Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:175

Thêm vào BST

Báo xấu

8
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của luận án "Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành" nhằm nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán nang ống mật chủ ở người trưởng thành được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bình Dâ; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** NGUYỄN HẢI ĐĂNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ***** NGUYỄN HẢI ĐĂNG NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NANG ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH Ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Bùi Tuấn Anh 2. PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa HÀ NỘI - 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Hà Nội, ngày 18tháng 05 năm 2023 Tác giả Nguyễn Hải Đăng
LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS.Bùi Tuấn Anh PGS.TS. Nguyễn Quang Nghĩa Các thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ trong chuyên ngành và các chuyên ngành liên quan. Các Thầy đã tận tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cám ơn: - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Nghiên cứu khoa học phòng sau đại học, phòng Gây Mê Hòi sức (BV TƯQĐ 103, BV Bình Dân)… nhiệt tình dậy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. - Các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Những người thân trong gia đình, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 18tháng 05năm 2023 Tác giả Nguyễn Hải Đăng
MỤC LỤC PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Từ viết tắt Từ viết đầy đủ 1. BN Bệnh nhân 2. CS Cộng sự 3. CTscan Cắt lớp điện toán 4. HSP Hạ sườn phải 5. GPB Giải phẫu bệnh 6. KCMT Kênh chung mật – tụy 7. LD Lý do 8. MRCP Cộng hưởng từ mật – tụy 9. NĐM Nang đường mật 10. OGC Ống gan chung 11. OMC Ống mật chủ 12. PT Phẫu thuật 13. PTNS Phẫu thuật nội soi 14. TH Trường hợp 15. TM Túi mật
BẢNG ĐỐI CHIẾU MỘT SỐ TỪ CHUYÊN MÔN Tiếng Việt Tiếng Anh Cắt ngoài bao Extracapsular excision Cắt trong bao Intracapsular excision Cắt thành một khối En-bloc excision Chuyển sản tuyến giả môn vị Pseudopyloric gland metaplasia Móc tụy Tongue of pancreas
MỤC LỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
MỤC LỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
MỤC LỤC HÌNH Hình Tên hình Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ Nang đường mật là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật ngoài gan và / hoặc trong gan. Trong bệnh lý nang đường mật, nang ống mật chủ (OMC) chiếm tỉ lệ đa số và điều trị phẫu thuật chủ yếu là do nang OMC nên tên gọi nang OMC thường được dùng chung cho bệnh lý nang đường mật[1]. Nang OMC là một bệnh lý hiếm gặp. Tần suất mắc bệnh 1/13000 ở châu Á, đặc biệt là ở Nhật Bản. Trong khi tỷ lệ này ở cácnướcphương Tây là 1/100000. Nang OMC xuất hiện nhiều ở trẻ gái vàphân bố chủ yếu ở vùng Đông Á[2]. Đây là một bệnh lành tính, tuy nhiên bệnhlại có những biến chứng nguy hiểm như sỏi mật (2-7%), viêm tụy (2-70%), viêm đường mật và ung thư đườngmật[3].Một nghiên cứu trên 434 bệnh nhân (BN) của Sastry và CS(2015) được cắt nang OMC cho tỷ lệ ung thư hóa là 7,5% [4]. Ung thư biểu môđường mật là loại ung thư phổ biến nhất liên quan đến nang OMC, chiếm đến 70%trường hợp. Các loại khác bao gồm adenocanthoma, ung thư tế bào vảy, ungthư biểu mô bất sản, sarcoma đường mật, ung thư biểu mô tế bào gan, ung thưbiểu mô tụy và ung thư biểu mô túi mật. Ung thư túi mật là loại ung thư phổbiến thứ 2, chiếm 20%. Tuổi trung bình phát hiện ung thư đường mật trên nền nang OMC là 32. Nếu tuổi trên 60, tỷ lệ ung thư tăng lên đến 38%[3]. Do đó BN nang OMC cần được chẩn đoán sớm và điều trị phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các biến chứng trên. Chẩn đoán nang OMC bằng cách dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, trong đó quan trọng nhất là các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp điện toán cắt lớpvà gần đây là chụp cộng hưởng từ mật-tụy[5]. Phương pháp điều trị phẫu thuật được nhiều tác giả lựa chọn ngày nay là cắt nang OMC và nối ống gan chung (OGC)–hỗng tràng kiểu Roux-en-Y,
phương pháp này có phức tạp hơn so với các phương pháp cổ điển trước đây như dẫn lưu nang hay nối OGC – tá tràng,… tuy nhiên lại mang đến kết quả lâu dài tốt và tỉ lệ ung thưsau mổ rất thấp. Trước đây, phẫu thuật này chỉ được thực hiện qua ngả mổ hở kinh điển. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ về trang thiết bị dụng cụ và kỹ năng, phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng phát triển cả về chiều rộng lẫn chiều sâu. PTNS cắt nang OMC, nối OGC– hỗng tràng với nhiều ưu điểm đã chứng minh, đã được nhiều tác giả thực hiện trên thế giới và ở Việt Nam[6], [7], [8], [9]. Nang OMC là bệnh lý bẩm sinh, nên đa số các TH được chẩn đoán và điều trị sớm ở lứa tuổi trẻ em, rất ít báo cáo ở người trưởng thành.Ở người trưởng thành, bệnh thường ở giai đoạn muộnnên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cũng rất khác biệt và thường nặng nề hơn so với trẻ em. Hơn nữa, nang OMC thường có các biến chứng kèm theo như viêm đường mật, tắc mật, sỏi mật hay ung thư hóa nên làm cho việc điều trị bằng PTNS cũng khó khăn hơn nhiều so với ở trẻ em. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành” nhằm vào các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán nang ống mật chủ ở người trưởng thành được phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Bình Dân. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt nang ống mật chủ ở người trưởng thành.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT NGOÀI GAN Đường mật ngoài gan bao gồm phần ngoài gan của ống gan phải và trái, hai ống này hợp lại thành OGC khi chạy đến bờ trên tá tràng thì hợp với ống túi mật tạo thành OMC. Hình 1.. Các dạng kết hợp khác nhau của ống gan A: kết hợp trong gan; B: kết hợp ngoài gan (bình thường); C: kết hợp ở thấp làm không có ống gan chung * Nguồn: theo Skandalakis (2009)[10] Chỗ kết hợp 2 ống gan nằm cách mặt gan 0,25 - 2,5 cm. Trong một số TH, chỗ kết hợp 2 ống gan nằm trong gan (chiếm 5%). Ống gan trái (trung bình 1,7 cm) dài hơn ống gan phải (trung bình 0,9 cm). Chiều dài OGC 1,5 - 3,5 cm. Đường mật ngoài gan nằm trong dây chằng gan - tá tràng. OGC nằm hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa. Trong hầu hết TH, toàn bộ OGC nằm ngoài gan và có nhiều kiểu kết hợp của 2 ống này. Đường kính OMC từ 6 - 8 mm, dài 50 - 160mm phụ thuộc vào vị trí thật sự chỗ hợp lưu của OGC và ống túi mật. OMC chia làm 4 đoạn: - Đoạn trên tá tràng dài khoảng 2 - 5 cm [10].
Hình 1.. Đường mật ngoài gan và 4 đoạn ống mật chủ * Nguồn: theo Skandalakis (2009) [10] - Đoạn sau tá tràng dài 1 - 3,5 cm, nằm giữa bờ trên của tá tràng D1 và bờ trên của đầu tụy. Động mạch vị tá tràng nằm ở bên trái OMC. Động mạch tá tụy sau trên nằm phía trước OMC. Thường có một hạch lớn ở bờ trên tụy, sau tá tràng, ở mặt dưới sau của mạc nối vị gan và OMC, đó là hạch Cattell, là 1 chỉ điểm chính xác cho đoạn xa OMC trong lúc mổ. - Đoạn trong tụy: Có nhiều biến thể ở đoạn này với nhu mô tụy và móc tụy (tongue of pancreas) [10]. Hình 1.. Liên quan của ống mật chủ với tụy (mặt sau) A và B: OMC có thể được bao phủ 1 phần bởi móc tụy (44%) C: OMC hoàn toàn nằm trong mô tụy (30%) D: OMC không được che phủ trên bề mặt tụy (16,5%) E: OMC nằm trong máng của móc tụy (9%) * Nguồn: theo Skandalakis (2009) [10]
Hình 1.. Chỗ nối đường mật tá tràng * Nguồn: theo Skandalakis (2009) [10] - Đoạn trong thành tá tràng dài khoảng 1,5 cm chạy chéo vào thành tá tràng cùng với ống tụy chính. OMC và ống tụy cùng đổ vào nhú Vater ở thành sau giữa của tá tràng D2. Cơ vòng Oddi lan vào trong thành tá tràng và một đoạn ngắn dọc theo ống tụy. Bóng là KCMT ngay dưới chỗ nối của OMC với ống tụy chính trong nhú (H.1.6A). Nếu vách giữa 2 ống kéo dài tới lỗ của nhú thì sẽ không có bóng (H.1.6B) [10],[11]. Hình 1.. Liên quan của ống mật chủ và ống tụy A:Có bóng Vater B:Không có bóng thật sự C:2 ống đổ riêng biệt * Nguồn: theo Skandalakis (2009) [10] Kênh chung mật - tụy dài từ 1 mm đến vài cm (tỉ lệ 75%), KCMT ngắn (20 - 25%), ống mật và ống tụy đổ vào tá tràng rời nhau trong 5%. Độ dài trung bình của KCMT là 6,2 ± 1,8 mm [12]. Bộ 3 ngoài gan bao gồm động mạch gan, tĩnh mạch cửa và ống gan. Tam giác gan mật được hình thành bởi phần đầu của túi mật và ống túi mật ở bên phải, OGC ở bên trái và bờ của thùy gan phải ở trên.
Tam giác Calot tương tự nhưng phía trên là động mạch túi mật. Tam giác gan mật chứa động mạch gan phải (và đôi khi là động mạch gan phải bất thường), động mạch túi mật và đôi khi là ống mật bất thường (ống mật phụ). Động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải hoặc động mạch gan phải bất thường trong tam giác gan mật. Chú ý thường có 1 hạch bạch huyết ở cổ túi mật gọi là hạch Mascagni [10]. Hình 1.. Cấp máu đường mật ngoài gan * Nguồn: theo Skandalakis (2009) [10] Các mạch lớn ở vùng đường mật ngoài gan thường đi phía sau đường mật, nhưng trong một số TH có thể đi phía trước. Các ống mật được cấp máu bởi các nhánh của động mạch tá tụy sau trên, động mạch sau tá tràng, động mạch gan phải và trái. Cấp máu cho đoạn OMC trên tá tràng và rốn gan chủ yếu từ 2 mạng mạch máu quanh trục chạy ở vị trí 3 và 9 giờ. Cấp máu chính đến từ phía dưới (60% từ động mạch sau tá tràng) và 38% đến từ phía trên (từ động mạch gan phải). Các ống mật ở vùng rốn và ống mật sau tá tràng được cung cấp máu rất dồi dào. Thiếu máu cục bộ của ống mật có thể tránh được với đường cắt cao hoặc thấp nhưng chảy máu ở các bờ (vị trí 3 và 9 giờ) nên được kiểm tra trước khi nối [10]. Động mạch vị tá nằm ở bên trái OMC, động mạch tá tụy sau trên nằm phía trước OMC cho nên phải hết sức cẩn thận khi phẫu tích đoạn cuối OMC ở phần sau tá tràng trên tụy để tránh làm tổn thương các mạch máu này.
Hình 1.. Liên quan ống mật chủ sau tá tràng * Nguồn: theo Skandalakis (2009) [10] ĐỊNH NGHĨA NANG ĐƯỜNG MẬT Từ trước đến nay có nhiều định nghĩa về nang đường mật, tuy nhiên khó có định nghĩa nào bao quát được bản chất của bệnh. Hầu hết các nhà nghiên cứu đều thống nhất nang đường mật là tình trạng giãn bẩm sinh dạng cầu hay dạng thoi của đường mật ngoài gan và / hoặc trong gan. Trong bệnh lý nang đường mật, nang OMC chiếm tỉ lệ đa số và điều trị phẫu thuật chủ yếu là do nang OMC nên tên gọi nang OMC thường được dùng chung cho bệnh lý nang đường mật[1]. DỊCH TỄHỌC Nang đường mật là một bệnhlý hiếm gặp với tỉ lệ mắc bệnh từ 1/100000 - 1/150000 ở các nước phương Tây, 1/13500 ở Mỹ và 1/15000 ở Úc. Tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước châu Á là 1/1000, trong đó 2/3 được báo cáo ở Nhật[13],[14]. Nang đường mật thường được chẩn đoán ở trẻ em, tuy nhiên 20 - 25% bệnh được phát hiện ở người lớn[13]. Tỉ lệ bệnh ở nữ: nam là 3:1 đến 4:1[13],[14]. SINH BỆNH HỌC Căn nguyên chính xác của nang đường mật vẫn còn tranh cãi cả về giả thuyết bẩm sinh lẫn mắc phải. Những thuyết này có thể được chia thành 3 nhóm chính:
- KCMT bất thường bẩm sinh với KCMT dài; - Một khuyết tật bẩm sinh trong quá trình phát triển làm cho thành ống mật bị biến dạng; - Một khuyết tật mắc phải của đường mật hình thành sau khi sinh để đáp ứng với những tác động tại chỗ và/hoặc tình trạng viêm nhiễm. Trong các thuyết, giả thuyết “KCMT dài” của Babbitt được ủng hộ nhất[15],[13],[16]. Theo giả thuyết này, chiều dài từ chỗ hợp nhất của ống mật và ống tụy đến cơ vòng Oddi nằm ngoài thành tá tràng từ 10 - 20 mm. Vì thế, chức năng của cơ vòng là ngăn chặn sự hòa trộn dịch mật với dịch tụy không hiệu quả. Chiều dài kênh chung này thay đổi từ 10 - 45 mm tùy theo từng tác giả[13]. KCMT dài gây trào ngược dịch tụy vào trong hệ thống đường mật và ngược lại, gây tăng áp lực trong lòng OMC làm viêm nhiễm và giãn ống mật[13],[15],[16],[17]. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Nhật về chỗ nối mật tụy bất thường , hai giả thuyết được xem là hợp lý: (1) liên quan đến loạn sản của mầm tụy bụng được hình thành trong quá trình phát triển phôi thai vào tuần thứ 4, (2) giãn đường mật liên quan đến sự hình thành trong lòng ống ở ruột nguyên thủy[14]. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH Đại thể Đường mật có thể bị giãn ở bất cứ đoạn nào nhưng thường gặp nhất là OMC. OMC có thể giãn dạng cầu hoặc dạng thoi. OGC có thể giãn nhiều hoặc ít nhưng túi mật, ống túi mật hầu như bình thường, chỉ một số ít trường hợp ống túi mật giãn thành nang. Phía dưới nang, đoạn cuối OMC thường hẹp nhỏ lại đột ngột và đổ vào KCMT. Trong các trường hợp nang dạng cầu nhiều khi không xác nhận được phần tận cùng của OMCthông vào tá tràng [6],[18]. KCMT thường được quan sát trong đa số các trường hợp với chiều dài thay đổi, có thể có nút đạm và mảnh vụn trong lòng. Đôi khi có hiện tượng
hẹp của ống gan phải, ống gan trái hay tại hợp lưu các ống gan. Có thể kết hợp với sỏi nhỏ, bùn mật và các mảnh vụn trong đường mật, đặc biệt là ở bệnh nhi lớn hay người lớn [19]. Vi thể Chẩn đoán xác định NOMC trên vi thể khi thànhnang cấu tạo chủ yếu bằng mô xơ với vài mảng cơ trơn, có hiện tượng viêm nhiễmmạn tính và loét ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, mặt trong của nang không cólớp biểu mô trụ điển hình của đường mật hoặc chỉ được lót bởi lớp biểu mô trụkhông điển hình. Hiện tượng này chứng tỏ niêm mạc đường mật đã bị dị sản (hay chuyển sản) do quá trình viêm tái diễn nhiều lần. Quá trình viêm mạn tính do trào ngược dịch tụy vào đường mật, do ứ mật kéo dài và tăng nồng độ axit mật trong đường mật góp phần gây ung thư đường mật[6], [19]. PHÂN LOẠI NANG, DẠNG NANG VÀ KÊNH CHUNG MẬT – TỤY Phân loại nang: Theo Alonso-Lej Alonso-Lej và cộng sự đã đưa ra phân loại nang đường mật thành 3 loại vào năm 1959 [12],[20]. Loại I là bản thân OMC giãn thành nang hình cầu hoặc hình thoi. Loại II là túi thừa OMC. Loại III là sa OMC. Hình 1.. Phân loại của Alonso-Lej * Nguồn: theo Mesleh M. (2008) [20]
Theo Todani Năm 1977, Todani chia NOMC thành 5 loại: Loại I: giãn đường mật ngoài gan đơn thuần có dạng cầu hoặc dạng thoi. Loại này có 3 thể, thể Ia là giãn OMC thành nang dạng cầu, Ib là giãn một đoạn OMC và Ic là giãn OMCdạng thoi. Loại II: túi thừa đường mật ngoài gan. Loại này hiếm gặp, chiếm tỷ lệ ít hơn 5%. Loại III: sa OMC, giãn OMCtrong thành tá tràng. Loại này chiếm5%. Loại IV: nhiều nang đường mật, loại này chia là 2thể: IVA: nhiều nang đường mật trong gan và ngoài gan, chiếm tỷ lệ 30 – 40%. IVB: nhiều nang đường mật ngoài gan. Loại V: một hoặc nhiều nang đường mật trong gan, một số trong đó được phân loại như bệnh Caroli[21]. Từ thực tế lâm sàng và qua các nghiên cứu của nhiều tác giả khác cho thấy NOMC thường kèm theo bất thường kênh chung mật – tụy (KCMT) với tỷ lệ cao từ 33 – 96,2%. Do đó, Todani T. đề nghị một phân loại mới năm 1997, nhấn mạnh đến dị dạng KCMT. Tác giả bổ sung thêm trong các thể Ia, Ic và IVA thường kèm theo dị dạng KCMT; các thể loại khác như Ib, II, III và V thường không kèm theo dị dạng KCMT. Theo tác giả, nang thể IVA chiếm gần 50% trường hợp và giãn dạng cầu đường mật trong gan có lẽ là bẩm sinh, ngược lại giãn lan tỏa có lẽ là thứ phát bởi vì kích thước giảm sau phẫu thuật [11]. Năm 2003, tác giả lại bổ sung phân loại của mình năm 1997 với lưu ý có thể gây sự nhầm lẫn trong cách phân loại, đặc biệt giữa thể Ic và thể IVA. Trong thể Ic giãn đường mật dạng thoi thường đến rốn gan rất dễ nhầm với thể IVA, trong trường hợp này tác giả lưu ý thể IVA có sự chít hẹp tại rốn gan, còn thể Ic thì không có hiện tượng này. Hẹp nguyên phát đường mật ở rốn gan có thể được phân loại thành hẹp đơn giản, hẹp do màng ngăn và hẹp