Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi miễn dịch và kết quả điều trị bằng liệu pháp methylprednisolone xung ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

24
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của luận án trình bày nghiên cứu một số đặc điểm biến đổi miễn dịch, phân tích mối liên quan với tổn thương cơ quan đích và với mức độ hoạt động của bệnh (chỉ số SLEDAI) ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. Đánh giá kết quả điều trị của liệu pháp methylprednisolone xung kết hợp với điều trị nền sau 12 tuần ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm biến đổi miễn dịch và kết quả điều trị bằng liệu pháp methylprednisolone xung ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN KHOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG LIỆU PHÁP METHYLPREDNISOLONE XUNG Ở BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG MỨC ĐỘ NẶNG Chuyên ngành: Nội Khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Lê Anh Thư 2. PGS.TS. Lê Thu Hà
HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban Giám Đốc bệnh viện Chợ Rẫy đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến cô PGS.TS. Lê Anh Thư và cô PGS.TS. Lê Thu Hà đã tận tình dành nhiều thời gian quý báu hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn chỉnh luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn cô PGS.TS. Nguyễn Thị Phi Nga Chủ nhiệm bộ môn Khớp –Nội Tiết, cô PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh và thầy PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tim mạch Thận Khớp Nội tiết, Học viện Quân y; các Thầy Cô trong Bộ môn Tim mạch Thận Khớp Nội tiết, Học viện Quân y và các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã tận tình đóng góp nhiều ý kiến quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi hoàn thành tốt quá trình học tập và thực hiện luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn quý thầy cô, cán bộ nhân viên phòng Sau đại học, Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện hiện luận án. Tôi xin cảm ơn khoa xét nghiệm Huyết Học, Trung Tâm Truyền Máu Huyết Học, Khoa Sinh Hóa, Khoa Siêu Âm, Khoa Thăm Dò Chức Năng, Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh; tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội Cơ Xương Khớp đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp đã ủng hộ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận án. Cuối cùng, Tôi xin giành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình, ba mẹ và vợ con tôi đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận án. Hà Nội, tháng 9 năm 2018
Huỳnh Văn Khoa
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận án là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả Huỳnh Văn Khoa
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cám ơn Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 1. ACR American College of Rheumatology 2. ANA Antinuclear Antibody 3. AntidsDNA Anti double stranded DNA antibodies 4. AntiSm Anti Smith antibody 5. ASP Antiphospholipid Syndrome 6. AZP Azathioprine 7. BC, TC Bạch Cầu, Tiểu Cầu 8. BN Bệnh Nhân 9. C3, C4 Complement 3, Complement 4 10. CD Cluster of Differentiation 11. eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate 12. HA Huyết Áp 13. HCQ Hydroxychloroquine 14. HCTH Hội Chứng Thận Hư 15. Ig Immunoglobulin 16. IVIG Immune Globulin Intravenous 17. IL10 Interleukin 10 18. IL6 Interleulin 6 19. KT Kháng Thể 20. LA Lupus Anticoalulant 21. MD Miễn Dịch 22. MMF Mycophenolat Mofetil 23. MP Methylprednisolone 24. MTX Methotrexate 25. NSAID NonSteroidal Antiinflammatory Drug 26. PBMCs Peripheral Blood Mononuclear Cells 27. sIL Serum Interleukin 28. sILR Serum Interleukin Receptor 29. SLE Systemic Lupus Erythematosus 30. SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index 31. TBMMN Tai Biến Mạch Máu Não 32. TB Trung Bình 33. THA Tăng Huyết Áp 34. TGFB Transforming Growth Factor Beta 35. TKTƯ Thần kinh trung ương 36. TM Tĩnh Mạch 37. TNFA Tumor Necrosis Factor Alpha 38. VS Tốc độ lắng máu 39. MP xung Liệu pháp truyền methylprednisolone TM liều cao (Pulse Methylprednisolone)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh mạn tính, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đặc trưng bởi sự sinh ra các tự kháng thể gây ra các rối loạn điều hòa của hệ thống miễn dịch [1]. Lupus ban đỏ hệ thống có thể gặp mọi lứa tuổi kể cả trẻ em và người lớn tuổi, nhưng tỉ lệ nữ mắc bệnh chiếm tới 90% các trường hợp, thường gặp ở phụ nữ trẻ tuổi nhất là lứa tuổi sau dậy thì và trong độ tuổi sinh sản [1], [2]. Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế chính xác của sự phát sinh và hình thành bệnh lupus ban đỏ hệ thống hiện vẫn chưa rõ ràng, vì có sự đóng góp của rất nhiều yếu tố. Bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình và gen đóng vai trò quan trọng có liên quan đến bệnh. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp mắc bệnh lupus ngoài yếu tố gen được xác định còn tìm thấy liên quan đến nhiều yếu tố môi trường khác [1], [3]. Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thì sự rối loạn đáp ứng miễn dịch có liên quan đến các tế bào miễn dịch như lympho T, lympho B, các tự kháng thể, globulin miễn dịch, các cytokin đóng vai trò rất quan trọng [1], [4]. Nghiên cứu các yếu tố tham gia vào rối loạn đáp ứng miễn dịch trong lupus ban đỏ hệ thống (SLE) sẽ làm rõ hơn cơ chế bệnh sinh và tìm ra các giải pháp điều trị phù hợp. Diễn tiến lâm sàng của bệnh lupus ban đỏ hệ thống thường biểu hiện bằng những đợt tiến triển và những đợt lui bệnh. Biểu hiện lâm sàng các đợt tiến triển của bệnh thường ở da, khớp, huyết học, tổn thương các cơ quan nội tạng (thận, tim mạch, hô hấp…). Tổn thương nặng ở các cơ quan nội tạng thường là nguyên nhân trực tiếp hoặc gián tiếp đưa người bệnh đến tử vong [1]. Trên thế giới, việc dùng methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch (xung trị liệu – pulse therapy) đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc ức chế miễn dịch đã được dùng cho các trường hợp lupus ban đỏ hệ thống đợt kịch phát nặng đe dọa tính mạng và nhiều nghiên cứu cho thấy có hiệu quả [5], [6], [7]. Tại Việt Nam, trong thực hành lâm sàng chúng tôi cũng đã sử dụng methylprednisolone (MP) liều cao truyền tĩnh mạch điều trị cho một số trường hợp
lupus ban đỏ hệ thống đợt tiến triển nặng. Một số nghiên cứu về hiệu quả của liệu pháp methylprednisolone liều cao truyền tĩnh mạch (TM) bước đầu ghi nhận có hiệu quả [8], [9]. Tuy nhiên hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả và an toàn của liệu pháp điều trị này, nhất là trong trường hợp lupus có đợt tiến triển nặng tổn thương đa cơ quan. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu một số đặc điểm biến đổi miễn dịch, phân tích mối liên quan với tổn thương cơ quan đích và với mức độ hoạt động của bệnh (chỉ số SLEDAI) ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng. 2. Đánh giá kết quả điều trị của liệu pháp methylprednisolone xung kết hợp với điều trị nền sau 12 tuần ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống mức độ nặng.
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. TỔNG QUAN CHUNG VỀ BỆNH LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG 1.1.1. Dịch tễ học Tỉ lệ mắc bệnh lupus vào khoảng 40 ca trên 100.000 dân ở Bắc Âu và khoảng 200 ca trên 100.000 dân ở những người da đen và người châu Á. Ở Mỹ số người mắc bệnh lupus khoảng 250.000 ca, tại Pháp khoảng 20.000 đến 40.000 ca [1],[2]. Tỉ lệ bệnh nhân sống sau 4 năm vào khoảng 50% vào năm 1950, đã tăng lên đáng kể trong nhiều thập kỉ qua và hiện nay tỉ lệ sống sau 15 năm đã đạt tới khoảng 80% [10], [11]. 1.1.2. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh Nguyên nhân gây bệnh và cơ chế chính xác của SLE hiện vẫn chưa rõ ràng. Bệnh có liên quan đến yếu tố gia đình, tỉ lệ mắc bệnh tương ứng ở những người sinh đôi cùng trứng vào khoảng 25 30% và ở những người sinh đôi khác trứng là 5%. Khoảng 10% bệnh nhân lupus tìm thấy có ít nhất một người trong gia đình họ mắc bệnh này. Như vậy yếu tố gen đóng vai trò quan trọng có liên quan đến bệnh. Ngoài yếu tố gen được xác định bệnh SLE còn tìm thấy liên quan đến nhiều yếu tố môi trường khác [1]. Bệnh có liên quan đến nhiều yếu tố như: Gen liên quan đến bệnh: Các nghiên cứu về gen trên hệ Human leukocyte antigen (HLA) cho thấy người có HLADR2, HLADR3 tăng nguy cơ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống gấp 3 lần. Vấn đề gen còn tìm thấy có liên quan đến sự hiện diện một số kháng thể tự miễn như antiSm, antiRo, anti –La, antinRNP, antiDNA [12]. Giới tính, hormon: Khoảng 90% bệnh nhân lupus là nữ nên vấn đề hormon sinh dục nữ được cho là có liên quan đến bệnh. Phụ nữ khi mang thai sẽ làm trầm trọng thêm bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Tuy vậy vai trò của hormon đối với bệnh lupus vẫn còn chưa rõ ràng [13]. Các yếu tố môi trường: Một vài loại thuốc có thể gây ra bệnh lupus như procainamide, hydralazine, quinidine [14]. Vai trò của virus Epstein –Bar (EBV): một
nghiên cứu đối chứng ở trẻ em và người trẻ cho thấy sự hiện diện của kháng thể kháng EBV DNA tới 99% trên bệnh nhân SLE. Vai trò của tia cực tím: 70% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống nhạy cảm với tia cực tím có trong ánh nắng mặt trời [1]. Vai trò của các kháng thể tự miễn: Các kháng thể tự miễn và bằng chứng liên quan đến bệnh học của chúng ở bệnh nhân lupus đã được nhiều nghiên cứu chứng minh [ 1], [15]. Tổn thương mô do kháng thể tự miễn ở bệnh nhân lupus: Hầu hết các nghiên cứu kháng thể tự miễn liên quan đến tổn thương mô ở bệnh nhân lupus tập trung chủ yếu ở vai trò của antidsDNA ở bệnh thận lupus. Sự tổn thương mô do phức hợp miễn dịch kháng thể tự miễn – nucleosome lắng đọng ở màng đáy cầu thận. Phức hợp miễn dịch này sẽ kích hoạt hệ thống bổ thể, gây nên tình trạng viêm cầu thận. Một giả thuyết khác cho rằng kháng thể antidsDNA, antinucleosome, hoặc cả hai kháng thể này phản ứng với protein của thận, điều này tác động trực tiếp gây ra bệnh lý của tế bào thận [1], [14]. Vai trò của tế bào T: Sự hình thành các phức hợp miễn dịch đưa đến tổn thương mô cần có kháng nguyên và vai trò điều hòa miễn dịch của tế bào T. Tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen presenting cellAPC) sẽ trình diện kháng nguyên cho tế bào T, quá trình này còn sự tham gia của cơ chế kích thích hoặc ức chế (được gọi là T giúp đỡ T help). Tế bào T sẽ kích hoạt tế bào B tạo ra các kháng thể tự miễn trong bệnh lupus [1], [16]. Vai trò của tế bào B: Nồng độ tế bào B được kích thích có liên quan đến nồng độ antidsDNA trong huyết tương [17]. Nguồn kháng nguyên trong bệnh lupus: Nguồn các kháng nguyên là từ mảnh vỡ các tế bào do kết quả của quá trình chết chương trình của tế bào (apoptosis). Trong quá trình chết chương trình, các tế bào chết tạo ra các mảnh vỡ như ADN, các protein histone và các loại protein khác, đặc biệt là các thành phần của nhân tế bào. Các kháng nguyên này có thể khởi động phản ứng miễn dịch. Các kháng nguyên này bao gồm nucleosom, Ro62, Ro50, phospholipid [1], [16]. Vai trò của các cytokine trong bệnh SLE: Vai trò cụ thể của các cytokine trong cơ chế bệnh sinh SLE đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [1], [18], [19].
Tóm tắt cơ chế bệnh sinh SLE Sơ đồ 1.1. Tóm tắt về cơ chế bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống Nguồn: theo Mok C.C. và cs. (2003) [1] 1.1.3. Các biểu hiện lâm sàng Bệnh lupus ban đỏ hệ thống gây tổn thương nhiều cơ quan. Biểu hiện chung thường không đặc hiệu hay gặp như: sốt, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, sụt cân…Tuỳ vào mức độ tổn thương của các cơ quan mà bệnh cảnh lâm sàng ở đó thể hiện nổi trội hơn. Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp như sau: 1.1.3.1. Biểu hiện ở hệ cơ – xương khớp Chiếm 95% các trường hợp, đau nhiều khớp hoặc viêm khớp là biểu hiện thường gặp. Viêm khớp trong bệnh lupus thông thường không đưa đến hủy khớp, hiếm khi có biến dạng khớp [20]. Viêm cơ hoặc đau cơ, yếu cơ trong đợt tiến triển của bệnh lupus ban đỏ hệ thống cũng có thể gặp [21], [22]. 1.1.3.2. Biểu hiện ở da – niêm mạc Tổn thương da ở bệnh nhân lupus gặp 80% các trường hợp [1]. Các tổn thương loét niêm mạc miệng, vòm hầu và mũi. Da nhạy cảm ánh sáng. Ngoài ra có thể gặp tổn thương da dạng đĩa, rụng tóc... [21], [23]. 1.1.3.3. Tổn thương hệ hô hấp Tổn thương hệ hô hấp ở bệnh nhân SLE rất đa dạng từ tổn thương tràn dịch màng phổi (gặp 50%) cho đến các tổn thương viêm phổi do SLE với nhiều mức độ khác nhau tùy theo tiến triển của bệnh [ 24]. Viêm phổi mô kẽ lâu dài đưa đến xơ hoá phổi, tăng áp động mạch phổi [21]. Biểu hiện tổn thương nặng trong tổn thương phổi là xuất huyết phế nang. Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết phế nang là bệnh nhân ho khạc ra máu và nhanh chóng đưa đến suy hô hấp cấp. Xuất huyết phế nang là một biểu hiện nặng của SLE và cần phải điều trị kịp thời bằng các biện pháp ức chế miễn dịch mạnh, tiên lượng tử vong rất cao [24]. 1.1.3.4. Tổn thương mạch máu
Có thể gặp các biểu hiện như hiện tượng Raynaud, loét hoại tử đầu chi, tăng huyết áp, tắc mạch nhất là khi bệnh đi kèm với hội chứng kháng phospholipid, viêm mạch hệ thống... [21], [25]. Biểu hiện hội chứng kháng phospholipid khi có một trong các tiêu chuẩn lâm sàng và một trong các tiêu chuẩn sinh học như sau: Tiêu chuẩn lâm sàng 1. Huyết khối: có một hoặc nhiều đợt bị huyết khối động mạch, tĩnh mạch hoặc ở các mạch máu nhỏ trong các mô hoặc cơ quan. 2. Biểu hiện sản khoa: - Một hoặc nhiều lần thai chết lưu ở tuần thứ 2 trở đi hoặc - Một hoặc nhiều lần sinh non ở trước 34 tuần vì bong nhau hoặc suy nhau thai nặng hoặc - Một hoặc nhiều lần sẩy thai liên tiếp trước 10 tuần không có nguyên nhân giải phẫu hoặc hormon của mẹ và không có bất thường nhiễm sắc thể của mẹ hoặc cha. Tiêu chuẩn sinh học 1. Hiện diện kháng thể chống đông lưu hành và kháng prothrombinase ở hai lần định lượng ít nhất là 10 tuần. 2. Kháng thể kháng anticardiolipin type IgG và/hoặc IgM ở hai lần định lượng cách nhau ít nhất 12 tuần ở nồng độ trung bình hoặc cao bằng phương pháp Elisa chuẩn. 3. Kháng thể kháng anti 2glycoprotein I type IgG và/hoặc IgM ở hai lần định lượng ở nồng độ trung bình hoặc cao bằng phương pháp Elisa chuẩn. Nguồn: theo Wilson W.A. và cs. (1999) [26] 1.1.3.5. Tổn thương tim Viêm màng ngoài tim (khoảng 30%), tổn thương van tim, viêm cơ tim, rối loạn nhịp, suy tim, viêm nội tâm mạc Libman Sack gặp ở SLE có hội chứng kháng phospholipid [27]. Biểu hiện nặng trong lupus đợt tiến triển nặng là viêm cơ tim cấp đưa đến suy tim cấp và phù phổi cấp. Cần phải chẩn đoán sớm biểu hiện viêm cơ tim cấp để áp dụng các liệu pháp ức chế miễn dịch mạnh nhằm hạn chế tử vong [28]. 1.1.3.6. Tổn thương thận
Gặp 30 đến 50% các trường hợp, tổn thương thận thường xuất hiện sau tổn thương khớp, da, phổi hoặc tim. Thường gặp là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận [21]. Các biểu hiện bất thường xét nghiệm trong tổn thương thận lupus như: giảm độ thanh thải creatinin < 60 ml/phút và/hoặc protein niệu > 0,5g/24 giờ và/hoặc HC niệu (+) hoặc BC niệu (+). Sinh thiết thận thường được thực hiện trong trường hợp có suy thận sẽ giúp chẩn đoán và phân loại tổn cầu thận [21], [29], [30]. Phân loại tổn thương thận theo Tổ chức Y tế Thế giới như sau: Phân loại Tổn thương theo mô bệnh học Độ I Viêm cầu thận màng với tổn thương tối thiểu: Cầu thận bình thường với quan sát kính hiển vi thông thường, nhưng có lắng đọng phức hợp miễn dịch khi nhuộm miễn dịch huỳnh quang Độ II Viêm cầu thận màng tăng sinh: tăng sinh tế bào màng và lắng đọng phức hợp miễn dịch ở nhuộm miễn dịch huỳnh quang Độ III Viêm cầu thận khu trú: Tổn thương hoạt động hoặc không hoạt động, tổn thương một phần hoặc toàn bộ, có hoặc không tổn thương màng, tổn thương chiếm 50% cầu thận: a. Tổn thương tăng sinh khu trú hoạt động b. Tổn thương hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận tăng sinh khu trú và xơ hóa c. Tổn thương mạn tính không hoạt động: viêm cầu thận khu trú xơ hóa Độ IV Viêm cầu thận lan tỏa: Tổn thương > 50% cầu thận 1. Tổn thương hoạt động: viêm cầu thận lan tỏa, một phần hoặc toàn bộ, và kèm theo tăng sinh 2. Tổn thương hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận lan tỏa,
Phân loại Tổn thương theo mô bệnh học một phần hoặc toàn bộ, tăng sinh và xơ hóa 3. Tổn thương không hoạt động và mạn tính: viêm cầu thận lan tỏa, một phần hoặc từng ổ, xơ hóa Độ V Viêm cầu thận ngoài màng: Tổn thương > 50% ở bờ mặt cầu thận trong > 50% cầu thận. Tổn thương có thể phối hợp với độ III hoặc IV Độ VI Xơ hóa cầu thận tiến triển: > 90% cầu thận bị xơ hóa toàn bộ Nguồn: theo Cameron J.S. (1999) [29] Thông thường biểu hiện nặng tổn thương thận hay gặp trong SLE là hội chứng thận hư. Một biểu hiện khác hiếm gặp hơn là viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh. Đối với các biểu hiện nặng của tổn thương thận thì cũng cần phải điều trị tích cực bằng các biện pháp ức chế miễn dịch mạnh [29], [31]. 1.1.3.7. Tổn thương huyết học Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu. Có thể gặp giảm cả 3 dòng tế bào máu ngoại vi hoặc chỉ giảm 1 dòng. Thiếu máu do tan máu hay gặp trên những bệnh nhân có phản ứng Coombs trực tiếp (hoặc Screening test) dương tính. Biểu hiện tán huyết tự miễn nặng và xuất huyết giảm tiểu cầu nặng cũng là biểu hiện nặng của đợt tiến triển. Chỉ định điều trị các trường hợp này cần phải đùng các biện pháp như MP xung và ức chế miễn dịch mạnh [32]. 1.1.3.8. Tổn thương thần kinh – tâm thần Biểu hiện rất đa dạng gồm: nhức đầu, chóng mặt, rối loạn tâm thần, động kinh, vận động bất thường, liệt do tổn thương thần kinh trung ương hoặc ngoại biên. Một số biểu hiện khác hiếm gặp như mê sảng, hội chứng GuillainBarré, viêm màng não vô khuẩn, các bệnh thần kinh tự miễn, hội chứng thoái hóa myelin, bệnh một dây thần kinh, múa giật, nhược cơ, bệnh tủy sống, bệnh dây thần kinh sọ và tổn thương đám rối thần kinh [33]. Năm 1999 hội khớp học Hoa Kì đã đưa ra bảng dang mục các tổn thương thần kinhtâm thần của lupus: Tại hệ thống thần kinh trung ương 1. Viêm màng não nước trong
2. Bệnh mạch máu não 3. Hội chứng mất myelin 4. Đau đầu (bao gồm đau đầu migrain, đau đầu nhẹ, tăng huyết áp) 5. Rối loạn vận động (múa giật) 6. Viêm tủy cắt ngang 7. Cơn động kinh 8. Trạng thái lú lẫn cấp 9. Rối loạn lo âu 10. Rối loạn nhận thức 11. Rối loạn cảm xúc 12. Loạn thần Hệ thống thần kinh ngoại biên 1. Viêm đa dây rễ thần kinh (hội chứng Guillain Barre) 2. Rối loạn hệ thần kinh thực vật 3. Bệnh tổn thương đơn dây thần kinh 4. Bệnh nhược cơ 5. Bệnh của dây thần kinh sọ 6. Bệnh đám rối thần kinh 7. Bệnh đa dây thần kinh [34]. Tổn thương thần kinh trung ương được xem là biểu hiện nặng của đợt tiến triển của SLE và cần phải điều trị tích cực nhằm hạn chế tử vong, hạn chế di chứng của bệnh. Trong lâm sàng đôi lúc rất khó phân biệt tổn thương do các nguyên nhân khác như: nhồi máu não, xuất huyết não, tắc mạch não, viêm màng não do nhiễn khuẩn...Các thăm dò cận lâm sàng và MRI não có cản từ có thể giúp chẩn đoán phân biệt tình trạng này [33], [34]. 1.1.3.9. Tổn thương hệ tiêu hóa Tổn thương hệ tiêu hóa rất đa dạng có thể gặp trong đợt tiến triển của bệnh lupus ban đỏ hệ thống như: viêm gan, viêm tụy, viêm ruột, viêm phúc mạc, có thể có gan to và/hoặc lách to. 1.1.3.10. Tổn thương mắt
Viêm các mao mạch võng mạc, viêm kết mạc, viêm thần kinh võng mạc, khô mắt. Biểu hiện viêm và xuất huyết võng mạc do viêm mạch được xem là biểu hiện nặng cần phải điểu trị bằng các biện pháp ức chế miễn dịch mạnh nhằm hạn chế di chứng mù lòa về sau [35], [36]. 1.1.4. Biểu hiện sinh học (xét nghiệm cận lâm sàng) Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn tổn thương nhiều cơ quan nên các bất thường về xét nghiệm cũng rất đa dạng và phong phú. 1.1.4.1. Huyết học Công thức máu (CTM): giảm cả 3 dòng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu hoặc chỉ 1 dòng. Giảm bạch cầu chủ yếu là bạch hạt và bạch cầu lympho. Biểu hiện CTM có thể gặp như sau: Thiếu máu thường dưới hai dạng là thiếu máu do viêm nhất là ở giai đoạn tiến triển của bệnh và thiếu máu do tan máu tự miễn. Giảm bạch cầu nhất là giai đoạn bệnh hoạt động thường là giảm bạch cầu lympho hoặc bạch cầu hạt. Giảm tiểu cầu thường hiếm khi đưa đến xuất huyết, trong nhiều trường hợp giảm tiểu cầu nặng không đáp ứng với trị liệu thông thường thì được xem như lupus đợt tiến triển nặng [37]. Tán huyết tự miễn: Trong nhiều trường hợp bệnh nhân bị tán huyết miễn dịch nặng thì được xem như đợt tiến triển nặng, thông thường bệnh nhân có thiếu máu nặng kèm theo Coombs test (+) và/hoặc Screening test (+) [32]. 1.1.4.2. Hội chứng viêm sinh học: VS máu tăng, CRP tăng vừa phải, tăng gammaglobulin và alpha2 globulin [38]. 1.1.4.3. Sinh hóa máu: Có thể tăng men gan, tăng LDH và CPK, giảm albumin máu, suy thận, rối loạn điện giải, tăng men tim trong viêm cơ tim… [21], [38]. 1.1.4.4. Bất thường về bổ thể và các globulin miễn dịch: Thông thường trong đợt tiến triển nồng độ C3, C4 giảm, tăng một số globulin MD [39], [40]. 1.1.4.5. Thay đổi các cytokine: biến đổi các cytokine trong SLE có đợt tiến triển rất khác nhau tùy theo nghiên cứu [41], [42], [43]. 1.1.4.6. Xét nghiệm nước tiểu: