Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:146

Thêm vào BST

Báo xấu

34
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến thượng thận không triệu chứng là những khối u ở tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh của tuyến thượng thận [1]. Tỷ lệ u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ khoảng 1,0 - 8,7% dân số [2], [3]. Các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp [1], [2]. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, làm tăng cơ hội phát hiện u tuyến thượng thận. Năm 2006, Bovios A và cộng sự tiến hành chụp cắt lớp vi tính ổ bụng với độ phân giải cao cho 520 bệnh nhân, tỷ lệ u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ là 4,2% [4], nghiên cứu cũng thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh 4% ở tuổi trung niên và tăng lên 10% ở người cao tuổi [1], [4]. Về điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ, hầu hết các tác giả trên thế giới đều thống nhất phẫu thuật cho bệnh nhân có u tăng tiết hormone, và u có kích thước ≥ 6 cm [1], [5], [6]. Với u không tăng tiết hormone chỉ định phẫu thuật hay theo dõi còn nhiều tranh cãi. Theo hướng dẫn của hiệp hội nội tiết Mỹ (AACE; American Association of Clinical Endocrinologists) và hiệp hội phẫu thuật nội tiết Mỹ (AAES; American Association of Endocrine Surgeons ) năm 2009, đối với u tuyến thượng thận không chế tiết, phẫu thuật được chỉ định khi u ≥ 6 cm, cân nhắc phẫu thuật với u có kích thước 4 cm ≤ u < 6 cm [7]. Đối với u có kích thước nhỏ hơn 4 cm, nên theo dõi về đặc điểm hình ảnh và nội tiết: Thực hiện các xét nghiêm chẩn đoán hình ảnh sau 3 - 6 tháng kể từ khi phát hiện khối u và tiếp tục sau 1 - 2 năm. Xem xét phẫu thuật nếu khối u tăng từ 1 cm trở lên và/ hoặc thay đổi hình thái trong quá trình theo dõi [1], [7]. Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận được thực Gagner thực hiện đầu tiên năm 1992 [8]. Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận là phương pháp được ứng dụng phổ biến trong điều trị u tuyến thượng thận nói chung,
2 trong đó có u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ. Nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng ở những vùng sâu như tuyến thượng thận, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ [1], [9]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u TTT được triển khai từ năm 1998 tại Bệnh viện Việt Đức [10]. Các nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến, Ôn Quang Phóng, Đỗ Trường Thành kết luận PTNS và PTNS một lỗ cắt u TTT là phương pháp an toàn, khả thi và cho kết quả tốt [10], [11], [12]. Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về u TTT phát hiện tình cờ, đặc biệt chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u. Câu hỏi lớn được đặt ra: nếu u không triệu chứng tại sao lại cắt bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy các u TTT không triệu chứng có thể phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm theo đó là tăng nguy cơ ác tính, gây khó khăn khi phẫu thuật, …. [1], [7]. Do vậy, chỉ định PTNS đặt ra khi nào vẫn còn nhiều tranh cãi, chủ yếu dựa vào kích thước, tính chất u, lứa tuổi của BN và hoạt động nội tiết của u tại thời điểm phát hiện hoặc biến đổi sau khoảng thời gian theo dõi. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu đặc điểm bệnh lý, chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi u tuyến thƣợng thận phát hiện tình cờ" với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018 2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu và sinh lý tuyến thƣợng thận 1.1.1. Giải phẫu Tuyến thượng thận (TTT) là tuyến nội tiết, không liên quan đến hệ tiết niệu về giải phẫu hệ thống, chức năng nhưng liên quan chặt chẽ về giải phẫu [13], [14] 1.1.1.1. Hình thể ngoài Các tuyến thượng thận nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần như hình tháp không đều, tuyến bên trái gần như hình bán nguyệt [13] (Hình 1.1) Hình 1. 1. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận (Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13]) Tuyến cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 và dày dưới 1 cm, tuy nhiên các số liệu về kích thước TTT dao động tùy theo các tác giả. Trọng lượng trung bình ở người trưởng thành là 5g thay đổi từ 4g đến 12g, tủy thượng thận chiếm khoảng 1/10 tổng trọng lượng tuyến [13], [14] Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có gờ được bao phủ bởi những đường rãnh, mặt trước được vạch bằng một rãnh sâu hơn gọi là rốn tuyến nơi thoát ra của tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC). Tuyến nằm sâu trong khoang sau
4 phúc mạc sát cực trên thận và hai bên đốt sống ngực 12 và thắt lưng 1. Vị trí của tuyến được xác định dựa vào mốc liên quan với tuyến như: gan, lách, thận và các mạch máu lớn, do vậy có sự khác nhau về liên quan giữa TTT phải và trái [13]. Do vị trí giải phẫu như trên mà đường vào tiếp cận tuyến có thể thực hiện cả hai đường: trong phúc mạc và ngoài phúc mạc. Mốc để tìm TTT trong phẫu thuật là cực trên của thận [11]. 1.1.1.2. Liên quan Mỗi tuyến có 3 mặt: trước, sau và mặt thận, và 2 bờ: trên, trong [13], [14]. Hình 1. 2. Giải phẫu và liên quan của tuyến thượng thận (Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15]) * Tuyến thƣợng thận phải: Nằm ở sau TM chủ dưới và sau thùy gan phải, trước cơ hoành và cực trên thận phải. Tuyến có hình gần tam giác, đáy ở dưới áp lên mặt trong và trước cực trên thận phải, thường ở trên phần trên bờ trong thận phải mà không phải cực trên của thận [13].
5 Hình 1. 3. Bộc lộ đường bụng của TTT phải (Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15]) - Mặt trước: TTT phải hơi hướng ra ngoài, có một diện hẹp thẳng đứng ở trong nằm sau TM chủ dưới và 1 diện gần tam giác ở ngoài giáp với gan, phần trên áp thẳng vào diện trần của gan, phần dưới có phúc mạc phủ lật xuống từ lá dưới dây chằng vành gan. Ở giữa 2 diện, gần dưới đỉnh tuyến có một rãnh ngắn tạo nên rốn tuyến, từ đó thoát ra TM thượng thận phải đổ vào TM chủ dưới. Do vậy trong phẫu thuật u TTT phải, để bộc lộ tuyến cần phải giải phóng dây chằng gan-chủ dưới và dây chằng gan-thượng thận [13]. - Mặt sau: Có một nếp cong nhẹ chia làm 2 phần; phần trên hơi lồi nằm trên cơ hoành, phần dưới lõm, hẹp, áp vào cực trên và một phần mặt trước thận phải. - Mặt trong: TTT phải liên quan mật thiết với phần ngoài mặt sau TM chủ dưới. Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh TM phụ ra khỏi tuyến đổ vào TM chủ
6 dưới và nhận một số nhánh ĐM nhỏ từ ĐM chủ bụng rồi cùng bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính. Vùng này liên quan nhiều tới phẫu thuật và nguy cơ cao, dễ chảy máu đặc biệt là thương tổn TM chủ dưới và TM gan phải giữa [13]. * Tuyến thƣợng thận trái: Hình bán nguyệt, chiều lõm úp vào bờ trong cực trên thận trái Hình 1. 4. Bộc lộ đường bụng của TTT trái (Nguồn: Franhk H. Netter, 2007 [15]) - Mặt trước có 2 diện: diện trên được phủ bởi phúc mạc của túi mạc nối, ngăn cách nó với đầu tâm vị của dạ dày và đôi khi với mặt sau của lách. Diện dưới không có phúc mạc phủ kín, dính trực tiếp với đuôi tụy và động mạch lách. Do TTT trái liên quan với phình vị lớn và đuôi tụy, nên thực tế dễ nhầm chẩn đoán u của dạ dày, hơn nữa sự có mặt của khí trong phình vị lớn dạ dày gây khó khăn không nhỏ trong thăm dò chẩn đoán hình ảnh TTT, nhưng có lách được xác
7 định làm mốc cửa sổ trong thăm dò siêu âm TTT. Trong kỹ thuật mổ u TTT đường qua phúc mạc, phải giải phóng được đuôi tụy-lách và phình vị lớn dạ dày mới kiểm soát được mặt trước TTT [11]. - Mặt sau cũng chia làm 2 diện bởi một nếp lồi: Diện ngoài úp vào thận, và diện trong nhỏ hơn giáp với trụ trái cơ hoành. Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, TM đơn lớn ở bên phải và bán đơn dưới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Đây là vùng tổ chức lỏng lẻo nghèo mạch máu thuận lợi hơn khi phẫu tích. Tuy nhiên sự di động của những yếu tố này khi hít thở tạo nên khó khăn trong khi phẫu thuật nhất là khi cầm máu [11]. * Liên quan phía dƣới của TTT 2 bên TTT nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với ĐM và một phần TM thận. Bên trái góc dưới trong của tuyến tương ứng với góc tạo bởi TM thận trái và ĐM chủ bụng. Bên phải tuyến nằm trên góc giữa tĩnh mạch thận phải và TM chủ dưới. Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dưới kiểm soát bó mạch thượng thận dưới. Đặc biệt TM thận bên trái là mốc để tìm tĩnh mạch thượng thận chính (TMTTC) trái. 1.1.1.3. Phân bố mạch máu, thần kinh và bạch huyết  Động mạch: Các ĐM cấp máu cho tuyến có nhiều biến đổi giải phẫu, song 3 loại ĐM thượng thận cấp máu cho tuyến là: Các ĐM thượng thận trên, giữa và dưới. - Các ĐM thƣợng thận trên: Gồm 6 - 8 nhánh, tách từ ĐM hoành dưới, chủ yếu từ các ngành sau của nó. Các nhánh này có thể đi thẳng xuống bờ trên tuyến như hình răng lược, một số có thể tiếp tục phân nhánh trước khi chui vào tuyến. Một vài nhánh ở ngoài cùng tận hết ở mỡ cạnh thận [13] - ĐM thƣợng thận giữa: Gồm một hoặc vài nhánh. Tách từ ĐM chủ bụng ở trên mức hay ngang mức ĐM thận, chạy ngang tới phía trong tuyến chia thành nhiều nhánh tới mặt trước trong tuyến và nối tiếp với các ĐM thượng thận trên và dưới. - ĐM thƣợng thận dƣới: Gồm một nhánh hoặc nhiều hơn, tách ra từ ĐM thận, cho nhiều nhánh chui vào mặt dưới tuyến.
8 Ba loại ĐM trên cho nhiều nhánh vào tuyến. Sự đóng góp của các ĐM thượng thận trên gần như là tương đương với sự đóng góp phối hợp của cả 2 ĐM thượng thận giữa và dưới. Có nhiều nhánh nhỏ cho bao mỡ quanh thận và cho các đám rồi thần kinh và hạch lân cận. Thường có 1 vòng mạnh quanh thận - thượng thận, tạo nên bởi sự tiếp nối giữa các nhánh bên của các ĐM thượng thận trên với các ĐM thận, gian sườn, thắt lưng và các ĐM ở dưới thận [13].  Tĩnh mạch + Tĩnh mạch thƣợng thận chính (TMTTC): Là TM quan trọng nhất của TTT, còn gọi là TM trung tâm. Nó thu hầu hết máu của TTT đổ trực tiếp vào TM chủ dưới (bên phải) hoặc gián tiếp qua TM thận (bên trái). - Bên phải: Đi ra từ rốn tuyến, đường kính 3-6 mm, dài 6 mm, hướng đi chếch lên trên đổ vào mặt bên hoặc mặt sau TM chủ dưới. Sự gần sát TM chủ dưới làm xuất hiện những nhánh TM có kích thước nhỏ đi ra từ tuyến đổ thẳng vào TM chủ dưới vì thế khi phẫu tích TMTTC hay chảy máu ở đây. - Bên trái: Đi ra từ rốn tuyến đường kính 5 mm, dài 15-35 mm, hướng đi chếch xuống đổ vào bờ trên TM thận trái, đối diện với TM sinh dục. Trên đường đi nhận nhánh TM hoành dưới. Trong khi TMTTC phải không nhận nhánh TM phụ nào trên đường đi và vị trí đổ của nó vào TM chủ dưới rất đa dạng, trái lại TMTTC trái có thể nhận các TM phụ khác trên đường đi và vị trí đổ vào luôn hằng định ở bờ trên TM thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793 cm (2-5 cm). + Các tĩnh mạch thƣợng thận phụ Có nhiều TM thượng thận phụ đi ra khỏi tuyến ở mọi phía; chúng được chia thành 4 nhóm chính: TM thượng thận trên, giữa - trong, giữa - ngoài và TM thượng thận phụ dưới. So với kích thước tuyến, các TMTTC có kích thước khá lớn và hệ TM phụ rất phong phú. Do liên quan trực tiếp với TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần hết sức thận trọng, phải dùng chỉ buộc hoặc kẹp clip trước khi cắt. Các TM phụ thường rất nhỏ nhưng thanh mảnh dễ đứt gây chảy máu rỉ rả. Trong khi phẫu tích nên kiểm soát bằng dao điện, dao siêu âm hoặc dao ligasure để cầm máu. Nắm vững giải phẫu
9 bình thường cũng như những bất thường hệ TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát TMTTC ngay thì đầu, nó quyết định sự thành công của phẫu thuật. Đặc biệt với u chế tiết gây cao huyết áp như Pheochromocytoma [11]. 1.1.1.4. Cấu trúc mô học Tuyến thượng thận gồm 2 phần vỏ và tủy, thực ra là 2 tuyến nội tiết khác nhau về nguồn gốc phát triển và chức năng [13], [14], [16] (Hình 1.5) Hình 1. 5. Hình thể ngoài của tuyến thượng thận (Nguồn: Trịnh Văn Minh, 2010 [13])
10  Vỏ thƣợng thận Vỏ thượng thận bao quanh tủy thượng thận, chiếm 85% thể tích tuyến gồm những tế bào biểu mô lớn, chứa đầy mỡ gọi là những tế bào xốp, xếp thành dải không đều nhau xung quanh những xoang. Vỏ thượng thận có màu vàng phân chia thành 3 lớp xếp đồng tâm với nhau từ ngoài vào trong: lớp cung, lớp bó và lớp lưới [14], [16]. - Lớp cung: lớp này mỏng, chiếm khoảng 15% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những dây tế bào uốn cong ngay dưới vỏ xơ thành những hình cung hoặc tạo ra những đám giống như những nang tuyến ngoại tiết [14]. - Lớp bó: là lớp dày nhất, chiếm khoảng 78% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm những tế bào đa diện, bắt màu nhạt xếp thành những dây tế bào dài, tỏa từ trung tâm của tuyến ra ngoại vi và tiếp giáp với những dây tế bào trong lớp cung. - Lớp lưới: lớp này mỏng nhất, chỉ chiếm 7% khối lượng tuyến vỏ thượng thận, gồm các chuỗi tế bào sắp xếp theo nhiều hướng khác nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với một lưới mao mạch.  Tủy thƣợng thận Tuyến tủy thượng thận ở người lớn có thể tích khoảng 8% đến 10% thể tích tuyến thượng thận, có trọng lượng trung bình 0,44g [16]. Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầu tuyến thượng thận. Tỷ lệ vỏ: tủy thượng thận là 5:1 ở phần đầu của tuyến và 14,7:1 ở phần thân của tuyến. Còn phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa mô tủy [14]. Tuyến tủy thượng thận có màu đỏ, cấu tạo bởi những đám hay dây tế bào tuyến ngắn nối với nhau thành một lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạch nhỏ. Tế bào tuyến tủy thượng thận có hình lớn đa diện nhân nằm ở trung tâm tế bào, bào tương có phản ứng ưa crôm dương tính nên còn gọi là tế bào ưa crôm. Một vài tế bào tuyến tủy thượng thận, đặc biệt những tế bào ở vùng ranh giới sát với vùng vỏ, có thể lớn hơn, nhân tăng sắc và số lượng các tế bào này tăng theo tuổi [14].  Vỏ ngoài Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợi collagen và sợi tạo keo. Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượng thận và thận
11 hay giữa thượng thận và gan. Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡ chứa các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm [14] 1.1.2. Sinh lý học tuyến thƣợng thận 1.1.2.1. Vỏ thượng thận Bài tiết hocmon kiểm soát hai loại chuyển hóa hữu cơ, chuyển hóa vô cơ và các steroid sinh dục [17], [18]. Nhóm hocmon chuyển hóa hữu cơ glucocorticoid - Gồm cortisol và cortison. Với nồng độ giới hạn cao trong máu, cortisol có tác dụng điều khiển ngược âm tính vùng dưới đồi, làm giảm tiết CRF, tăng tạo đường mới từ lipid và protid. Tác dụng đối kháng một phần với insulin, vì vậy xuất hiện đái đường trong hội chứng Cushing, cortisol và cortison giữ muối và natri, ngăn cản chuyển hóa nước trong tế bào. - Cortisol làm chậm sự phát triển của sụn, dẫn đến mỏng đi của sụn đầu xương và ngừng phát triển ở trẻ em. Cortisol tác động đến chuyển hóa lipid bằng sự phân bố lại hướng tâm của mỡ. Nhóm hormone chuyển hóa vô cơ mineralcorticoid - Từ vùng vỏ (lớp cầu) tiết ra aldosteron và desoxycorticosteron. Mineralcorticoid có tác dụng: điều hòa thể dịch ngoại bào và chuyển hóa Kali. - Aldosterone điều hòa thăng bằng nước điện giải thông qua hệ thống renin- angiotensin tác dụng lên đoạn hai của ống lượn xa, làm thuận lợi tái hấp thu natri. Bài tiết aldosterone tăng dẫn đến ứ đọng natri và giảm kali máu là nguyên nhân tăng HA động mạch và rối loạn vận động cơn. Nhóm steroid sinh dục - Được tổng hợp chủ yếu tại lớp lưới, gồm có androgen và lượng nhỏ estrogen. - Cetosteroid là một phần nhỏ của sản phẩm đồng hóa androgen, có tác dụng đồng hóa, làm tăng tổng hợp protein và đối kháng với tác dụng dị hóa của glucocorticoid. Khi có u ở tuyến thượng thận, mới có biểu hiện rõ thay đổi giới tính, nam hóa ở nữ là chủ yếu. Nếu tăng androgen xuất hiện trước khi sinh thì sự phát triển của bộ tiết niệu sinh dục sẽ có biểu hiện nam hóa.
12 - Estrogen tuyến thượng thận (estradiol) rất ít quan trọng đối với phụ nữ trong nhóm tuổi sinh sản vì nồng độ rất thấp so với lượng estrogen của buồng trứng. Tuy nhiên, sau khi mãn kinh chức năng của buồng trứng mất đi, chỉ còn lại nguồn estrogen duy nhất của tuyến thượng thận. Cả androgen và estrogen đều thúc đẩy sự phát triển của hệ xương khớp và giúp tăng sức chống đỡ của xương. 1.1.2.2. Tủy thượng thận - Trên lâm sàng tập hợp ba chất là: dopamin, epinephrin và norepinephrin, được gọi là các catecholamin [17], [18]. - Tủy thượng thận có cấu trúc của tế bào dạng thần kinh, giàu mạch máu. Từ những hạt bào tương của tế bào ưa crôm, nơi dự trữ và bài tiết những amin hoạt mạch catecholamin. Đầu tận cùng thần kinh giao cảm và các tế bào của mô ưa crôm ngoài tuyến thượng thận có nguồn gốc từ mào thần kinh ngoại bì cũng là nơi tổng hợp catecholamin. - Epinephrin tác dụng kích thích thụ cảm  và  của màng tế bào các cơ quan. 1.2. U tuyến thƣợng thận đƣợc phát hiện tình cờ 1.2.1. Định nghĩa U tuyến thượng thận không triệu chứng là một khối u ở tuyến thượng thận được phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) vì những bệnh lý khác, không có triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh của tuyến thượng thận [1]. Tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ khoảng 1,0 - 8,7% dân số [2], [3]. Các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc u tuyến thượng thận lành tính không triệu chứng tăng theo lứa tuổi và thường đi kèm với béo phì, đái tháo đường hoặc tăng huyết áp [1], [2]. Các khối u TTT phát hiện tình cờ có thể là lành tính hoặc ác tính. Chúng bao gồm u tuyến vỏ thượng thận, u tủy thượng thận (Pheochromocytoma), u mỡ tủy bào (myelolipomas), u hạch thần kinh (ganglioneuromas), u nang tuyến thượng thận, khối máu tụ, ung thư vỏ thượng thận, di căn từ các bệnh ung thư khác,…. [19] Khi được phát hiện, các khối u TTT không triệu chứng, vấn đề theo dõi và
13 điều trị đặt ra những thách thức cho các bác sĩ và BN. Vì vậy, điều quan trọng nhất là dựa vào các xét nghiệm hình ảnh, hormone TTT để xác định khối u lành tính hay ác tính; có hoạt động nội tiết hay không, qua đó quyết định điều trị phẫu thuật hay theo dõi [19]. Các khối u này có thể không hoạt động nội tiết hoặc có hoạt động nội tiết thể hiện trên các xét nghiệm hormone nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng. U được coi là có hoạt động nội tiết khi: + Có biểu hiện hội chứng Cushing cận lâm sàng (hypercortisolism) bằng xét nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm khi nồng độ cortisol trong huyết thanh vượt quá 5,0 µg / dL sau khi thử nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg [1], [7]. Trong trường hợp không làm được NPUC, có thể đánh giá nồng độ Cortisol máu và nước tiểu tại các thời điểm khác nhau [1], [7]. + Tăng tiết Aldosteron và/hoặc Catecholamin máu đối với u tủy thượng thận (Pheochromocytoma) [1], [7]. Trong số những BN mắc u TTT phát hiện tình cờ, 70% u không hoạt động chức năng nội tiết, 5% - 10% BN có hội chứng Cushing cận lâm sàng. Tỷ lệ bệnh nhân mắc chứng hội chứng Cushing cận lâm sàng phụ thuộc vào các phương pháp xét nghiệm và nồng độ cortisol đạt được sau khi làm NPUC với dexamethasone [19]. 1.2.2. Bệnh sinh U TTT phát hiện tình cờ tăng theo lứa tuổi và có khi ảnh hưởng tới chức năng của cả tuyến thượng thận nên có giả thuyết cho rằng u TTT không triệu chứng là một biểu hiện của lão hóa tuyến thượng thận. Bằng hiện tượng giảm các mạch ở vỏ các u này làm tiêu sự tăng sản để đáp ứng với thiếu máu cục bộ ở mô vỏ thượng thận. Tuy nhiên nó đã được chứng minh rằng đại đa số các khối u này có nguồn gốc đơn dòng, nó có thể được nhân bản vô tính từ một đột biến gây ung thư và có một số u thì phát sinh từ các tăng sản thượng thận và nó cũng có nguồn gốc di truyền trong đó chủ yếu là tổn thương đơn dòng chưa được hiểu rõ [20]. Một giả thuyết khác thì cho rằng, tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21 - hydroxylase. Nếu không được điều trị đúng và đủ steroid thì nguy cơ phát triển
14 thành ung thư. Tuy nhiên những nghiên cứu phân tích phân tử các khối u này thì thấy rằng những đột biến này là rất hiếm và không liên quan đến sự tăng tiết ACTH, hơn nữa sau khi cắt bỏ khối u thì sự tăng tiết ACTH biến mất [20]. Trong những nghiên cứu gần đây khi nghiên cứu về hormone và sinh hóa các khối u này người ta thấy những protein-G kết hợp với vasopressin, peptide dạ dày gây ức chế casoactive polypeptide đường ruột, luteinizing và catecholamin gây thúc đẩy một số khối u thượng thận, người ta thấy nốt thượng thận có thể coi như một biểu hiện của hội chứng chuyển hóa trong 13 trường hợp liên quan đến insulin tăng cao sau nhịn ăn, điều này giải thích rằng tăng trưởng tế bào thúc đẩy hoạt động của insulin, thông qua cả hai insulin và insulin thụ thể IGF trên vỏ thượng thận kích thích steroidogenesis và phát triển tế bào [20]. Sự phân bố nguồn gốc bệnh lý của khối u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ thay đổi theo một số yếu tố quan trọng trên lâm sàng, bao gồm tiền sử ung thư và kích thước khối u. 3/4 khối u TTT phát hiện tình cờ ở BN ung thư là tổn thương di căn. Ngược lại, 2/3 khối u TTT phát hiện tình cờ ở BN có tiền sử ung thư là khối u lành tính [19]. Tỷ lệ ung thư biểu mô vỏ thượng thận nguyên phát có liên quan rõ ràng với kích thước của khối u. Ung thư biểu mô vỏ thượng thận chiếm 2% khối u từ 4 cm trở xuống, 6% khối u 4,1 đến 6 cm và 25% khối u lớn hơn 6 cm [19]. 1.2.3. Phân loại Phân loại mô bệnh học u TTT theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - 2004) [21] - U vỏ thượng thận: + U tuyến vỏ thượng thận. + Ung thư biểu mô vỏ thượng thận. - U tủy thượng thận: + U tế bảo ưa crom (Pheochromocytoma) lành tính. + U tế bào ưa crom ác tính. + U tế bào ưa crom/ u cận hạch thể phối hợp: Pheochromocytoma + Ganglioneuroma. - U cận hạch ngoài thượng thận
15 - U mô đệm dây sinh dục - Các khối u của tế bào mầm và u mô mềm + U mỡ tủy bào: Myelolipoma + U bao Schwann: Schwannoma + Sarcoma mạch hay u mạch bạch huyết: Lymphanginoma + U hạch thần kinh: Ganglioneuroma + U quái - Di căn tuyến thượng thận - Các loại u hiếm gặp: U nang thượng thận, u máu thượng thận. 1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của các u TTT lành tính đƣợc phát hiện tình cờ 1.3.1. U tuyến vỏ thƣợng thận U tuyến vỏ thượng thận lành tính là những khối u thượng thận phổ biến nhất được tìm thấy trong 4 - 6% dân số, tỷ lệ mắc gia tăng theo độ tuổi. Kloos và cs báo cáo tần số u tuyến vỏ thượng thận lành tính phát hiện tình cờ theo lứa tuổi là 0,14% ở các BN 20 - 29 tuổi và 7% ở các BN trên 70 tuổi [2]. Hầu hết (94%) được phát hiện ngẫu nhiên không có hoạt động nội tiết. Khoảng 6% u tuyến vỏ thượng thận hoạt động nội tiết gây ra các biểu hiện trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng như hội chứng Cushing, hội chứng Conn, … 1.3.1.1. Xét nghiệm sinh hóa Theo Guideline 2009 của Hiệp hội nội tiết Mỹ và hiệp hội phẫu thuật nội soi Mỹ, tất cả các BN u TTT được phát hiện tình cờ đều cần được sàng lọc tình trạng tăng tiết cortisol với NPUC bằng dexamethason 1 mg qua đêm [7] Chẩn đoán hội chứng Cushing dưới lâm sàng ở những BN u tuyến của vỏ thượng thận và không có triệu chứng lâm sàng điển hình của tình trạng tăng tiết cortisol khi nồng độ cortisol trong huyết thanh > 5 g/dl sau NPUC bằng dexamethason 1 mg. Ngoài ra, để hỗ trợ chẩn đoán, BN cần được định lượng ACTH và được làm NPUC bằng dexamethason liều thấp trong 2 ngày [7].
16 Nguyên lý: Dexamethason là một chất có tác dụng ức chế tuyến yên làm giảm tiết ACTH, do đó trên người bình thường corticosteroid trong huyết tương và trong nước tiểu giảm, chứng tỏ trục hạ não-tuyến yên-TTT hoạt động bình thường. Trong hội chứng Cushing, sự tiết cortisol không bị ức chế như người bình thường nên liều dexamethason không can thiệp vào các phương pháp đo cortisol trong huyết tương và nước tiểu. - NPUC bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm Tiến hành: Ngày thứ nhất, định lượng cortisol trong máu lúc 8 giờ, uống 1 mg dexamethasone vào lúc 23 giờ, sáng hôm sau (ngày thứ hai) 8 giờ sáng lấy máu đo lại cortisol huyết thanh 8 giờ. Liều cortisol đối với trẻ em là 0,3 mg/m2 da. ở những người béo phì không phải thay đổi liều hormone. Kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng > 5g/dl (140 nmol/l), chẩn đoán có HC Cushing dưới lâm sàng [7]. - Ngoài ra còn một số nghiệm pháp đánh giá nồng độ cortisol máu hoặc nước tiểu ở BN u tuyến vỏ thượng thận như: NPUC bằng dexamethasone liều thấp 2 ngày, NPUC bằng dexamethason liều cao qua đêm, NPUC bằng dexamethason liều cao 8 mg trong 2 ngày [22]. Các xét nghiệm đặc hiệu cho hormone chuyển hóa muối nước [7] - Kali trong máu giảm < 3 mmol/l liên quan tới tăng thải kali qua nước tiểu (kali niệu > 25mmol/24 giờ). - Xét nghiệm khí máu động mạch có biểu hiện kiềm chuyển hóa - Định lượng aldosteron máu (PAC) lúc 8 giờ sáng, sau ít nhất 4 giờ nằm nghỉ. Vài ngày trước đó BN cần ăn đủ muối, nếu không lượng aldosteron tăng lên. Khẩu phần ăn 120 mmol/ngày tương đương 2 gam. - Đo hoạt tính renin huyết tương thấy giảm, PRA bị ức chế ở hầu hết các trường hợp và có giá trị < 0,8 nmol/l, PRA tăng bất thường sau hạn chế ăn muối, dùng thuốc lợi tiểu furocemid hoặc đứng trong vòng 90-120 phút. 1.3.1.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm : u thường có kích thước nhỏ (< 4 cm), ranh giới rõ, âm đồng nhất.
17 - Cắt lớp vi tính : Hình 1. 6. U tuyến vỏ thượng thận hai bên phát hiện tình cờ (Nguồn: Johnson PT, 2009 [23]) Về kích thước, hầu hết các khối u tuyến vỏ thượng thận có kích thước nhỏ nên khó phân biệt với tăng sản thượng thận dạng ổ hay các nốt thượng thận [24]. Kích thước u cũng không phải là một chỉ số xác định tính chất lành tính, một số nghiên cứu báo cáo đường kính trung bình của u tuyến vỏ thượng thận lành tính từ 2 - 2,5 cm, với các tổn thương lớn nhất đo được khoảng 3 cm. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy u tuyến vỏ thượng thận có thể có đường lớn hơn (khoảng 4 - 6 cm) [24], [22, 25]. U tuyến vỏ thượng thận lành tính điển hình thường có giới hạn rõ, tỷ trọng đồng nhất (87% đồng nhất trên hình ảnh trước tiêm, 58% sau tiêm) [26]. Tỷ trọng trước tiêm thay đổi tùy theo mức độ mỡ, với tỷ trong trung bình dao động từ -2 đến 16 HU trong u vỏ thượng thận giàu mỡ và tỷ trọng cao hơn (20 - 25 HU) trong các u vỏ thượng thận nghèo mỡ (chiếm 10 - 40% các u tuyến vỏ thượng thận) [23]. Với bất kể hàm lượng mỡ, hình ảnh u tuyến vỏ thượng thận điển hình trên CLVT được chứng minh rửa trôi nhanh với tỷ lệ phần trăm rửa trôi tuyệt đối (APW) > 60% và tỷ lệ phần trăm rửa trôi tương đối (RPW) > 40% [23], [26]. Hiếm khi u vỏ thượng thận có xuất huyết trong u, thường ở BN được điều trị bằng thuốc chống đông, trên hình ảnh CLVT biểu hiện bằng vùng tăng tỷ trọng không đồng nhất, trước khi dịch hóa tỷ trọng sẽ cao hơn 10 HU [23].
18 - Cộng hưởng từ (CHT) : Trên T1W, u đồng nhất, giảm hoặc đồng tín hiệu so với gan. Trên T2W, u thường đồng hoặc hơi tăng tín hiệu so với gan. Một số u tuyến tăng tín hiệu đáng kể so với gan trên T2W và trùng với sự xuất hiện của di căn TTT, tổn thương ác tính và Pheochromocytoma. CHT ít có giá trị chẩn đoán u tuyến vỏ thượng thận nghèo mỡ, đối với các u tuyến giàu mỡ thì u giảm cường độ tín hiệu trên hình ảnh lệch pha so với hình ảnh trong pha [23], [26]. 1.3.2. U tủy thƣợng thận (Pheochromocytoma) U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) hay còn gọi là u của tế bào ưa crom, tế bào ưa crom vừa là nơi sản xuất, tích trữ và giải phóng catecholamin. 90% u tế bào ưa crom nằm ở tủy thượng thận. Còn lại là u tế bào ưa crom bài tiết catecholamin ngoài thượng thận. Pheochromocytoma xuất hiện ở mọi lứa tuổi với tỷ lệ mắc cao nhất ở 30 - 40 tuổi. Các nghiên cứu về u TTT lành tính được phát hiện tình cờ cho thấy tỷ lệ Pheochromocytoma chiếm khoảng 7 - 10% [5]. 14% u tế bào ưa crom có tính chất gia đình liên quan tới hội chứng MEN - loại đột biến gen mã hóa cho enzym tyrosin kinase, tham gia vào quá trình trưởng thành và biệt hóa tế bào [24]. 1.3.2.1. Xét nghiệm sinh hóa - Định lượng metanephrine trong huyết tương ở các BN nghi ngờ u tủy thượng thận trên chẩn đoán hình ảnh, độ nhạy 97 - 100%, độ đặc hiệu 85 - 89% [27]: Bình thường: normetanephrine < 112ng/l, và metanephrine < 61ng/l. Bất thường: 112ng/dl < normetanephrine < 400ng/L, hoặc/và 61ng/dl < metanephrine 400ng/l, hoặc/và metanephrine > 236ng/l: Chẩn đoán xác định u tủy thượng thận. - Định lượng metanephrine và catecholamin trong nước tiểu 24 giờ ở các trường hợp trên CĐHA không có dấu hiệu đặc hiệu của u tủy thượng thận [27]. Điển hình tổng lượng catecholamin trong nước tiểu 24 giờ có giá trị > 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường [27]. Định lượng epinephrine và norepinephrine trong nước tiểu có độ nhạy khoảng 97% và độ đặc hiệu 100%.
19 1.3.2.2. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh Pheochromocytoma lớn hơn đáng kể so với u tuyến vỏ thượng thận nhưng không lớn hơn tổn thương di căn và Pheochromocytoma không hoạt động nội tiết thường lớn hơn các u tăng tiết [28]. - Siêu âm: Khối lớn u ở vị trí thượng thận, có cấu trúc âm không đều [29] - CLVT: Tỷ trọng của Pheochromocytoma có thể là đồng nhất (đặc biệt là u nhỏ) hoặc không đồng nhất (tổn thương lớn xuất huyết và hoại tử trong u), có thể chứa nhiều mỡ trong tế bào hoặc thoái hóa nang, dẫn đến giảm tỷ trọng trước tiêm. Vôi hóa có mặt trong 29% các trường hợp có dấu hiệu lâm sàng so với 0% của Pheochromocytoma phát hiện tình cờ [23]. Đặc điểm rửa trôi của Pheochromocytoma là thay đổi, có thể giống u tuyến vỏ thượng thận (APW > 60%, RPW > 40%) nhưng giá trị rửa trôi lớn hơn di căn TTT (54% so với 11%). U có thể chứa các nang tỷ trọng dịch, thành dày, ngấm thuốc, ngoài ra còn có các tổn thương thoái hóa nhầy thể hiện tỷ trọng thấp ở thì TM [23]. Nghiên cứu của Northcutt và cộng sự năm 2013 thấy rằng khối u không đồng nhất, ngấm thuốc mạnh trên 110 HU ở thì động mạch thì nên được xem xét hoặc nghi ngờ Pheochromocytoma [30] Hình 1. 7. Pheochromocytoma xuất huyết và hoại tử: (a) Hình ảnh cắt đứng ngang trước tiêm có vùng tăng tỷ trọng tự nhiên (b) Ngấm thuốc có vách và nhiều cấu trúc nang (Nguồn: Johnson PT, 2009 [23])
20 - CHT: Pheochromocytoma biểu hiện là khối tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W do bản chất giàu mạch và có hoại tử chảy máu kèm theo ở trung tâm khối, sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh. Nghiên cứu của Chabbert V. thấy u tăng tín hiệu chiếm 70% và đồng tín hiệu khoảng 30% trường hợp trên hình ảnh T2W, ngấm thuốc sau tiêm từ vừa đến mạnh [29]. 1.3.3. U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) U hạch thần kinh là khối u có nguồn gốc từ các hạch giao cảm, khoảng 10% khu trú ở vị trí TTT, u không tăng tiết hormone nên thường không có biểu hiện lâm sàng ngay cả khi u đã lớn, đôi khi có đau lưng hay tăng HA. Trên hình ảnh CLVT, u hạch thần kinh có cấu trúc đặc đồng nhất, kích thước lúc chẩn đoán thường lớn trên 5 cm, tỷ trọng thấp trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc ít hay trung bình, vôi hóa có mặt ở khoảng 1/2 các trường hợp [23], [26]. Trên CHT, u hạch thần kinh có tín hiệu thấp trên T1W, tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W, ngấm thuốc chậm và tăng dần ở thì muộn [23]. 1.3.4. U mỡ tủy bào (Myelolipoma) U mỡ tủy bào là u TTT lành tính chứa mỡ và tổ chức tạo máu, u hiếm gặp với tỷ lệ khoảng 0,08 - 0,2% [31]. Hầu hết u nhỏ và không có triệu chứng lâm sàng, kích thước có thể thay đổi từ vài mm đến 30 cm. Đôi khi có thể đau lưng do u chèn ép hoặc chảy máu trong u [31]. - Siêu âm: phát hiện khối vùng thượng thận tăng âm , đồng đều hoặc không đồng âm khi tỷ lệ tổ chức tuỷ bào tăng, khối có bờ rõ. - CLVT: thấy khối u ở vị trí thượng thận, kích thước trung bình 3 - 10cm, tỷ trọng mỡ (-100 đến - 30 UH), hơi tăng hơn so với tỷ trọng lớp mỡ sau phúc mạc do sự có mặt của tổ chức tuỷ bào. Giới hạn của u rõ thường có vỏ, hiếm gặp có vôi hoá, hoại tử chảy máu trong u [23]. - CHT: Phát hiện tổ chức mỡ trong khối với tăng tín hiệu trên T1 và T2, ít ngấm thuốc sau tiêm gadolinium. U có tín hiệu đồng đều hay không đồng đều phụ thuộc vào tỷ lệ mỡ và tuỷ bào trong khối [23].