Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:164

Thêm vào BST

Báo xấu

6
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh u dây VIII; Đánh giá kết quả vi phẫu có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh mặt trong phẫu thuật điều trị u dây VIII.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG KIM TUẤN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ VI PHẪUTHUẬT U DÂY THẦN KINH VIII CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG THEO DÕI DÂY THẦN KINH TRONG MỔ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG KIM TUẤN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ VI PHẪUTHUẬT U DÂY THẦN KINH SỐ VIII CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG THEO DÕI DÂY THẦN KINH TRONG MỔ Ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1.PGS.TS. Vũ Văn Hòe 2.PGS.TS. Đồng Văn Hệ HÀ NỘI – 2023
LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập tại Bộ môn, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, Học Viện Quân Y được sự giúp đỡ tận tình của nhà trường và bệnh viện, đến nay tôi đã hoàn thành luận án tốt nghiệp và chương trình đào tạo Tiến sĩ Y khoa. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:  Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, Học Viện Quân Y đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành tốt chương trình học tập  Đảng Ủy, Ban giám đốc Bệnh Viện 103, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường, tại bệnh viện cũng như tại bộ môn.  Bộ môn, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, Học Viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.  Trung tâm Phẫu Thuật Thần Kinh, Bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hành và lấy số liệu nghiên cứu.  Đảng ủy, Ban giám đốc, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh-Cột sống, bệnh viện HNĐK Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất đến:  PGS.TS. Vũ Văn Hòe Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn, khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, Học Viện Quân Y  PGS.TS. Đồng Văn Hệ Phó Giám Đốc Bệnh viện Việt Đức, Giám đốc Trung tâm Phẫu Thuật Thần Kinh Những người thầy đã tận tình hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới: bố, mẹ, vợ, con, các anh, chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để đạt được những kết quả ngày hôm nay Hà nội, Ngày tháng năm 2023 Hoàng Kim Tuấn
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Hoàng Kim Tuấn, nghiên cứu sinh khóa 2016, Học Viện Quân Y, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Vũ Văn Hòe và PGS.TS. Đồng Văn Hệ. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà nội, ngày tháng năm 2023 Người viết cam đoan Hoàng Kim Tuấn
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Tên Viết Tắt Tên Viết Đầy Đủ ABR Auditory Brainstem Responses (Đáp ứng thính giác thân não) AICA Anterior Inferior Cerebellar Artery (Động mạch tiểu não trước dưới) FSE Fast Spin Echo (Chuỗi xung nhanh) NF2 Neurofibromatosis type 2 (U xơ thần kinh loại 2) NIM Nerve integrity monitoring system (Hệ thống theo dõi thần kinh) OR Odd Ratio (Tỷ suất chênh) PICA Posterior Inferior Cerebellar Artery (Động mạch tiểu não sau dưới) PTA Pure tone average (Trung bình ngưỡng nghe) UW Unilateral Weakness (Giảm đáp ứng tiền đình một bên) VAS Visual Analogue Scale (Thang điểm quy đổi thị giác) KPS Karnofski Perfomance Status (Thang điểm Karnofski) CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính ĐK Đường kính ĐM Động mạch DNT Dịch não tuỷ GCTN Góc cầu tiểu não NB Người bệnh OBK Ống bán khuyên OTT Ống tai trong PTTK Phẫu thuật thần kinh SBA Số bệnh án TALNS Tăng áp lực nội sọ TK Thần kinh TKTG Thần kinh thính giác TM Tĩnh mạch TMH Tai Mũi Họng
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên Bảng Trang 1.1 Tóm tắt hình ảnh của các loại u vùng góc cầu - tiểu não 19 1.2 Hệ thống phân loại chính cho u dây VIII 20 2.1 Phân độ liệt mặt theo House và Brackmann 42 2.2 Cách xác định hình dạng thính lực đồ 43 2.3 Thang điểm Karnofski 54 3.1 Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi 59 3.2 Lí do khám bệnh chính 59 3.3 Triệu chứng lâm sàng thường gặp 60 3.4 Thời gian từ khi phát hiện triệu chứng đến khi phẫu thuật 61 3.5 Phân độ ù tai 61 3.6 Phân độ thính lực 62 3.7 Phân độ đau đầu 62 3.8 Phân độ chóng mặt 63 3.9 Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và giới 64 3.10 Đặc điểm vị trí khối u dây VIII trên phim cộng hưởng từ 65 3.11 Đặc điểm kích thước khối u dây VIII trên phim cộng hưởng từ 65 3.12 Đặc điểm về mật độ khối u dây VIII trên phim cộng hưởng từ 65 3.13 Tương quan giữa hình ảnh cộng hưởng từ và kích thước khối u 66 3.14 Tương quan giữa mật độ và kích thước khối u 67 3.15 Phân bổ giữa triệu chứng lâm sàng với mật độ khối u 67 3.16 Phân bố giữa triệu chứng lâm sàng với kích thước khối u 68 3.17 Thời gian phẫu thuật 69 3.18 Mức độ lấy u trong mổ 70 3.19 Tương quan giữa mức độ lấy u trong mổ với mật độ khối u 70 3.20 Tương quan giữa mức độ lấy u trong mổ với kích thước khối u 71 3.21 Kích thước u sau mổ trên phim cộng hưởng từ sọ não 71 3.22 Đặc điểm hình ảnh học sau phẫu thuật trên phim cộng hưởng từ 72
3.23 Tương quan giữa kết quả lấy u với kích thước khối u 72 3.24 Tương quan giữa kết quả lấy u với mật độ khối u 73 3.25 Tương quan giữa kết quả lấy u với mức độ u phát triển ở ống tai trong 73 3.26 Vị trí dây VII tìm được bằng NIM 74 3.27 Phân bố giữa số lượng người bệnh liệt dây VII trước và sau mổ 74 3.28 Diễn biến liệt dây VII sau mổ 75 3.29 Tương quan giữa mức độ liệt VII với mật độ khối u 76 3.30 Tương quan giữa mức độ liệt dây VII sau mổ với kết quả lấy u 76 3.31 Bảo tồn chức năng nghe (dây VIII) sau mổ 77 3.32 Diễn biến lâm sàng sau phẫu thuật và tái khám 78 3.33 Số lượng máu truyền trong mổ 79 3.34 Tương quan giữa tai biến trong mổ và mật độ khối u 80 3.35 Tương quan giữa tai biến trong mổ và kích thước khối u 80 3.36 Tương quan giữa biến chứng sau mổ và kích thước khối u 81 3.37 Tương quan giữa biến chứng sau mổ và mật độ khối u 82 3.38 Phân bố giữa kích thước khối u và thời gian nằm viện 83 3.39 Điểm Kanofski sau phẫu thuật và tái khám 83 4.1 Tỷ lệ biến chứng sau vi phẫu thuật ở các nghiên cứu 115
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên Hình Trang 1.1 Góc cầu tiểu não và liên quan 3 1.2 Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não 5 1.3 Hướng đi của bó thần kinh VII - VIII 7 1.4 Giải phẫu dây thần kinh số VIII 8 1.5 Lược đồ u dây VIII trái và biến đổi giải phẫu ở OTT và GCTN 11 1.6 Những hình thái đường đi của dây VII trong u dây VIII 11 1.7 Hình ảnh u dây VIII trên phim CLVT sọ não 13 1.8 Hình ảnh u dây VIII trên phim CHT sọ não 15 1.9 U màng não ống tai trong và góc cầu tiểu não phải 17 1.10 Nang biểu bì góc cầu tiểu não phải 18 1.11 U dây VII trái 18 1.12 U dây V trái 19 1.13 Hình ảnh đại thể khối u dây VIII bên phải 21 1.14 Hình ảnh vi thể của u dây VIII 21 1.15 Các phương pháp phẫu thuật lấy u dây VIII 22 1.16 Đường mổ sau xoang xích ma 24 1.17 Đường mổ xuyên mê nhĩ 25 1.18 Đường mổ qua hố sọ giữa 26 1.19 Phác đồ phối hợp các phương pháp điều trị u dây VIII 31 2.1 Kính vi phẫu thuật hãng Carl Zeiss và hệ thống NIM 39 2.2 Hệ thống dao mổ siêu âm Sonopet của hãng Stryker 39 2.3 Phân độ u dây VIII theo Koos 44 2.4 Vị trí gắn điện cực hệ thống NIM để theo dõi thần kinh VII 45 2.5 Tư thế bệnh nhân sau khi cài đặt NIM 46 2.6 Đường mổ sau xoang xích ma 46 2.7 Bộc lộ góc cầu tiểu não và các thành phần liên quan 47 2.8 Bước 1 - Bóc tách tiểu não ra khỏi u 48 2.9 Bước 2 - Bộc lộ và tìm dây VII 49 2.10 Bước 3 - Lấy u trong bao và mài mở rộng OTT lấy hết u 50 2.11 Bước 4 - Lấy hết u, bảo tồn dây VII, VIII 50 2.12 Kết quả lấy u dây VIII 51 2.13 Sơ đồ nghiên cứu u dây VIII 57
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên Biểu đồ Trang 3.1 Tỷ lệ phân bố theo giới 58 3.2 Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng và nhóm tuổi 63 3.3 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ khối u dây VIII 66 3.4 Tương quan giữa mức độ liệt VII sau mổ với kích thước khối u 75 3.5 Tai biến trong mổ 79 3.6 Các biến chứng sau mổ 81
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các hình Danh mục các biểu đồ ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………….. 1 Chương 1. TỔNG QUAN…………………………………………………….3 1.1. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO, ỐNG TAI TRONG……...3 1.1.1. Góc cầu tiểu não....……………………………..…..…...……..….3 1.1.2. Ống tai trong..……………………………………………………..6 1.2.3. Liên quan của góc cầu tiểu não đến các thành phần của hố sau…..9 1.2.4. Các biến đổi giải phẫu do khối u dây VIII gây nên...........................10 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC CỦA U DÂY VIII...12 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng…...……………………………………………....12 1.2.2. Hình ảnh học của bệnh lý u dây VIII…………………………...…….13 1.2.3. Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng ………………………..……….……16 1.3. CHẨN ĐOÁN U DÂY VIII…………………………………………………...16 1.3.1. Dựa vào đặc điểm lâm sàng ........................................................ 16 1.3.2. Cận lâm sàng .............................................................................. 17 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt ................................................................... 17 1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn………………………………………..……20 1.3.5. Chẩn đoán mô bệnh học..…….………………………………….20 1.4. ĐIỀU TRỊ U DÂY VIII………………………………………………..22 1.4.1. Điều trị bảo tồn, theo dõi ............................................................ 22 1.4.2. Phẫu thuật ................................................................................... 22
1.4.3. Xạ trị, xạ phẫu ............................................................................ 30 1.4.4. Điều trị đích bằng kháng thể đơn dòng ....................................... 31 1.4.5. Chiến lược điều trị u dây VIII ..................................................... 31 1.5. ĐIỂM LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU U DÂY VIII………………...38 1.5.1. Thế giới ...................................................................................... 32 1.5.2. Trong nước………..…………………..…………………………...………34 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 37 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………...………37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 37 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………...37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 37 2.2.2. Phương pháp chọn mẫu .............................................................. 38 2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................... 38 2.2.4. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 38 2.2.5. Các bước tiến hành ..................................................................... 39 2.2.6. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu ....................................................... 40 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .................................................................... 55 2.2.8. Những sai số trong nghiên cứu và cách khắc phục ...................... 55 2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU....................... 56 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 58 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CHT CỦA U DÂY VIII….58 3.1.1. Đặc điểm chung .......................................................................... 58 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 59 3.1.3. Đặc điểm hình ảnh của u dây VIII trên phim cộng hưởng từ ....... 65 3.2. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY VIII…………………...…………69 3.2.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 69 3.2.2. Kết quả vi phẫu thuật u dây VIII ................................................. 70
3.2.3. Đánh giá chức năng dây VII sau mổ ........................................... 74 3.2.4. Đánh giá chức năng dây VIII sau mổ .......................................... 77 3.2.5. Kết quả phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng thường gặp ..... 78 3.2.6. Tai biến, biến chứng ................................................................... 79 3.2.7. Thời gian nằm viện ...................................................................... 83 3.2.8. Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổ theo thang điểm Kanofski .....83 Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 84 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ..….84 4.1.1. Đặc điểm chung………………………………………………….84 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................... 85 4.1.3. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của u dây VIII.............90 4.1.4. Mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với hình ảnh CHT .... 94 4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT U DÂY VIII…………...…..……..97 4.2.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 98 4.2.2. Kết quả lấy u............................................................................... 99 4.2.3. Đánh giá chức năng vận động và vị trí dây VII sau mổ ............. 102 4.2.4. Đánh giá chức năng dây VIII sau mổ ........................................ 106 4.2.5. Hiệu quả phẫu thuật với các triệu chứng lâm sàng thường gặp...107 4.2.6. Tai biến, biến chứng ................................................................ 110 4.2.7. Thời gian nằm viện .................................................................. 116 4.2.8. Kết quả điều trị theo chỉ số Karnofski ...................................... 116 KẾT LUẬN................................................................................................ 121 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 123 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
1 ĐẶT VẤN ĐỀ U dây VIII là khối u lành tính của nhánh tiền đình dây thần kinh số VIII (Vestibular Schwannoma). U dây VIII thường xuất phát từ ống tai trong ở chỗ tiếp giáp giữa trung tâm và ngoại vi của lớp vỏ myelin và nằm trong vùng góc cầu tiểu não liên quan trực tiếp đến thân não, não thất IV và tiểu não. U dây VIII gặp ở 5 -10% các khối u nội sọ, chiếm 71 - 90% các khối u vùng góc cầu tiểu não, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 0,75 - 1,15/100.000 dân ở Mỹ, thường gặp sau 30 tuổi, 95% người bệnh có khối u một bên. Các triệu chứng lâm sàng của khối u dây VIII đa dạng, tuy vậy thời gian phát hiện thường muộn do triệu chứng lâm sàng thầm lặng, bệnh nhân nghĩ về vấn đề của tai mũi họng hơn, sự lầm tưởng là các bệnh thông thường. Việc phát hiện khối u muộn với kích thước lớn sẽ làm triệu chứng lâm sàng nặng hơn, tiên lượng điều trị sẽ khó khăn và phức tạp hơn [1], [2]. Hiện nay với sự phát triển về công nghệ hình ảnh học hiện đại như máy chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt và cộng hưởng từ cho phép phát hiện các khối u nhỏ, giai đoạn sớm. Chụp cộng hưởng từ có rất nhiều ưu việt: có đối quang phần mềm cao, nhiều chuỗi xung phù hợp để đánh giá tổn thương, không bị nhiễu ảnh của xương sọ, quan sát được nhiều hướng trong không gian nên rất có giá trị trong chẩn đoán u góc cầu tiểu não. Hai chuỗi xung cơ bản giúp chẩn đoán u dây VIII là chuỗi xung 3D CISS và 3D T1W mỏng sau tiêm đối quang từ giúp nhìn rõ dây VII, dây VIII trong ống tai trong, mối liên quan với thân não, tiểu não, não thất IV và các dây thần kinh lân cận từ đó có thể phát hiện các khối u rất nhỏ, giúp các nhà ngoại khoa điều trị sớm, cho kết quả tốt đồng thời theo dõi tồn dư, tái phát sau điều trị. Về điều trị u dây VIII gồm có phẫu thuật và xạ phẫu, điều trị kháng thể đơn dòng, với u dây VIII kích thước lớn phẫu thuật là phương pháp lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên góc cầu tiểu não là vùng giải phẫu phức tạp, có nhiều thành phần liên quan như mạch máu, các dây thần kinh sọ, cầu não, hành não. Việc phẫu thuật bóc triệt để khối u dây
2 VIII còn gặp nhiều khó khăn, biến chứng sau phẫu thuật làm tổn thương dây VII gây liệt mặt là hay gặp nhất, mất khả năng nghe, tổn thương tiểu não cũng như các mạch máu lân cận gây phù não, và đặc biệt là tổn thương thân não có thể gây tử vong trong và sau mổ cao. Những năm gần đây cùng với sự phát triển của vi phẫu thuật, nhằm hạn chế tổn thương dây thần kinh tối thiểu trong mổ các phẫu thuật viên đã đưa hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ vào mổ các bệnh lý vùng góc cầu tiểu não, đặc biệt các khối u dây V, VII, VIII, X...hay các mổ giải áp dây V, VII...[3]. Hệ thống theo dõi dây thần kinh mới: NIM – Neuro 3.0; được đưa ra sau 20 năm chế tạo, cải tiến, phát triển liên tục, đã được Trung tâm PTTK Bệnh viện Việt Đức áp dụng từ năm 2010. Với kĩ thuật công nghệ tinh tế đáng ghi nhận, hệ thống đem đến những tính năng theo dõi trên nền thiết bị vận hành đơn giản và dễ dàng [4]. Nhằm góp phần tìm hiểu các triệu chứng lâm sàng hay gặp, đặc điểm hình ảnh và kết quả điều trị của u dây VIII chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả vi phẫu thuật u dây thần kinh số VIII có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh trong mổ” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ của người bệnh u dây VIII 2. Đánh giá kết quả vi phẫu có sử dụng hệ thống theo dõi dây thần kinh mặt trong phẫu thuật điều trị u dây VIII
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU VÙNG GÓC CẦU - TIỂU NÃO, ỐNG TAI TRONG 1.1.1. Góc cầu tiểu não 1.1.1.1. Hình dạng và liên quan − Góc cầu - tiểu não có hình lăng trụ đứng có giới hạn [5]. + Phía trước ngoài: mặt sau xương đá, bắt đầu từ vùng dốc nền. + Phía sau: mặt trước ngoài của bán cầu tiểu não và cuống tiểu não. + Phía trên: lều tiểu não. + Phía dưới: hạnh nhân tiểu não. + Phía trong: ở trên là bờ dưới cầu não và cuống tiểu não, dưới là trám hành − Góc cầu - tiểu não là một vùng rất hẹp có nhiều cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng như: thân não; dây thần kinh số V, VI, VII, VIII, IX, X, XI; động mạch tiểu não trên (SCA); động mạch tiểu não trước dưới (AICA); động mạch tiểu não sau dưới (PICA); tĩnh mạch đá trên, xoang đá trên [5]. Hình 1.1. Góc cầu tiểu não và liên quan a. Dây VII; b. Dây VIII; c. ĐM tiểu não trước dưới; d. TM tiểu não; e. Dây IX; f. Dây X; g. Ống tai trong *Nguồn: theo Rhoton A.L.(2000) [6]
4 1.1.1.2. Các thành phần của góc cầu tiểu não Góc cầu – tiểu não có rất nhiều dây TK và mạch máu, được mô tả thành các bó mạch TK trên, giữa và dưới * Bó mạch thần kinh trên [6]. − Dây TK V: hợp thành từ một rễ vận động và một rễ cảm giác thoát ra ở mặt bên cầu não, sau đó đi ra trước đến đỉnh xương đá rồi chui vào hố Meckel để vào hố sọ giữa. − ĐM tiểu não trên: xuất phát từ 1/3 trên động mạch thân nền, đi giữa dây TK III, IV, V; dây IV nằm ở trên, dây V nằm ở dưới; chủ yếu cấp máu cho tiểu não và cầu não. Các khối u vùng góc cầu tiểu não thường nằm phía trên động mạch và giữa cầu não, hành não − Tĩnh mạch đá trên (TM Dandy): được tạo nên từ rất nhiều TM dẫn lưu máu từ tiểu não đổ vào xoang TM đá trên * Bó mạch thần kinh giữa [6]. − Dây TK VI: xuất phát từ rãnh hành cầu, nằm trong và trước dưới so với dây VII và VIII, sau đó chạy thẳng lên trên ở mặt trước cầu não về phía dốc nền rồi đi vào ống Dorello ở mặt sau đỉnh xương đá. − Dây TK VII: thoát ra từ bờ dưới cầu não, gần đầu ngoài rãnh hành cầu, chạy phía trước hoặc trước trên dây VIII để đến ống tai trong. − Dây TK VIII: từ ống tai trong chạy về rãnh hành cầu ở phía sau ngoài và dưới dây VII, phía trên dây IX, ngoài đám rối mạch mạc não thất IV và trong thùy nhung. − ĐM tiểu não trước dưới: xuất phát từ 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới của động mạch thân nền, chạy vòng xung quanh phần trên của tiểu não và cấp máu cho rãnh hành cầu. Khi động mạch này chạy gần đến dây VII và VIII sẽ tạo thành một cái quai dựa vào quai nào người ta phát hiện ống tai trong, một số trường hợp động mạch này có thể đi vào ống tai trong (11-14%); động mạch tiểu não trước dưới cho hai nhánh bên là ĐM dưới lồi cung và ĐM mê nhĩ, sau đó phân nhánh tận cấp máu cho thân não và tiểu não − TM cuống tiểu não giữa: dẫn lưu máu về TM đá trên.
5 * Bó mạch thần kinh dưới [6]. − Các dây IX-X-XI: xuất phát từ phần cao nhất của thành bên hành não, chạy ra trước, ra ngoài và xuống dưới để đi vào lỗ TM cảnh. − Động mạch tiểu não sau dưới: xuất phát từ đoạn đi qua hố cầu tiểu não của động mạch thân nền ngang mức C1 và C2. Đôi khi xuất phát từ giữa động mạch thân nền. Khi chạy vào hành não chia ba nhánh: nhánh trước, nhánh bên, nhánh sau, ba nhánh động mạch cấp máu cho đám rối mạch mạc của não thất IV, phần giữa và phần bên của hành não. Các khối u vùng góc cầu tiểu não thường nằm ở dưới động mạch. − TM đá dưới đi cùng với dây IX, nhận máu từ các TM cầu não, tiểu não, mê nhĩ và đổ vào xoang TM đá dưới − Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não: màng nhện: bao bọc các cấu trúc của GCTN tạo thành khoang dưới nhện chứa DNT được tiết ra từ đám rối mạch mạc của não thất bên và não thất tư. Từ đây có các vách ngăn tạo thành bể cầu - tiểu não trên nằm ở mặt trước ngoài và 2/3 dưới cầu não (chứa dây TK V, VII, VIII và ĐM tiểu não trước dưới); bể cầu - tiểu não dưới nằm ở mặt trước ngoài của hành não (chứa dây IX-X-XI-XII, ĐM thân nền, ĐM tiểu não sau dưới, TM đá dưới) [7]. Hình 1.2. Các bể dịch não tuỷ của góc cầu tiểu não *Nguồn: theo Laila S. A. (2018) [7]
6 1.1.2. Ống tai trong 1.1.2.1. Cấu tạo Ống tai trong có hình trụ, chiều dài khoảng 11-13 mm, đi từ thành trong mê nhĩ đến GCTN theo hướng nằm ngang, hơi nghiêng ra ngoài, xuống dưới và ra trước, tạo với mặt phẳng mắt – tai (mặt phẳng Francfort) một góc 15º [8]. Ống có hai đầu là: − Đầu trong (lỗ ống tai trong): mở vào GCTN ở chỗ nối 1/3 trong với 2/3 ngoài mặt sau xương đá, gần bờ trên hơn bờ dưới (đỉnh xương đá). Lỗ có hình bầu dục, kích thước trung bình chiều ngang là 4,5 mm (2,5-6 mm), cao 5 mm (3,5-6,5 mm), đây là một mốc quan trọng. Khi cho chụp tư thế Stenvers, Towner, Hirtz: có hình ảnh khuyết xương ở đỉnh xương đá cho thấy nghi ngờ u dây VIII phát triển vào ống tai [8]. − Đầu ngoài (đáy ống tai trong): là một mảnh xương mỏng ngăn cách với mê nhĩ, có nhiều lỗ thủng nhỏ cho các sợi TK chạy qua gọi là mảnh sàng. Một mào xương nằm ngang (mào liềm) nhô lên chia mảnh sàng thành hai tầng: tầng trên có dây VII nằm ở phía trước và ngăn cách với dây TK tiền đình trên ở phía sau bởi một mào xương nằm thẳng đứng (thanh Bill); tầng dưới có dây TK ốc tai nằm ở phía trước và dây TK tiền đình dưới nằm ở phía sau [8]. − Các bờ của ống tai trong : Bờ dưới tiếp cận phía dưới của động mạch cảnh, bờ trên tiếp cận với xoang tĩnh mạch đá trên, hai bờ này sẽ bị tổn thương khi u dây VIII lan vào trong ống tai trong [8]. 1.1.2.2. Thần kinh VII Dây thần kinh VII là dây thần kinh giữ vai trò biểu cảm vùng mặt, với đặc điểm giải phẫu như sau * Nguyên ủy gồm: + Nhân vận động: nằm ở cầu não, ngay gần nhân vận nhãn ngoài. + Nhân thực vật: bắt nguồn từ nhân lệ tỵ nằm phía sau nhân vận động. + Nhân cảm giác: còn gọi là nhân của dây TK Wrisberg (VII’), có các tiền nơron nằm ở hạch gối. Các sợi thực vật của dây TK VII’ xuất phát từ nhân bọt trên nằm phía sau nhân vận động [9].
7 * Đường đi của dây TK VII có thể chia thành: đoạn trong sọ (góc cầu tiểu não), đoạn trong xương thái dương (đoạn ống tai trong, đoạn mê nhĩ, đoạn nhĩ và đoạn chũm) và đoạn ngoài sọ trong tuyến mang tai [10]. − Đoạn trong sọ: đi cùng với dây thần kinh VII’, dây thần kinh VII thoát ra khỏi thân não, nằm trên và hơi phía trước so với dây thần kinh VIII. Khoảng cách trung bình từ điểm đi ra khỏi thân não đến điểm đi vào ống tai trong khoảng 15,8 mm − Đoạn trong ống tai trong: dây thần kinh VII, VII’ cùng đi vào lỗ ống tai trong đến đáy ống tai trong. Từ lỗ đến đáy, dây thần kinh VII’ xoắn xung quanh dây thần kinh VII từ vị trí sau dưới rồi vòng lên trên dây thần kinh VII trước khi nhập chung với nhau tại vùng đáy. Tiếp đó dây thần kinh VII tiếp tục đi xuyên qua đáy ống tai trong hướng về hạch gối, chạy vào trong phần đá xương thái dương ngay dưới sàn sọ giữa, thu nhỏ dần tạo thành chỗ hẹp dây thần kinh VII, đoạn mê nhĩ dây thần kinh VII ra khỏi ống tai trong, đi xuyên qua phần đá xương thái dương trong một cái ống xương, gọi là cống Fallop [10]. Hình 1.3. Hướng đi của bó thần kinh VII - VIII (bên phải) *Nguồn: theo Gralapp C. (2020) [10]
8 1.1.2.3. Dây thần kinh VIII Dây thần kinh VIII còn gọi là dây thần kinh thính giác hay thần kinh tiền đình – ốc tai (n.vestibulo-cochlealis), đi trong ống tai trong gồm có các thành phần: thần kinh tiền đình trên – dưới và thần kinh ốc tai [11]. − Thần kinh tiền đình trên: gồm ba nhánh soan nang, nhánh bóng trước, nhánh bóng ngoài sau khi đi ra khỏi vùng tiền đình trên ở đáy ống tai trong và nhập chung với nhau tạo thành dây thần kinh tiền đình trên. Dây thần kinh này nằm sau thần kinh VII khi đi qua đáy ống tai trong. − Thần kinh tiền đình dưới và thần kinh cầu nang nằm dưới dây thần kinh tiền đình trên. − Dây thần kinh ốc tai gồm những sợi xuất phát từ xoắn ốc tai, là phần lớn nhất của dây thần kinh tiền đình ốc tai. Tại đáy ống tai trong, thần kinh ốc tai nằm trước dưới và phía dưới dây thần kinh VII. − Hai dây này tách biệt nhau tại đáy ống tai trong, khi đến giữa ống tai trong thì nhập lại với nhau tạo thành dây thần kinh tiền đình ốc tai và thoát ra ngoài qua lỗ ống tai trong Hình 1.4. Giải phẫu dây thần kinh số VIII *Nguồn: theo Gailard F., (2011) [12]