Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:205

Thêm vào BST

Báo xấu

16
lượt xem 7
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não" được hoàn thành với mục tiêu nhằm mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u màng não góc cầu - tiểu não; Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM DUY NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO GÓC CẦU - TIỂU NÃO LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= PHẠM DUY NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO GÓC CẦU - TIỂU NÃO Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. Đỗ Thị Thanh Toàn 2. PGS.TS. Kiều Đình Hùng HÀ NỘI - 2023
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội. - Đảng uỷ, Ban giám đốc Bệnh viện Việt Đức. - Ban chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đỗ Thị Thanh Toàn và PGS.TS. Kiều Đình Hùng – Cô và Thầy đã luôn theo sát, tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS. Hà Kim Trung – người Thầy, người Chú kính yêu đã truyền cảm hứng, dạy dỗ tôi kể từ khi tôi chập chững bước vào cánh cửa Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sau sắc đến PGS.TS. Đồng Văn Hệ - người Thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn tôi trong quá trình học Bác sĩ Nội trú. Tôi xin cảm ơn toàn thể các Thầy Cô bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội cùng các cán bộ, nhân viên Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Trung tâm Gây mê Hồi sức, Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức, đã giúp đỡ, cho tôi nhiều ý kiến đóng góp và truyền những kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu. Con kính tặng Bố Phạm Trọng Hiển và Mẹ Nguyễn Thị Lan Hương luận án này với trọn lòng kính trọng và biết ơn. Thành quả con đạt được hôm nay mới chỉ phần nào đền đáp công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và sự hy sinh của Bố, Mẹ dành cho con. Thương yêu tặng vợ Bùi Thị Hương Giang và con Phạm Duy Khôi, đã luôn bên cạnh và động viên bố hoàn thành luận án. Tôi xin dành tặng quyển luận án này cho những người bệnh thân yêu của tôi! Hà Nội, ngày ...... tháng ...... năm 2023 Tác giả luận án Phạm Duy
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Duy, nghiên cứu sinh khóa 39, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Cô PGS.TS. Đỗ Thị Thanh Toàn và Thầy PGS.TS. Kiều Đình Hùng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày tháng năm 2023 Người viết cam đoan Phạm Duy
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u màng não góc cầu - tiểu não ............... 3 1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới ................................................................. 3 1.1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................ 4 1.2. Đặc điểm giải phẫu ................................................................................ 6 1.2.1. Giải phẫu vùng góc cầu-tiểu não .................................................... 6 1.2.2. Cấu trúc màng não .......................................................................... 9 1.2.3. Phân loại u màng não GCTN theo vị trí giải phẫu ....................... 10 1.3. Đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch và di truyền học .............. 12 1.3.1. Hình ảnh đại thể............................................................................ 12 1.3.2. Hình ảnh vi thể ............................................................................. 14 1.3.3. Vai trò của hoá mô miễn dịch....................................................... 19 1.3.4. Vai trò của di truyền và sinh học phân tử ..................................... 20 1.4. Dịch tễ.................................................................................................. 20 1.5. Triệu chứng lâm sàng của u màng não góc cầu-tiểu não..................... 21 1.6. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u màng não góc cầu-tiểu não.. 22 1.6.1. Chụp X quang quy ước ................................................................. 22 1.6.2. Chụp cắt lớp vi tính ...................................................................... 22 1.6.3. Chụp cộng hưởng từ ..................................................................... 23 1.6.4. Chụp mạch số hoá xoá nền và nút mạch ...................................... 24 1.6.5. Chẩn đoán phân biệt u màng não GCTN với các u vùng GCTN . 25 1.7. Các phương pháp điều trị u màng não góc cầu-tiểu não ..................... 30 1.7.1. Tổng quan các phương pháp điều trị ............................................ 30 1.7.2. Điều trị phẫu thuật ........................................................................ 32 1.7.3. Xạ trị và xạ phẫu........................................................................... 39 1.7.4. Liệu pháp nội tiết và hóa trị .......................................................... 42
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 43 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 43 2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu .................................................................... 44 2.3. Nội dung nghiên cứu ........................................................................... 45 2.3.1. Biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................ 45 2.3.2. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong đề tài .............................. 56 2.4. Công cụ thu thập số liệu ...................................................................... 65 2.5. Sai số và khống chế sai số ................................................................... 66 2.5.1. Sai số ngẫu nhiên .......................................................................... 66 2.5.2. Sai số hệ thống.............................................................................. 66 2.5.3. Sai số thông tin ............................................................................. 67 2.6. Xử lý số liệu ........................................................................................ 67 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 68 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .............................................................................. 69 3.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh......................................................... 69 3.1.1. Lâm sàng....................................................................................... 69 3.1.2. Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 77 3.2. Kết quả điều trị .................................................................................... 88 3.2.1. Đường mổ ..................................................................................... 88 3.2.2. Thời gian mổ................................................................................. 89 3.2.3. Dẫn lưu não thất-ổ bụng trước khi lấy u....................................... 91 3.2.4. Kết quả lấy u ................................................................................. 92 3.2.5. Kết quả mô bệnh học .................................................................... 96 3.2.6. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 97 3.2.7. Chức năng thần kinh mặt .............................................................. 99 3.2.8. Chức năng thần kinh thính giác .................................................. 102 3.2.9. Chỉ số chức năng sống Karnofsky sau mổ ................................. 105
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 108 4.1. Chẩn đoán u màng não góc cầu - tiểu não ......................................... 108 4.1.1. Lâm sàng..................................................................................... 108 4.1.2. Chẩn đoán hình ảnh .................................................................... 115 4.2. Kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não ........... 129 4.2.1. Đường mổ và chiến lược phẫu thuật........................................... 129 4.2.2. Kết quả lấy u ............................................................................... 135 4.2.3. Kết quả mô bệnh học và tái phát ................................................ 139 4.2.4. Biến chứng sau mổ ..................................................................... 141 4.2.5. Chức năng thần kinh mặt ............................................................ 147 4.2.6. Chức năng thần kinh thính giác .................................................. 148 4.2.7. Chỉ số chức năng sống Karnofsky sau mổ ................................. 149 KẾT LUẬN ................................................................................................. 150 KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 152 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch GCTN : Góc cầu - tiểu não OTT : Ống tai trong TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới
DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 “Quy tắc số ba” trong GCTN. ........................................................... 7 Bảng 1.2. Đặc điểm hình thái của ba độ mô học u màng não. ....................... 14 Bảng 1.3. Các dấu ấn hoá mô miễn dịch trong u màng não. .......................... 19 Bảng 1.4. Biến đổi di truyền thường gặp trong u màng não. ......................... 20 Bảng 2.1. Phân độ liệt mặt House-Brackmann............................................... 46 Bảng 2.2. Chỉ số chức năng sống Karnofsky. ................................................ 47 Bảng 2.3. Kết quả lấy u theo phân loại Simpson............................................ 52 Bảng 2.4. Phân loại mô bệnh học u màng não của TCYTTG 2016. .............. 54 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi và giới. ........................................ 69 Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng. .................................................................... 71 Bảng 3.3. Liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và vị trí u so với ống tai trong... 72 Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh giữa các nhóm u theo vị trí so với ống tai trong .. 73 Bảng 3.5. Phân loại Karnofsky trước mổ. ...................................................... 74 Bảng 3.6. Liên quan giữa chỉ số Karnofsky trước mổ và thời gian mắc bệnh ....... 75 Bảng 3.7. Liên quan giữa chỉ số Karnofsky trước mổ và vị trí u so với ống tai trong................................................................................................ 76 Bảng 3.8. Liên quan giữa chỉ số Karnfosky trước mổ và kích thước u Karnofsky trước mổ ....................................................................... 76 Bảng 3.10. Vị trí bám màng cứng. ................................................................. 77 Bảng 3.11. Vị trí u so với ống tai trong. ......................................................... 78 Bảng 3.12. Kích thước u ................................................................................. 78 Bảng 3.13. Kích thước u theo vị trí u so với ống tai trong. ............................ 79 Bảng 3.14. Dấu hiệu lan vào lỗ tĩnh mạch cảnh. ............................................ 80 Bảng 3.15. Mặt phẳng màng nhện. ................................................................. 80
Bảng 3.16. Liên quan giữa mặt phẳng màng nhện và vị trí u so với ống tai trong................................................................................................ 81 Bảng 3.17. Liên quan giữa mặt phẳng màng nhện và kích thước u. .............. 81 Bảng 3.18. Liên quan giữa phù quanh u và kích thước u. .............................. 82 Bảng 3.19. Liên quan giữa phù quanh u và mặt phẳng màng nhện................ 83 Bảng 3.20. Liên quan giữa chèn ép thân não và kích thước u. ....................... 84 Bảng 3.22. Kích thước u theo vị trí so với ống tai trong ở nhóm u chèn ép thân não .......................................................................................... 84 Bảng 3.23. Liên quan giữa chèn ép thân não và vị trí u so với ống tai trong ......... 85 Bảng 3.24. Liên quan giữa não úng thuỷ và kích thước u. ............................. 86 Bảng 3.25. Nguy cơ não úng thuỷ của u có kích thước lớn > 4 cm. .............. 86 Bảng 3.26. Liên quan giữa não úng thuỷ và dấu hiệu chèn ép thân não. ....... 87 Bảng 3.27. Bắt thuốc đối quang từ. ................................................................ 88 Bảng 3.28. Liên quan giữa đường mổ và vị trí u so với ống tai trong. .......... 89 Bảng 3.29. Thời gian mổ ................................................................................ 89 Bảng 3.30. Liên quan giữa dẫn lưu não thất-ổ bụng và vị trí u so với ống tai trong................................................................................................ 91 Bảng 3.31. Liên quan giữa dẫn lưu não thất-ổ bụng và kích thước u............. 91 Bảng 3.32. Kết quả lấy u theo Simpson. ........................................................ 92 Bảng 3.33. Liên quan giữa kết quả lấy u và vị trí u so với ống tai trong. ...... 92 Bảng 3.34. Liên quan giữa kết quả lấy u và kích thước u. ............................. 93 Bảng 3.35. Liên quan giữa kết quả lấy u và đường mổ. ................................. 93 Bảng 3.36. Liên quan giữa kết quả lấy u và mặt phẳng màng nhện. .............. 94 Bảng 3.37. Liên quan giữa kết quả lấy u và phù quanh u. ............................. 94 Bảng 3.38. Liên quan giữa kết quả lấy u và dấu hiệu lan vào ống tai trong .. 95 Bảng 3.39. Liên quan giữa kết quả lấy u và chèn ép thân não. ...................... 95 Bảng 3.40. Kết quả mô bệnh học.................................................................... 96 Bảng 3.41. Liên quan giữa mô bệnh học và kết quả lấy u.............................. 97
Bảng 3.42. Phân bố biến chứng sau mổ theo vị trí u so với OTT. ................. 98 Bảng 3.43. Chức năng thần kinh mặt sau mổ theo phân độ House-Brackmann. 99 Bảng 3.44. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và vị trí u so với ống tai trong.................................................................................. 100 Bảng 3.45. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và kết quả lấy u. 100 Bảng 3.46. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và đường mổ 101 Bảng 3.47. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và mặt phẳng màng nhện. ................................................................................... 101 Bảng 3.48. Liên quan giữa chức năng thần kinh mặt sau mổ và dấu hiệu lan vào ống tai trong. .......................................................................... 102 Bảng 3.50. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và vị trí u so với ống tai trong. ...................................................................... 103 Bảng 3.51. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và dấu hiệu lan vào ống tai trong. .................................................................... 103 Bảng 3.52. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và kết quả lấy u .............................................................................................. 104 Bảng 3.53. Liên quan giữa chức năng thần kinh thính giác sau mổ và đường mổ. ................................................................................................ 104 Bảng 3.54. Phân loại Karnofsky sau mổ 1 tháng.......................................... 105 Bảng 3.55. Phân loại Karnofsky sau mổ 6 tháng.......................................... 105 Bảng 3.56. So sánh chỉ số Karnofsky trung bình trước mổ và sau mổ 6 tháng theo vị trí u so với OTT. ............................................................... 106 Bảng 3.57. Liên quan giữa chỉ số Karnofsky sau mổ 6 tháng và kết quả lấy u 107 Bảng 3.58. Kết quả cộng hưởng từ sau mổ 6 tháng...................................... 107 Bảng 3.59. So sánh kích thước u trước mổ và sau mổ 6 tháng ở nhóm u tồn dư. . 107 Bảng 4.1. Các yếu tố tuổi và giới của các tác giả trên thế giới. ................... 108 Bảng 4.2. Triệu chứng lâm sàng của các tác giả trên thế giới. ..................... 111 Bảng 4.3. Chẩn đoán phân biệt u màng não GCTN và u dây VIII ............... 113
Bảng 4.4. Thời gian mắc bệnh của các nghiên cứu trên thế giới.................. 114 Bảng 4.5. Phân loại vị trí u của các tác giả trên thế giới. ............................. 117 Bảng 4.6. Kích thước u của các nghiên cứu trên thế giới............................. 119 Bảng 4.7. Phân loại kích thước u theo các nghiên cứu trên thế giới. ........... 121 Bảng 4.8. Đường mổ được áp dụng theo các nghiên cứu trên thế giới. ....... 129 Bảng 4.9. Kết quả phẫu thuật theo nghiên cứu trên thế giới. ....................... 135 Bảng 4.10. Kết quả mô bệnh học và tỉ lệ tái phát u màng não GCTN của các tác giả trên thế giới. ...................................................................... 139 Bảng 4.11. Biến chứng sau mổ của các nghiên cứu trên thế giới................. 141
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi. ..................................................... 70 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới. ..................................................... 70 Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện............................................................................ 71 Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian mắc bệnh. ...................................................... 74 Biểu đồ 3.5. Vị trí u. ....................................................................................... 77 Biểu đồ 3.6. Phân bố kích thước u.................................................................. 79 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ u lan vào ống tai trong. ...................................................... 79 Biểu đồ 3.8. Dấu hiệu đuôi màng cứng .......................................................... 80 Biểu đồ 3.9. Phù quanh u................................................................................ 82 Biểu đồ 3.10. Chèn ép thân não. ..................................................................... 83 Biểu đồ 3.11. Phân bố kích thước u theo vị trí so với ống tai trong đối với nhóm u chèn ép thân não. ............................................................... 85 Biểu đồ 3.12. Não úng thuỷ. ........................................................................... 85 Biểu đồ 3.13. Tín hiệu u trên cộng hưởng từ.................................................. 87 Biểu đồ 3.14. Các đường mổ được áp dụng. .................................................. 88 Biểu đồ 3.15. Phân bố thời gian mổ của các đường mổ. ................................ 90 Biểu đồ 3.16. Biến chứng sau mổ................................................................... 97 Biểu đồ 3.17. Kết quả chức năng thần kinh mặt sau mổ. ............................... 99 Biểu đồ 3.18. Phân bố chỉ số Karnofsky trước mổ và sau mổ 6 tháng theo vị trí u so với OTT. ........................................................................... 106
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu góc cầu-tiểu não ............................................................... 8 Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu GCTN trên cộng hưởng từ T2 ........................... 9 Hình 1.3. Cấu trúc màng não .......................................................................... 10 Hình 1.4. Phân loại u màng não GCTN theo Bassiouni. ................................... 11 Hình 1.5. Phân loại u màng não GCTN theo Desgeorges .............................. 11 Hình 1.6. Phân loại u màng não GCTN theo Kunii........................................ 12 Hình 1.7. Đại thể u màng não ......................................................................... 13 Hình 1.8. U màng não thể biểu mô. ................................................................ 15 Hình 1.9. U màng não thể xơ.......................................................................... 15 Hình 1.10. U màng não thể không điển hình .................................................. 17 Hình 1.11. U màng não thể giảm biệt hoá. ..................................................... 18 Hình 1.12. Phim CLVT không tiêm thuốc cản quang u màng não GCTN bên trái. Khối u lớn có vôi hoá bên trong u.......................................... 22 Hình 1.13. Phim CLVT cửa sổ xương (A) và dựng hình mạch (B). ............. 23 Hình 1.14. CHT u màng não GCTN bên phải. ............................................... 24 Hình 1.15. CHT u dây VIII bên trái. .............................................................. 25 Hình 1.16. CHT u dây V................................................................................. 26 Hình 1.17. CHT nang biểu bì GCTN trái. ...................................................... 27 Hình 1.18. CHT u hạt cholesterol đỉnh xương đá bên phải. ........................... 27 Hình 1.19. CHT u cận hạch thái dương phải. ................................................. 28 Hình 1.20. CHT u nguyên sống nền sọ xâm lấn GCTN trái........................... 29 Hình 1.21. U nguyên bào mạch thể đặc vùng GCTN trái trong bệnh von Hippel-Lindau. ............................................................................... 29 Hình 1.22. U màng nội tuỷ phát triển vào GCTN trái .................................... 30 Hình 1.23. Khuyến cáo điều trị u màng não của Hội Ung thư - Thần kinh châu Âu 2021. ......................................................................................... 31 Hình 1.26. Sơ đồ chiến lược lựa chọn đường mổ điều trị u màng não GCTN .. 34
Hình 1.27. Lấy u trong bao. ............................................................................ 36 Hình 2.2. U màng não GCTN sau ống tai trong. A, Xung T1 tiêm thuốc; B, Xung T2. ......................................................................................... 49 Hình 2.3. U màng não GCTN trước ống tai trong. A, Xung T1 tiêm thuốc; B, Xung T2; C, U màng não đá-dốc nền trước OTT. ......................... 49 Hình 2.4. U màng não GCTN trên ống tai trong. Khối u bám 1 phần vào lều tiểu não và xương đá trên OTT. ..................................................... 49 Hình 2.5. U màng não GCTN dưới ống tai trong. .......................................... 49 Hình 2.6. U màng não GCTN lan vào ống tai trong....................................... 50 Hình 2.7. U màng não GCTN lan vào lỗ tĩnh mạch cảnh............................... 50 Hình 2.8. Dấu hiệu đuôi màng cứng............................................................... 50 Hình 2.9. Mặt phẳng màng nhện .................................................................... 51 Hình 2.10. U màng não GCTN chèn ép thân não ........................................... 51 Hình 2.11. Phù quanh u. ................................................................................ 51 Hình 2.12. Não úng thuỷ ................................................................................ 52 Hình 2.13. Kết quả lấy u đánh giá trên phim cộng hưởng từ trước và sau mổ. . 54 Hình 2.14. Dụng cụ phẫu thuật sử dụng tại Bệnh viện Việt Đức ...................... 56 Hình 2.15. Các bước thiết lập hệ thống định vị thần kinh .............................. 58 Hình 2.16. Quá trình lấy u trong bao bằng dao siêu âm ................................. 59 Hình 2.17. Tư thế nghiêng sấp của đường mổ sau xoang xích ma................. 60 Hình 2.18. Đường rạch da của đường mổ sau xoang sigma. .............................. 61 Hình 2.19. Mở màng cứng trong đường mở sau xoang xích ma. ................... 61 Hình 2.19. Đường mổ cắt xương đá trước. .................................................... 63 Hình 2.20. Đường mổ trước xoang xích ma sau mê nhĩ. ............................... 64 Hình 2.21. Đường mổ kết hợp. ....................................................................... 65 Hình 4.1. Đặc điểm tuổi và giới của u màng não. ........................................ 109 Hình 4.2. U màng não liên quan đến ống tai trong....................................... 123 Hình 4.3. U màng não sau ống tai trong. ...................................................... 131
Hình 4.4. U màng não trước ống tai trong.................................................... 132 Hình 4.5. U màng não dưới ống tai trong. .................................................... 132 Hình 4.6. Hình ảnh trong mổ u màng não trước ống tai trong bằng đường sau xoang xích ma. ............................................................................. 137
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não là khối u bắt nguồn từ các tế bào biểu mô màng não nằm trong các hạt màng nhện. Đây là cấu trúc hướng vào thành xoang tĩnh mạch lớn, chứa các tế bào mũ màng nhện.1 Phần lớn là loại u lành tính, phát triển chậm, thường gặp trong bệnh lý u trong sọ của hệ thần kinh trung ương, chiếm 36% tổng số u não và 2,8% ở trẻ em.2 Trong sọ, u màng não thường nằm ở vòm sọ (thường nằm cạnh đường giữa, dính vào liềm não hoặc xoang tĩnh mạch), rãnh khứu, gờ xương bướm, vùng cạnh và trên yên, bao thị thần kinh, gờ xương đá, lều tiểu não và hố sau.3 U màng não là loại u thường gặp thứ hai ở vùng góc cầu - tiểu não (GCTN), đứng sau u dây VIII, chiếm 6–15% các u vùng GCTN và 40–42% u màng não hố sau.4-6 Theo Samii và cộng sự sau khi phẫu thuật hơn 1.000 ca u màng não hố sau cho thấy vị trí của u màng não vùng này phân bố: 59% GCTN, 21% đá-dốc nền, 11% lỗ lớn và 10% lều tiểu não.4 U màng não GCTN nằm xung quanh ống tai trong, bờ dưới xoang đá trên, bờ ngoài xoang đá dưới, xung quanh lỗ các dây thần kinh sọ và trong vùng hạch gối. Vị trí bám vào màng cứng cũng như hướng phát triển u đa dạng tạo nên tính không đồng nhất cao của u màng não GCTN về biểu hiện lâm sàng và cũng là thách thức đối với phẫu thuật.4 Vùng này được lấp đầy bởi các cấu trúc mạch máu-thần kinh, bao gồm các thần kinh sọ IV đến XII, động mạch đốt sống, động mạch nền cùng các nhánh của chúng. Đôi khi, việc cố gắng lấy bỏ u triệt để có thể có nguy cơ gây tổn thương thân não, tổn thương thần kinh sọ và các mạch máu quan trọng.7 Chẩn đoán u màng não vùng GCTN còn nhiều khó khăn vì sự đa dạng mô bệnh học vùng này cũng như nguồn phát sinh u, đồng thời các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu để có thể phát hiện sớm. Các khối u vùng này không đặc hiệu về lâm sàng, các triệu chứng xuất hiện không liên quan đến bản chất khối u mà chủ yếu do
2 chèn ép dây thần kinh và tổ chức não xung quanh.8 Điều trị u màng não GCTN ngày nay có một số thách thức: phát hiện muộn (nhiều trường hợp nhập viện với khối u lớn), khó khăn về kĩ thuật (phẫu thuật khó, nhất là với khối u có chân vào màng cứng ở trước ống tai trong, phẫu thuật lấy bỏ các khối u lớn thường để lại di chứng thần kinh hoặc không thể lấy hết u).9 Nhiều trường hợp người bệnh tại Việt Nam nhập viện với khối u màng não GCTN lớn, phát hiện muộn khi có các triệu chứng nặng nề của chèn ép thân não, não úng thuỷ, liệt nhiều dây thần kinh sọ, việc phẫu thuật lấy u gặp nhiều khó khăn và để lại biến chứng sau mổ. Những năm gần đây, với sự tiến bộ trong việc nắm rõ các cấu trúc giải phẫu của nền sọ, theo dõi điện sinh lý thần kinh trong mổ, cũng như sự phát triển của phẫu thuật vi phẫu, định vị thần kinh trong mổ, tỉ lệ tử vong đã giảm xuống dưới 1% theo nhiều báo cáo.10-12 Nhờ có những tiến bộ này, điều trị u màng não đã có những bước phát triển mạnh mẽ và đạt được những kết quả đáng khích lệ. Có một số nghiên cứu về u màng não GCTN tại Việt Nam đã được thực hiện, các nghiên cứu này tập trung vào các đặc điểm chẩn đoán hình ảnh cũng như mô bệnh học, kết quả xạ phẫu hoặc nghiên cứu về u màng não tại các vị trí khác.13-16 Việc nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, kết quả vi phẫu thuật cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật u màng não GCTN chưa được đề cập. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của u màng não góc cầu - tiểu não. 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật u màng não góc cầu - tiểu não.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u màng não góc cầu - tiểu não 1.1.1. Nghiên cứu trên thế giới U màng não GCTN được mô tả đầu tiên vào năm 1855 bởi Rokitansky.5 Virchow năm 1863 sau đó đã mô tả khối u màng não nằm sau lỗ ống tai trong.10 Henschen báo cáo ba ca u màng não GCTN và tổng quan lại y văn vào năm 1910.17 Phẫu thuật lấy toàn bộ khối u màng não GCTN thành công lần đầu tiên được thực hiện bởi Charles Balance vào ngày 19 tháng 11 năm 1894.18 Người bệnh là một phụ nữ 49 tuổi có tiền sử 1 năm chóng mặt, nhức đầu, nôn, đi loạng choạng, giảm thị lực tiến triển và điếc một bên. Bệnh nhân được phẫu thuật thành 2 thì: thì đầu tiên, thực hiện mở sọ hố sau bên phải và thì thứ hai diễn ra sau 1 tuần, khối u được tiếp cận và lấy đi bằng cách đưa ngón tay vào giữa cầu não và xương đá. Bệnh nhân đã hồi phục sau phẫu thuật và sống được ít nhất 18 năm. Cô bị tê mặt và liệt mặt hoàn toàn, dẫn đến lở loét và cuối cùng là phải cắt bỏ mắt phải. Theo mô tả ban đầu, khối u có vỏ rõ, chắc, và có một phần bám rộng vào màng cứng của xương đá.4 Dựa vào mô tả này và việc bệnh nhân có chức năng thính giác bình thường trước mổ, Cushing cho rằng đây là một khối u màng não.19 Olivecrona năm 1927 lấy được một phần u màng não GCTN với kết quả không thuận lợi, đến năm 1929 ông đã lấy một khối u tương tự với kết quả tốt.17 Năm 1928, Cushing và Eisenhardt báo cáo về 7 trường hợp u màng não góc cầu - tiểu não mà ông gọi là "u màng não mô phỏng u thần kinh thính giác" (meningiomas “simulating acoustic neuromas”).20 Trong đó, 1 ca u màng não nằm trước lỗ ống tai trong Cushing lấy được toàn bộ và hậu phẫu tốt, bệnh nhân sống thêm 9 năm. Tuy nhiên 6 ca còn lại thời gian sống sau mổ trung bình chỉ 20 tháng.17
4 Từ năm 1934-1936, de Martell báo cáo lấy u thành công một vài ca, trong đó có ca được phẫu thuật ở tư thế ngồi và sau mổ thính lực được cải thiện.17 Một vài nghiên cứu về phẫu thuật u màng não hố sau, trong đó có u vùng GCTN được báo cáo từ thập niên 50 đến 70: Petit-Dutaillis năm 1950, Rusell năm 1953, Mairkhan năm 1955 báo cáo các ca phẫu thuật u màng não hố sau; Hoffman báo cáo về kinh nghiệm phẫu thuật u màng não GCTN năm 1957; Grand báo cáo 30 ca phẫu thuật u màng não hố sau, trong đó có 16 ca vùng GCTN năm 1975.21-25 Phẫu thuật vi phẫu u màng não GCTN được báo cáo từ thập niên 80. Yassargil năm 1980 báo cáo về chẩn đoán cũng như kĩ thuật mổ vi phẫu u màng não vùng hố sau bao gồm vùng dốc nền, GCTN, lỗ chẩm.26 Sekhar báo cáo 22 ca mổ vi phẫu u màng não GCTN năm 1984 với kết lấy u khả quan.27 Al-Mefty và cộng sự báo cáo về đường mổ qua xương đá lấy u GCTN năm 1994, u màng não GCTN bám vào lều tiểu não năm 1997.28,29 Matthies và cộng sự năm 1996 đã báo cáo 134 ca u màng não GCTN từ năm 1978-1993 với số liệu tổng quát về đường mổ, kết quả lấy u cũng như giải phẫu bệnh.30 Samii và cộng sự từ thập niên 90 đã có nhiều báo cáo về u màng não GCTN trong các bài báo và ấn phẩm khác.4,10,17,20,31 1.1.2. Nghiên cứu tại Việt Nam Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng (1974) đã thống kê và phân loại u não theo mô bệnh học trong 16 năm tại khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức, từ 1957 đến 1972 gồm 408 trường hợp, kết quả cho thấy tỷ lệ u màng não là 17%, u thần kinh đệm là 42%, u tế bào thần kinh là 10%.32 Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung và cộng sự (1994) Bệnh viện Việt Đức trong 2 năm (1991-1993) đã mổ 28 u màng não trong tổng số 130 ca u não, tỷ lệ u màng não là 21,5%.33 Lê Điển Nhi và cộng sự (2002) ở Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh đã phẫu thuật 114 ca u não từ năm 1993 đến 1996 thấy tỉ lệ u màng não chiếm 23,68%.34