Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:128

Thêm vào BST

Báo xấu

29
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích cơ bản của luận án này là khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành

MỤC LỤC trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt.................... 3 1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt .......................... 3 1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt .................................................... 7 1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt................................................. 8 1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách ffffff ở vùng mặt................................................................................................ 14 1.2.1. Mảng McGregor ............................................................................... 14 1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai ................................................................ 16 1.2.3. Dây chằng vùng cơ cắn ..................................................................... 20 1.2.4. Dây chằng gò má .............................................................................. 22 1.2.5. Dây chằng quanh ổ mắt .................................................................... 24 1.2.6. Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương ................................... 24 1.2.7. Dây chằng hàm dưới ......................................................................... 25 1.3. Các nghiên cứu khoang vùng mặt hiện nay ............................................. 26 1.3.1. Khoang tiền cơ cắn ........................................................................... 27
1.3.2. Khoang má và lớp mỡ má ................................................................. 29 1.4. Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt ... 30 1.4.1. Các dạng thay đổi nguyên ủy của dây thần kinh mặt ....................... 30 1.4.2. Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu các nhánh dây thần kinh mặt ..... 32 1.5. Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần aaaa kinh mặt trong nước. ................................................................................ 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 39 2.1. Đối tượng nghiên cứu .............................................................................. 39 2.2. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................... 39 2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 41 2.3.1. Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần aaaaaaa kinh mặt ............................................................................................ 41 2.3.2. Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt ....... 56 2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ................................................... 60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................... 61 3.1. Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các aa aa vùng ......................................................................................................... 61 3.1.1. Lớp da vùng mặt ............................................................................... 61 3.1.2. Lớp mô dưới da vùng mặt................................................................. 62 3.1.3. Lớp cân cơ nông vùng mặt ............................................................... 63 3.1.4. Lớp dưới cân cơ nông ....................................................................... 69 3.2. Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần aaaa kinh mặt ................................................................................................... 76 3.2.1. Đặc điểm chung thần kinh mặt ......................................................... 76 3.2.2. Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng aaaaaaa mặt với các nhánh thần kinh mặt ...................................................... 84 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.................................................................................. 97
4.1. Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông mặt ........................................ 97 4.1.1. Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt ..................................................... 97 4.1.2. Các lớp vùng mặt và các thành phần đi qua ................................... 105 4.2. Mối liên quan của các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng aaaaa vùng mặt ................................................................................................. 108 4.2.1. Đặc điểm chung các nhánh thần kinh mặt ...................................... 108 4.2.2. Liên quan các nhánh thần kinh mặt với các lớp, dây chằng vùng aaa mặt .................................................................................................. 111 KẾT LUẬN ....................................................................................................... 123 KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông. Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích tụ mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt. Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc. Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai ... thường là do hạn chế về mặt kỹ năng và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông...nhưng vẫn còn chưa thống nhất. Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông của mặt. Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính: 1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt.
2 2. Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt. Những hiểu biết cặn kẽ, chính xác về các dạng thay đổi mốc giải phẫu và liên quan của hệ thống cân cơ nông sẽ giúp các phẫu thuật viên trên lâm sàng có thể xác định được ranh giới của hệ thống này trên người Việt Nam, hạn chế tối đa những thương tổn có thể xảy ra trong những phẫu thuật ở vùng mặt.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 1.1.1. Danh pháp các dây chằng, lớp và khoang vùng mặt 1.1.1.1. Nguyên tắc định danh Trong quá trình thu thập dữ kiện và hoàn thành cuốn sách BNA, hội đồng đã nhất trí đưa ra các nguyên tắc sau: 1. Mỗi cấu trúc chỉ được đặt duy nhất một thuật ngữ. 2. Tất cả các thuật ngữ phải bằng tiếng Latin. Mỗi quốc gia có quyền tự do dịch những thuật ngữ chính thống Latin đó thành tiếng bản xứ của riêng họ. 3. Tất cả các thuật ngữ cần ngắn gọn và đơn giản. 4. Những thuật ngữ sẽ là các dấu hiệu chỉ điểm cho trí nhớ. 5. Các cấu trúc liên quan mật thiết về mặt vị trí và hình thể sẽ phải có các tên gọi càng giống nhau càng tốt. 6. Các tính từ phân biệt sẽ được sắp xếp thành từng cặp đối lập. 7. Các từ chỉ về tên người sẽ không được sử dụng trong danh pháp giải phẫu đại thể và vi thể chính thống [1]. * Định nghĩa và phân loại Khái niệm “dây chằng” theo từ điển y khoa Dorland được định nghĩa là một dải mô sợi nối giữa xương và sụn, nhằm hỗ trợ và củng cố khớp [2]. Tuy nhiên, các dây chằng vùng đầu mặt lại được mô tả có nguyên ủy ở xương hoặc mạc và có bám tận ở da. Vì vậy, nhiều tác giả khi nghiên cứu về dây chằng đã sử dụng những thuật ngữ khác nhau để mô tả. Furnas D.W. là người đầu tiên sử dụng danh pháp “dây chằng nâng đỡ” khi ông mô tả các dây chằng nâng đỡ của vùng má. Về mặt vi thể, ông ghi nhận cấu trúc của dây chằng có hình ảnh tương tự như cây, với gốc cây là vị trí dày
4 lên ở màng xương hoặc dày lên của mạc sâu, từ đó sẽ phân thành nhiều nhánh tiếp cận với lớp cân cơ nông và đến bám tận tại lớp da. Mạng lưới các sợi phân nhánh này được đặt tên là mô liên kết chân bì da, trong đó dây chằng là một phần của hệ thống các vách ngăn sợi lớn, phức tạp trong lớp dưới da [3]. Cấu tạo này cũng được Gosain A. K. mô tả trong cấu trúc “lớp mạc - mỡ” của khuôn mặt, những thành phần của các dây chằng nâng đỡ được mở rộng vào lớp dưới da nằm nông có thể đóng vai trò trong việc hình thành các vách và phân chia lớp này thành các khoang mỡ của mặt [4]. Khái niêm này đã nhận được sự đồng thuận của nhiều tác giả khác do cũng tìm thấy một số ranh giới vách nằm dưới da chồng lấp lên vị trí các các dây chằng nâng đỡ nằm sâu hơn và ghi nhận các dây chằng nâng đỡ cùng với các vách sợi dưới da tạo thành các vùng kết dính sẽ phân chia khuôn mặt thành các khoang nông và sâu [5]. Hình 1.1. Vị trí giải phẫu các dây chằng nâng đỡ trên mặt * Nguồn: theo Alghoul M. và cs (2013) [6] Theo Stuzin J.M. và cs, các dây chằng nâng đỡ được phân loại thành: (1) dây chằng da - xương xuất phát từ màng xương (như dây chằng gò má, dây chằng hàm dưới) và (2) dây chằng mạc - da (như dây chằng da cơ cắn, dây
5 chằng da tuyến mang tai), những dây chằng này sẽ kết hợp cùng với mạc nông và mạc sâu của mặt [7], [8]. Tác giả Knize D.M. cùng với Moss C.J. và cs đã mô tả cấu tạo vi thể của một dây chằng nâng đỡ thực sự là những mô sợi được sắp xếp thành hình trụ và có cấu trúc giống như mô liên kết chân bì da mà Furnas D.W. đã đề cập ở trên [3]. Với định nghĩa này, các tác giả đã xem dây chằng gò má và dây chằng cơ cắn chính là những dây chằng nâng đỡ thực sự [9], [10]. Moss C.J. và cs cũng đã tìm thấy và mô tả thêm một số những dạng liên kết khác của dạng dây chằng như: vách hoặc các liên kết dính (chủ yếu được tìm thấy trong vùng thái dương và vùng quanh ổ mắt), nhưng ông cho rằng các vách và liên kết dính không phải là những dây chằng nâng đỡ thực sự vì chúng không bám tận trực tiếp vào lớp da mà thay vào đó các vách lại có liên kết trực tiếp lên hệ thống cân cơ nông vùng mặt (SMAS) và gián tiếp lên lớp da thông qua mô liên kết chân bì da [10]. Do đó, các tác giả đã đề xuất sử dụng một thuật ngữ khái quát hơn là “các dây chằng của lớp mô nông” để bao gồm những dây chằng nâng đỡ thật sự và các dạng liên kết khác [6]. Như vậy, những dây chằng nâng đỡ khuôn mặt có cấu tạo là những liên kết sợi rất chắc xuất phát từ màng xương hoặc lớp mạc sâu từ đó xuyên qua, thẳng góc với các lớp của mặt và bám vào lớp da. Những dây chằng này có vai trò làm các điểm cố định để nâng đỡ, ổn định da và lớp cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic) vào các lớp mạc sâu nằm bên dưới cũng như phần sọ mặt tại một số vị trí giải phẫu nhất định [6].Vì vậy, đa số các tác giả đã sử dụng thuật ngữ “dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt” để giải thích các dây chằng đề cập trước đó trên khuôn mặt [6], [11], [12], [13].
6 1.1.1.2. Danh pháp Bảng 1.1. Danh pháp các dây chằng nâng đỡ mặt Danh pháp dây chằng Từ đồng nghĩa giả định 1. Vùng gò má - Mảng McGregor - D/C gò má (Furnas D.W. 1989) [3] (McGregor M. 1959) [14] - D/C da gò má (Özdemir R. 2002) [15] 2. Vùng quanh tai - D/C cơ bám da cổ - tai - D/C tai - cơ bám da cổ (Botti G. 2012) [18] (Furnas D.W. 1989) [3] - D/C da - tuyến mang tai - Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19] (Stuzin J.M. 1992) [7] - Mạc cơ bám da cổ - tai - D/C cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1989) [3] (PAF, Mendelson B.C. - D/C da tuyến mang tai (Stuzin J.M. 1992) [7] 2008) [16] - Mạc cơ bám da cổ - tai (Furnas D.W. 1994) [19] - D/C cơ bám da cổ - tai (Botti G. 2012) [18] - D/C da - tuyến mang tai trước tai (Özdemir R. 2002) [15] - Mạc thái dương - tuyến - Mạc Lore (Labbé G. 2006) [20] mang tai (Lore 1973) [17] - Mạc thái dương - tuyến mang tai (Labbé G. 2006) [20] 3. Vùng quanh cơ cắn - D/C da cơ bám da cổ trước - D/C da cơ cắn (Stuzin J.M. 1992) [7] (Furnas D.W. 1989) [3] - D/C da tuyến mang tai - cơ cắn (Özdemir R. 2002) [15] - D/C da cơ bám da cổ - Vách xương hàm dưới (Reece E.M. 2008) [21] (Özdemir R. 2002) [15]
7 1.1.2. Nguyên lý chung các lớp vùng mặt Các lớp của vùng mặt có thể được mô tả qua các chi tiết đặc trưng sau: - Lớp da đầu là cấu trúc đặc trưng căn bản giúp hiểu rõ giải phẫu vùng mặt, đây là phần ít biệt hoá nhất của mặt. Hình 1.2. Các lớp vùng mặt * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22] - Mặt được cấu tạo từ nhiều lớp mô mềm phủ lên nền xương phía dưới. Gồm 5 lớp: da, lớp dưới da, lớp cân cơ nông, lớp mô liên kết lỏng lẻo và lớp mạc sâu. Các lớp này không đồng nhất hay không cùng nguồn gốc, chúng được phân hoá thành từng vùng chức năng riêng biệt. - Vùng có chức năng quan trọng là những vùng nằm trên các hốc xương trên mặt như mi mắt, gò má và miệng. - Cấu trúc mô sợi đan chéo giúp hỗ trợ kết dính các lớp da tại các vùng trên mặt vào xương sọ. Thành phần các sợi của hệ thống này xuyên qua tất cả các lớp của mặt [2]. - Tại vị trí chuyển tiếp giữa phần xương mặt và các hốc (ổ mắt và ổ miệng) đều có sự chuyển tiếp về cấu trúc giải phẫu. - Cấu trúc phức tạp của mặt có được là do sự cân bằng giữa các mô cử động được và các mô cố định, được hỗ trợ bởi hệ thống các dây chằng.
8 Cấu trúc giải phẫu phức tạp của vùng mặt đều do sự hiện diện của các hốc xương và các yêu cầu về chức năng của chúng. Có sự chuyển đổi về giải phẫu tại ranh giới của các hốc xương và nền xương mặt [23], [24], [25]. 1.1.3. Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt 1.1.3.1. Lớp da Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng và thường có xu hướng tỉ lệ nghịch với khả năng di động của vùng đó. Lớp da mỏng nhất ở vùng mí mắt, dày nhất ở vùng trán và vùng đỉnh mũi. Các vùng da càng mỏng, nếu có nhiều cử động sẽ càng có xu hướng thay đổi [26]. Da có 2 lớp chính, phía trên là biểu bì, là lớp biểu mô lát tầng sừng hóa, tiếp theo là lớp bì tạo bởi mô liên kết sợi collagen có tính đàn hồi, có chứa mạch máu, thần kinh và các thụ thể cảm giác, có chức năng nâng đỡ lớp biểu bì. Bên dưới có lớp mô dưới da còn gọi là lớp hạ bì, gồm nhiều lớp mô mỡ. Lớp này liền kề với cân sâu hoặc màng ngoài xương [27], [28], [29]. 1.1.3.2. Lớp xơ – mỡ dưới da Gồm 2 phần: (1) lớp mỡ dưới da (tạo nên độ dày và khả năng cử động của da). (2) lớp mạng lưới mô sợi có nhiều mạng liên kết nối lớp da ở trên với SMAS phía dưới. Hai thành phần trên đều đa dạng về khối lượng, sự cân đối và cách bố trí tuỳ theo từng vùng cụ thể trên mặt. Từng phân vùng của vùng giữa mặt sẽ có độ dày mô mỡ dưới da khác nhau: Lớp dưới da mỏng nhất ở phân vùng mí mắt - gò má, nơi nối với mí mắt; Phân vùng gò má có lớp dưới da tương đối dày và đồng nhất hơn, trong khi phân vùng mũi - môi có lớp mỡ dưới da dày nhất vùng mặt. Vùng có lớp mỡ dưới da càng dày thì mô sợi càng nhiều, càng có nhiều xu hướng chảy xệ và yếu đi theo thời gian [16], [30], [31]. Thuật ngữ “giữa mặt” để chỉ ⅓ giữa mặt, để phân biệt với ⅓ trên và dưới của mặt, được xác định bằng đường nằm ngang phía trên của cung gò má và
9 kéo dài bắt đầu ngay điểm trên bình tai đến khóe mắt ngoài, và đường ở dưới kéo dài từ điểm dưới bình tai đến ngay dưới mép miệng. Hình 1.3. Vùng giữa mặt có mặt trước và mặt bên * Nguồn: theo Mendelson B.C. và cs (2008) [32] Vùng gò má giữa là một phần của vùng giữa mặt, ở mặt trước và có giới hạn trên là mí mắt dưới và giới hạn dưới là rãnh má môi và môi. Gò má giữa có hình tam giác, hẹp phía dưới do sự tạo góc của nếp mũi môi. Bên trong, gò má giữa kết hợp một phần nhỏ với cánh mũi. Bờ ngoài của gò má giữa liên tục với má ngoài, bao quanh phần nhô của xương gò má và phía dưới. Gò má giữa được hình thành bởi sự hội tụ của 3 phần: phần mi, phần má và phần mũi môi. Gò má giữa của người trẻ thường có dạng tròn đầy, không thay đổi, tuy nhiên về mặt cấu trúc sẽ có sự khác biệt giữa người trẻ và người già [33] . Khi già đi, các phần này sẽ xuất hiện rõ rệt, chúng được phân chia bởi 3 rãnh da ở gò má giữa: rãnh má - mi ở trên ngoài, rãnh mũi - má ở phía trong và rãnh gò má giữa ở ngoài bên dưới. Ba rãnh này có thể liên tưởng như chữ “Y”. Rãnh gò má giữa tương ứng với chân “Y” từ gốc định hướng chạy gần như song song với nếp mũi - môi và là sự tiếp nối của rãnh mũi - má; Rãnh má - mi tương ứng với nhánh trái của “Y” gắn với gốc gần phần trên gò má giữa [8], [34], [35].
10 Hình 1.4. Gò má giữa có hình tam giác * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2008) [32] Trong lớp dưới da, sự liên kết với lớp da phía trên chặt hơn sự liên kết với lớp mô bên dưới, theo mô hình cây của mô sợi và dây chằng. Ở trên bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn nên sẽ tăng về kích thước nhưng giảm về số lượng và có ít mô mỡ hơn. Do đó, việc bóc tách lớp dưới da với các lớp sâu sẽ dễ dàng. Sự đa dạng về hướng của các sợi liên kết trong lớp dưới da sẽ giúp chúng ta giải thích độ khó khác nhau trong việc bóc tách tuỳ theo từng vùng của mặt [36]. Hình 1.5. Cấu trúc dây chằng đa liên kết sợi của hệ thống nâng đỡ mặt giống như cấu trúc dạng cây * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]
11 1.1.3.3. Lớp cân cơ nông Vùng mặt có các cơ vân nằm trong lớp mô mềm. Các cơ này có chức năng biểu hiện cảm xúc trên mặt vì có sự liên kết chặt chẽ giữa cơ và mô mềm. Tất cả các cơ nông đều nằm ở lớp này và bao cơ có độ dày mỏng khác nhau. Về bản chất, các cơ này khác với các cơ bám trên xương ở lớp cân sâu khi co rút sẽ cử động xương. Về mặt phát triển của phôi thai, các cơ đều phát triển từ cung mang thứ hai, các tế bào nguyên thuỷ sẽ di chuyển về vùng mà sau này sẽ trở thành miệng, mũi, ổ mắt. Sự di chuyển này xảy ra ở mặt nông so với các cấu trúc tạo bởi cung mang thứ nhất (xương hàm dưới, các cơ nhai), như vậy sẽ kéo theo các nhánh thần kinh của cung mang thứ hai là thần kinh mặt về phía trước và đi đến các cơ mặt ngay dưới da [37], [38], [39], [40]. Trong quá trình phát triển, các cơ này có thể dần mất đi sự liên tục với nơi xuất thân của mình, nhưng các nhánh thần kinh mặt đi kèm thì vẫn còn, và có thể cho thấy nguồn gốc ban đầu của chúng. Điều này thể hiện rất rõ với hình ảnh của cơ chẩm - trán, lớp mô sợi bao ngoài cơ vùng trán và vùng chẩm chạy liên tục dưới các nang tóc, trong khi đó các cơ này lại không liên tục. Tại vị trí không có cơ, sẽ có sự hiện diện của cân trên sọ (galea aponeurotica), đây là bản chất của lớp cân cơ nông (superficial musculoaponeurotic system: SMAS). Lớp cân nông rất mỏng khi nó phủ lên mặt ngoài các cơ, ở các nơi như vùng trán các sợi cơ đi sâu vào lớp cân nông. Ngược lại, lớp cân sâu dày hơn sẽ hỗ trợ cho cơ trượt trên bề mặt của lớp thứ tư phía dưới [25], [37], [38], [41]. SMAS được mô tả lần đầu bởi Mitz V., Peyronie M. vào năm 1976, và được dùng để mô tả cho lớp thứ 3 ở vùng giữa mặt và vùng dưới mặt [6], [41]. Lớp cơ nông mỏng chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là lớp cân chiếm ưu thế. Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra khỏi lớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư. Vì vậy, lớp da đầu được xem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là một đơn vị thống nhất về chức năng và về giải phẫu, trong đó SMAS là lớp sâu nhất của đơn vị hợp
12 nhất này. Ở vùng giữa mặt và 1/3 vùng dưới của mặt, cấu trúc hỗn hợp này vẫn còn tuy không còn rõ ràng [22], [42]. Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên lớp nông che phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng mắt ở 1/3 giữa, cơ bám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên quan đến cử động của hàm cũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở 1/3 vùng dưới mặt [43], [44]. Lớp cơ nông liên quan chặt hơn với lớp dưới da bên trên hơn là với các cấu trúc sâu bên dưới do được cố định gián tiếp rất ít với xương bởi dây chằng nằm ở rìa ngoài của cơ. Cơ trán được cố định bởi dây chằng trên thái dương, nằm dọc theo đường thái dương trên, cơ vòng mắt được cố định bởi dây chằng gò má chính tại bờ dưới bên của nó và cơ bám da cổ được cố định bởi bởi dây chằng cơ cắn trên tại bờ trên của nó [37], [45], [46]. Hình 1.6. Hệ thống dây chằng, vách, sợi dính ở các lớp vùng mặt * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22]
13 Hình 1.7. Cấu trúc hệ thống dây chằng vùng thái dương và liên quan nhánh thái dương với vách thái dương dưới * Nguồn: theo Mendelson B.C. (2009) [22] 1.1.3.4. Các khoang vùng mặt Trong phần da đầu, lớp thứ tư có vai trò như một bản trượt nhờ vào cấu trúc lớp mô lỏng lẻo, cho phép chuyển động giữa lớp hợp nhất và sự co của cơ chẩm - trán và không có bất kỳ cấu trúc nào khác đi qua lớp này gây cản trở sự chuyển động. Mặc dù vậy, các nang tóc dính chặt vào phần gốc của nó dọc theo đường trên thái dương đến tận đường quanh ổ mắt nhờ vào hệ thống dây chằng. Trong lớp da đầu, cấu trúc giải phẫu lớp này rất đơn giản và an toàn để bóc tách đến lớp dưới cân trên sọ. Ngược lại, lớp thứ tư lại là lớp phức tạp và nguy hiểm nhất cho việc bóc tách ở các vùng còn lại của mặt do có sự nén chặt của các thành phần cũng như có nhiều cấu trúc bên trong, bao gồm: dây chằng treo giữ, lớp cân sâu của các cơ nằm sâu bên trong, mô mềm, các vùng không di động được và các nhánh dây thần kinh mặt. Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư sẽ trở nên đơn giản nếu hiểu được cách sắp xếp của các cấu trúc này như sau:
14 - Nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và các vùng không di động. - Các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng biệt và được cố định ở mức tối thiểu. - Các dây chằng bố trí bên trong và làm chắc thêm đường ranh giới giữa các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau. - Các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các đường ranh giới. Mặt khác chúng bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ ba, đây là vùng di động nhất. - Tất cả các cơ ở lớp sâu dính rõ vào bờ của khoang miệng. - Dây chằng và nguyên uỷ các cơ đều có chung điểm bám trên xương. - Luôn có một đường liên tục vốn là phần nối tiếp của các dây chằng chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương [7]. 1.1.3.5. Lớp mạc sâu Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di động phủ lên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của lớp cơ sâu và các dây chằng vùng mặt. Đối với các mô mềm phủ bên trong các hốc xương mặt, không có màng xương thì lớp thứ năm không phải là lớp chức năng mà là một đường giới hạn mỏng có nguồn gốc từ hốc xương đó, có dạng như một lớp kết mạc hay niêm mạc. Trước đây, lớp mạc sâu là phạm vi cuối cùng của phẫu thuật thẩm mỹ, nhưng hiện nay lớp dưới màng xương được xem là giới hạn cuối cùng được áp dụng trong phẫu thuật đục xương để tái tạo lại cấu trúc. Ở vùng cổ, mạc sâu lõm vào để chứa tuyến dưới hàm. 1.2. Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách ở vùng mặt 1.2.1. Mảng McGregor Năm 1959, “mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết dải xơ giữa bờ trước của mạc tuyến nước bọt mang tai và lớp da vùng má” [14],
15 [47]. Mảng này có ý nghĩa rất quan trọng và tiềm ẩn nhiều nguy cơ tổn thương trong quá trình bóc tách vạt da. Những hiểu biết về mảng McGregor sẽ khẳng định sự tồn tại của các nhánh thần kinh mặt và ống tuyến nước bọt mang tai chạy bên dưới [2], [47]. Tác giả Alghoul M. và cs nhấn mạnh rằng, khi tiến hành phẫu thuật nếu thấy mảng McGregor thì phẫu thuật viên phải cẩn thận vì có sự hiện diện nhánh xuyên động mạch ngang mặt, ống tuyến nước bọt mang tai và nhánh gò má của thần kinh mặt [6]. Mảng McGregor trải dài từ điểm xuất hiện nhánh xuyên của động mạch ngang mặt đến vùng bao phủ dây chằng da gò má và dây chằng da cơ cắn trên. Chiều dài từ trước ra sau khoảng 3cm và từ trên xuống dưới khoảng 3,5cm [2], [47]. Hình 1.8. Mảng McGregor * Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47] Kaye B.L. đã xem mảng McGregor là một vùng kết dính trên mỏm gò má [48]; Furnas D.W. sử dụng thuật ngữ này đồng nghĩa với các dây chằng gò má [3]; Stuzin J.M. và cs và nhiều tác giả đã sử dụng thuật ngữ “mảng McGregor có dạng sợi” để mô tả các sợi bao gồm dây chằng gò má mở rộng xuyên qua
16 lớp mỡ đệm gò má [4], [8], [15], [49]; Tác giả Owsley J.Q. cũng đã mô tả mảng McGregor là một vách mạc dày kéo dài từ xương gò má đi xuyên qua mạc nông và tới bám tận tại lớp da, cũng có 3 thành phần động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai, nhánh gò má của thần kinh mặt đi qua [49]. Vì vậy được gọi là “bộ ba McGregor”. Thuật ngữ “mảng McGregor” ngoài ý nghĩa lịch sử, không nên sử dụng trong danh pháp giải phẫu hiện đại của các dây chằng nâng đỡ của khuôn mặt [6], [50]. Về kích thước, Furnas D.W. đo chiều rộng dây chằng gò má khoảng 3mm và độ dày khoảng 0,5mm [3]; Özdemir R. và cs đo chiều dài khoảng 18 - 34mm ở nam và 16 - 30mm ở nữ, chiều rộng là 29 - 34mm ở nam và 27 - 33mm ở nữ [15]; Brandt M.G. và cs tìm thấy những dây chằng này có chiều dài từ 10 - 14mm, chiều rộng từ 3,5 - 12,2mm và độ dày từ 1,5 - 5mm [51]. 1.2.2. Dây chằng vùng quanh tai 1.2.2.1. Dây chằng tai - cơ bám da cổ và dây chằng loa tai - cơ bám da cổ Tác giả Furnas D.W. nhận thấy: “Bờ sau của cơ bám da cổ co lại, tạo thành một mạc cô đọng phức tạp và bám vào da phủ trên nó. Cấu trúc này giúp cho cơ bám da cổ và vùng da của vùng dưới tai liên kết chặt chẽ với nhau” [3]. Theo O’Brien J.X. và cs, dây chằng tai - cơ bám da cổ là một đoạn trải dài từ loa tai xuống dưới và dọc theo bờ sau của cơ bám da cổ [52]. Tác giả Botti G. và cs nhận thấy có một cấu trúc lan toả bắt đầu từ vùng da của dái tai và mạc tuyến mang tai nông đến gắn vào bờ trên ngoài của cơ bám da cổ và đặt tên là dây chằng tai - cơ bám da cổ nhằm nhấn mạnh nguyên uỷ của nó [18]. Tuy nhiên, dây chằng này lại giống với cấu trúc có tên “dây chằng cơ bám da cổ - tai” của Furnas D.W. [2], [3], [47].
17 Hình 1.9. Dây chằng cơ bám da cổ-tai và dây chằng tai-cơ bám da cổ * Nguồn: theo Seo Y.S. và cs (2017) [47] Theo phân loại của Stuzin J.M. và cs, dây chằng này được xem như là dây chằng da tuyến mang tai [7], [8]. Đây là dây chằng đầu tiên phẫu thuật viên sẽ tiếp cận khi thực hiện phẫu thuật xoá nếp nhăn mặt. Mendelson B.C. đã mở rộng mô tả dây chằng cơ bám da cổ - tai bao gồm một vùng kết dính phủ trên tuyến mang tai mở rộng ra tới ngay phía trước sụn tai khoảng 25mm - 30mm [6], [53]. 1.2.2.2. Dây chằng da tuyến mang tai, mạc cơ bám da cổ - tai và dây chằng da tuyến mang tai trước tai Năm 1994, Furnas D.W. đã nghiên cứu và nhận thấy mạc cô đọng thực chất xuất phát từ mạc tuyến mang tai nên ông đã đổi tên thành mạc cơ bám da cổ - tai [19]. Khi so sánh thuật ngữ “mạc cô đọng” với thuật ngữ “dây chằng da tuyến mang tai” của Stuzin J.M. và cs (1992) [7] và “dây chằng da tuyến mang tai trước tai” của Özdemir R. và cs (2002) [15], có thể thấy Furnas D.W. đã hình thành ý tưởng về một phạm vi các mô sợi liên kết rộng hơn trong vùng trước tai khi mô tả mạc cơ bám da cổ - tai. Tác giả Alghoul M. và cs cũng nhấn mạnh: dây chằng hoặc mạc có liên quan tới tuyến mang tai thường sẽ có sự đa