Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vòng tuần hoàn phía sau bằng can thiệp nội mạch

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:215

Thêm vào BST

Báo xấu

4
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vòng tuần hoàn phía sau bằng can thiệp nội mạch" trình bày các nội dung: Chẩn đoán hình ảnh phình động mạch não vòng tuần hoàn sau; Điều trị phình động mạch não vòng tuần hoàn sau; Đặc điểm túi phình động mạch não tuần hoàn sau được can thiệp

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vòng tuần hoàn phía sau bằng can thiệp nội mạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI L HO NG KI N NGHI N ỨU Đ ĐIỂM H NH ẢNH HỌ V ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U ẰNG N THI P NỘI MẠ H LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌ H NỘI - 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI L HO NG KI N NGHI N ỨU Đ ĐIỂM H NH ẢNH HỌ V ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U ẰNG N THI P NỘI MẠ H Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 9720111 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Phạm Minh Thông H NỘI - 2024
LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tiến Sĩ tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ quý báu của các quý thầy cô, bạn bè, gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Phạm Minh Thông - thầy đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập t lúc c n l một bác sĩ nội trú và cho đến khi hoàn thành luận văn n y. Tôi xin gửi những tình cảm tốt đẹp nhất, lòng biết ơn chân th nh đến PGS.TS. Vũ Đăng Lƣu, ngƣời đã giúp đỡ v bảo ban cho tôi trong quá trình học tập t bƣớc đầu ti n. Tôi xin cảm ơn PGS.TS. Trần nh Tuấn, kỹ thuật vi n trƣởng phòng can thiệp Lê Chí Công cùng tập thể bác sỹ - kỹ thuật vi n Trung tâm Điện quang bệnh viện Bạch Mai, bác sỹ nội trú Nguy n Văn Ho ng v các bạn học vi n khác những ngƣời đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian công tác làm việc cũng nhƣ làm luận văn. Tôi xin đƣợc b y tỏ l ng biết ơn đến bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trƣờng Đại học Y H Nội v các cán bộ, ph ng ban của bệnh viện ạch Mai đã giúp tôi ho n th nh luân văn n y. Cuối cùng tôi xin bày tỏ l ng bi t ơn sâu sắc tới bố mẹ tôi, ngƣời đã sinh th nh nuôi dƣỡng, đến vợ v con tôi, bạn bè, những ngƣời đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2024 Lê Hoàng Kiên
LỜI C M ĐO N Tôi là Lê Hoàng Kiên, nghiên cứu sinh khoá 35 – Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan: 1. Đây l luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của GS.TS. Phạm Minh Thông. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu n o khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực v khách quan, đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghi n cứu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2024 Lê Hoàng Kiên
Á HỮ VIẾT TẮT BN ệnh nhân CHT Cộng hƣởng t CLVT Cắt lớp vi tính CMDN Chảy máu dƣới nhện ĐM Động mạch TP Túi phình DSA Digital subtraction angiography - Chụp mạch số hóa xóa nền MIP Multi-image projection - Kỹ thuật tái tạo chồng ảnh MPR Multi-plannar reconstruction - Kỹ thuật tái tạo đa bình diện PĐMN Phình động mạch não VRT Volume rendered technique - Kỹ thuật tái tạo hình thể tích VXKL V ng xoắn kim loại (coil) ĐHDC Đổi hƣớng d ng chảy RROC Raymond and Roy GĐMN Giá đỡ nội mạch OKM O’Kelly – Marotta
MỤ LỤ Đ T VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 HƢƠNG 1: TỔNG QU N........................................................................... 3 1.1. CH N ĐO N H NH ẢNH PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U .................................................................................. 3 1.2. ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U .... 12 1.2.1. Phẫu thuật ....................................................................................... 13 1.2.2. Điều trị PĐMN v ng tuần ho n sau bằng can thiệp nội mạch ...... 14 1.2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị phình mạch não: .................................. 29 1.3. C C NGHI N CỨU ĐIỀU TR PH NH ĐỘNG MẠCH N O V NG TU N HOÀN S U ................................................................................ 33 1.3.1. Tr n thế giới ................................................................................... 33 1.3.2. Việt Nam ........................................................................................ 39 HƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHI N ỨU......... 40 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU .............................................................. 40 2.1.1. Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghi n cứu................................... 40 2.1.2. Ti u chuẩn loại tr ......................................................................... 40 2.2. PHƢƠNG PH P NGHI N CỨU ........................................................ 40 2.2.1. Phƣơng pháp nghi n cứu ................................................................ 40 2.2.2. Cỡ mẫu của nghi n cứu .................................................................. 41 2.2.3. Các biến số nghi n cứu. ................................................................. 41 2.2.4. Quy trình kỹ thuật .......................................................................... 53 2.2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 58 2.2.6. iến số v chỉ số nghi n cứu .......................................................... 59 2.2.7. Phƣơng tiện nghi n cứu.................................................................. 62 2.2.8. Đạo đức nghi n cứu ....................................................................... 62 2.2.9. Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................. 62
HƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHI N ỨU ................................................... 64 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦ ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU ................ 64 3.1.1. Đặc điểm v tuổi v giới của đối tƣợng nghi n cứu ...................... 64 3.1.2 iến chứng vỡ phình động mạch não.............................................. 65 3.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện ................................................... 66 3.1.4 Phƣơng pháp phát hiện phình động mạch não ................................ 67 3.1.5. Tiền sử bệnh lý li n quan ............................................................... 68 3.2. PHÂN Ố ỆNH CẢNH LÂM SÀNG ............................................... 68 3.2.1. Ho n cảnh phát hiện phình động mạch não ................................... 68 3.2.2. Thời điểm nhập viện v điều trị của nhóm phình động mạch não vỡ ............................................................................................... 69 3.2.3. Đặc điểm chảy máu dƣới nhện v biến chứng chảy máu dƣới nhện..... 69 3.2.4. Mức độ chảy máu dƣới nhện theo Fisher ....................................... 71 3.2.5. Phân độ mức độ thiếu hụt thần kinh theo Hunt - Hess .................. 71 3.3. ĐẶC ĐIỂM TÚI PĐMN TU N HOÀN S U ĐƢỢC C N THIỆP .. 72 3.3.1. Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau ....................... 72 3.3.2. Số lƣợng phình động mạch não tr n một bệnh nhân ..................... 73 3.3.3. Đặc điểm hình ảnh phình động mạch não tr n DS ..................... 74 3.3.4. Đặc điểm cổ túi phình hình túi ....................................................... 74 3.3.5. Phân chia kích thƣớc phình đối với nhóm phình hình túi .............. 75 3.3.6 ảng phân bố vị trí các phình động mạch não hình thoi ................ 75 3.3.7. ảng kích thƣớc của các phình động mạch hình thoi .................... 76 3.3.8. Đặc điểm hình thái phình động mạch tuần ho n sau tr n phim chụp mạch DS ................................................................................ 76 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TR PĐMN .............................................................. 78 3.4.1 Phƣơng pháp can thiệp phình động mạch não tuần ho n sau ......... 78 3.4.2 Các phƣơng pháp can thiệp phình hình thoi ................................... 80
3.4.3. Mức độ tắc túi phình theo phƣơng pháp can thiệp ......................... 81 3.4.4. Mức độ tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí .. 82 3.4.5. Mức độ lấp đầy phình mạch não vỡ v chƣa vỡ theo Raymond and Roy. .......................................................................... 83 3.4.6. Mức độ đọng thuốc của PĐMN sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ O’Kelly-Marotta (OKM) ............................................................. 84 3.5. T I IẾN TRONG C N THIỆP ......................................................... 85 3.5.1. Các loại tai biến can thiệp theo vị trí phình mạch não. .................. 85 3.5.2. Các biến chứng sau can thiệp theo phƣơng pháp can thiệp của nhóm túi phình hình túi .................................................................... 86 3.5.3. iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình túi theo vị trí. .......................................................................................... 87 3.5.4. iến chứng trong v ngay sau can thiệp của nhóm phình hình thoi theo vị trí .................................................................................... 88 3.5.5. iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp điều trị của phình hình thoi ....................................................................... 89 3.5.6. iến chứng của nhóm Stent ĐHDC v Stent ĐHDC+VLKL ......... 90 3.6. MỨC ĐỘ HỒI PHỤC LÂM SÀNG .................................................... 91 3.6.1 Mức độ phục hồi lâm s ng chung thời điểm ra viện. ...................... 91 3.6.2 Li n quan giữa phình vỡ, chƣa vỡ với mức độ hồi phục lâm s ng thời điểm ra viện. .............................................................................. 91 3.6.3 Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng. ................ 92 3.6.4 Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng....................... 92 3.6.5 Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí phình động mạch não. ......................................................................................... 93 3.6.6 Li n quan hình dạng túi phình với hồi phục lâm s ng .................... 93 3.6.7. Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng .... 94
3.6.8. Li n quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục lâm sàng ............................................................................................ 96 3.6.9 Hồi phục lâm s ng của các phình hình thoi theo vị trí .................... 97 3.6.10. So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp ............ 98 3.6.11. Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng ..... 99 3.7. THEO DÕI SAU CAN THIỆP .......................................................... 101 3.7.1 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng. .......................................................... 101 3.7.2 Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của phình động mạch não đƣợc đặt Stent ĐHDC ..................................................................... 105 3.7.3 Đánh giá mức độ tổn thƣơng não sau điều trị tái khám ................ 106 3.8. MỐI LI N QU N GIỮ HỒI PHỤC LÂM SÀNG VỚI C C YẾU TỐ LI N QU N .................................................................................. 107 HƢƠNG 4: N LUẬN .......................................................................... 111 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦ ĐỐI TƢỢNG NGHI N CỨU .............. 111 4.1.1 Đặc điểm tuổi v giới của đối tƣợng trong nghi n cứu .............. 111 4.1.2. Tỷ lệ biến chứng vỡ gây chảy máu não thất v dẫn lƣu não thất cấp112 4.1.3 Đặc điểm lâm s ng khi nhập viện ................................................. 114 4.1.4. Tiền sử bệnh lý ............................................................................. 117 4.2. ĐẶC ĐIỂM H NH ẢNH PĐMN TRƢỚC C N THIỆP................... 117 4.2.1 Đặc điểm phình vỡ v chƣa vỡ trong nghiên cứu ......................... 117 4.2.2 Phân độ chảy máu dƣới nhện nhóm PĐMN vỡ theo Fisher ......... 117 4.2.3 Phân bố vị trí PĐMN tuần ho n sau: ............................................ 118 4.2.4. Đặc điểm bờ PĐMN v đa PĐMN............................................... 119 4.2.5. Co thắt mạch mang ....................................................................... 119 4.2.6. Thiểu sản/bất sản nhánh đối diện TP ........................................... 120 4.2.7. Nhánh mạch xuất phát cổ túi hoặc nhánh b n phình mạch. ......... 121
4.2.8 Đặc điểm hình thái PĐMN tuần hoàn sau..................................... 121 4.2.9 Kích thƣớc trung bình v tỷ lệ phân bố kích thƣớc PĐMN hình túi trong nhóm nghi n cứu .............................................................. 122 4.2.10 Phân bố ĐK cổ túi v tỷ lệ túi/cổ tr n DS ................................ 122 4.2.11 Khả năng phát hiện PĐMN của các phƣơng tiện CĐH ........... 123 4.3. ĐIỀU TR ........................................................................................... 123 4.3.1 Thời gian tiến h nh can thiệp với PĐMN ..................................... 123 4.3.2 Kỹ thuật can thiệp đƣợc tiến h nh ................................................ 124 4.3.3 Mức độ tắc PĐMN sau can thiệp .................................................. 126 4.3.4. Phƣơng pháp điều trị phình động mạch não ................................ 128 4.4. T I IẾN TRONG C N THIỆP ....................................................... 142 4.4.1. Vỡ túi phình.................................................................................. 145 4.4.2. Tắc mạch - huyết khối v tắc nhánh b n túi phình ...................... 149 4.4.3. Co thắt mạch máu ......................................................................... 151 4.4.4 Lồi, th VXKL v bóc tách mạch mang ....................................... 152 4.5. KẾT QUẢ HỒI PHỤC LÂM SÀNG ................................................. 152 4.6. THEO DÕI S U ĐIỀU TR ............................................................. 158 4.6.1. Theo dõi về lâm s ng ................................................................... 159 4.6.2. Theo dõi bằng hình ảnh ................................................................ 159 KẾT LUẬN .................................................................................................. 169 T I LI U TH M KHẢO PHỤ LỤ
D NH MỤ ẢNG ảng 1.1. Thang điểm Fisher. ..................................................................... 4 ảng 1.2: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n ................ 32 ảng 2.1: Thang điểm Hunt-Hess ............................................................. 42 ảng 2.2. Thang điểm Fisher. ................................................................... 42 ảng 2.3: Phân độ phục hồi lâm s ng theo độ Rankin cải bi n ................ 52 ảng 2.4 iến số nghi n cứu ................................................................... 59 ảng 3.1. Dấu hiệu lâm s ng qua hỏi bệnh v thăm khám ....................... 66 ảng 3.2: Tỷ lệ phát hiện PĐMN theo t ng phƣơng pháp ....................... 67 ảng 3.3: Tiền sử bệnh lý ......................................................................... 68 ảng 3.4: Ho n cảnh phát hiện ................................................................. 68 ảng 3.5: Thời điểm nhập viện, phát hiện PĐMN v thời điểm điều trị .. 69 ảng 3.6. Tỷ lệ chảy máu não thất nhóm PĐMN vỡ ............................... 69 ảng 3.7: Phân bố mức độ CMDN theo thang điểm Fisher ..................... 71 ảng 3.8: Phân bố bệnh nhân theo Hunt - Hess ........................................ 71 ảng 3.9: Phân bố vị trí phình động mạch não tuần ho n sau .................. 72 ảng 3.10: Số lƣợng túi phình/ N .............................................................. 73 ảng 3.11: Hình thái phình động mạch não ở v ng tuần ho n sau ............ 74 ảng 3.12: Đặc điểm cổ túi phình ............................................................... 75 ảng 3.13: Phân chia kích thƣớc phình hình túi ........................................ 75 ảng 3.14: Phân bố vị trí của các phình động mạch não hình thoi ............. 76 ảng 3.15: Kích thƣớc của các phình động mạch hình thoi ....................... 76 ảng 3.16: Đặc điểm phình động mạch não tr n phim chụp mạch DS ... 76 ảng 3.17: Phƣơng pháp can thiệp PĐMN tuần ho n sau ......................... 78 ảng 3.18: Cách thức điều trị nút PĐMN hình thoi .................................. 80 ảng 3.19: Kết quả tắc PĐMN theo phƣơng pháp can thiệp ngay sau can thiệp ................................................................................... 81
ảng 3.20: Kết quả tắc phình động mạch não ngay sau can thiệp theo vị trí v kích thƣớc phình. ................................................................. 82 ảng 3.21: Kết quả lấp đầy túi phình ngay sau can thiệp theo Raymond and Roy .................................................................................... 83 ảng 3.22: Mức độ đọng thuốc phình mạch não sau đặt Stent ĐHDC theo phân độ OKM ........................................................................... 84 ảng 3.23: Các loại tai biến trong can thiệp theo vị trí PĐMN ................. 85 ảng 3.24: Tai biến v biến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp điều trị ............................................................................. 86 ảng 3.25: iến chứng của nhóm phình hình túi theo vị trí ....................... 87 ảng 3.26: iến chứng của nhóm phình hình thoi theo vị trí .................... 88 ảng 3.27: iến chứng trong v ngay sau can thiệp theo phƣơng pháp điều trị ..................................................................................... 89 ảng 3.28: iến chứng của nhóm Stent ĐHDC.......................................... 90 ảng 3.29: Liên quan phình vỡ, chƣa vỡ với hồi phục lâm s ng ............... 91 ảng 3.30: Li n quan triệu chứng thần kinh với hồi phục lâm s ng .......... 92 ảng 3.31: Li n quan mức độ chảy máu với hồi phục lâm s ng ............... 92 ảng 3.32: Li n quan mức độ hồi phục lâm s ng theo vị trí PĐMN.......... 93 ảng 3.33: Li n quan hình dạng phình mạch não với hồi phục lâm s ng (1).. 93 ảng 3.34: Li n quan về kỹ thuật can thiệp PĐMN với hồi phục lâm s ng ..... 94 ảng 3.35: Li n quan về kỹ thuật can thiệp túi phình hình thoi với hồi phục lâm sàng ................................................................................... 96 ảng 3.36: Hồi phục lâm s ng theo vị trí phình hình thoi ......................... 97 ảng 3.37: So sánh các kỹ thuật can thiệp v phục hồi sau can thiệp ........ 98 ảng 3.38: Li n quan biến chứng trong can thiệp với hồi phục lâm s ng (1) . 99 ảng 3.39: Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của túi phình hình túi sau nút theo thời gian 3-12-24 tháng............................................. 101
ảng 3.40: Kết quả theo dõi theo vị trí PĐMN ........................................ 103 ảng 3.41: Kết quả theo dõi chụp CHT theo đặc điểm vỡ - chƣa vỡ của PĐMN với phƣơng pháp can thiệp ........................................ 104 ảng 3.42: Đánh giá mức độ ổn định, tái thông của phình đƣợc đặt Stent ĐHDC. ................................................................................... 105 ảng 3.43: Đánh giá mức độ tổn thƣơng não khi theo dõi bằng CHT hoặc MSCT...................................................................................... 106 ảng 3.44: Li n quan tuổi, giới với hồi phục lâm s ng ............................ 108 ảng 3.45: Li n quan về kích thƣớc phình hình túi với độ hồi phục lâm sàng .................................................................................. 109 ảng 3.46: Li n quan về kỹ thuật nút TP với hồi phục lâm s ng ............. 110 ảng 4.1: So sánh kết quả tắc PĐMN với một số tác giả ....................... 140 ảng 4.2: So sánh tai biến trong can thiệp .............................................. 144 ảng 4.3: So sánh tỷ lệ t n tật, tử vong v tái chảy máu với các tác giả khác v so với phẫu thuật ....................................................... 155 ảng 4.4: So sánh mức độ tắc túi phình khi theo dõi ............................. 164
D NH MỤ IỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo tuổi ................................... 64 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu theo giới ........................................ 65 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ PĐMN vỡ v chƣa vỡ ...................................................... 65 Biểu đồ 3.4: Biểu đồ các cách thức can thiệp mạch não................................. 78 Biểu đồ 3.5: Tình trạng hồi phục lâm sàng của bệnh nhân ............................ 91
D NH MỤ H NH Hình 1.1: Chảy máu dƣới nhện tr n CLVT .................................................. 3 Hình 1.2: CMDN do vỡ túi phình ĐM não sau ............................................ 4 Hình 1.3: Minh họa chẩn đoán túi phình mạch não đỉnh thân nền bằng DS v theo dõi bằng CHT ................................................................. 12 Hình 1.4: Minh họa clip kẹp cổ túi phình v một số dạng clip khác nhau ...... 14 Hình 1.5: Hình ảnh một số loại VXKL ....................................................... 15 Hình 1.6: Sơ đồ v hình ảnh minh họa nút phình đỉnh thân nền não bằng VXKL đơn thuần ....................................................................... 16 Hình 1.7: Nút mạch PĐMN cổ rộng có sử dụng bóng chẹn cổ .................. 17 Hình 1.8: Sơ đồ đặt GĐNM chẹn ngang cổ TP(a) v thả VXKL trong túi (b) ..18 Hình 1.9: Kỹ thuật đặt Stent hình chữ Y. .................................................. 20 Hình 1.10: Dụng cụ nút mạch mới WE hình lồng đƣợc thả v o túi phình vị trí đỉnh động mạch thân nền ....................................................... 21 Hình 1.11: Dụng cụ nút mạch mới dạng hình búi (Media) đƣợc thả v o trong lòng túi phình .............................................................................. 22 Hình 1.12: Kỹ thuật Stent đổi hƣớng d ng chảy trong điều trị PĐMN........ 23 Hình 1.13: Hình ảnh sự thay đổi về hình dạng các mắt lƣới stent Pipeline đƣờng kính 4,25mm khi nằm trong các đoạn ống có đƣờng kính khác nhau. 24 Hình 1.14: Stent FRED (Flow redirection endoluminal divice system) ...... 26 Hình 1.15: Stent FRED sau khi đặt v kiểm tra............................................ 26 Hình 1.16: Minh họa mức độ tắc của túi phình sau điều trị can thiệp nội mạch theo bảng phân loại của Roy - Raymond .......................... 30 Hình 1.17: Phân loại OKM đánh giá mức độ đọng thuốc sau đặt stent ....... 31 Hình 1.18: Minh họa bảng phân loại OKM ................................................. 32 Hình 2.1: Giải phẫu động mạch hệ đốt sống thân nền ................................ 44 Hình 2.2: Phân chia giải phẫu của động mạch đốt sống - thân nền ............ 44
Hình 2.3: Phân đoạn động mạch tiểu não sau dƣới .................................... 46 Hình 2.4: iến thể giải phẫu của PICA bên phải (loại ĐM cột sống bên – LSA - Lateral Spinal Atery) ở một BN nam 15 tuổi .................. 47 Hình 2.5: Vị trí động mạch tiểu não trƣớc dƣới ......................................... 48 Hình 2.6: Phân bố tƣới máu hệ đốt sống thân nền ...................................... 49 Hình 2.7: Phân đoạn động mạch não sau .................................................... 50 Hình 2.8 : Hình ảnh động mạch não sau tr n chụp mạch DS ................... 51 Hình 3.1: Minh họa hình ảnh N v o viện vì đột ngột xuất hiện rối loạn ý thức Glassgow 10đ, phim CLVT hình ảnh xuất huyết não thất do vỡ phình ĐM não sau phải. ......................................................... 66 Hình 3.2: Minh hoạ hình ảnh chảy máu dƣới nhện v chảy máu não thất gây giãn não thất cấp tính do vỡ phình phải dẫn lƣu não thất cấp sau can thiệp. ...................................................................... 70 Hình 3.3: Minh họa hình ảnh đa túi phình mạch não ................................. 73 Hình 3.4: Minh họa hình ảnh các dạng túi PĐMN trong nhóm nghi n cứu ..... 74 Hình 3.5: Minh họa hình ảnh một trƣờng hợp phình của nhánh PIC tr n biến thể giải phẫu động mạch đốt sống Type V - PICA .......... 77 Hình 3.6: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL trực tiếp ................. 79 Hình 3.7. Minh họa hình ảnh can thiệp điều trị PĐMN chƣa vỡ ............... 95 Hình 3.8 Minh họa hình ảnh túi phình ổn định sau can thiệp không tái thông. 99 Hình 3.9 Minh họa hình ảnh tai biến duỗi Coils ..................................... 100 Hình 3.10 Minh họa tái thông túi phình sau điều trị ..................................... 102 Hình 3.11: Minh họa hình ảnh đặt Stent đổi hƣớng d ng chảy .................. 106 Hình 3.12: Minh họa hình ảnh vỡ PĐMN sau can thiệp hồi phục ho n to n 107 Hình 4.1: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL trực tiếp ............... 131 Hình 4.2: Minh họa hình ảnh nút tắc TP bằng VXKL + bóng chẹn cổ .... 133 Hình 4.3: Minh họa huyết khối tắc mạch sau đặt Stent ĐHDC ................ 139
Hình 4.4: Minh hoạ xuất huyết trong can thiệp ........................................ 146 Hình 4.5: Minh họa xuất huyết trong can thiệp ........................................ 148 Hình 4.6: Minh họa huyết khối tắc mạch sau đặt Stent ĐHDC ................ 150 Hình 4.7: Minh hoạ tái thông phình đỉnh thân nền sau nút VXKL bị tái thông, sau đó đƣợc nút lại bổ sung. .......................................... 161
1 Đ T VẤN ĐỀ Phình động mạch não (PĐMN) tuần ho n sau ít gặp hơn tuần ho n trƣớc (chiếm khoảng 10-15%) tùy theo nghi n cứu.1,2Trƣớc đây đa số phát hiện khi đã xảy ra biến chứng vỡ phình, tuy nhi n hiện nay với sự phát triển của các phƣơng tiện CĐH hiện đại nhƣ CLVT đa dãy v CHT 1.5 Tesla trở l n vì vậy tỷ lệ phát hiện v điều trị PĐMN chƣa vỡ có nguy cơ cao đã tăng l n đáng kể. Nguy cơ vỡ túi phình h ng năm theo thống k l t 0,05-2%.3 Theo một nghi n cứu đa trung tâm (ISUI ) của David O. Wiebers (2003) ti n đoán nguy cơ vỡ túi phình h ng năm dựa theo kích thƣớc v vị trí phình động mạch là: kích thƣớc > 10mm, vị trí tuần ho n sau đỉnh thân nền v ĐM đốt sống có nguy cơ tƣơng đối vỡ cao hơn các vị trí khác l 13,6 v 13,8; với p=0,001 v 0,007.1 Ở nƣớc ta vỡ PĐMN gây xuất huyết dƣới nhện cũng l bệnh lý khá thƣờng gặp, tuy nhi n việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời v triệt để túi phình ở tuần ho n sau c n l một khó khăn lớn tại đa số các bệnh viện tuyến cơ sở hạn chế trang thiết bị v nhân lực. Ng y nay b n cạnh điều trị hồi sức nội khoa sau xuất huyết dƣới nhện việc chẩn đoán xác định túi phình bằng chụp mạch máu v điều trị triệt để túi phình vỡ c ng sớm c ng tốt l nguy n tắc chung trong thực h nh.4,5 Có hai phƣơng pháp điều trị triệt để PĐMN v ng tuần ho n sau l phẫu thuật kẹp cổ túi phình v can thiệp nội mạch bít tắc túi phình. Phẫu thuật l phƣơng pháp đƣợc thực hiện t lâu nhƣng t sự phát triển của v ng xoắn kim loại (VXKL- Coils) có thể tách rời bằng điện t thập ni n chín mƣơi của thế kỷ trƣớc, can thiệp nội mạch điều trị PĐMN tuần ho n sau dần trở th nh một lựa chọn tốt cho những phình tuần ho n sau n y vì hiệu quả cao, ít xâm lấn v an toàn.6 PĐMN tuần ho n sau l một nhóm ri ng biệt , các biểu hiện về lâm s ng khi vỡ đều để lại những hậu quả nặng nề hơn so với phình tuần hoàn trƣớc. Phƣơng pháp phẫu thuật PĐMN tuần ho n sau có nhiều thách thức hơn so với nhóm PĐMN tuần ho n trƣớc do túi phình nằm sâu, li n quan chặt chẽ
2 đến thân não, các dây thần kinh sọ v đƣợc bao quanh bởi các động mạch xi n quan trọng do đó có nhiều nguy cơ khi l m phẫu thuật.7 Xuất huyết do vỡ PĐMN tuần ho n sau nghi m trọng hơn xuất huyết do vỡ phình tuần ho n trƣớc với tình trạng lâm s ng nặng hơn khi nhập viện v tỷ lệ tử vong cao hơn.8–10 Theo nghi n cứu của Schievink WI v cộng sự (1995) thì tỷ lệ sống sau 48 giờ của PĐMN vỡ với nhóm tuần ho n sau l 32% v tuần ho n trƣớc l 77%, giảm xuống sau 30 ng y l 11% v 57%.11 Ngo i ra, tỷ lệ tái vỡ túi phình tuần ho n sau cao hơn so với tuần ho n trƣớc.8,12 Có nhiều lựa chọn can thiệp nội mạch điều trị chứng PĐMN tuần ho n sau phụ thuộc v o vị trí giải phẫu nhƣ đỉnh thân nền, động mạch tiểu não tr n, động mạch tiểu não sau dƣới v đoạn V4 của ĐM đốt sống v biểu hiện lâm s ng của PĐMN nhƣ: tắc túi phình bằng VXKL đơn thuần hoặc có các thiết bị hỗ trợ nhƣ bóng hoặc giá đỡ nội mạch hoặc Stent đổi hƣớng d ng chảy chẹn cổ, tắc mạch mang vĩnh vi n v hiện nay l Stent đổi hƣớng d ng chảy l m tắc túi phình nhƣng vẫn bảo tồn mạch mang.10 Mặc dù tại Việt Nam nghi n cứu điều trị phình mạch não đã thực hiện tại nhiều trung tâm, nhƣng chƣa có nhiều nghi n cứu n o đánh giá hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch PĐMN tuần ho n sau cũng nhƣ theo dõi bệnh nhân sau thời điểm điều trị trung hạn t 3-12 tháng. Vì vậy, chúng tôi tiến h nh nghi n cứu đề t i “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và điều trị phình mạch não thuộc vòng tuần hoàn phía sau bằng can thiệp nội mạch” nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của các phình động mạch não tuần hoàn sau trên cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ và chụp mạch số hóa xóa nền. 2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch và theo dõi trung hạn sau can thiệp đối với các phình mạch não tuần hoàn sau.
3 HƢƠNG 1 TỔNG QU N 1.1. HẨN ĐOÁN H NH ẢNH PH NH ĐỘNG MẠ H N O VÕNG TUẦN HO N S U 1.1.1. ác phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh 1.1. . . Cắt lớp vi tính L phƣơng tiện rất tốt để chẩn đoán chảy máu dƣới nhện do tốc độ chụp nhanh; độ nhạy, độ chính xác cao v khả năng thực hiện nhanh, phổ biến tại các cơ sở y tế. Độ đặc hiệu v độ chính xác tr n máy 64 dãy trong phát hiện phình mạch não lần lƣợt l : 94.5%, 97.6% v 95.5%.13 - Hình ảnh CMDN tr n CLVT l hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhi n trong các bể dịch não tuỷ, có thể khu trú quanh vùng có nguy n nhân vỡ hoặc lan tỏa khắp hai bán cầu, thậm chí tr n ngƣợc v o hệ thống não thất. a b c Hình 1.1: Chảy máu dưới nhện trên CLVT14 a) Chảy máu dưới nhện đơn thuần. b) Chảy máu dưới nhện có kèm theo chảy máu não thất (Fisher IV) và có ứ nước, giãn não thất. c) Chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình đỉnh thân nền và có tụ máu quanh túi phình.