Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:158

Thêm vào BST

Báo xấu

17
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đề tài mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương; mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong

MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3 1.1. Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong ............................................. 3 1.2. Đặc điểm giải phẫu xương thái dương .................................................... 6 1.3. Đặc điểm giải phẫu hố sọ giữa ................................................................ 9 1.4. Sơ lược giải phẫu ống tai trong ............................................................. 11 1.5. Vai trò chụp cắt lớp điện toán trong khảo sát ống tai trong ................... 18 1.6. Các đường tiếp cận ống tai trong ........................................................... 20 1.7. Vai trò của đường hố sọ giữa trong bệnh lý ống tai trong ..................... 26 1.8. Phương pháp thực hiện và các quan điểm tiếp cận ống tai trong theo đường hố sọ giữa ............................................................................................. 27 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 33 2.1. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu trên phẫu tích xương thái dương ......... 33 2.2. Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu ống tai trong trên chụp CLVT ............ 33 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ............................................................................... 53 3.1. Đặc điểm giải phẫu ống tai trong ............................................................ 53
3.2.Mối tương quan giữa ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu qua đường hố sọ giữa ........................................................................................................ 63 3.3.Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa 72 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 81 4.1. Về phương pháp nghiên cứu .................................................................... 81 4.2. Về dụng cụ đo vi phẫu ............................................................................. 84 4.3. Về cách chọn điểm mốc giải phẫu ........................................................... 85 4.4. Đặc điểm mẫu nghiên cứu........................................................................ 87 4.5. Về đặc điểm giải phẫu ống tai trong ........................................................ 87 4.6. Về mối tương quan giữa vị trí ống tai trong với các điểm mốc giải phẫu qua đường hố sọ giữa .................................................................................... 100 4.7. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong qua đường hố sọ giữa ………………………………………………………………………..112 KẾT LUẬN .................................................................................................. 130 KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………132 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU DANH SÁCH MẪU PHẪU TÍCH DANH SÁCH MẪU CHỤP CLVT PHIẾU CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH THƯỚC ĐO
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Nguyên chữ CLVT Chụp cắt lớp vi tính ĐM Động mạch ĐMTNTD Động mạch tiểu não trước dưới GXMC Góc xoang màng cứng KBT Khối bao tai OBK Ống bán khuyên OTT Ống tai trong (P) Bên phải (T) Bên trái TĐ Tiền đình TK Thần kinh TKĐN Thần kinh đá nông TKTĐ Thần kinh tiền đình TM Tĩnh mạch XĐT Xoang đá trên XXM Xoang xích ma
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Tiếng Anh Tiếng Việt Anterior inferior cerebellar artery Động mạch tiểu não trước dưới Anterior petrous approach Đường mổ đá trước Bill’s bar Gờ Bill, gờ dọc Cerebellopontine angle Góc cầu tiểu não Cochlear Ốc tai Cochlear aqueduct Cống ốc tai Cochlear nerve Thần kinh ốc tai External auditory canal (EAC) Ống tai ngoài Facial hiatus Khuyết thần kinh mặt Facial canal Ống dây thần kinh mặt Facial nerve Dây thần kinh mặt, dây thần kinh VII Forceps Kiềm, kẹp gắp Geniculate ganglion Hạch gối dây thần kinh mặt Greater superficial petrosal nerve Thần kinh đá nông lớn Horizontal crest Mào ngang, gờ ngang Incus Xương đe Inferior vestibular nerve Thần kinh tiền đình dưới Internal auditory canal Ống tai trong Labyrinthine artery Động mạch mê nhĩ Labyrinthine segment Đoạn mê nhĩ của dây thần kinh mặt Lateral semicircular canal Ống bán khuyên bên (hay ngoài) Malleus Xương búa Mastoid aditus Sào bào
Mastoid bone Xương chũm Mastoid cell Tế bào xương chũm Mastoid segment Đoạn chũm của dây thần kinh mặt Mastoid tip Mỏm chũm Middle ear Tai giữa Middle cranial fossa approach, Đường phẫu thuật tiếp cận hố não middle fossa approach giữa, hay tiếp cận hố sọ giữa Otic capsule Khối bao tai Petrous apex Đỉnh xương đá Petrous bone Xương đá Petrous rigde Mào đá, gờ đá Posterior petrous approach Đường mổ đá sau Posterior semicircular canal Ống bán khuyên sau Retrosigmoid approach Đường phẫu thuật sau xoang sigma Sigmoid sinus Xoang xích ma Sinodural angle Góc xoang màng cứng Superior semicircular canal Ống bán khuyên trên (hay trước) Superior vestibular nerve Thần kinh tiền đình trên Suprameatal spine Gai Henle, gai trên ống tai Temporal bone Xương thái dương Temporal line Đường thái dương Transcochlear approach Đường phẫu thuật xuyên ốc tai Translabyrinthine approach Đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ Tympanic segment Đoạn nhĩ của dây thần kinh mặt Vestibule Tiền đình Vertical crest Mào dọc, gờ dọc
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 So sánh đặc điểm các đường tiếp cận ống tai trong ........................ 25 Bảng 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu ............................................................... 53 Bảng 3.2 Khoảng cách từ gờ thái dương - gờ dọc trên phẫu tích ................... 53 Bảng 3.3 Khoảng cách từ bờ trên đáy OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích ... 54 Bảng 3.4 Khoảng cách từ bờ trên lỗ OTT đến sàn sọ giữa trên phẫu tích ...... 54 Bảng 3.5 Hình dạng ống tai trong ................................................................... 55 Bảng 3.6 Sự hiện diện khí bào quanh ống tai trong trên CLVT ..................... 56 Bảng 3.7 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên phẫu tích ........... 57 Bảng 3.8 Số đo chiều dài trước sau tại lỗ OTT trên CLVT ............................ 57 Bảng 3.9 So sánh số đo chiều dài trước sau tại lỗ ống tai trong trên CLVT và phẫu tích .......................................................................................................... 57 Bảng 3.10 Chiều dài trước sau tại vị trí giữa ống tai trong trên CLVT .......... 58 Bảng 3.11 Số đo chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên phẫu tích ...... 59 Bảng 3.12 Chiều dài trước sau tại đáy ống tai trong trên CLVT .................... 59 Bảng 3.13 So sánh số đo chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT trên CLVT và phẫu tích .......................................................................................... 60 Bảng 3.14 Chiều dài trục ống tai trong trên CLVT ........................................ 61 Bảng 3.15 Chiều dài trục ống tai trong trên phẫu tích .................................... 61 Bảng 3.16 So sánh số đo chiều dài trục OTT trên CLVT và phẫu tích .......... 61 Bảng 3.17 Các cấu trúc giải phẫu trong OTT trên phẫu tích .......................... 62 Bảng 3.18 Sự hiện diện lồi cung trên phẫu tích .............................................. 63 Bảng 3.19 Sự hiện diện lồi cung trên CLVT .................................................. 63 Bảng 3.20 So sánh sự hiện diện lồi cung trên CLVT và phẫu tích ................. 64 Bảng 3.21 Sự tương ứng ống bán khuyên trên và lồi cung trên CLVT .......... 64 Bảng 3.22 Khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi cung trên CLVT.... 64
Bảng 3.23 Sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và OBK trên CLVT ............... 65 Bảng 3.24 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên phẫu tích .................. 66 Bảng 3.25 Số đo góc giữa OBK trên và trục OTT trên CLVT ....................... 67 Bảng 3.26 So sánh số đo góc OBK trên - trục OTT trên CLVT và phẫu tích 67 Bảng 3.27 Đặc điểm thần kinh đá nông lớn trên phẫu tích ............................. 67 Bảng 3.28 Đặc điểm hạch gối trên phẫu tích .................................................. 68 Bảng 3.29 Chiều dài khuyết thần kinh mặt trên phẫu tích .............................. 68 Bảng 3.30 Chiều dài đoạn mê nhĩ trên phẫu tích ............................................ 69 Bảng 3.31 Số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn và trục OTT trên phẫu tích ..... 69 Bảng 3.32 Số đo góc tạo bởi TKĐN lớn và OTT trên CLVT ........................ 70 Bảng 3.33 So sánh số đo góc tạo bởi trục TKĐN lớn - trục OTT trên CLVT và phẫu tích ..................................................................................................... 70 Bảng 3.34 Bảng khoảng cách giữa tiền đình và bờ sau OTT trên CLVT....... 71 Bảng 3.35 Khoảng cách giữa ốc tai và bờ trước ống tai trong trên CLVT ..... 71 Bảng 3.36 Sự hiện diện giao điểm T và S trên phẫu tích................................ 72 Bảng 3.37 Sự hiện diện giao điểm T và S trên CLVT .................................... 72 Bảng 3.38 Khoảng cách từ giao điểm T đến thần kinh đá nông lớn ............... 73 Bảng 3.39 Khoảng cách giao điểm T với mép trước lỗ OTT ......................... 74 Bảng 3.40 Khoảng cách giao điểm T với mép sau lỗ OTT ............................ 74 Bảng 3.41 Khoảng cách giao điểm S với TKĐN lớn ..................................... 75 Bảng 3.42 Sự hiện diện giao điểm T’ và S’ trên phẫu tích ............................. 75 Bảng 3.43 Khoảng cách từ giao điểm T’ đến mép trước và mép sau lỗ OTT trên phẫu tích ................................................................................................... 76 Bảng 3.44 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên CLVT ... 77 Bảng 3.45 Khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích 77 Bảng 3.46 So sánh khoảng cách từ bờ dưới ốc tai đến trục TKĐN lớn ......... 77
Bảng 3.47 Khoảng cách từ bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên CLVT ......................................................................................................................... 78 Bảng 3.48 Khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn trên phẫu tích ......................................................................................................................... 79 Bảng 3.49 So sánh khoảng cách bờ dưới tiền đình đến trục TKĐN lớn ........ 79 Bảng 4.1 So sánh một số đặc điểm số đo bên (T) và bên (P) trên phẫu tích .. 87 Bảng 4.2 So sánh độ sâu OTT với sàn sọ giữa ............................................... 88 Bảng 4.3 So sánh hình dạng OTT trên phẫu tích ............................................ 89 Bảng 4.4 So sánh hình dạng OTT trên CLVT ................................................ 90 Bảng 4.5 So sánh các chiều dài trước sau của OTT........................................ 92 Bảng 4.6 So sánh chiều dài trục OTT ............................................................. 93 Bảng 4.7 So sánh tỉ lệ các nhánh nối thần kinh .............................................. 96 Bảng 4.8 So sánh sự hiện diện mạch máu trong OTT .................................. 100 Bảng 4.9 So sánh sự hiện diện lồi cung ........................................................ 101 Bảng 4.10 So sánh trục lồi cung ................................................................... 102 Bảng 4.11 So sánh sự tương ứng lồi cung và OBK trên ............................... 105 Bảng 4.12 So sánh số đo góc OTT và OBK trên .......................................... 108 Bảng 4.13 So sánh tỉ lệ hạch gối bộc lộ và chiều dài khuyết TK mặt .......... 110 Bảng 4.14 So sánh số đo góc OTT và TKĐN lớn ........................................ 112 Bảng 4.15 Đánh giá các phương pháp xác định OTT ................................... 114 Bảng 4.16 Xác định giao điểm T, vị trí OTT ................................................ 116 Bảng 4.17 Đánh giá vị trí bắt đầu khoan OTT .............................................. 121 Bảng 4.18 Đánh giá tầng nguy hiểm khi khoan OTT ................................... 122
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Bề mặt xương thái dương................................................................... 6 Hình 1.2 Mặt trong xương thái dương .............................................................. 7 Hình 1.3 Một số điểm mốc vùng hố sọ giữa ................................................... 11 Hình 1.4 CLVT, mặt cắt trục, minh họa hình dạng OTT ............................... 12 Hình 1.5 Đáy ống tai trong.............................................................................. 12 Hình 1.6 Vị trí dây thần kinh mặt ................................................................... 14 Hình 1.7 Đoạn II dây VII trên mặt phẳng đứng ngang ................................... 15 Hình 1.8 Đoạn III dây VII ............................................................................... 16 Hình 1.9 Vị trí dây thần kinh tiền đình-ốc tai ................................................. 17 Hình 1.10 Vị trí quai động mạch tiểu não trước dưới trong ống tai ............... 17 Hình 1.11 Đường xuyên mê nhĩ (dấu mũi tên) ............................................... 22 Hình 1.12 Đường hố sọ giữa ........................................................................... 23 Hình 1.13 Đường sau xoang xích ma. ............................................................. 24 Hình 1.14 Vị trí ước lượng của OTT (T) ........................................................ 28 Hình 1.15 Dấu hiệu màu xanh đen của OBK trên bên (T) ............................. 29 Hình 1.16 Ống tai trong qua hố não giữa ........................................................ 30 Hình 1.17 Xác định OTT theo Garcia Ibanez ................................................. 30 Hình 1.18 Xác định OTT theo Fisch ............................................................... 31 Hình 1.19 Xác định OTT theo House ............................................................. 31 Hình 1.20 Kỹ thuật xác định OTT của Catalano ............................................ 32 Hình 2.1 Kính hiển vi vi phẫu ......................................................................... 34 Hình 2.2 Dụng cụ khoan và mũi khoan .......................................................... 34 Hình 2.3 Dụng cụ vén màng não..................................................................... 35 Hình 2.4 Dụng cụ vi phẫu ............................................................................... 35 Hình 2.5 Thước thẳng đo đạc .......................................................................... 36 Hình 2.6 Thước giấy đo đạc ............................................................................ 36
Hình 2.7 Thước trắc vi thị kính và que đo vi phẫu ......................................... 36 Hình 2.8 Kim đo góc ....................................................................................... 37 Hình 2.9 Com-pa và que đo ............................................................................ 37 Hình 2.10 Tư thế phẫu thuật .......................................................................... 38 Hình 2.11 Mở nắp sọ ...................................................................................... 39 Hình 2.12 Mở cửa sổ phẫu tích (P) và đặt banh vén màng não ...................... 39 Hình 2.13 Bề mặt hố sọ giữa vùng phẫu tích (P). ........................................... 40 Hình 2.14 Ước lượng điểm khoan OTT (P) .................................................... 41 Hình 2.15 Màng não cứng thành trên OTT (T) được bộc lộ .......................... 41 Hình 2.16 Bộc lộ theo chiều dọc OTT (T) ...................................................... 42 Hình 2.17 OTT (T) được bộc lộ hoàn toàn ..................................................... 43 Hình 2.18 Các thành phần OTT (T) được bộc lộ ............................................ 43 Hình 2.19 Bộc lô ốc tai (T) ............................................................................. 44 Hình 2.20 Bộc lộ OTT (T) và cấu trúc lân cận ............................................... 45 Hình 2.21 Cách lấy số đo góc và khoảng cách trên phẫu tích ........................ 46 Hình 2.22 Cách đo giao điểm T ...................................................................... 47 Hình 2.23 CLVT, mặt cắt trục, cách đo cấu trúc ............................................ 50 Hình 2.24 CLVT, mặt cắt trục, xác định và đo giao điểm T .......................... 51 Hình 2.25 CLVT, mặt cắt trán,khoảng cách giữa đỉnh OBK trên và đỉnh lồi cung ................................................................................................................. 52 Hình 3.1 CLVT, mặt cắt trục, các dạng ống tai trong..................................... 55 Hình 3.2 CLVT, lần lượt mặt cắt trán-trục,khí bào quanh ống tai trong ........ 56 Hình 3.3 Chiều dài trước sau ống tai trong tại lỗ OTT (T) ............................. 58 Hình 3.4 Chiều dài trước sau ống tai trong tại đáy OTT (P) giữa .................. 60 Hình 3.5 Đo chiều dài trục OTT (P) ............................................................... 62 Hình 3.6 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi cung ................................................................................................................. 65
Hình 3.7 CLVT, mặt cắt trán, bên (T), sự hiện diện khí bào giữa lồi cung và ống bán khuyên ............................................................................................... 66 Hình 3.8 CLVT, mặt cắt trục, khoảng cách tiền đình và ốc tai đến OTT (T) . 72 Hình 3.9 CLVT, mặt cắt trục, đo xác định giao điểm T ................................. 73 Hình 3.10 Giao điểm T và T’ trên phẫu tích ................................................... 76 Hình 3.11 Đo khoảng cách ốc tai – TKĐN lớn .............................................. 78 Hình 3.12 CLVT, mặt cắt trục, bên (P), cách đo một số khoảng cách ........... 80 Hình 4.1 Tiếp cận OTT theo giải phẫu học đại thể......................................... 83 Hình 4.2 Tiếp cận OTT theo cửa sổ phẫu thuật và phẫu trường vi phẫu ........ 83 Hình 4.3 Thước trắc vi đo cấu trúc vi phẫu đã kiểm chuẩn. ........................... 85 Hình 4.4 Một số điểm mốc dùng đánh giá tương quan OTT (P) .................... 86 Hình 4.5 CLVT, mặt cắt trục, các dạng ống tai trong..................................... 90 Hình 4.6 Sự hiện diện khí bào vùng quanh OTT (T) ...................................... 91 Hình 4.7 Đáy OTT (P) qua đường hố não giữa .............................................. 94 Hình 4.8 Thần kinh trung gian và thần kinh mặt (T) ...................................... 95 Hình 4.9 Nhánh nối (T) giữa TK mặt và TKTĐ trên...................................... 98 Hình 4.10 Vị trí dây TK ốc tai và TKTĐ dưới ............................................... 99 Hình 4.11 Lồi cung (P) hình dạng phức tạp.................................................. 103 Hình 4.12 Đỉnh lồi cung không tương ứng với OBK trên (T) ...................... 104 Hình 4.13 CLVT, mặt cắt trán, vị trí đỉnh OBK trên (T) lệch so với đỉnh lồi cung ............................................................................................................... 106 Hình 4.14 CLVT, mặt cắt trán, sự hiện diện khí bào (T) .............................. 107 Hình 4.15 Vị trí ốc tai so với OTT, bên (T) .................................................. 109 Hình 4.16 Hạch gối bộc lộ tự nhiên và TKĐN (T) dính màng não .............. 111 Hình 4.17 Cách xác định giao điểm T .......................................................... 117 Hình 4.18 Giao điểm T và OTT được bộc lộ ................................................ 117 Hình 4.19 Xác định giao điểm T trên CLVT, mặt cắt trục bên (P) .............. 118
Hình 4.20 Xác định điểm T’(bên T) ............................................................. 119 Hình 4.21 Vị trí giao điểm T’ (bên T) trước và sau khi được khoan ............ 119 Hình 4.22 Vị trí giao điểm T và T’ khi bộc lộ OTT (T) ............................... 120 Hình 4.23 CLVT, mặt cắt trục, vùng bộc lộ OTT an toàn ............................ 123 Hình 4.24 Vùng bộc lộ an toàn OTT (P) trên phẫu tích ............................... 123 Hình 4.25 Mở nắp sọ, bộc lộ màng não cứng ............................................... 125 Hình 4.26 Vùng tiếp cận OTT (P) được bộc lộ ............................................ 126 Hình 4.27 Vị trí khoan lỗ OTT (P) (điểm T) ................................................ 127 Hình 4.28 Mở thành trên OTT (P) tại điểm T ............................................... 127 Hình 4.29 Bộc lộ ống tai trong (P) theo chiều dài ........................................ 128 Hình 4.30 Các thành phần ống tai trong (P) được bộc lộ ............................. 129
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 4.1. Tổng hợp các bước theo phương pháp mới xác định ống tai trong... ……………………………………………………………………………...130
ĐẶT VẤN ĐỀ Ống tai trong là cấu trúc nằm sâu trong xương thái dương tập trung các thần kinh quan trọng và phức tạp liên quan đến chức năng biểu cảm và giác quan của con người. Các bệnh lý ống tai trong thường gặp như các u trong ống tai trong (u dây VII, VIII, u màng não ..), các bệnh lý viêm tai xương chũm có cholesteatoma hay u xâm lấn đỉnh xương đá, hay bệnh lý chóng mặt liên quan dây thần kinh tiền đình…đa số các trường hợp bệnh lý được điều trị can thiệp phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị các bệnh lý vùng ống tai trong đã được thực hiện từ những năm đầu thế kỷ XIX nhưng gặp nhiều biến chứng và di chứng nặng như: tổn thương não-màng não, liệt thần kinh mặt, điếc…và tỉ lệ tử vong cao, do đó ít được thực hiện trên lâm sàng và dần bị lãng quên [77]. Đến giữa thế kỷ XX, với sự phát triển của ngành giải phẫu học, phẫu thuật vi phẫu, hình ảnh học (chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ), các bác sĩ chuyên ngành tai và tai thần kinh đã có những bước tiến đáng kể trong khảo sát các cấu trúc vi phẫu của vùng ống tai trong. Từ đó tạo tiền đề cho việc đề xuất các phương pháp phẫu thuật mới áp dụng trên lâm sàng, như tác giả W. House (1960) [30] đã đề xuất đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ và đường hố sọ giữa, tạo nên một cuộc cách mạng trong bảo tồn dây VII, giảm tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật tiếp cận ống tai trong. Tuy nhiên, do ống tai trong là vùng giải phẫu phức tạp, lại nằm gần các cấu trúc vi phẫu khác như ốc tai, tiền đình có ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng sống của người bệnh nên việc xác định vị trí và bộc lộ chính xác ống tai trong đến nay vẫn còn nhiều khó khăn và thách thức với nhiều phương pháp mới được cải tiến, báo cáo và áp dụng trên lâm sàng như phương pháp xác định ống tai trong của Fisch (1970) [24], Sanna (1980) [77], Garcia (1980) [25], Cokkeser (2003) [18]… Trong đó, việc nắm rõ cấu trúc vi giải phẫu của ống tai trong và kỹ năng phẫu thuật tốt của phẫu thuật viên là yếu tố quyết định sự thành công của phẫu thuật giải quyết bệnh tích vùng này.
2 Tại Việt Nam, việc điều trị phẫu thuật các bệnh lý ống tai trong trên lâm sàng còn nhiều hạn chế và chưa triệt để. Các số liệu nghiên cứu và phương pháp tiếp cận ống tai trong chủ yếu được thực hiện trên chủng tộc người nước ngoài, có một số công trình nghiên cứu cơ bản về phẫu tích xương thái dương của Nguyễn Tấn Phong, Hồ Ngọc Thúy Quỳnh (2008) [6] nhưng các công trình này chỉ dừng ở việc mô tả các đoạn I, II và III của dây thần kinh mặt, hay công trình của tác giả Nguyễn Quang Hiển (2007) [2] mô tả đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ có đề cập ống tai trong khi tiếp cận góc cầu tiểu não. Dù vậy, với cách tiếp cận qua đường xuyên mê nhĩ thông thường vẫn không mang tính bảo tồn chức năng nghe cũng như buộc phải phá hủy nhiều cấu trúc của tai giữa để giải quyết bệnh tích ống tai trong, vì vậy cách tiếp cận ống tai trong qua đường hố sọ giữa đã chứng minh vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng nghe và cấu trúc tai giữa. Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết đầy đủ đặc điểm giải phẫu của ống tai trong, cũng như cách tiếp cận xác định vị trí ống tai trong mang tính bảo tồn cao và phù hợp ở người Việt Nam. Nhằm mục đích nghiên cứu mô tả chi tiết các đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong và đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong áp dụng trên lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu và hình ảnh học ống tai trong” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm giải phẫu ống tai trong qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. 2. Mô tả mối tương quan giữa giải phẫu ống tai trong với các cấu trúc lân cận qua phẫu tích theo đường hố sọ giữa và chụp cắt lớp vi tính xương thái dương. 3. Đề xuất phương pháp xác định vị trí ống tai trong theo đường hố sọ giữa.
3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử và các nghiên cứu về ống tai trong Bệnh lý u ống tai trong và góc cầu tiểu não được báo cáo đầu tiên vào năm 1700. Năm 1800, bác sĩ Charles Bell, một nhà giải phẫu học và phẫu thuật, đã mô tả giải phẫu của não và các dây thần kinh sọ. Năm 1833, tác giả báo cáo mô tả ca lâm sàng đầu tiên của u dây thần kinh tiền đình trong ống tai trong - góc cầu tiểu não, nhưng mãi đến năm 1894 ông mới thực hiện thành công ca phẫu thuật u dây thần kinh tiền đình đầu tiên. Tuy nhiên, phẫu thuật can thiệp vùng này đưa đến tỷ lệ tử vong cao lên đến 80% [77]. Những tiến bộ quan trọng trong chẩn đoán u não phát triển vào những năm cuối 1800 và đầu 1900, với việc mô tả các đặc điểm lâm sàng tương ứng với những tổn thương chuyên biệt của thần kinh sọ. Thuật ngữ u ống tai trong- góc cầu tiểu não được giới thiệu vào năm 1902, sau đó bác sĩ Harvey Cushing đã mô tả chi tiết hội chứng u ống tai trong - góc cầu tiểu não trong tài liệu “U của thần kinh tiền đình và hội chứng góc cầu tiểu não” năm 1917 và đưa ra quan điểm cần tiến hành phẫu thuật can thiệp nhằm giảm chèn ép não cũng như giảm nguy cơ tử vong. Tuy vậy, tỷ lệ bệnh nhân bị mất chức năng thính giác và liệt mặt vẫn còn cao, dù tỷ lệ tử vong đã giảm còn 30% [77]. Cùng với sự phát triển của kính hiển vi vi phẫu vào nửa cuối thế kỷ XX, năm 1957, tác giả W. House [31] đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm vi giải phẫu ống tai trong trên phẫu tích xương thái dương, ba năm sau, tác giả đề ra hai đường phẫu thuật vi phẫu hố sọ giữa và xuyên mê nhĩ nhằm ứng dụng trong phẫu thuật u thần kinh tiền đình, trong đó nhấn mạnh vai trò của đường hố sọ giữa với ưu điểm trong việc bảo tồn chức năng nghe và thần kinh mặt hơn 80% các trường hợp [57]. Từ đó đến nay, đường phẫu thuật vi phẫu tiếp cận ống tai trong này ngày càng được ứng dụng rộng rãi và đã có nhiều phương pháp cải tiến nhằm gia tăng tỷ lệ thành công và bảo tồn chức năng thần kinh.
4 Nhận thấy phương pháp xác định ống tai trong của House có nhiều nguy cơ tổn thương thần kinh mặt, cần đòi hỏi kỹ năng phẫu thuật tốt khi can thiệp trên đoạn mê nhĩ vốn rất hẹp của dây thần kinh mặt, Fisch (1970) đã thực hiện phẫu tích trên 20 xương thái dương và đưa ra báo cáo trục ống tai trong tạo góc 600 với trục ống bán khuyên trên, trong đó vị trí ống bán khuyên trên tương ứng với lồi cung trong 100% trường hợp. Từ đó, tác giả đưa ra phương pháp mới xác định vị trí ống tai trong dựa trên mốc ống bán khuyên trên và ứng dụng trên lâm sàng thực hiện 92 ca cắt thần kinh tiền đình với kết quả tốt [24]. Garcia Ibanez (1980) đưa ra phương pháp xác định vị trí ống tai trong dựa vào đặc điểm góc phân giác của thần kinh đá nông lớn và trục của lồi cung, nhằm tăng tỉ lệ bảo tồn dây thần kinh mặt khi can thiệp vùng này [25] . Tuy nhiên, Sanna (1980) trong nghiên cứu của mình nhận thấy lồi cung khó xác định trục trong một số trường hợp nên vẫn sử dụng điểm mốc ống bán khuyên trên trong xác định ống tai trong, và bổ sung thêm nhận xét trục ống tai trong cũng nằm trên phân giác tạo bởi thần kinh đá nông lớn và trục ống bán khuyên trên. Qua đó, tác giả cũng đồng thời ghi nhận và đưa ra phương pháp tiếp cận ống tai trong mới và cách tiếp cận từ lỗ ống tai trong thay vì từ đáy ống tai trong như các tác giả trên nhằm tăng tính an toàn của phẫu thuật [77]. Matsunaga (1991) ghi nhận mối liên hệ giữa vị trí đáy ống tai trong, đầu xương búa và trục ống tai ngoài trên phẫu tích xương thái dương và tác giả cũng đưa ra phương pháp xác định ống tai trong bằng cách sử dụng điểm mốc ở ngoài (gờ thái dương) kết hợp với điểm mốc đầu xương búa (điểm mốc trong) khi mở hòm nhĩ nhằm tăng thêm sự hằng định khi xác định ống tai trong tuy nhiên phương pháp của tác giả có phần hạn chế đối với những trương hợp có viêm tai giữa đi kèm [55]. Cokkeser (2001) nghiên cứu phẫu tích trên 20 xương thái dương cũng đưa ra nhận xét lỗ ống tai trong có kích thước rộng gần gấp ba lần kích thước
5 tại đáy ống tai trong và khuyến cáo việc thực hiện tiếp cận ống tai trong từ lỗ ống tai trong trên lâm sàng [18]. Chopra (2002) [16] bằng cách thực hiện nghiên cứu phẫu tích ống tai trong trên xương thái dương với cách tiếp cận tương tự như phương pháp phẫu thuật hố sọ giữa thực hiện trên lâm sàng, tác giả đã ghi nhận các số đo góc dùng xác định vi trí ống tai trong của Fisch, Sanna hay Garcia có nhiều dao động và thay đổi đối với nhiều cá nhân khác nhau, vì vậy cũng không mang tính hằng định khi áp dụng trên lâm sàng cũng như những khó khăn khi tìm nếu sử dụng điểm mốc là ống bán khuyên trên để xác định vị trí ống tai trong. Các phương pháp xác định vị trí ống tai trong trên được các tác giả ghi nhận đa số từ nghiên cứu phẫu tích, với sự phát triển của hình ảnh học đặc biệt là chụp cắt lớp điện toán. Seo (2007) [79] đã đánh giá lại vai trò xác định vị trí ống tai trong của các điểm mốc như lồi cung và ống bán khuyên trên qua hình ảnh CLVT. Tác giả đã đưa ra sự không hằng định và không đáng tin cậy của việc sử dụng lồi cung trong xác định vị trí ống tai trong khi lồi cung chỉ hiện diện gần 52% trường hợp và trục lồi cung cũng đa dạng khó xác định, cũng như sự tương ứng của lồi cung và ống bán khuyên trên chỉ có 17,3% trường hợp CLVT. Qua đó, tác giả cũng khuyến cáo vai trò đánh giá trước phẫu thuật của CLVT trong xác định OBK trên để làm mốc xác định vị trí OTT nhằm tránh tổn thương cấu trúc này [79]. Tại Việt Nam, có công trình nghiên cứu của V.V.Nho (2001) [3] ghi nhận việc áp dụng phương pháp phẫu thuật điều trị u dây thần kinh tiền đình bằng đường phẫu thuật sau xoang xích ma cho những trường hợp u xâm lấn vào góc cầu tiểu não, tuy nhiên vần đề can thiệp triệt để đối với u trong ống tai trong vẫn chưa được đề cập. N.Q.Hiển (2007) [2] nghiên cứu trên 31 xương thái dương mô tả đặc điểm của đường phẫu thuật xuyên mê nhĩ vào góc cầu tiểu não đã ghi nhận có
6 thể bộc lộ ống tai trong đủ rộng và hạn chế tối đa phải vén não khi can thiệp bệnh lý vùng này. Tuy vậy, đến nay vẫn chưa có nhiều các công trình nghiên cứu khác trên người Việt báo cáo can thiệp bệnh lý vùng ống tai trong như các phẫu thuật cắt dây thần kinh tiền đình, u hay cholesteatoma ở đỉnh xương đá, giải áp dây VII đoạn mê nhĩ…Vần đề can thiệp giải quyết bệnh lý ở vùng tai trong vẫn còn là một thách thức và khó khăn lớn. 1.2. Đặc điểm giải phẫu xương thái dương Xương thái dương nằm ở hai bên hộp sọ, khớp với xương đỉnh, xương bướm, xương gò má và xương chẩm [5]. Gồm 4 phần: 1.2.1. Phần trai: hình bán nguyệt, gồm mỏm gò má và hố hàm dưới, phân cách với phần đá bằng rãnh đá trai. Có 2 mặt: - Mặt thái dương (mặt ngoài), gồm 2 phần: + Phần trên đứng thẳng có cơ thái dương bám. + Phần dưới nằm ngang, dính vào phần đá + Giữa hai phần có mỏm tiếp (mỏm gò má) chạy ra phía trước tiếp khớp với xương gò má. Hình 1.1 Bề mặt xương thái dương “Nguồn: Sanna, 2006”[74]
7 ₋ Mặt não (mặt trong): liên quan với thuỳ thái dương của não, có các rãnh cho động mạch màng não giữa chạy qua. Hình 1.2 Mặt trong xương thái dương “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền,1997” [5] 1.2.2. Phần chũm Phần chũm là một khối xương, nằm sau ống tai ngoài, phía sau hòm nhĩ. Phần chũm giống như hình kim tự tháp bị cắt ngọn, đáy hướng lên trên và đỉnh hướng xuống dưới. Bên trong xương chũm có nhiều hốc (xoang chũm), hốc lớn nhất gọi là hang chũm, liên quan với tai giữa. Phần chũm gồm 5 mặt: - Mặt trước liên quan với xương nhĩ của ống tai ngoài và dây VII. - Mặt trên liên quan với sàn sọ giữa. - Mặt trong nối tiếp với xương đá. - Mặt ngoài còn gọi là mặt chũm. Mặt này có ranh giới như sau: phía trên là đường thái dương, phía trước là ống tai ngoài, phía sau là đường nối đá - chẩm, phía dưới là bờ tự do của xương chũm. Mặt này bị chia ra làm hai phần bởi đường khớp đá - trai ngoài: phần trên trước có gai Henle, có vùng sàng Chipault và phần sau dưới là chỗ bám cho cơ ức đòn chũm.