Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:174

Thêm vào BST

Báo xấu

18
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma" trình bày xác định đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư đại tràng Sigma; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng Sigma.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hà Nội – 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGÔ GIA KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. NGUYỄN THANH LONG PGS.TS. NGUYỄN VĂN KHOA Hà Nội – 2023
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Ngô Gia Khánh, nghiên cứu sinh năm 2014-2017, Học viện Quân y, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, xin cam đoan: - Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Nguyễn Thanh Long (Bệnh viện Việt Đức) và PGS.TS. Nguyễn Văn Khoa (Học viện Quân y). - Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác đã được công bố tại Việt Nam. - Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết nêu trên. Tác giả Ngô Gia Khánh
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy và Ban giám đốc Học viện Quân y. - Đảng ủy và Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103. - Bộ môn - Khoa Phẫu thuật bụng, nay là Trung tâm Phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y - Hệ Sau đại học, phòng Sau đại học, phòng Đào tạo HVQY Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy PGS.TS Nguyễn Thanh Long-Bệnh viện Việt Đức và PGS.TS. Nguyễn Văn Khoa – Học viện Quân y đã dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các thầy, các cán bộ nhân viên Bộ môn khoa Phẫu thuật bụng Bệnh viện Quân y 103 – Học viện Quân y, các thầy và cán bộ Bộ môn – Khoa Giải phẫu bệnh - Pháp y- Bệnh viện Quân y 103 đã tận tình dạy bảo và giúp đỡ, đóng góp ý kiến, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu, hoàn thành và bảo vệ luận án. Tôi xin cảm ơn sâu sắc tới những bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành được nghiên cứu của mình. Cuối cùng tôi xin gửi lòng biết ơn và tình cảm yêu quý tới bố mẹ, vợ, con gái và các thành viên trong gia đình cùng bạn bè đã luôn bên cạnh động viên, hỗ trợ tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu, hoàn thành luận án. Ngô Gia Khánh
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA........................................................... 3 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ........................................................................ 3 1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh ........................................................... 5 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA ................................................................................ 6 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng .............................................................................. 6 1.2.2. Cận lâm sàng ........................................................................................... 8 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ....................................... 10 1.3.1. Đại thể ................................................................................................... 10 1.3.2. Vi thể ..................................................................................................... 10 1.3.3. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng ................................................... 11 1.3.4. Đột biến gen trong UTĐTT .................................................................. 13 1.4. PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA.15 1.4.1. Các giới hạn phẫu thuật triệt căn với khối u nguyên phát đại tràng ..... 15 1.4.2. Phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma ........................... 16 1.4.3. Nạo vét hạch trong ung thư đại tràng Sigma ........................................ 18
1.5. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT SIGMA ...................................... 21 1.5.1. Đặc điểm di căn hạch trong UTĐT Sigma............................................ 21 1.5.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong UTĐT Sigma .............. 25 1.6. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA ........................................................... 28 1.6.1. Kết quả trong mổ ................................................................................... 29 1.6.2. Kết quả sớm .......................................................................................... 31 1.6.3. Kết quả lâu dài ...................................................................................... 32 1.6.4. Các nghiên cứu trong nước ................................................................... 34 1.7. ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ....................................... 35 1.7.1. Hóa trị .................................................................................................... 35 1.7.2. Điều trị đích........................................................................................... 36 1.7.3. Liệu pháp miễn dịch .............................................................................. 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................... 38 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............................................................ 38 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 38 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 38 2.2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu ................................................. 39 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu trên mỗi bệnh nhân............................. 41 2.2.5. Các quy trình kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu .............................. 42 2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 49 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 59 2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH ................................... 62
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân ............................................................................. 62 3.1.2. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 65 3.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN DI CĂN HẠCH............................................................................... 67 3.2.1. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................ 67 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch............................................... 70 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ .............................................................................. 73 3.3.1. Kết quả trong mổ ................................................................................... 73 3.3.2. Kết quả điều trị sớm .............................................................................. 76 3.3.3. Kết quả lâu dài ...................................................................................... 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 87 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH ................................... 87 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .............................................................................. 87 4.1.2. Giải phẫu bệnh ...................................................................................... 91 4.2. ĐẶC ĐIỂM DI CĂN HẠCH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ...... 94 4.2.1. Số lượng hạch nạo vét, tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch ................................... 94 4.2.2. Đặc điểm di căn hạch ............................................................................ 96 4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến di căn hạch ............................................. 100 4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ............................................................................ 104 4.3.1. Kết quả trong mổ ................................................................................. 104 4.3.2. Kết quả điều trị sớm ............................................................................ 113 4.3.3. Kết quả lâu dài ................................................................................... 116 KẾT LUẬN .................................................................................................. 123 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ Phần viết đầy đủ nghĩa tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 1 AJCC American Joint Committee on Ủy ban phòng chống ung thư Hoa Cancer kỳ 2 ASA American Society of Hiệp hội Gây mê Hoa kỳ Anesthesiologists 3 ASCRS The American Society of Hội Phẫu thuật viên đại trực tràng Colon & Rectal Surgeons Hoa Kỳ 4 BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể 5 BN Bệnh nhân 6 BV Bệnh viện 7 CEA Carcinoma embryonic antigen Kháng nguyên ung thư biểu mô phôi 8 CLVT Cắt lớp vi tính 9 CME Complete mesocolic excision Cắt bỏ toàn bộ mạc treo đại tràng 10 COPD Chronic Obstructive Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Pulmonary Disease 11 Cs cộng sự 12 ĐT Đại tràng 13 ĐTT Đại trực tràng 14 EGFR Epidermal Growth Factor Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu Receptor mô 15 HE Hematoxilin Eosin 16 HMMD Hóa mô miễn dịch 17 HMNT Hậu môn nhân tạo
TT Phần viết Phần viết đầy đủ Phần viết đầy đủ nghĩa tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 18 HNPCC Hereditary nonpolyposis Ung thư đại trực tràng di truyền colorectal cancer không do polyp 19 GĐ Giai đoạn 20 Globocan Global Cancer incidence Thực trạng ung thư toàn cầu 21 GPB Giải phẫu bệnh 22 IUAC International Union Anti Hiệp hội chống ung thư quốc tế Cancer 23 JSCCR Japanese Society for Cancer of Hội ung thư đại trực tràng Nhật the Colon and Rectum Bản 24 MSI Microsatellite Instability Mất ổn định vi vệ tinh 25 MTTD Mạc treo tràng dưới 26 NCCN National Comprehensive Mạng lưới Ung thư Toàn diện Cancer Network Quốc gia 27 NCI National Cancer Institute Viện ung thư quốc gia (Hoa Kỳ) 28 PT Phẫu thuật 29 PTNS Phẫu thuật nội soi 30 PTV Phẫu thuật viên 31 SEER Surveillance, Epidemiology Giám sát, Dịch tễ học và Kết quả and End Results cuối cùng 32 UTĐT Ung thư đại tràng 33 UTĐTT Ung thư đại trực tràng 34 VEGF Vascular Endothelial Growth Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch Factor máu 35 WHO World Health Organization Tổ chức Y tế thế giới 36 XN Xét nghiệm 37 XQ X-quang
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ...................................................... 62 3.2. Thời gian bị bệnh ................................................................................. 63 3.3. Triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 64 3.4. Bệnh kết hợp ........................................................................................ 64 3.5. Phân loại ASA ...................................................................................... 64 3.6. Vị trí khối u .......................................................................................... 65 3.7. Hình ảnh đại thể khối u ........................................................................ 65 3.8. Kích thước khối u ................................................................................. 66 3.9. Độ xâm lấn khối u ................................................................................ 66 3.10. Độ biệt hóa ung thư biểu mô tuyến ...................................................... 66 3.11. Giai đoạn bệnh ..................................................................................... 67 3.12. Tỷ lệ nạo vét từ 12 hạch trở lên ........................................................... 67 3.13. Tổng số hạch nạo vét và trung bình theo chặng .................................. 68 3.14. Số hạch nạo vét theo từng phương pháp mổ ........................................ 68 3.15. Số hạch nạo vét theo phương pháp mổ ở các chặng hạch ................... 68 3.16. Số hạch di căn và tỷ lệ hạch di căn từng chặng ................................... 69 3.17. Di căn hạch bỏ chặng ........................................................................... 69 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ di căn hạch............................................ 70 3.19. Mối liên quan di căn hạch và nhóm tuổi .............................................. 70 3.20. Mối liên quan di căn hạch và giới tính................................................. 71 3.21. Mối liên quan di căn hạch và thời gian bị bệnh ................................... 71 3.22. Mối liên quan di căn hạch và vị trí u ................................................... 71 3.23. Mối liên quan mức độ di căn hạch và độ biệt hóa tế bào .................... 72 3.24. Mối liên quan di căn hạch và độ xâm lấn khối u ................................. 72
Bảng Tên bảng Trang 3.25. Mối liên quan giữa di căn hạch và kích thước u .................................. 73 3.26. Khoảng cách cắt đại tràng .................................................................... 73 3.27. Phương pháp mổ .................................................................................. 74 3.28. Nối kỳ đầu hoặc làm HMNT............................................................... 74 3.29. Số trocar ............................................................................................... 75 3.30. Đường mở bụng ................................................................................... 75 3.31. Biến chứng sau mổ ............................................................................... 76 3.32. Thời gian phục hồi lưu thông tiêu hóa ................................................. 76 3.33. Thời điểm cho ăn sau mổ ..................................................................... 77 3.34. Tạng di căn sau mổ .............................................................................. 78 3.35. Mối liên quan giữa tái phát và kích thước u ........................................ 82 3.36. Mối liên quan giữa tái phát và độ biệt hóa tế bào ................................ 82 3.37. Mối liên quan tái phát và độ xâm lấn u ................................................ 83 3.38. Mối liên quan giữa tái phát và mức độ di căn hạch ................................ 83 3.39. Mối liên quan giữa tái phát và giai đoạn bệnh ..................................... 83
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Giới....................................................................................................... 62 3.2. Chỉ số khối cơ thể................................................................................. 63 3.3. Xác suất sống thêm toàn bộ ................................................................. 78 3.4. Xác suất sống thêm theo độ xâm lấn khối u ........................................ 79 3.5. Xác suất sống thêm theo mức độ di căn hạch ...................................... 80 3.6. Xác suất sống thêm theo giai đoạn bệnh .............................................. 81 3.7. Xác suất sống thêm không bệnh theo độ xâm lấn................................ 84 3.8. Xác suất sống thêm không bệnh theo mức độ di căn hạch .................. 85 3.9. Xác suất sống thêm không bệnh theo giai đoạn bệnh .......................... 86
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan ........................... 4 1.2. Các động mạch của đại tràng Sigma ...................................................... 5 1.3. Các nhóm hạch trong ung thư đại tràng Sigma-đại tràng xuống ......... 18 2.1. Dàn máy nội soi Karl-Storz ................................................................. 40 2.2. Sơ đồ vị trí đặt Trocar .......................................................................... 44
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một bệnh ác tính phổ biến. Theo “Báo cáo thực trạng ung thư toàn cầu 2020” (Globocan 2020), thế giới ước tính mỗi năm có 1,9 triệu bệnh nhân (BN) mới mắc và gần 935.000 BN chết do căn bệnh này. Cũng theo Globocan 2020, mỗi năm ở Việt Nam ghi nhận 15.847 trường hợp mới mắc và 8.203 người tử vong do UTĐTT, tỷ lệ mắc và tử vong đứng thứ 6 ở cả hai giới [1]. Trong ung thư đại tràng (UTĐT) nói chung, UTĐT Sigma – là những tổn thương ác tính tại ví trí này, luôn gặp nhiều nhất so với các đoạn khác của đại tràng (ĐT), với tỷ lệ từ 29,4% đến 40,9% tùy theo từng tác giả [2], [3], [4]. Do ĐT bao gồm nhiều đoạn, mỗi đoạn lại có những đặc điểm phân bố hạch khác nhau, nên có lẽ gộp chung nhiều đoạn hay tất cả vào một nghiên cứu gây khó khăn trong việc hiểu sâu sắc về ung thư tại mỗi vị trí cụ thể của ĐT, đặc biệt về tình trạng di căn hạch của vị trí ung thư đó. Bởi vậy, nghiên cứu riêng về UTĐT Sigma – lại là nhóm BN hay gặp trên lâm sàng, vẫn cần thiết và mang tính thời sự. Khi áp dụng những nguyên tắc phẫu thuật (PT) triệt căn vào điều trị UTĐT Sigma, giới hạn PT sẽ thay đổi, dẫn đến có nhiều phương pháp PT khác nhau [5]. Dường như, việc áp dụng một phương pháp cho tất cả các vị trí UTĐT Sigma dễ làm giới hạn PT trở nên rộng rãi không cần thiết. Có nghiên cứu chỉ ra PT cắt nửa ĐT trái và cắt đoạn ĐT Sigma cho tỷ lệ sống 5 năm tương đương nhau [6]. Bên cạnh đó, vẫn có một khoảng rộng số lượng hạch trung bình nạo vét trong các nghiên cứu (từ 12,0 đến 27,4 hạch) [2], [7], [8], [9], [10], [11]. Tuy nhiên, những nghiên cứu có số lượng hạch nạo vét lớn (23,6 đến 27,4 hạch) lại có kết quả về ung thư học tương đương với các nghiên cứu khác [10], [11]. Như vậy, cần làm rõ tính triệt căn của các phương pháp mổ theo vị trí khối u ĐT Sigma, đặc biệt về khả năng nạo vét hạch.
2 Việc nạo vét hạch đầy đủ và đánh giá di căn hạch chính xác mang ý nghĩa quan trọng trong PT ung thư. Điều này không những giúp nâng cao hiệu quả điều trị mà còn giúp chẩn đoán giai đoạn (GĐ) bệnh chính xác. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố được coi là ảnh hưởng đến số hạch nạo vét và tình trạng di căn hạch trong UTĐT nói chung như: Kích thước u, độ xâm lấn, độ biệt hóa tế bào, tuổi, thời gian bị bệnh ... [3], [12], [13], [14]. Với UTĐT Sigma, điều này cũng cần được làm rõ, nhất là khi phẫu thuật theo các giới hạn triệt căn. Đây là cơ sở giúp PTV có thể đưa ra kế hoạch nạo vét hạch chi tiết và linh động hơn, nhằm đạt hiệu quả tối ưu trong điều trị. Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị UTĐT được thực hiện lần đầu tiên năm 1990 tại Mỹ [15]. Ở Việt Nam, năm 2000, nghiên cứu về PTNS điều trị UTĐT tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho thấy kỹ thuật này đảm bảo an toàn và có hiệu quả cao [16]. PTNS điều trị UTĐT Sigma dường như thuận lợi hơn so với các vị trí khác của ĐT. Tuy nhiên, kỹ thuật này vẫn đang tiếp tục được nghiên cứu do còn có những khó khăn nhất định khi nạo vét nhóm hạch tại các mạch lớn (như chặng hạch 3) và xử lý mạch máu trung tâm [9], [17], [18]; hay gần đây là những nghiên cứu mới về ý nghĩa tiên lượng độc lập của di căn hạch chặng 3 trong UTĐT Sigma, đặt ra yêu cầu nạo vét và đánh giá di căn nhóm hạch này [19], [20], [21], [22]. Ở trong nước, các nghiên cứu về PTNS trong điều trị riêng UTĐT Sigma đến nay vẫn chưa đầy đủ, không những về khả năng nạo vét hạch mà còn về kết quả điều trị bằng PT triệt căn. Bởi vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm di căn hạch và kết quả phẫu thuật nội soi triệt căn điều trị ung thư đại tràng Sigma” với các mục tiêu sau: 1. Xác định đặc điểm di căn hạch và một số yếu tố liên quan đến di căn hạch trong ung thư đại tràng Sigma. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung thư đại tràng Sigma.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRÀNG SIGMA 1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan ĐT Sigma là đoạn cuối cùng của ĐT, hình thể ngoài được mô tả giống chữ S hoặc chữ ∑ bởi Hollinshead W. H. hoặc Venugopal E. và cs [23] [24]. ĐT Sigma được tính bắt đầu từ nơi kết thúc ĐT xuống, điểm này ở gờ vô danh bên trái của xương chậu, xuống đến điểm bắt đầu của trực tràng ở ngang mức đốt sống cùng 3 theo đường giữa – đây cũng là vị trí kết thúc của mạc treo ĐT Sigma [25], [26], [27], [28]. ĐT Sigma được mô tả gồm các phần: Phần hông: Nằm và cố định ở hố chậu trái, phần này không có mạc treo và tận hết ở miệng chậu hông bé (đây cũng là vị trí bắt đầu xuất hiện mạc treo của phần chậu của ĐT Sigma – pelvic portion), hướng của nó là đi chéo xuống sang phải và sau đó đi xuống dưới. Phần chậu (pelvic portion) di động và có dạng hình Omega (Ω), bắt đầu ở đường giữa của cơ thắt lưng chậu lớn và có mạc treo, điểm bám của nó dính vào thành sau xương chậu. Phần chậu kết thúc ở chỗ nối Sigma-trực tràng - nơi kết thúc của mạc treo ĐT Sigma. Trên thực tế, phần dính của mạc treo ĐT Sigma thường thay đổi, trong phần lớn các trường hợp, phần dính bắt đầu ở hố chậu trái, mở rộng chéo xuống và sang bên phải. Ở những trường hợp khác thì phần dính này uốn lượn dạng chữ C, S hay U. Chỗ nối Sigma-trực tràng: Đây là nơi tiếp giáp giữa ĐT Sigma và trực tràng, vị trí này ngang mức đốt sống cùng 3. Nghiên cứu của Shafik và cs thấy rằng vị trí này hoạt động như một cơ thắt: Nó mở khi ĐT Sigma co bóp (phản xạ ức chế Sigma-trực tràng) để phân đi qua và đóng khi trực tràng co bóp (phản xạ kích thích Sigma-trực tràng) nhằm ngăn phân không đi ngược lên trên.
4 Độ dài của ĐT Sigma biến đổi nhiều. Ở người trưởng thành, ĐT Sigma dài trung bình khoảng 40 cm [25], [26], [27]. Syamala G. và cs (2016) chỉ ra độ dài trung bình của ĐT Sigma người trưởng thành ở nam giới là 36,5cm, ở nữ là 32,6cm [29]. Nghiên cứu của Alatise O. I. và cs (2013), lại thấy độ dài ĐT Sigma và mạc treo của nó tăng lên theo tuổi. Tác giả cho rằng đây có thể là một yếu tố giải phẫu cơ bản giải thích cho tình trạng hay gặp xoắn ĐT Sigma và thất bại khi soi ĐT ở người cao tuổi [30]. Liên quan của đại tràng Sigma Liên quan của ĐT Sigma khá thay đổi do đặc điểm kích thước và hình dạng của nó không cố định. Ở bên trái là các mạch máu chậu ngoài bên trái, thần kinh bịt, buồng trứng (ở nữ) hoặc ống dẫn tinh trái (ở nam) và thành bên trái của xương chậu. Phía sau ĐT Sigma là các mạch chậu trong và ngoài bên trái, mạch sinh dục, niệu quản, cơ tháp và đám rối trước xương cùng. Nằm phía trước và ở dưới ĐT Sigma là bàng quang ở nam giới hay tử cung và bàng quang ở nữ giới. Ở trên và bên phải, ĐT Sigma tiếp giáp với tiểu tràng [25]. Hình 1.1. Đại tràng Sigma, mạch nuôi và thành phần liên quan ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. và cs (2011) [31] .
5 1.1.2. Mạch máu, bạch huyết, thần kinh * Động mạch Có từ 2 đến 5 động mạch ĐT Sigma, các mạch này là nhánh của động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD), đi chéo xuống trong vùng sau phúc mạc của mạc treo ĐT Sigma, đi trước cơ thắt lưng chậu lớn trái, niệu quản trái và các mạch sinh dục trái. Các mạch này còn cấp máu cho đầu xa của ĐT xuống. Chúng nối ở trên với động mạch ĐT trái và ở dưới với động mạch trực tràng trên. Khi các động mạch đến gần ĐT, xuất hiện các nhánh nhỏ đi vào cấp máu trực tiếp cho ĐT. Sự hình thành các động mạch viền thực thụ ít thấy ở ĐT Sigma hơn so với ĐT xuống. Thường có một vùng vô mạch rõ rệt ở phần mạc treo giữa nhánh động mạch Sigma cao nhất và nhánh đi xuống của động mạch ĐT trái. Hình 1.2. Các động mạch của đại tràng Sigma ⃰ Nguồn: Theo Zollinger R. và cs (2011) [32] . * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch đi song song và nằm phía trên các động mạch, đổ về tĩnh mạch MTTD.
6 * Bạch huyết Dẫn lưu bạch huyết của ĐT Sigma giống như của ĐT xuống. Bạch huyết được dẫn tới hạch dọc theo động mạch nuôi dưỡng, tới các hạch ĐT Sigma trong mạc treo, rồi tới hạch động mạch MTTD, sau đó tới các hạch vùng thắt lưng hay bên trái động mạch chủ bụng. * Thần kinh Thần kinh giao cảm chi phối ĐT xuống và ĐT Sigma bắt đầu từ phần thắt lưng của thân giao cảm qua các dây thần kinh tạng thắt lưng, đám rối mạc treo tràng trên và đám rối quanh động mạch MTTD và các nhánh của nó. Thần kinh phó giao cảm chi phối cho ĐT Sigma bắt đầu từ thần kinh tạng vùng chậu qua đám rối thượng vị dưới, đi lên ở phía sau phúc mạc. Từ trên tới phần giữa ĐT Sigma, dẫn truyền cảm giác đau hướng tâm đi ngược lên theo các sợi trục giao cảm tới các hạch cảm giác tủy ngực, trong khi những dây thần kinh này mang thông tin phản hồi đi theo sợi phó giao cảm tới hạch dây phế vị. Từ dưới đến phần giữa ĐT Sigma, tất cả dẫn truyền tạng hướng tâm đi theo các sợi phó giao cảm đi ngược tới các hạch cảm giác của thần kinh tủy S2-S4. Các sợi cảm giác đau của ĐT Sigma và ĐT xuống đi lên bằng các sợi của thần kinh tạng và chuỗi giao cảm tới tủy sống đoạn phía trên đốt sống lưng 1 hoặc 2 (vùng này cũng nhận cảm giác đau từ ĐT xuống). 1.2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG SIGMA 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Cũng như UTĐT nói chung, ở GĐ sớm, các triệu chứng lâm sàng của UTĐT Sigma thường mơ hồ và không đặc hiệu. Các triệu chứng thường nhẹ và thoáng qua làm BN dễ nhầm với những bệnh lành tính khác đã gặp trước đó như: Táo bón, hội chứng ruột kích thích, viêm đường tiết niệu, viêm phần phụ bên trái ở nữ …, nên ít có BN nào khám bệnh ngay hoặc nghĩ đến việc cần thiết soi ĐT.
7 Triệu chứng đau bụng rất hay gặp. Ung thư ở đâu thường ít nhiều gây đau tại đó. Với UTĐT Sigma, BN có cảm giác đau âm ỉ tại hố chậu trái và hạ vị. Khi khối u đủ lớn còn gặp đau bụng kiểu quặn cơn của tắc hoặc bán tắc ruột. Ngoài ra, BN còn hay gặp triệu chứng đại tiện phân lẫn nhày máu (dễ bị chẩn đoán nhầm với lỵ hoặc trĩ), khối ung thư càng xa hậu môn thì máu càng thẫm màu. Triệu chứng đại tiện phân lẫn máu rất có giá trị trong chẩn đoán UTĐT trên lâm sàng, bao gồm cả UTĐT Sigma. Một số BN khi thăm khám phát hiện khối u vùng bụng. Trong UTĐT nói chung tỷ lệ sờ thấy u khi thăm khám là 11,4 – 29,0% và thường phát hiện hơn ở các khối u bên phải [33], [34]. Nghiên cứu của Hữu Hoài Anh trên 78 BN UTĐT trái (với 66 BN UTĐT Sigma) có tỷ lệ sờ thấy u trên lâm sàng chỉ 10,3% [35]. Khả năng phát hiện khối u của UTĐT Sigma liên quan đến kích thước u và vị trí u nằm sát thành bụng hay không. BN có thành bụng dày cũng làm khó xác định khối u hơn. Khi bệnh tiến triển, các triệu chứng cơ năng ngày càng tăng. BN thường kèm chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Triệu chứng đau bụng và đại tiện phân lẫn nhày máu ngày càng rõ rệt và thường xuyên. Có nhiều BN đi khám hoặc nằm điều trị vì thiếu máu, sau đó mới phát hiện u ĐT. Nếu UTĐT Sigma xuất hiện kèm theo cổ chướng thì thường bệnh đã di căn phúc mạc. Hơn thế nữa, khi u đủ lớn sẽ gây các triệu chứng của tắc hay bán tắc ruột. Trên lâm sàng vẫn hay gặp những BN cao tuổi vào viện với hội chứng tắc ruột thấp, khi mổ ra nguyên nhân đa phần do u ĐT. Có tác giả chỉ ra tắc ruột do UTĐT Sigma hay gặp hơn cả so với các vị trí khác của ĐT, tỷ lệ lên đến 35% [36]. Các triệu chứng ít gặp khác nhưng có liên quan đến UTĐT Sigma như áp xe quanh u, rò ĐT vào bàng quang… Đây là những trường hợp UTĐT Sigma có biến chứng, dễ bị nhầm sang những bệnh lý khác.