Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:161

Thêm vào BST

Báo xấu

41
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án là xác định các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thƣ theo phương pháp Tôn Thất Tùng. Đánh giá các yếu tố nguy cơ của biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thƣ theo phương pháp Tôn Thất Tùng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu các biến chứng sau phẫu thuật cắt gan do ung thư theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Ọ Ắ NGH Ê Ứ Ế Ứ A Ẫ Ậ Ắ A Ư THEO Ư Ậ Ế Ọ – 2018
Ọ Ắ Ê Ứ Ế Ứ A Ẫ Ậ Ắ A Ư Ư u nn n o t u s 62 72 01 25 Ậ Ế Ọ ườ ướn dẫn k o ọc run n n – 2018
Ờ A A Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. ác luận án ô ắc án
Ờ Ả Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: GS.TS Lê Trung Hải, TS Đỗ Mạnh Hùng người thầy đã tr ti p hướng dẫn, t n t nh giúp đỡ tôi trong suốt quá tr nh h t p, nghiên ứu và hoàn thành lu n án. Tôi xin đ c bày tỏ lòng biết ơn và s n tr ng đến: cá Thầy iáo sư, Ph Giáo sư trong Hội đồng hấm lu n án đã dành nhi u thời gi n, ông sứ h dẫn, giúp đỡ và đ ng g p nhi u ý ki n quý báu để tôi hoàn thiện và bảo vệ thành ông lu n án. Xin trân tr ng cảm ơn tới Đảng ủy - B n iám đố , Phòng S u đại h , Bộ môn Ngoại bụng, Cán bộ Nhân viên Phòng Khảo thí và Đảm bảo hất lượng giáo dụ , Phòng Thông tin Kho h Quân s - H viện Quân y. Đảng ủy - B n iám đố , Cán bộ nhân viên Phòng K hoạ h Tổng hợp, Kho Phẫu thu t an - m t, Trung tâm Ghép tạng bệnh viện Việt Đứ Hà Nội. Đã tạo m i đi u kiện thu n lợi ho tôi trong suốt thời gi n h t p, nghiên ứu và hoàn thiện lu n án. Xin c ân t àn cảm ơn tới Cá bệnh nhân tên trong đ tài đã hợp tá , ung ấp thông tin làm nguồn số liệu để tôi hoàn thành lu n án. Xin trân tr ng biết ơn tới Những người thân trong gi đ nh, bạn đồng nghiệp đã động viên khí h lệ tôi trong suốt thời gi n th hiện lu n án này. Tác giả luận án Ngô Đắc Sáng
Trang Trang phụ bìa L i cam đoan L i cảm ơn Mục lục anh mục các ch viết anh mục các bảng anh mục các biểu đ anh mục các sơ đ anh mục các hình TV N ................................................................................................... 1 Chƣơng 1: T NG QU N T I LI U ............................................................... 3 1.1. Một số đ c điểm giải phẫu liên quan đến k thuật c t gan .................... 3 1.1.1. Các r nh gan .................................................................................... 3 1.1.2. Phân chia các th y gan .................................................................... 3 1.1.3. Nh ng biến đổi giải phẫu cần chú ý trong phẫu thuật c t gan ........ 4 1.2. iều trị ung thƣ gan ................................................................................ 7 1.2.1. Chẩn đoán ung thƣ gan .................................................................... 7 1.2.2. Các phƣơng pháp điều trị ung thƣ gan ............................................ 7 1.3. Một số nghiên cứu về phẫu thuật c t gan và c t gan do ung thƣ ......... 18 1.3.1. Trên thế giới................................................................................... 18 1.3.2. T i Việt Nam ................................................................................. 20 1.4. Các biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ .............................. 21 1.4.1. Suy gan .......................................................................................... 21 1.4.2. Chảy máu ....................................................................................... 24 1.4.3. Rò mật ............................................................................................ 26 1.4.4. ịch cổ trƣớng ............................................................................... 27
1.4.5. Các biến chứng về phổi ................................................................. 27 1.4.6. Nhiễm khuẩn vết mổ ...................................................................... 28 1.4.7. Áp xe t n dƣ .................................................................................. 28 1.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 29 1.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ......................................................... 29 1.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 34 Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 37 2.1. ối tƣợng .............................................................................................. 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn lo i trừ ......................................................................... 37 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 38 2.2.2. C mẫu ........................................................................................... 38 2.2.3. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39 2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu ................................................................. 40 2.2.5. Các bƣớc tiến hành ........................................................................ 40 2.2.6. Các ch tiêu nghiên cứu ................................................................. 41 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 54 2.2.8. o đức nghiên cứu ....................................................................... 54 Chƣơng 3: K T QU NGHIÊN CỨU ........................................................... 55 3.1. c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 55 3.1.1. c điểm lâm sàng ........................................................................ 55 3.1.2. c điểm cận lâm sàng .................................................................. 58 3.2. Ch định phẫu thuật .............................................................................. 63 3.2.1. Chức năng gan trƣớc mổ ............................................................... 63 3.2.2. o thể tích gan trƣớc mổ ............................................................... 63 3.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 63 3.3.1. c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 63
3.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 65 3.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 68 3.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 68 3.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 71 3.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ..... 72 3.5.1. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trƣớc mổ ...................................... 72 3.5.2. Các yếu tố nguy cơ biến chứng trong và sau mổ .......................... 77 3.5.3. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất Tùng .............................. 79 Chƣơng 4: N LU N .................................................................................. 81 4.1. c điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 81 4.1.1. c điểm lâm sàng ........................................................................ 81 4.1.2. Cận lâm sàng.................................................................................. 83 4.2. Ch định c t gan .................................................................................... 86 4.2.1. Chức năng gan ............................................................................... 86 4.2.2. o thể tích gan và dự phòng suy gan sau mổ ................................ 87 4.3. Phẫu thuật c t gan ................................................................................. 89 4.3.1. c điểm trƣớc mổ ........................................................................ 89 4.3.2. K thuật c t gan ............................................................................. 90 4.4. Kết quả sau mổ ..................................................................................... 93 4.4.1. Các biến chứng sau mổ .................................................................. 93 4.4.2. Kết quả điều trị .............................................................................. 99 4.5. Các yếu tố nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ... 100 4.5.1. Các yếu tố nguy cơ trƣớc mổ....................................................... 100 4.5.2. Các yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ........................................... 108 4.5.3. Các yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ ......................................................................................... 112 K T LU N ................................................................................................... 114
KI N NGHỊ .................................................................................................. 116 NH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦ TÁC GI Ã CÔNG Ố CÓ LIÊN QU N N LU N ÁN T I LI U TH M KH O NH SÁCH NH NHÂN
Ế Ắ ết tắt ết đầ đủ AASLD American Association for Study of Liver Disease AJCC American Joint Committee On Cancer APASL Asian Pacific Association for the Study of the Liver ASA American Society Of Anaesthesiologists (Thang điểm ASA) BC iến chứng BCLC Barcelona clinic liver cancer (Viện ung thƣ gan Barcelona) BN Bệnh nhân BSA Body Surface Area CLVT C t lớp vi tính CUSA Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator EASL European Asscociation For The Study Of The Liver HC H ng cầu HPT H phân th y HST Huyết s c tố ICGR15 ộ thanh thải Indocyanine Green Retention phút thứ 15 INR International Normalized Ratio MRI Chụp cộng hƣởng từ NC Nghiên cứu PT Prothrombin RFA Radio Frequency Ablation RLV Remnant Liver Volume RLVBW Remnant Liver Volume Body Weight Ratio RLVSLV Remnant Liver Volume Standard Liver Volume SLV Standard Liver Volume TACE Transcatheter Arterial Chemoembolization
ết tắt ết đầ đủ TLV Total Liver Volume TMC T nh m ch cửa TMCD T nh m ch chủ dƣới UTGNP Ung thƣ gan nguyên phát αFP α - fetoprotein
A Ả ảng Tên bảng Trang ảng 1.1. Phân lo i chức năng gan theo Child - Pugh ................................... 10 ảng 1.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán suy gan sau mổ trên thế giới ............ 23 ảng 2.1. iểm S đánh giá tình tr ng ngƣ i bệnh trƣớc mổ .................... 43 ảng 3.1. c điểm về tuổi ............................................................................. 55 ảng 3.2. ệnh m n tính phối hợp ................................................................. 57 ảng 3.3. Triệu chứng thực thể ....................................................................... 58 ảng 3.4. Ch số tế bào máu ngo i vi và t lệ prothrombin trƣớc mổ ............ 59 ảng 3.5. Các ch số sinh hóa trƣớc mổ ......................................................... 59 ảng 3.6. Các chất ch điểm khối u ................................................................ 60 ảng 3.7. c điểm khối u trên siêu âm, CLVT, MRI ................................... 61 ảng 3.8. Cấu trúc và kích thƣớc khối u trên siêu âm, CLVT, MRI .............. 62 ảng 3.9. Chức năng gan trƣớc mổ theo Child - Pugh ................................... 63 ảng 3.10. T lệ các đƣ ng mổ bụng ............................................................. 65 ảng 3.11. Các k thuật c t gan ...................................................................... 66 ảng 3.12. Kết quả giải phẫu bệnh ................................................................. 67 ảng 3.13. Các biến chứng sau mổ ................................................................. 68 ảng 3.14. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ...................... 69 ảng 3.15. Các yếu tố sau mổ nguy cơ tràn dịch màng phổi ......................... 69 ảng 3.16. Các yếu tố trƣớc mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng ............................... 70 ảng 3.17. Các yếu tố sau mổ nguy cơ dịch cổ trƣớng .................................. 70 ảng 3.18. Một số ch số máu và sinh hóa theo dõi sau mổ ........................... 71 ảng 3.19. Tuổi, giới với biến chứng ............................................................. 73 ảng 3.20. X t nghiệm sinh hóa với biến chứng ............................................ 73 ảng 3.21. N ng độ αFP với biến chứng ........................................................ 74 ảng 3.22. Tiểu cầu, t lệ prothrombin với biến chứng ................................. 74 ảng 3.23. Tổn thƣơng gan với biến chứng ................................................... 75
ảng 3.24. Chức năng gan với biến chứng ..................................................... 75 ảng 3.25. Kích thƣớc khối u với biến chứng ................................................ 76 ảng 3.26. iểm S với biến chứng ........................................................... 76 ảng 3.27. C p cuống gan với biến chứng ..................................................... 77 ảng 3.28. Mức độ c t gan với biến chứng .................................................... 77 ảng 3.29. Th i gian mổ với biến chứng ....................................................... 78 ảng 3.30. Truyền máu trong mổ với biến chứng .......................................... 78 ảng 3.31. Một số yếu tố độc lập nguy cơ tràn dịch màng phổi .................... 79 ảng 3.32. Một số yếu tố độc lập nguy cơ biến chứng................................... 80 A Ể Ồ iểu đ Tên biểu đ Trang iểu đ 3.1. Phân bố giới tính......................................................................... 56 iểu đ 3.2. Tiền sử viêm gan , C và nghiện rƣợu....................................... 56 iểu đ 3.3. Các triệu chứng cơ năng ............................................................. 57 iểu đ 3.4. Nhóm máu .................................................................................. 58 iểu đ 3.5. Hoàn cảnh mổ ............................................................................. 63 iểu đ 3.6. Nút m ch gan trƣớc mổ .............................................................. 64 iểu đ 3.7. iểm S .................................................................................. 64 iểu đ 3.8. Mức độ c t gan ........................................................................... 65 iểu đ 3.9. c điểm k thuật và tai biến trong mổ ..................................... 67 iểu đ 3.10. Số biến chứng kết hợp .............................................................. 71 iểu đ 3.11. T lệ ra viện .............................................................................. 72 A Ồ Sơ đ Tên sơ đ Trang Sơ đ 2.1. Sơ đ nghiên cứu ........................................................................... 39
A Ì Hình Tên các hình Trang Hình 1.1. Phân chia các th y gan ...................................................................... 4 Hình 1.2. Các d ng biến đổi giải phẫu động m ch ngoài gan .......................... 5 Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu t nh m ch cửa...................................................... 6 Hình 1.4. Không có ống gan phải ..................................................................... 6 Hình 1.5. ất thƣ ng ống gan trái ..................................................................... 6 Hình 1.6. iểu đ thay đổi n ng độ ICG ........................................................ 11 Hình 1.7. Các phƣơng pháp c t gan phải ........................................................ 14 Hình 1.8. Phân chia cuống Glisson theo Takasaki.......................................... 14 Hình 1.9. K thuật khống chế m ch máu v ng gan định c t .......................... 15 Hình 1.10. Phƣơng pháp c t gan có dây treo gan ........................................... 16 Hình 1.11. Sự thay đổi bilirubin và t lệ prothrombin sau mổ c t gan........... 23 Hình 1.12. Nút t nh m ch cửa gây phì đ i gan ............................................... 35 Hình 2.1. Thể tích gan toàn bộ ........................................................................ 46 Hình 2.2. o thể tích gan toàn bộ và từng phần ............................................. 47 Hình 2.3. C t gan phải, gan trái theo risbane ............................................... 49 Hình 2.4. Minh họa c t gan phải ..................................................................... 49 Hình 2.5. C t các phân th y, h phân th y gan theo Brisbane ....................... 50 Hình 2.6. Minh họa c t phân th y trƣớc ......................................................... 50 Hình 4.1. Tƣơng quan gi a thể tích gan với h phân th y gan đƣợc c t ........ 88 Hình 4.2. Minh họa các yếu tố nguy cơ gây suy gan sau mổ ......................... 89 Hình 4.3. Minh họa máu chảy trong bao gan; máu quanh gan, lách .............. 90 Hình 4.4. Minh họa tràn dịch màng phổi ........................................................ 95
1 Ề Ung thƣ gan là bệnh lý khá phổ biến ở nƣớc ta, hầu hết các trƣ ng hợp ung thƣ gan đ c biệt ung thƣ gan nguyên phát (UTGNP) đƣợc phát triển trên nền gan xơ do viêm gan , C ho c do rƣợu. Theo số liệu thống kê không đầy đủ ƣớc tính mỗi năm có hàng triệu ngƣ i mới m c. T i Việt Nam, ung thƣ gan đứng hàng thứ ba sau ung thƣ phế quản và ung thƣ d dày. iều trị ung thƣ gan hiện có nhiều phƣơng pháp nhƣ: phẫu thuật c t gan, gh p gan, tiêm c n qua da, đốt nhiệt cao tần, nút động m ch gan, hóa trị liệu toàn thân… [33], [45], [100], [108]. Trong đó, phẫu thuật c t gan vẫn là phƣơng pháp điều trị cơ bản và triệt để nhất để lo i b khối u ra kh i cơ thể. Vấn đề quan trọng nhất trong phẫu thuật c t gan ung thƣ là phải lấy b hết tổ chức u và h n chế các biến chứng ( C) sau mổ. ối với c t gan < 3 h phân th y (HPT) thƣ ng ít có BC, tuy nhiên trong c t gan lớn ≥ 3HPT thì BC xảy ra nhiều hơn, đ c biệt c t gan trên nền gan bệnh lý. Nghiên cứu (NC) của một số tác giả thấy r ng t lệ tử vong chung sau c t gan là 3,1% [75] và sau c t gan lớn là 7,2 - 15% [25], [63 . Các C n ng sau c t gan dao động từ 12,3 - 43% [138], [140]. T lệ C chung sau c t gan là trên 30 và tăng lên 75 sau mổ c t gan lớn [75], [125], [131]. Các C sau mổ có thể là C nội khoa ho c ngo i khoa. T y theo từng C cụ thể mà các triệu chứng lâm sàng biểu hiện khác nhau; chúng có thể rất rầm rộ cần xử trí cấp cứu ngay nhƣ: chảy máu sau mổ điều trị nội khoa không kết quả ho c đôi khi có rất ít triệu chứng trên lâm sàng và ch có thể phát hiện qua hình ảnh siêu âm nhƣ: tràn dịch màng phổi, áp xe t n dƣ trong ổ bụng… Có nhiều yếu tố nguy cơ làm tăng t lệ BC sau phẫu thuật c t gan ung thƣ nhƣ: độ tuổi, giới tính, ch số khối cơ thể [22], [51], [64], [128], điểm S [23], [53], [109], mức độ c t gan, thể tích gan còn l i [67], [68], [117], th i gian phẫu thuật và th i gian gây mê [78], [97], [111 , lƣợng máu mất trong
2 mổ, truyền máu trong mổ [116], tình tr ng tế bào gan bị tổn thƣơng (gan xơ, gan nhiễm m …) [25], [44], [46], [74], hóa trị liệu trƣớc mổ [79], [92], [116 , tăng áp lực t nh m ch cửa (TMC) [36], [72], các x t nghiệm về huyết học, hóa sinh; kinh nghiệm phẫu thuật viên, phƣơng tiện c t gan [25], [51], [75]... Trên thế giới, đ có nhiều công trình NC đề cập đến các C sau phẫu thuật c t gan và c t gan do ung thƣ, t lệ C theo các tác giả cũng rất khác nhau. Ở nƣớc ta, các BC sau phẫu thuật c t gan đƣợc Tôn Thất T ng mô tả chi tiết trong cuốn “c t gan” năm 1971. Trong vài năm trở l i đây, các trung tâm c t gan lớn đ công bố một số NC về kết quả phẫu thuật c t gan do ung thƣ; tuy nhiên, các NC chủ yếu đánh giá kết quả c t gan, thống kê các C, có rất ít đề tài NC tổng thể về các C sau phẫu thuật c t gan ung thƣ, chƣa đi sâu tìm hiểu các yếu tố dự báo nguy cơ C sau mổ và hiện cũng chƣa đầy đủ. ó là lý do tôi thực hiện đề tài: n cứu các ến c ứn s u p ẫu t uật cắt n do un t ư t eo p ư n p áp ôn t n ” Nh m mụ tiêu: 1. Xác định các biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất T ng. 2. ánh giá các yếu tố nguy cơ của biến chứng sau phẫu thuật c t gan do ung thƣ theo phƣơng pháp Tôn Thất T ng.
3 ư n 1 TỔ A 1.1. t s đ c đ ểm p ẫu l n qu n đến kỹ thuật cắt gan ác r n n Rãnh giữ : chia gan thành 2 nửa, gan phải và gan trái, hai phần này hoàn toàn độc lập nhau. Trong r nh có chứa t nh m ch trên gan gi a (t nh m ch gan gi a) [1], [18 . Trong c t gan phải hay gan trái phẫu thuật viên cần phải xác định r nh này trƣớc. Rãnh rốn: R nh này thƣ ng có ít m ch máu, ở vị trí này gan khá m ng nên trong phẫu thuật đi theo r nh này để vào nhu mô gan, máu chảy ít và rất dễ cầm. C t gan th y trái thƣ ng đi theo r nh này [1], [18]. Rãnh bên phải: chia gan phải làm 2 phân th y, phân th y trƣớc và phân th y sau, trong r nh có t nh m ch trên gan phải [1], [18]. Rãnh này không phải là một r nh phẫu thuật tốt vì phân th y trƣớc và phân th y sau hay dẫm lên nhau cho nên lúc mở nó máu thƣ ng chảy nhiều [18]. Rãnh bên trái: đi theo đƣ ng ch o từ b trái t nh m ch chủ dƣới (TMCD) đi th ng đến điểm gi a của b trƣớc th y gan trái. R nh này chia th y trái làm 2 HPT: 2 và 3. Trong r nh có t nh m ch gan trái, t nh m ch này đi vào chỗ phân chia hai nhánh cuối của ống gan trái [1], [18]. 1.1.2. Phân chia các t gan Hiện có nhiều cách phân chia phân th y gan, dựa vào hình thể ngoài gan đƣợc chia thành 2 th y: thùy phải và trái; dựa vào sự phân bố cấu trúc trong gan (đƣ ng mật, TMC) ngƣ i ta đ chia gan thành các đơn vị chức năng có thể c t b đƣợc gọi là các phân th y gan. * Phân chia gan theo Couinaund: Gan đƣợc chia thành 4 khu dựa vào các khe của hệ thống t nh m ch gan: khu bên phải, khu bên trái, khu c nh gi a phải và khu c nh gi a trái. Nếu b t đầu ở th y đuôi và đi theo chiều kim đ ng h gan đƣợc chia thành 8 HPT [3], [18], [114].
4 * Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng: Gan đƣợc chia thành gan phải và gan trái cách nhau bởi khe gi a; 2 thùy, th y phải và th y trái cách nhau bởi khe rốn; 5 phân th y, phân thùy sau, phân th y trƣớc, phân th y gi a, phân thùy bên và phân th y lƣng; 6 HPT: 2, 3, 5, 6, 7, 8 và HPT 1 để ch phân thùy lƣng, HPT 4 để ch phân th y gi a [18]. S.L. : Khe bên phải S.P: Khe chính S.O: Khe rốn S.L.G: Khe bên trái Hình 1.1. ân c i các t yg n * Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6]. 1.1.3. Những biến đổi gi i phẫu cần chú ý trong phẫu thuật cắt gan 1.1.3.1. Động mạ h g n ộng m ch gan ở trong và ngoài gan có rất nhiều biến đổi giải phẫu khác nhau. Ở ngoài gan động m ch gan riêng có thể tách 2, tách 3, và có thể xuất phát từ nh ng nguyên ủy khác nhau. Ở cửa gan và ở trong gan, mỗi động m ch phân th y cũng có thể tách 2, tách 3 thành nh ng nhánh HPT khác nhau của nó, xuất phát từ nh ng nguyên ủy thay đổi khác nhau [6].
5 I. D ng 1 M gan. II. D ng 2 M gan. III. D ng 3 M gan. Hình 1.2. Các dạng biến đổi giải p ẫu động mạc ngoài g n * Nguồn: theo Trịnh Văn Minh (2010) [6]. 1.1.3.2. Tĩnh mạch gan B t đầu từ các t nh m ch trung tâm tiểu thùy, tập trung l i thành các t nh m ch gian tiểu thùy, r i thành các t nh m ch gan lớn dần, cuối cùng hình thành 3 t nh m ch gan (phải, trái và gi a). Trong phẫu thuật c t gan t nh m ch gan trái rất ít khi bị tổn thƣơng vì t nh m ch này có mốc bên ngoài rất cố định là dây ch ng liềm và dây ch ng tam giác bám sau. Ngƣợc l i, với t nh m ch gan phải nhiều khi rất khó xác định nhất là khi t nh m ch này bị dịch chuyển vị trí do khối u ở vòm gan [1]. 1.1.3.3. Tĩnh mạch cửa T nh m ch cửa trong gan thƣ ng rất ít khi biến đổi, thành phần hay có sự thay đổi là TMC phải, đôi khi không có t nh m ch này. Theo Couinaud khoảng 16,5 các trƣ ng hợp không có TMC phải. Muốn tìm thấy t nh m ch này cần phẫu tích một cách có hệ thống các thành phần của cuống gan ho c có thể mở r nh gi a gan (theo Couinaud và Tôn Thất T ng). Ngoài ra, ở m t sau TMC phải có 1 hay 2 nhánh ch y tới phân th y Spiegel, đây là v ng rất nguy hiểm vì quá trình phẫu tích m t sau của TMC phải có thể ch m vào. T nh m ch này thƣ ng sinh ra ở chỗ chia đôi của TMC cho nên cần phẫu tích xa về phía bên phải để tránh ph m vào [18].
6 Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩn mạch cửa * Nguồn: Trịnh Hồng Sơn (2014) [11]. 1.1.3.4. Đường m t Là thành phần hay biến đổi giải phẫu sau động m ch gan, trong đó hay g p là 2 ống mật cho gan phải. Theo Couinaud có đến 43 các trƣ ng hợp không có ống gan này; Tôn Thất T ng là 55 các trƣ ng hợp. Có nhiều trƣ ng hợp ống mật bên phải đổ qua bên trái (theo Couinaud: 21 trƣ ng hợp ống phân th y sau đâm qua bên trái đổ vào ống gan trái; Tôn Thất T ng t lệ này là 19%) do vậy khi c t gan trái, nếu phẫu tích gần chỗ chia đôi của ống gan chung thì nguy cơ th t cả ống phân thùy sau là rất cao [18], [120]. Hình 1.4. K ông có ống g n p ải Hình 1.5. Bất t ờng ống gan trái * Nguồn: theo Strauberg (2008) [120].
7 1.2. ều trị un t ư n 1.2.1. Chẩn đoán un t ư n Theo Hội NC bệnh lý gan Châu Âu [88]: dựa vào kích thƣớc khối u gan xuất hiện trên nền gan bệnh lý cần đƣợc theo dõi định k . Nếu kích thƣớc khối u < 1 cm: nên theo dõi b ng siêu âm 3 tháng/lần; kích thƣớc u 1 - 2 cm: sinh thiết u; kích thƣớc khối u > 2 cm: chẩn đoán xác định UTGNP khi có 2 biện pháp chẩn đoán hình ảnh phát hiện khối u giàu m ch ho c 1 biện pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp αFP > 400 ng/mL. Theo Hội NC bệnh lý gan của M [33]: nếu kích thƣớc khối u < 1 cm: cần theo dõi b ng siêu âm 3 - 6 tháng/lần; kích thƣớc khối u > 1 cm: chẩn đoán xác định dựa vào hình ảnh thải thuốc điển hình trên phim chụp c t lớp vi tính (CLVT) ho c chụp cộng hƣởng từ (MRI) động học, sinh thiết để kh ng định chẩn đoán khi không có dấu hiệu thải thuốc. Hội NC bệnh lý gan Châu Á - Thái ình ƣơng [100]: không dựa vào kích thƣớc khối u gan, chẩn đoán xác định UTGNP b ng dấu hiệu thải thuốc nhanh thông qua chẩn đoán hình ảnh nhƣ chụp CLVT, MRI và siêu âm có tiêm thuốc cản âm trong lòng m ch… 1.2.2 ác p ư n p áp đ ều trị un t ư n 1.2.2.1. Đi u trị triệt ăn a. Ghép gan Ch định gh p gan đƣợc đ t ra đối với nh ng N ung thƣ gan còn ch định ghép mà không thể tiến hành c t gan đƣợc do gan xơ, phần gan còn l i không đủ đảm bảo chức năng. Năm 1996, Mazzaferro và cộng sự thông báo kết quả ghép gan cho 122 BN theo tiêu chuẩn Milan g m: với 1 khối u kích thƣớc ≤ 5 cm ho c nhiều không quá 3 khối u, kích thƣớc lớn nhất ≤ 3 cm. Kết quả NC thấy r ng t lệ sống thêm 5 năm sau gh p của các BN là 80% và th i gian sống thêm không bị tái phát ung thƣ là 88 [3].