intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE

Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi miễn dịch và kết quả điều trị bằng liệu pháp methylprednisolone xung ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:171

24
lượt xem
4
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của luận án trình bày nghiên cứu một số đặc điểm biến đổi miễn dịch, phân tích mối liên quan với tổn thương cơ quan đích và với mức độ hoạt động của bệnh (chỉ số SLEDAI) ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. Đánh giá kết quả điều trị của liệu pháp methylprednisolone xung kết hợp với điều trị nền sau 12 tuần ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:
Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi miễn dịch và kết quả điều trị bằng liệu pháp methylprednisolone xung ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng

  1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN KHOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH  VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG LIỆU PHÁP  METHYLPREDNISOLONE XUNG Ở BỆNH NHÂN  LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG MỨC ĐỘ NẶNG Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:  1. PGS.TS. Lê Anh Thư 2. PGS.TS. Lê Thu Hà
  2. HÀ NỘI – 2018
  3. LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm  ơn  Đảng  ủy, Ban Giám đốc  Học viện Quân y;   Đảng  ủy, Ban Giám Đốc bệnh viện Chợ  Rẫy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho   tôi học tập và thực hiện luận án. Tôi  xin   bày  tỏ   lòng  biết  ơn  sâu  sắc   đến  cô   PGS.TS.   Lê   Anh  Thư   và   cô   PGS.TS. Lê Thu Hà đã tận tình dành nhiều thời gian quý báu hướng dẫn, giúp đỡ tôi   trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn chỉnh luận án. Tôi xin trân trọng cảm  ơn cô PGS.TS. Nguyễn Thị  Phi Nga Chủ  nhiệm bộ  môn Khớp –Nội Tiết, cô PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh và thầy PGS.TS. Đoàn Văn  Đệ, Nguyên Chủ  nhiệm Bộ  môn Tim mạch ­ Thận ­ Khớp ­ Nội tiết, Học viện   Quân y; các Thầy Cô trong Bộ môn Tim mạch ­ Thận ­ Khớp ­ Nội tiết, Học viện   Quân y và các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã tận tình đóng góp nhiều ý  kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành tốt quá trình học   tập và thực hiện luận án. Tôi xin trân trọng cảm  ơn quý thầy cô, cán bộ nhân viên phòng Sau đại học,   Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và   thực hiện hiện luận án. Tôi xin cảm ơn khoa xét nghiệm Huyết Học, Trung Tâm Truyền Máu Huyết   Học, Khoa Sinh Hóa, Khoa Siêu Âm, Khoa Thăm Dò Chức Năng, Khoa Chẩn Đoán  Hình Ảnh; tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội Cơ Xương Khớp đã giúp đỡ tôi trong  quá trình thu thập số liệu và thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ, động viên tôi   trong quá trình học tập và thực hiện luận án. Cuối cùng, Tôi xin giành tình cảm và lòng biết  ơn sâu sắc đến gia đình, ba  mẹ  và vợ  con tôi đã luôn động viên, giúp đỡ  tôi trong suốt quá trình học tập và  nghiên cứu để hoàn thành luận án. Hà Nội, tháng 9 năm 2018
  4. Huỳnh Văn Khoa
  5. LỜI CAM ĐOAN Tôi   xin   cam   đoan   luận   án   này   là   công   trình   nghiên   cứu   của   riêng   tôi,   tất cả các số liệu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả Huỳnh Văn Khoa
  6. MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
  7. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ  TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
  8. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 1. ACR American College of Rheumatology 2. ANA Antinuclear Antibody 3. Anti­dsDNA Anti double stranded DNA antibodies 4. Anti­Sm Anti Smith antibody 5. ASP Antiphospholipid Syndrome 6. AZP Azathioprine 7. BC, TC Bạch Cầu, Tiểu Cầu 8. BN Bệnh Nhân 9. C3, C4 Complement 3, Complement 4 10. CD Cluster of Differentiation 11. eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate 12. HA Huyết Áp 13. HCQ Hydroxychloroquine 14. HCTH Hội Chứng Thận Hư 15. Ig Immunoglobulin  16. IVIG Immune Globulin Intravenous 17. IL10 Interleukin 10 18. IL6 Interleulin 6 19. KT Kháng Thể 20. LA Lupus Anticoalulant 21. MD Miễn Dịch 22. MMF Mycophenolat Mofetil  23. MP Methylprednisolone 24. MTX Methotrexate 25. NSAID Non­Steroidal Anti­inflammatory Drug 26. PBMCs Peripheral Blood Mononuclear Cells 27. sIL Serum Interleukin 28. sILR Serum Interleukin Receptor 29. SLE Systemic Lupus Erythematosus 30. SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 31. TBMMN Tai Biến Mạch Máu Não 32. TB Trung Bình 33. THA Tăng Huyết Áp 34. TGFB Transforming Growth Factor Beta 35. TKTƯ Thần kinh trung ương 36. TM Tĩnh Mạch 37. TNFA Tumor Necrosis Factor Alpha 38. VS Tốc độ lắng máu 39. MP xung Liệu pháp truyền methylprednisolone TM liều cao  (Pulse Methylprednisolone)
  9. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng                                                  Tên bảng                                            Trang
  10. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ                                          Tên biểu đồ                                           Trang  DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ  Sơ đồ                                          Tên sơ đồ                                                  Trang
  11. ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ  hệ  thống là một bệnh mạn tính, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng,  đặc trưng bởi sự  sinh ra các tự  kháng thể  gây ra các rối loạn điều hòa của hệ  thống   miễn dịch [1]. Lupus ban đỏ hệ thống có thể gặp mọi lứa tuổi kể cả trẻ em và người  lớn tuổi, nhưng tỉ  lệ  nữ  mắc bệnh chiếm tới 90% các trường hợp, thường gặp  ở  phụ  nữ trẻ tuổi nhất là lứa tuổi sau dậy thì và trong độ tuổi sinh sản [1], [2]. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế chính xác của sự phát sinh và hình thành bệnh   lupus ban đỏ  hệ  thống hiện vẫn chưa rõ ràng, vì có sự đóng góp của rất nhiều yếu tố.  Bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình và gen đóng vai trò quan trọng có liên quan đến  bệnh. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp mắc bệnh lupus ngoài yếu tố  gen được xác  định còn tìm thấy liên quan đến nhiều yếu tố  môi trường khác [1], [3]. Trong cơ  chế  bệnh sinh của bệnh thì sự rối loạn đáp ứng miễn dịch có liên quan đến các tế bào miễn   dịch như lympho T, lympho B, các tự kháng thể, globulin miễn dịch, các cytokin đóng vai  trò rất quan trọng [1], [4]. Nghiên cứu các yếu tố  tham gia vào rối loạn đáp ứng miễn   dịch trong lupus ban đỏ  hệ  thống (SLE) sẽ  làm rõ hơn cơ  chế  bệnh sinh và tìm ra các   giải pháp điều trị phù hợp. Diễn tiến lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ  hệ  thống thường biểu hiện bằng   những đợt tiến triển và những đợt lui bệnh. Biểu hiện lâm sàng các đợt tiến triển của  bệnh thường ở da, khớp, huyết học, tổn thương các cơ quan nội tạng (thận, tim mạch,   hô hấp…). Tổn thương nặng  ở  các cơ  quan nội tạng thường là nguyên nhân trực tiếp  hoặc gián tiếp đưa người bệnh đến tử vong [1]. Trên thế  giới, việc dùng methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch (xung trị  liệu – pulse therapy) đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc  ức chế  miễn dịch đã được   dùng cho các trường hợp lupus ban đỏ hệ thống đợt kịch phát nặng đe dọa tính mạng và  nhiều nghiên cứu cho thấy có hiệu quả [5], [6], [7]. Tại   Việt   Nam,   trong   thực   hành   lâm   sàng   chúng   tôi   cũng   đã   sử   dụng   methylprednisolone (MP) liều cao truyền tĩnh mạch điều trị  cho một số  trường hợp 
  12. lupus ban đỏ  hệ  thống đợt tiến triển nặng. Một số  nghiên cứu về  hiệu quả  của liệu   pháp methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch (TM) bước đầu ghi nhận có hiệu   quả [8], [9]. Tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả và an  toàn của liệu pháp điều trị  này, nhất là trong trường hợp lupus có đợt tiến triển nặng   tổn thương đa cơ quan. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm biến đổi miễn dịch, phân tích mối liên quan với tổn   thương cơ quan đích và với mức độ  hoạt động của bệnh (chỉ số SLEDAI)  ở bệnh  nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. 2. Đánh giá kết quả  điều trị  của liệu pháp methylprednisolone xung kết hợp với   điều trị nền sau 12 tuần ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng.
  13. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN CHUNG VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 1.1.1. Dịch tễ học Tỉ  lệ  mắc bệnh lupus vào khoảng 40 ca trên 100.000 dân  ở  Bắc Âu và khoảng  200 ca trên 100.000 dân  ở  những người da đen và người châu Á.  Ở  Mỹ  số  người mắc  bệnh lupus khoảng 250.000 ca, tại Pháp khoảng 20.000 đến 40.000 ca [1],[2]. Tỉ lệ bệnh  nhân sống sau 4 năm vào khoảng 50% vào năm 1950, đã tăng lên đáng kể  trong nhiều   thập kỉ qua và hiện nay tỉ lệ sống sau 15 năm đã đạt tới khoảng 80% [10], [11]. 1.1.2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân gây bệnh và cơ  chế  chính xác của SLE hiện vẫn chưa rõ ràng.  Bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình, tỉ  lệ  mắc bệnh tương  ứng  ở những người sinh   đôi cùng trứng vào khoảng 25 ­ 30% và  ở  những người sinh đôi khác trứng là 5%.   Khoảng 10% bệnh nhân lupus tìm thấy có ít nhất một người trong gia đình họ mắc bệnh   này. Như  vậy yếu tố gen đóng vai trò quan trọng có liên quan đến bệnh. Ngoài yếu tố  gen được xác định bệnh SLE còn tìm thấy liên quan đến nhiều yếu tố môi trường khác   [1]. Bệnh có liên quan đến nhiều yếu tố như: ­ Gen liên quan đến bệnh:  Các nghiên cứu về  gen trên hệ  Human leukocyte antigen  (HLA) cho thấy người có HLA­DR2, HLA­DR3 tăng nguy cơ  mắc bệnh lupus ban đỏ  hệ  thống gấp 3 lần. Vấn đề  gen còn tìm thấy có liên quan đến sự  hiện diện một số  kháng thể tự miễn như anti­Sm, anti­Ro, anti –La, anti­nRNP, anti­DNA [12]. ­ Giới tính, hormon: Khoảng 90% bệnh nhân lupus là nữ nên vấn đề hormon sinh dục   nữ  được cho là có liên quan đến bệnh. Phụ  nữ  khi mang thai sẽ  làm trầm trọng thêm   bệnh lupus ban đỏ  hệ  thống. Tuy vậy vai trò của hormon đối với bệnh lupus vẫn còn   chưa rõ ràng [13]. ­  Các   yếu   tố   môi   trường:  Một   vài   loại   thuốc   có   thể   gây   ra   bệnh   lupus   như  procainamide, hydralazine, quinidine [14].  Vai trò của virus Epstein –Bar (EBV): một  
  14. nghiên cứu đối chứng ở trẻ em và người trẻ cho thấy sự hiện diện của kháng thể kháng  EBV DNA tới 99% trên bệnh nhân SLE. Vai trò của tia cực tím: 70% bệnh nhân lupus  ban đỏ hệ thống nhạy cảm với tia cực tím có trong ánh nắng mặt trời [1]. ­ Vai trò của các kháng thể tự miễn: Các kháng thể tự miễn và bằng chứng liên quan  đến bệnh học của chúng ở bệnh nhân lupus đã được nhiều nghiên cứu chứng minh [ 1],  [15]. ­ Tổn thương mô do kháng thể tự miễn ở bệnh nhân lupus: Hầu hết các nghiên cứu  kháng thể tự miễn liên quan đến tổn thương mô ở bệnh nhân lupus tập trung chủ yếu ở  vai trò của anti­dsDNA  ở  bệnh thận lupus. Sự  tổn thương mô do phức hợp miễn dịch   kháng thể tự  miễn – nucleosome lắng đọng ở  màng đáy cầu thận. Phức hợp miễn dịch  này sẽ  kích hoạt hệ  thống bổ  thể, gây nên tình trạng viêm cầu thận. Một giả  thuyết  khác cho rằng kháng thể anti­dsDNA, anti­nucleosome, hoặc cả hai kháng thể này phản   ứng với protein của thận, điều này tác động trực tiếp gây ra bệnh lý của tế bào thận [1],  [14]. ­ Vai trò của tế bào T: Sự hình thành các phức hợp miễn dịch đưa đến tổn thương mô   cần có kháng nguyên và vai trò điều hòa miễn dịch của tế  bào T. Tế  bào trình diện  kháng nguyên (Antigen presenting cell­APC) sẽ  trình diện kháng nguyên cho tế  bào T,   quá trình này còn sự tham gia của cơ chế kích thích hoặc ức chế (được gọi là T giúp đỡ  ­T help). Tế bào T sẽ kích hoạt tế bào B tạo ra các kháng thể tự miễn trong bệnh lupus   [1], [16].  ­ Vai trò của tế bào B: Nồng độ  tế  bào B được kích thích có liên quan đến nồng độ  anti­dsDNA trong huyết tương [17]. ­ Nguồn kháng nguyên trong bệnh lupus: Nguồn các kháng nguyên là từ mảnh vỡ các tế bào do kết quả của quá trình chết  chương trình của tế bào (apoptosis). Trong quá trình chết chương trình, các tế  bào chết   tạo ra các mảnh vỡ  như ADN, các protein histone và các loại protein khác, đặc biệt là   các thành phần của nhân tế bào. Các kháng nguyên này có thể khởi động phản ứng miễn  dịch. Các kháng nguyên này bao gồm nucleosom, Ro62, Ro50, phospholipid [1], [16]. ­ Vai trò của các cytokine trong bệnh SLE: Vai trò cụ  thể  của các cytokine trong cơ  chế bệnh sinh SLE đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [1], [18], [19].
  15. ­ Tóm tắt cơ chế bệnh sinh SLE  Sơ đồ 1.1. Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống Nguồn: theo Mok C.C. và cs. (2003) [1] 1.1.3. Các biểu hiện lâm sàng Bệnh lupus ban đỏ  hệ  thống gây tổn thương nhiều cơ  quan. Biểu hiện chung   thường không đặc hiệu hay gặp như: sốt, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, sụt cân…Tuỳ vào   mức độ tổn thương của các cơ quan mà bệnh cảnh lâm sàng ở đó thể hiện nổi trội hơn.   Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp như sau: 1.1.3.1. Biểu hiện ở hệ cơ – xương­ khớp Chiếm   95%   các   trường   hợp,   đau   nhiều   khớp   hoặc   viêm   khớp   là   biểu   hiện   thường gặp. Viêm khớp trong bệnh lupus thông thường không đưa đến hủy khớp, hiếm   khi có biến dạng khớp [20]. Viêm cơ hoặc đau cơ, yếu cơ trong đợt tiến triển của bệnh   lupus ban đỏ hệ thống cũng có thể gặp [21], [22]. 1.1.3.2. Biểu hiện ở da – niêm mạc Tổn thương da ở bệnh nhân lupus gặp 80% các trường hợp [1]. Các tổn thương  loét niêm mạc miệng, vòm hầu và mũi. Da nhạy cảm ánh sáng. Ngoài ra có thể gặp tổn  thương da dạng đĩa, rụng tóc... [21], [23]. 1.1.3.3. Tổn thương hệ hô hấp Tổn thương hệ  hô hấp  ở  bệnh nhân SLE rất đa dạng từ  tổn thương tràn dịch  màng phổi (gặp 50%) cho đến các tổn thương viêm phổi do SLE với nhiều mức độ khác   nhau tùy theo tiến triển của bệnh [ 24]. Viêm phổi mô kẽ  lâu dài đưa đến xơ  hoá phổi,   tăng áp động mạch phổi [21]. Biểu hiện tổn thương nặng trong tổn thương phổi là xuất huyết phế nang. Biểu  hiện lâm sàng của xuất huyết phế  nang là bệnh nhân ho khạc ra máu và nhanh chóng   đưa đến suy hô hấp cấp. Xuất huyết phế nang là một biểu hiện nặng của SLE và cần   phải điều trị  kịp thời bằng các biện pháp  ức chế  miễn dịch mạnh, tiên lượng tử  vong  rất cao [24]. 1.1.3.4. Tổn thương mạch máu
  16. Có thể  gặp các biểu hiện như  hiện tượng Raynaud, loét hoại tử  đầu chi, tăng   huyết áp, tắc mạch nhất là khi bệnh đi kèm với hội chứng kháng phospholipid, viêm  mạch hệ thống... [21], [25]. Biểu hiện hội chứng kháng phospholipid khi có một trong các tiêu chuẩn lâm  sàng và một trong các tiêu chuẩn sinh học như sau: Tiêu chuẩn lâm sàng 1. Huyết khối: có một hoặc nhiều đợt bị  huyết khối động mạch, tĩnh mạch  hoặc ở các mạch máu nhỏ trong các mô hoặc cơ quan. 2. Biểu hiện sản khoa: - Một hoặc nhiều lần thai chết lưu ở tuần thứ 2 trở đi hoặc - Một hoặc nhiều lần sinh non ở trước 34 tuần vì bong nhau hoặc suy nhau  thai nặng hoặc - Một hoặc nhiều lần sẩy thai liên tiếp trước 10 tuần không có nguyên  nhân giải phẫu hoặc hormon của mẹ và không có bất thường nhiễm sắc  thể của mẹ hoặc cha. Tiêu chuẩn sinh học 1. Hiện diện kháng thể chống đông lưu hành và kháng prothrombinase ở hai lần  định lượng ít nhất là 10 tuần. 2. Kháng thể kháng anti­cardiolipin type IgG và/hoặc IgM ở hai lần định lượng  cách nhau ít nhất 12 tuần  ở nồng độ trung bình hoặc cao bằng phương pháp  Elisa chuẩn. 3. Kháng thể kháng anti­ 2glycoprotein I­ type IgG và/hoặc IgM ở hai lần định   lượng ở nồng độ trung bình hoặc cao bằng phương pháp Elisa chuẩn. Nguồn: theo Wilson W.A. và cs. (1999) [26] 1.1.3.5. Tổn thương tim Viêm màng ngoài tim (khoảng 30%), tổn thương van tim, viêm cơ  tim, rối loạn  nhịp,   suy   tim,   viêm   nội   tâm   mạc   Libman   Sack   gặp   ở   SLE   có   hội   chứng   kháng   phospholipid [27]. Biểu hiện nặng trong lupus đợt tiến triển nặng là viêm cơ  tim cấp   đưa đến suy tim cấp và phù phổi cấp. Cần phải chẩn đoán sớm biểu hiện viêm cơ  tim   cấp để áp dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh nhằm hạn chế tử vong [28]. 1.1.3.6. Tổn thương thận
  17. Gặp 30 đến 50% các trường hợp, tổn thương thận thường xuất hiện sau tổn   thương khớp, da, phổi hoặc tim. Thường gặp là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội  chứng thận hư và suy thận [21]. Các biểu hiện bất thường xét nghiệm trong tổn thương   thận   lupus   như:   giảm   độ   thanh   thải   creatinin   <   60   ml/phút   và/hoặc   protein   niệu   >   0,5g/24 giờ  và/hoặc HC niệu (+) hoặc BC niệu (+). Sinh thiết thận thường được thực  hiện trong trường hợp có suy thận sẽ  giúp chẩn đoán và phân loại tổn cầu thận [21],  [29], [30]. Phân loại tổn thương thận theo Tổ chức Y tế Thế giới như sau: Phân loại Tổn thương theo mô bệnh học Độ I Viêm cầu thận màng với tổn thương tối thiểu: Cầu   thận   bình   thường   với   quan   sát   kính   hiển   vi   thông   thường,   nhưng có lắng đọng phức hợp miễn dịch khi nhuộm miễn dịch   huỳnh quang Độ II Viêm cầu thận màng tăng sinh: tăng sinh tế bào màng và lắng đọng  phức hợp miễn dịch ở nhuộm miễn dịch huỳnh quang Độ III Viêm cầu thận khu trú: Tổn thương hoạt  động hoặc  không hoạt  động,  tổn thương một  phần hoặc toàn bộ, có hoặc không tổn thương màng, tổn thương  chiếm 50% cầu thận: a. Tổn thương tăng sinh khu trú hoạt động b. Tổn thương hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận  tăng sinh khu trú và xơ hóa c. Tổn   thương   mạn   tính   không   hoạt   động:   viêm   cầu  thận khu trú xơ hóa Độ IV Viêm cầu thận lan tỏa: Tổn thương > 50% cầu thận 1. Tổn thương hoạt động: viêm cầu thận lan tỏa, một phần   hoặc toàn bộ, và kèm theo tăng sinh 2. Tổn thương hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận lan tỏa,  
  18. Phân loại Tổn thương theo mô bệnh học một phần hoặc toàn bộ, tăng sinh và xơ hóa 3. Tổn thương không hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận  lan tỏa, một phần hoặc từng ổ, xơ hóa Độ V Viêm cầu thận ngoài màng: Tổn thương > 50% ở bờ mặt cầu thận trong > 50% cầu thận. Tổn thương có thể phối hợp với độ III hoặc IV Độ VI Xơ hóa cầu thận tiến triển: > 90% cầu thận bị xơ hóa toàn bộ Nguồn: theo Cameron J.S. (1999) [29] Thông thường biểu hiện nặng tổn thương thận hay gặp trong SLE là hội chứng  thận hư. Một biểu hiện khác hiếm gặp hơn là viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh. Đối   với các biểu hiện nặng của tổn thương thận thì cũng cần phải điều trị  tích cực bằng  các biện pháp ức chế miễn dịch mạnh [29], [31]. 1.1.3.7. Tổn thương huyết học Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Có thể  gặp giảm cả  3 dòng tế  bào   máu ngoại vi hoặc chỉ  giảm 1 dòng. Thiếu máu do tan máu hay gặp trên những bệnh   nhân có phản  ứng Coombs trực tiếp (hoặc Screening test) dương tính. Biểu hiện tán   huyết tự miễn nặng và xuất huyết giảm tiểu cầu nặng cũng là biểu hiện nặng của đợt  tiến triển. Chỉ  định điều trị  các trường hợp này cần phải đùng các biện pháp như  MP  xung và ức chế miễn dịch mạnh [32]. 1.1.3.8. Tổn thương thần kinh – tâm thần Biểu hiện rất đa dạng gồm: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần, động kinh,  vận động bất thường, liệt do tổn thương thần kinh trung ương hoặc ngoại biên. Một số  biểu hiện khác hiếm gặp như  mê sảng, hội chứng Guillain­Barré, viêm màng não vô   khuẩn, các bệnh thần kinh tự  miễn, hội chứng thoái hóa myelin, bệnh một dây thần  kinh, múa giật, nhược cơ, bệnh tủy sống, bệnh dây thần kinh sọ và tổn thương đám rối   thần kinh [33]. Năm 1999 hội khớp học Hoa Kì đã đưa ra bảng dang mục các tổn thương thần   kinh­tâm thần của lupus: Tại hệ thống thần kinh trung ương 1. Viêm màng não nước trong 
  19. 2. Bệnh mạch máu não  3. Hội chứng mất myelin  4. Đau đầu (bao gồm đau đầu migrain, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp) 5. Rối loạn vận động (múa giật) 6. Viêm tủy cắt ngang  7. Cơn động kinh  8. Trạng thái lú lẫn cấp  9. Rối loạn lo âu  10. Rối loạn nhận thức 11. Rối loạn cảm xúc  12. Loạn thần Hệ thống thần kinh ngoại biên  1. Viêm đa dây rễ thần kinh (hội chứng Guillain ­Barre) 2. Rối loạn hệ thần kinh thực vật  3. Bệnh tổn thương đơn dây thần kinh  4. Bệnh nhược cơ  5. Bệnh của dây thần kinh sọ  6. Bệnh đám rối thần kinh  7. Bệnh đa dây thần kinh [34]. Tổn thương thần kinh trung  ương được xem là biểu hiện nặng của đợt tiến  triển của SLE và cần phải điều trị  tích cực nhằm hạn chế  tử  vong, hạn chế di chứng   của bệnh. Trong lâm sàng đôi lúc rất khó phân biệt tổn thương do các nguyên nhân khác   như: nhồi máu não, xuất huyết não, tắc mạch não, viêm màng não do nhiễn khuẩn...Các   thăm dò cận lâm sàng và MRI não có cản từ có thể giúp chẩn đoán phân biệt tình trạng   này [33], [34]. 1.1.3.9. Tổn thương hệ tiêu hóa Tổn thương hệ  tiêu hóa rất đa dạng có thể  gặp trong đợt tiến triển của bệnh   lupus ban đỏ  hệ  thống như: viêm gan, viêm tụy, viêm ruột, viêm phúc mạc, có thể  có   gan to và/hoặc lách to. 1.1.3.10. Tổn thương mắt
  20. Viêm các mao mạch võng mạc, viêm kết mạc, viêm thần kinh võng mạc, khô  mắt. Biểu hiện viêm và xuất huyết võng mạc do viêm mạch được xem là biểu hiện  nặng cần phải điểu trị  bằng các biện pháp  ức chế  miễn dịch mạnh nhằm hạn chế  di  chứng mù lòa về sau [35], [36]. 1.1.4. Biểu hiện sinh học (xét nghiệm cận lâm sàng) Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn tổn thương nhiều cơ quan nên  các bất thường về xét nghiệm cũng rất đa dạng và phong phú. 1.1.4.1. Huyết học Công thức máu (CTM): giảm cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu hoặc chỉ 1   dòng. Giảm bạch cầu chủ yếu là bạch hạt và bạch cầu lympho. Biểu hiện CTM có thể  gặp như sau: Thiếu máu thường dưới hai dạng là thiếu máu do viêm nhất là ở giai đoạn tiến triển   của bệnh và thiếu máu do tan máu tự miễn. Giảm bạch cầu nhất là giai đoạn bệnh hoạt động thường là giảm bạch cầu lympho  hoặc bạch cầu hạt. Giảm tiểu cầu thường hiếm khi đưa đến xuất huyết, trong nhiều trường hợp giảm   tiểu cầu nặng không đáp ứng với trị liệu thông thường thì được xem như lupus đợt   tiến triển nặng [37]. Tán huyết tự miễn: Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị tán huyết miễn dịch nặng   thì được xem như đợt tiến triển nặng, thông thường bệnh nhân có thiếu máu nặng  kèm theo Coombs test (+) và/hoặc Screening test (+) [32]. 1.1.4.2.   Hội   chứng   viêm   sinh   học:  VS   máu   tăng,   CRP   tăng   vừa   phải,   tăng  gammaglobulin và alpha­2 globulin [38]. 1.1.4.3. Sinh hóa máu: Có thể tăng men gan, tăng LDH và CPK, giảm albumin máu, suy  thận, rối loạn điện giải, tăng men tim trong viêm cơ tim… [21], [38]. 1.1.4.4. Bất thường về bổ thể và các globulin miễn dịch: Thông thường trong đợt tiến  triển nồng độ C3, C4 giảm, tăng một số globulin MD [39], [40]. 1.1.4.5. Thay đổi các cytokine:  biến đổi các cytokine trong SLE có đợt tiến triển rất   khác nhau tùy theo nghiên cứu [41], [42], [43]. 1.1.4.6. Xét nghiệm nước tiểu:
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2