L1 trong carcinôm vú xâm lấn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH GIANG CHÂU NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN CỦA TILS VÀ PD-L1 TRONG CARCINÔM VÚ XÂM LẤN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH GIANG CHÂU NGHIÊN CỨU BIỂU HIỆN CỦA TILS VÀ PD-L1 TRONG CARCINÔM VÚ XÂM LẤN NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH (GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÁP Y) MÃ SỐ: 9720101 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. ĐOÀN THỊ PHƯƠNG THẢO TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Huỳnh Giang Châu
ii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH, CHỮ VIẾT TẮT CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT Lymphocyte Lymphô bào AJCC American Joint Committee on Ủy ban về Ung thư Hoa Kỳ Cancer AKT Ak strain transforming Biến đổi chủng Ak APCs Antigen-presenting cells Các tế bào trình diện kháng nguyên BRCA Breast cancer gene Gen ung thư vú ccRCC Clear cell renal cell carcinoma Carcinôm tế bào sáng ở thận CD Cluster of differentiation Cụm biệt hóa CK Cytokeratin Cytokeratin CPS Combined Positive Score Điểm dương tính kết hợp cSCC Cutaneous squamous cell Carcinôm tế bào gai ở da carcinoma CTLA-4 Cytotoxic T-lymphocyte- Kháng nguyên liên quan đến associated antigen 4 lymphô bào T gây độc tế bào 4 CXCR-4 C-X-C chemokine receptor Thụ thể C-X-C chemokine type 4 loại 4 DCIS Ductal carcinoma in situ Carcinôm tại chỗ EGFR Epidermal Growth Factor Thụ thể yếu tố tăng trưởng Receptor biểu bì ER Estrogen Receptor Thụ thể Estrogen ERBB2 Amplification of human Khuếch đại thụ thể yếu tố epidermal growth factor tăng trưởng biểu bì ở người 2 receptor 2 ERK Extracellular signal-regulated Kinase điều hòa tín hiệu ngoại kinase bào FDA Food and Drug Administration Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ FoxP3 Forkhead box protein P3 Forkhead box protein P3 GIST Gastrointestinal stromal tumor U mô đệm đường tiêu hóa GITR Glucocorticoid-induced TNFR- Protein liên quan đến TNFR related protein tạo ra bởi Glucocorticoid
iii GRB7 Growth factor receptor-bound Protein liên kết với thụ thể protein-7 của yếu tố tăng trưởng-7 GSK-3 Glycogen synthase kinase 3 Glycogen tổng hợp kinase 3 HER2 Human Epidermal Growth Thụ thể HER2 Factor Receptor 2 Hh Hedgehog Hedgehog HMMD Immunohistochemistry Hóa mô miễn dịch HPF High power field ICC Intraclass correlation Hệ số tương quan coefficient ICOS Inducible Co-Stimulator Đồng kích thích cảm ứng IDO Indoleamine 2,3-dioxygenase Indoleamine 2,3-dioxygenase IFN Interferon Interferon IGW-2014 International TILs Working Nhóm chuyên gia Thế giới Group 2014 TILs - 2014 IL Interleukin Interleukin IRF9 IFN regulatory factor 9 Yếu tố điều hòa interferon 9 JAK Janus kinase Janus kinase KHV Microscope Kính hiển vi Ki-67 Cellular marker for Dấu ấn tăng sinh tế bào proliferation KIR Killer immunoglobulin-like Thụ thể dạng globulin miễn receptor dịch diệt tế bào KIT Tyrosine-protein kinase Tyrosine-protein kinase KTC 95% 95% confidence interval Khoảng tin cậy 95% LAG3 Lymphocyte-Activation Gene 3 Gen kích hoạt lymphô bào 3 LCIS Lobular carcinoma in situ Carcinôm dạng tiểu thùy tại chỗ LMP1 Latent membrane protein 1 Protein màng tiềm ẩn 1 MAPK Mitogen-activated protein Protein kinase hoạt hóa bằng kinase Mitogen MDSC Myeloid-derived suppressor Tế bào ức chế có nguồn gốc cells từ tủy xương MHC Major histocompatibility Phức hợp tương hợp mô chính complex mTOR Mammalian target of Mammalian target of rapamycin rapamycin
iv MYD88 Myeloid differentiation primary Phản ứng sơ cấp biệt hóa tủy response 88 88 NFAT Nuclear factor of activated T Yếu tố nhân của tế bào T cells được kích hoạt NF-κB Nuclear factor kappa B Yếu tố nhân kappa B NK Natural killer Tế bào diệt tự nhiên NOTCH Neurogenic locus notch Protein tương đồng locus thần homolog protein kinh NPI The Nottingham Prognostics Chỉ tố tiên lượng Nottingham Index NSCLC Non-small cell lung cancer Ung thư phổi không tế bào nhỏ NST No special type Loại không chuyên biệt OEND1 Oncogene encoding cyclin D1 Oncogene mã hóa cyclin D1 OTV Mammary duct Ống tuyến vú PD-1 Programmed death-1 receptor Thụ thể tế bào chết theo lập trình 1 PD-L1 Programmed death-ligand 1 Phối tử thụ thể tế bào chết theo lập trình 1 PFS Progression-free survival Sống còn không tiến triển bệnh PI3K Phosphoinositide-3-kinase– Phosphoinositide-3-kinase– protein kinase protein kinase PKD2 Polycystic Kidney Disease 2 Bệnh thận đa nang 2 PR Progesteron Receptor Thụ thể progesteron PT Surgery Phẫu thuật PTEN Phosphatase and TENs in Phosphatase và TEN tương homolog đồng QT Power field Quang trường SCCHN Squamous cell carcinoma of Carcinôm tế bào gai ở đầu và the head and neck cổ ST Biopsy Sinh thiết STAT1 Signal transducer and activator Bộ chuyển đổi tín hiệu và of transcription 1 kích hoạt phiên mã 1 TC Tiền căn TCR T cell receptor Thụ thể tế bào T TDLU Terminal ductal lobular unit Đơn vị tiểu thùy ống tận
v TGF Transforming Growth Factor Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng Th1/2 T helper (Th1/2) cells Tế bào T giúp đỡ (Th1/2) TILs Tumor-Infiltrating Lymphô bào thấm nhập trong Lymphocytes u TIM3 T cell immunoglobulin and Globulin miễn dịch tế bào T mucin domain-containing và protein chứa domain mucin protein 3 3 TLR Toll-like receptors Thụ thể giống Toll TMA Tissue Microarray Tissue Microarray TNBC Triple negative breast cancer Ung thư vú tam âm TP.HCM Ho Chi Minh city Thành phố Hồ Chí Minh TRAF6 Tumor necrosis factor receptor Yếu tố hoại tử khối u liên associated factor 6 quan đến yếu tố thụ thể 6 Treg Regulatory T Cells Tế bào điều hòa T UC Urothelial carcinoma Carcinôm đường tiết niệu UTV Breast cancer Ung thư vú VEGF Vascular endothelial growth Yếu tố tăng trưởng nội mô factor mạch máu WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới Wnt Wingless-related integration Vị trí tích hợp liên quan đến site Wingless
vi MỤC LỤC Trang LỜI CAM ĐOAN ............................. i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH, CHỮ VIẾT TẮT ............ ii MỤC LỤC ........................... vi DANH MỤC BẢNG ......................... viii DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ ............................ x ĐẶT VẤN ĐỀ ............................ 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................ 4 1.1. Tổng quan về carcinôm vú xâm lấn .................................................................... 4 1.2. Tổng quan về lymphô bào thấm nhập trong u-TILs .......................................... 16 1.3. Tổng quan về phối tử thụ thể tế bào chết theo lập trình 1 - PD-L1 ................... 24 1.4. Tổng quan các nghiên cứu liên quan đến đề tài ................................................ 35 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 40 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................... 40 2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 40 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 40 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................................ 41 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ....................................................... 42 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ......................................... 43 2.7. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................... 60 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu .......................................................................... 61 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................. 62 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................... 64 3.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và các đặc điểm dấu ấn sinh học của bệnh nhân trong nghiên cứu................................................................................................... 65
vii 3.2. Tỷ lệ biểu hiện TILs với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và các đặc điểm dấu ấn sinh học của bệnh nhân trong nghiên cứu ............................................................ 70 3.3. Tỷ lệ biểu hiện PD-L1 với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và các đặc điểm dấu ấn sinh học của bệnh nhân trong nghiên cứu ....................................................... 72 3.4. Mối liên quan giữa biểu hiện TILs và PD-L1 với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, các đặc điểm dấu ấn sinh học và đặc điểm kết cục bất lợi của bệnh nhân trong nghiên cứu ..................................................................................................................... 76 Chương 4. BÀN LUẬN .......................... 88 4.1. Tỷ lệ biểu hiện TILs ở bệnh nhân carcinôm vú xâm lấn ................................... 88 4.2. Tỷ lệ biểu hiện của PD-L1 ở bệnh nhân carcinôm vú xâm lấn ......................... 90 4.3. Mối liên quan giữa biểu hiện của TILs và PD-L1 với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, các đặc điểm dấu ấn sinh học và kết cục bất lợi của bệnh nhân ................ 91 KẾT LUẬN ........................ 128 KIẾN NGHỊ ........................ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA CÁC TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .............................. TÀI LIỆU THAM KHẢO .............................. PHỤ LỤC ..............................
viii DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 1.1. Đánh giá giai đoạn bệnh theo TNM ..............................................................11 Bảng 2.1. Cỡ mẫu ước tính khi giá trị d thay đổi, p1 = 0,27 .........................................41 Bảng 2.2. Cỡ mẫu ước tính khi giá trị d thay đổi, p2 = 0,25 .........................................41 Bảng 2.3. Đánh giá TILs theo Nhóm chuyên gia TILs thế giới năm 2014 ...................44 Bảng 2.4. Cách xác định tiêu chuẩn cho tử số trong công thức CPS ............................48 Bảng 2.5. Cách xác định tiêu chuẩn cho mẫu số trong công thức CPS ........................49 Bảng 2.6. Đánh giá độ mô học carcinôm vú xâm lấn ...................................................55 Bảng 2.7. Diện tích quang trường và số lượng phân bào ..............................................55 Bảng 2.8. Đánh giá giai đoạn bệnh theo TNM ..............................................................56 Bảng 2.9. Phân nhóm phân tử dựa vào một số dấu ấn sinh học ....................................59 Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm biểu hiện TILs của bệnh nhân ...................66 Bảng 3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh và đặc điểm TILs của bệnh nhân .........................68 Bảng 3.3. Đặc điểm dấu ấn sinh học và đặc điểm TILs của bệnh nhân ........................69 Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm biểu hiện PD-L1 của bệnh nhân................73 Bảng 3.5. Đặc điểm giải phẫu bệnh và biểu hiện PD-L1 của bệnh nhân ......................74 Bảng 3.6. Đặc điểm dấu ấn sinh học và đặc điểm PD-L1 của bệnh nhân .....................76 Bảng 3.7. Mối liên quan đa biến giữa đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và các đặc điểm dấu ấn sinh học của bệnh nhân với biểu hiện TILs ..............................................78 Bảng 3.8. Mối liên quan đa biến giữa đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và các đặc điểm dấu ấn sinh học của bệnh nhân với biểu hiện của PD-L1 ....................................80 Bảng 3.9. Mối liên quan giữa kết cục bất lợi với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân ..........82 Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kết cục bất lợi với đặc điểm giải phẫu bệnh của bệnh nhân ...............................................................................................................................83 Bảng 3.11. Mối liên quan giữa kết cục bất lợi với đặc điểm dấu ấn sinh học của bệnh nhân ...............................................................................................................................85 Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ biểu hiện TILs trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trước ........................................................................................................................88 Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ biểu hiện PD-L1 trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trước ........................................................................................................................90 Bảng 4.3. So sánh đặc điểm tuổi, TILs với các nghiên cứu trước.................................92 Bảng 4.4. So sánh đặc điểm mãn kinh, TILs với nghiên cứu trước ..............................93 Bảng 4.5. So sánh đặc điểm chỉ số khối cơ thể, TILs với nghiên cứu trước .................94 Bảng 4.6. So sánh tiền căn đái tháo đường, TILs với nghiên cứu trước .......................95 Bảng 4.7. So sánh đặc điểm kích thước u, TILs với nghiên cứu trước .........................97 Bảng 4.8. So sánh đặc điểm di căn hạch, TILs và với nghiên cứu trước ......................98
ix Bảng 4.9. So sánh đặc điểm xâm lấn mạch máu, TILs với nghiên cứu trước ............ 100 Bảng 4.10. So sánh đặc điểm hình thái mô học, TILs với nghiên cứu trước ............. 101 Bảng 4.11. So sánh đặc điểm độ mô học, TILs với nghiên cứu trước ....................... 102 Bảng 4.12. So sánh đặc điểm giai đoạn bệnh, TILs với nghiên cứu trước ................ 103 Bảng 4.13. So sánh đặc điểm biểu hiện ER, TILs với nghiên cứu trước ................... 104 Bảng 4.14. So sánh đặc điểm biểu hiện PR, TILs với nghiên cứu trước ................... 105 Bảng 4.15. So sánh đặc điểm biểu hiện HER2, TILs với nghiên cứu trước .............. 106 Bảng 4.16. So sánh đặc điểm biểu hiện Ki-67, TILs với nghiên cứu trước ............... 107 Bảng 4.17. So sánh đặc điểm phân nhóm phân tử, TILs với nghiên cứu trước ......... 109 Bảng 4.18. So sánh đặc điểm tuổi, PD-L1 với các nghiên cứu trước ........................ 110 Bảng 4.19. So sánh đặc điểm giai đoạn bệnh, PD-L1 với nghiên cứu trước ............. 112 Bảng 4.20. So sánh đặc điểm kích thước u, PD-L1 với nghiên cứu trước ................. 114 Bảng 4.21. So sánh đặc điểm di căn hạch, PD-L1 với nghiên cứu trước ................... 115 Bảng 4.22. So sánh đặc điểm hình thái mô học, PD-L1 với nghiên cứu trước .......... 116 Bảng 4.23. So sánh đặc điểm độ mô học, PD-L1 với nghiên cứu trước .................... 117 Bảng 4.24. So sánh đặc điểm biểu hiện ER, PD-L1 với nghiên cứu trước ................ 118 Bảng 4.25. So sánh đặc điểm biểu hiện PR, PD-L1 với nghiên cứu trước ................ 119 Bảng 4.26. So sánh đặc điểm biểu hiện HER2, PD-L1 với nghiên cứu trước ........... 120 Bảng 4.27. So sánh đặc điểm biểu hiện Ki-67, PD-L1 với nghiên cứu trước ............ 121 Bảng 4.28. So sánh đặc điểm phân nhóm phân tử, PD-L1 nghiên cứu trước ............ 122 Bảng 4.29. Mối liên quan giữa biểu hiện của TILs và PD-L1 ................................... 123
x DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Trang Hình 1.1. Mô học cấu trúc tuyến vú bình thường............................................................4 Hình 1.2. Sơ đồ minh họa sinh bệnh học của carcinôm vú xâm lấn ...............................6 Hình 1.3. Synapse miễn dịch tế bào T CD8/CD4 và tế bào T CD8+ đã hoạt hóa ........17 Hình 1.4. Synapse miễn dịch của tế bào CD8 T............................................................18 Hình 1.5. Quá trình sửa chữa miễn dịch tế bào ung thư ................................................20 Hình 1.6. Hệ miễn dịch cơ thể đáp ứng với các kích thích của khối u..........................22 Hình 1.7. Trục PD1/PD-L1 ức chế kiểm soát quá trình kích hoạt tế bào T, quá trình tăng sinh và bài tiết chất gây độc tế bào trong khối u ung thư ..............................................25 Hình 1.8. Các chất ức chế PD-1/PD-L1 trong ung thư .................................................31 Hình 2.1. Cách xác định giới hạn đánh giá TILs...........................................................45 Hình 2.2. Các bước tiếp cận chuẩn để đánh giá TILs ...................................................46 Hình 2.3. PD-L1 bắt mạnh ở tế bào biểu mô vùng hốc (A), dương tính từ yếu đến trung bình ở các đại thực bào vùng trung tâm mầm (B) .........................................................50 Hình 2.4. Đánh giá biểu hiện của ER ............................................................................57 Hình 2.5. Biểu hiện của HER2 trên hóa mô miễn dịch .................................................58 Hình 3.1. Sơ đồ chọn bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu ..................................................64 Hình 3.2. Phân bố tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu ..............................................65 Hình 3.3. Các dạng mô bệnh học trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..........................67 Hình 3.4. A. Không có biểu hiện TILs (≤10%); B. Có biểu hiện TILs (>10%) ...........70 Hình 3.5. A. Không có biểu hiện PD-L1 (CPS
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú là một bệnh ác tính phổ biến nhất (khoảng 2,26 triệu ca mắc mới, chiếm 11,7% tổng số ca ung thư được báo cáo vào năm 2020) và cũng là nguyên nhân gây tử vong do ung thư thường gặp nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới. Tại Hoa Kỳ, ung thư vú (UTV) xếp thứ hai trong số các bệnh lý gây tử vong do ung thư ở phụ nữ.1 Cũng giống như nhiều quốc gia khác, Việt Nam đang đối mặt với vấn đề gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ung thư vú, trở thành một trong những gánh nặng về y tế.1-3 Ung thư vú là một bệnh phức tạp có nhiều yếu tố nguy cơ, nhiều con đường gây ra ung thư, nhiều phương án điều trị khác nhau. Đến đầu thế kỷ 21, rất nhiều nghiên cứu tập trung vào vi môi trường của mô ung thư vú. Vi môi trường đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển, tiến triển và đáp ứng với điều trị ung thư. Hơn nữa, vi môi trường ung thư vú là một mạng lưới phức tạp gồm cả các tế bào không phải ung thư, chất nền ngoại bào và các tín hiệu phân tử khác nhau bao quanh các tế bào ung thư vú, bao gồm các tế bào miễn dịch, nguyên bào sợi, tế bào nội mô mạch máu và các tế bào mô đệm khác.4-6 Các tế bào miễn dịch như tế bào T, tế bào B, tế bào diệt tự nhiên (NK) và đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy hoặc ức chế sự phát triển của tế bào ung thư vú. Hiệu quả của chúng có thể tùy thuộc vào tình trạng chức năng của từng loại tế bào miễn dịch. Ngoài ra, các tế bào miễn dịch trong khối u, được gọi là các lymphô bào thâm nhập khối u (TILs), có khả năng tấn công trực tiếp vào các tế bào ung thư và có thể ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.5,6 PD-L1 là một phân tử nằm trong hệ trục kiểm soát điểm miễn dịch, được biểu hiện trên bề mặt tế bào ung thư và một số tế bào miễn dịch trong vi môi trường ung thư. Khi PD-L1 kết nối với PD-1 trên bề mặt các tế bào miễn dịch, nó ngăn chặn phản ứng miễn dịch gây ra sự giảm hoạt tính của tế bào miễn dịch, điều này giúp tế bào ung thư tránh bị tấn công trong môi trường miễn dịch. Sự hiện diện và mức độ biểu hiện PD-L1 trên tế bào ung thư có thể ảnh hưởng đến số lượng và hoạt động của TILs
2 trong môi trường ung thư, ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát tế bào ung thư và phản ứng với điều trị miễn dịch.7-9 Việc nghiên cứu và hiểu rõ mối liên quan giữa PD-L1 và TILs là rất quan trọng trong miễn dịch trị liệu ung thư. Điều này giúp tối ưu hóa việc sử dụng các phác đồ điều trị miễn dịch và phát triển những chiến lược điều trị tiên tiến hơn để cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân ung thư. Đặc biệt sau khi hai nhà khoa học James P. Allison và Tasuku Honjo đoạt giải Nobel Y học vào năm 2018 vì những đóng góp quan trọng của họ trong việc khám phá và phát triển phương pháp điều trị miễn dịch bằng chất kháng PD-1 và PD-L1, cho nên việc nghiên cứu về PD-L1 và TILs ngày càng mở rộng.10-12 Hiện nay, các nghiên cứu đang tập trung vào nghiên cứu và phát triển liệu pháp miễn dịch, nhằm khắc phục cơ chế ức chế miễn dịch của tế bào ung thư thông qua các tác động lên hệ trục PD-1/PD-L1. Tuy đã có một số liệu pháp miễn dịch như vậy được áp dụng thành công trong điều trị một số loại bệnh lý ung thư như ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), nhưng vẫn còn nhiều vấn đề cần giải quyết, bao gồm việc sử dụng nhiều dấu ấn miễn dịch khác nhau để đánh giá biểu hiện PD-L1.13-15 Trong bối cảnh này, việc nghiên cứu biểu hiện của TILs và PD-L1 trong carcinôm vú xâm lấn ở phụ nữ Việt Nam cũng còn hạn chế. Chúng tôi đặt câu hỏi nghiên cứu như sau: "Mức độ biểu hiện TILs và PD-L1, cũng như mối liên quan của chúng với phân nhóm phân tử và đặc điểm lâm sàng ở phụ nữ Việt Nam mắc bệnh carcinôm vú xâm lấn như thế nào?" Chúng tôi hi vọng rằng những phát hiện từ nghiên cứu này sẽ mang lại những thông tin bổ ích về mức biểu hiện của PD-L1 và TILs, mối liên quan của chúng với các đặc điểm hóa mô miễn dịch (HMMD) và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân mắc bệnh carcinôm vú xâm lấn. Điều này sẽ giúp tối ưu hóa tiên lượng và ứng dụng miễn dịch trị liệu cho nhóm dân số này tại Việt Nam.
3 Đề tài "Nghiên cứu biểu hiện của TILs và PD-L1 trong carcinôm vú xâm lấn" gồm các mục tiêu sau: 1. Xác định tỷ lệ biểu hiện TILs và PD-L1 ở bệnh nhân bị carcinôm vú xâm lấn. 2. Phân tích mối liên quan giữa biểu hiện của TILs và PD-L1 với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, dấu ấn sinh học (ER, PR, HER2 và Ki-67) và kết cục bất lợi ở bệnh nhân bị carcinôm vú xâm lấn.
4 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về carcinôm vú xâm lấn 1.1.1. Sơ lược mô học tuyến vú bình thường Cấu trúc của mô tuyến vú phụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ tuổi, tình trạng kinh nguyệt, thai kỳ và việc cho con bú. Mô tuyến vú ở phụ nữ trưởng thành bao gồm một hệ thống các ống dẫn, ống gian tiểu thùy, ống tận (bao gồm ống tận ngoài tiểu thùy và ống tận trong tiểu thùy) cùng với các đơn vị túi tuyến xen kẽ giữa các tổ chức mỡ, tạo nên hình dạng giống như cành cây. Đơn vị tiểu thùy ống tận (TDLU) được hình thành từ các ống tận và nhiều túi tuyến gắn trên các ống tận16 (Hình 1.1). Hầu hết các tổn thương tăng sinh và tổn thương tân sinh ở vú đều có nguồn gốc từ đơn vị tiểu thùy ống tận. Hình 1.1. Mô học cấu trúc tuyến vú bình thường “Nguồn: Rosai 2011”16 Toàn bộ hệ thống các ống dẫn và các tiểu thùy được lót bởi hai loại tế bào chuyên biệt. Dưới kính hiển vi quang học, hai lớp tế bào có thể được phân biệt rõ ràng. Các tế bào biểu mô tuyến có hình trụ hoặc hình khối nằm dọc theo mặt trong các ống dẫn và túi tuyến. Các tế bào cơ biểu mô dạng hình thoi, nhỏ hơn tế bào biểu mô, nằm giữa lớp tế bào biểu mô và lớp màng đáy.
5 1.1.2. Ảnh hưởng của thụ thể nội tiết đối với sự phát triển của tuyến vú Sự phát triển, biệt hóa và thoái triển bình thường của tuyến vú là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa các thụ thể và tương tác giữa các tế bào. Quá trình này được điều hòa bởi nhiều yếu tố tăng trưởng, bao gồm yếu tố tăng trưởng thượng bì, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi. Đáp ứng về mặt hình thái của tuyến vú đối với những tương tác phức tạp này dẫn đến những thay đổi thay đổi vĩnh viễn về mặt cấu trúc và đặc điểm sinh học của tuyến vú.17,18 1.1.2.1. Thụ thể estrogen và progesteron Các tế bào biểu mô vú có biểu hiện với thụ thể estrogen (ER). ER-alpha biểu hiện trên nhân của các tế bào ống tuyến và tiểu thùy, có thể phát hiện bằng phương pháp hóa mô miễn dịch. Biểu hiện ER-beta được ghi nhận trên nhân tế bào biểu mô vú và nhân của các tế bào mô đệm. Biểu hiện progesterone cũng được ghi nhận ở nhân tế bào biểu mô ở các tiểu thùy và ống tuyến vú bình thường, với đặc điểm biểu hiện tương tự như ER-alpha. Estrogen đóng vai trò chính trong việc thúc đẩy sự tăng sinh tế bào biểu mô vú. Estradiol hoạt động cục bộ trên tuyến vú, kích thích tổng hợp DNA và thúc đẩy sự hình thành mầm tuyến.17 Những hoạt động sinh học này chủ yếu được thực hiện qua trung gian ER-alpha, chất này kích hoạt phiên mã các gen cụ thể có chứa các yếu tố đáp ứng với estrogen.19 1.1.2.2. Thụ thể tăng sinh tế bào và thụ thể nội tiết Hoạt động tăng sinh của biểu mô tuyến vú thay đổi tùy theo mức độ biệt hóa của tiểu thùy vú. Ở người, mức độ hoạt động tăng sinh cao nhất ở tiểu thùy loại 1 (tiểu thùy chưa biệt hóa), hiện diện đa số ở phụ nữ trẻ chưa sinh con.20 Hoạt động tăng sinh tế bào sẽ giảm do có sự biệt hóa dần dần từ tiểu thùy loại 1 thành các tiểu thùy loại 2 và 3 dưới tác động nội tiết tố của chu kỳ kinh nguyệt. Biểu hiện của Ki-67 giảm ba lần ở các tiểu thùy loại 2 và 10 lần ở các tiểu thùy loại 3 so với tiểu thùy loại 1.18
6 1.1.3. Carcinôm vú xâm lấn 1.1.3.1. Định nghĩa Thuật ngữ "carcinôm vú xâm lấn" được sử dụng để mô tả một nhóm các khối u ác tính tân sinh xuất phát từ biểu mô tuyến vú, đã phá vỡ màng đáy và xâm lấn vào các mô xung quanh. 1.1.3.2. Sinh bệnh học Bệnh sinh của carcinôm vú xâm lấn có nhiều con đường khác nhau. Các nhà nghiên cứu đã tập trung nghiên cứu vào tình trạng biểu hiện của các thụ thể nội tiết và hình thái học của carcinôm vú xâm lấn để khám phá các đặc điểm liên quan đến sự hình thành, biến đổi và tiến triển của bệnh (Hình 1.2). Điều này đã được thực hiện thông qua sử dụng các mô hình hồi quy tuyến tính đa biến.21 Hình 1.2. Sơ đồ minh họa sinh bệnh học của carcinôm vú xâm lấn “Nguồn: Tổ chức Y tế Thế giới 2019”21
7 Mô hình có ER dương (ER+) cho thấy rằng các tổn thương như tăng sản không điển hình biểu mô phẳng, tăng sản không điển hình ống tuyến vú và carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS) với ER+ là các biến thể tiền ung của carcinôm vú xâm lấn và di căn. Trong khi đó, mô hình có ER âm (ER-) cho thấy các biến thể tổn thương như DCIS với ER- và bệnh tuyến vi ống là các biến thể tiền ung của carcinôm vú xâm lấn với ER-.21 Ở cấp độ phân tử, carcinôm vú xâm lấn có thể được giải thích bằng hai mô hình khác nhau. Mô hình đầu tiên là mô hình với ER+, xuất hiện thêm nhánh 1q và mất nhánh 16p, khuếch đại không thường xuyên vùng 17q12 và có các gen liên quan đến tính hiệu biểu hiện của ER+. Các biến thể tân sinh phổ biến trong mô hình này thường có độ mô học từ thấp đến trung bình. Mô hình thứ hai là mô hình ER-, bao gồm mất nhánh 13q, thêm vùng ở vị trí 11q13, khuếch đại vùng 17q12 và có các gen liên quan đến tăng sinh tế bào và chu trình tế bào. Phần lớn carcinôm vú xâm lấn thuộc mô hình này có độ mô học từ trung bình đến độ cao.21 1.1.4. Phân nhóm phân tử carcinôm vú xâm lấn Ung thư vú độ mô học thấp thường có biểu hiện của ER dương (ER+) và PR dương (PR+). Trong khi đó, ung thư vú độ mô học cao thường biểu hiện của ER âm (ER-) và PR âm (PR-), kèm theo HER2 có mức biểu hiện quá mức. Phân tích biểu hiện gen, chúng ta có thể xác định các loại gen khác nhau quy định biểu hiện này. Điều này sẽ hỗ trợ bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra các quyết định phù hợp để điều trị cho bệnh nhân.22,23 Trong nhiều năm, hệ thống phân loại này đã góp phần vào việc tiên lượng thời gian sống còn chung và thời gian sống còn không bệnh của bệnh nhân. Các khối u thuộc phân nhóm dạng đáy và phân nhóm HER2 dương được xác định là có tiên lượng xấu. Các khối u thuộc phân nhóm lòng ống A có tiên lượng tốt nhất và các khối u thuộc phân nhóm lòng ống B có tiên lượng trung bình. Phân loại phân tử ung thư vú có thể được thực hiện thông qua các xét nghiệm đánh giá các chuỗi DNA hoặc có thể đánh giá thông qua một số gen sử dụng phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR) hoặc phương pháp hóa mô miễn dịch (HMMD).24,25
8 Do sự đơn giản và sự phù hợp về phương diện thực hành lâm sàng, các dấu ấn HMMD có thể được sử dụng để xác định các phân nhóm phân tử trong chẩn đoán thường quy. Thực tế là việc phân tích một ít dấu ấn sinh học bằng HMMD không thể so sánh một cách trực tiếp với một phân loại dựa trên sự phân tích hàng trăm và hàng nghìn gen. Tuy nhiên, hiện nay chúng ta cũng đã có đủ kinh nghiệm qua nhiều năm trong việc phân tích một số dấu ấn miễn dịch then chốt, có thể sử dụng để phân nhóm phân tử với độ chính xác tương đối cao. Sự phù hợp không thể đạt được 100% giữa phân nhóm phân tử sử dụng phân tích bộ gen nội sinh và sử dụng các tiêu chuẩn HMMD, nhưng với một bộ dấu ấn HMMD để sử dụng trong thực hành bệnh học hàng ngày là có thể thực hiện được.24 Phương pháp sử dụng HMMD để phân nhóm phân tử trong bệnh lý ung thư vú cho thấy một sự thay đổi mang tính đột phá. Bởi vì, hơn một nửa các trường hợp ung thư vú (UTV) xảy ra ở các nước nơi mà sự phân tích các yếu tố tiên lượng cần tới sự tiết kiệm, dễ thực hiện và có tính khả thi cao.26,27 1.1.4.1. Phân nhóm lòng ống A và B Nhóm lòng ống A (tương ứng với loại phân tử lòng ống A), là loại biệt hóa cao nhất, chiếm 30-55% các trường hợp UTV, gồm các loại ung thư ống tuyến vú và tiểu thùy (biến thể kinh điển và đa dạng).24 Mặc dù, đa số trường hợp nhóm lòng ống A là ung thư ống tuyến vú xâm nhập loại NST, nhưng cũng có thể có nhóm mô bệnh học đặc biệt với tiên lượng tốt như dạng ống nhỏ, dạng nhầy và dạng sàng. Nhóm lòng ống B (tương ứng với loại phân tử lòng ống B) chiếm khoảng 16- 20% UTV. Nhóm này cũng bao gồm cả ung thư ống tuyến vú và tiểu thùy.24 Nhóm lòng ống biểu hiện thụ thể nội tiết và các dấu ấn biểu mô lòng ống của tuyến vú.22 Chúng biểu hiện gen CK8/18, ER và các gen kết hợp với sự hoạt hóa của chúng như LIV1 và CCND1.22,28 Khoảng 20% các u lòng ống có đột biến gen p53 và thường có độ mô học thấp.28 Nhóm lòng ống A biểu hiện gen ER cao hơn và biểu hiện gen liên quan tới sự tăng sinh tế bào thấp hơn so với nhóm lòng ống B.28 Nhóm lòng ống thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, trung bình 54-58 tuổi, sau mãn kinh và lâm sàng thường là giai đoạn I hoặc II, kích thước khối u nhỏ hơn. Bệnh nhân ung thư nhóm lòng ống B có xu hướng di căn hạch cao hơn nhóm lòng ống A. Nhóm lòng