Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:165

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương" trình bày đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương; Vai trò của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------------------------- TỐNG THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TỦY CỔ CẢN QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------------------------- TỐNG THỊ THU HẰNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH TỦY CỔ CẢN QUANG TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS. TS. Lâm Khánh 2. PGS. TS. Lê Văn Đoàn HÀ NỘI - 2022
i LỜI CAM ĐOAN Tôi là Tống Thị Thu Hằng, nghiên cứu sinh của Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Chẩn đoán Hình ảnh. Tôi xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lâm Khánh và PGS.TS Lê Văn Đoàn. 2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực, khách quan, được xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết trên. Hà Nội, ngày 28 tháng 08 năm 2022 Tác giả luận án Tống Thị Thu Hằng
ii LỜI CẢM ƠN Tron su t qu tr n t pv o nt n u n nn t n n s n n p qu u t p thể v n n v n n tr n v t ns us t n t ờ m n nt n t : B nG m n ot oS u Bộ m n C ẩn o n H n nh - Viện Nghiên cứu Khoa h YD m s n 108 t om u ện p t tron qu tr n t p G o s T n s m n - G m c Bệnh viện Trung n Qu n ộ 108; G os T ns Văn o n – Viện tr ởng Viện Chấn t n Chỉnh hình, Bệnh viện Trun n Qu n ội 108, các Thầ t n ng d n p ộn v n v t o m u ện t u n ot tron su t qu tr n t p n n ứu ể o n t n u n nn n o, chỉ huy và các Bác s , Kỹ thu t viên Khoa Chẩn o n H n nh - Bệnh viện Trun n Qu n ộ 108 t ntn p và t o u kiện cho tôi trong quá trình vừa làm việc, vừa thu th p s liệu nghiên cứu. Xn nt n m n T ầ C tron Hộ n ấm u n n các cấp n p ot n n n qu u Xn nt n m n n n u nở nt ặc biệt là ch n v on ỗ tr v ộn v n t tron qu tr n t p mvệ v n n ứu. Tống Thị Thu Hằng
iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân CS : Cộng sự PT : Phẫu thuật TT : Tổn thương CHT : Cộng hưởng từ XQ : X quang CLVT : Cắt lớp vi tính ĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay GTVMT : Giả thoát vị màng tủy TƯQĐ : Trung ương Quân đội
iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CÁM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay .................................. 3 1.1.1. Cấu tạo ........................................................................................... 3 1.1.2. Liên quan ....................................................................................... 7 1.1.3. Giải phẫu trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang ............................. 8 1.2. Nguyên nhân, cơ chế, phân loại tổn thương ĐRTKCT do chấn thương10 1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................ 10 1.2.2. Cơ chế .......................................................................................... 11 1.2.3. Phân loại tổn thương ĐRTKCT ................................................... 13 1.3. Triệu chứng lâm sàng tổn thương ĐRTKCT do chấn thương ........... 15 1.3.1. Tổn thương mức rễ ...................................................................... 15 1.3.2. Tổn thương mức thân .................................................................. 17 1.3.3. Tổn thương mức bó ..................................................................... 17 1.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tổn thương ĐRTKCT ........... 18 1.4.1. Chụp XQ ...................................................................................... 19 1.4.2. Siêu âm ........................................................................................ 20 1.4.3. Cộng hưởng từ ............................................................................. 21 1.4.4. Cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang .................................................. 25 1.5. Chẩn đoán điện thần kinh tổn thương ĐRTKCT ............................... 34 1.6. Tình hình ứng dụng CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương trên thế giới và tại Việt Nam ............. 36
v 1.6.1. Trên thế giới................................................................................. 36 1.6.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 40 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 42 2.1. Đối tượng ........................................................................................... 42 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................... 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 42 2.1.3. Cỡ mẫu ......................................................................................... 43 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 43 2.2.2. Các nội dung nghiên cứu ............................................................. 45 2.2.3. Phương tiện, dụng cụ ................................................................... 52 2.2.4. Kỹ thuật chụp CLVT tủy cổ cản quang ĐRTKCT ...................... 52 2.2.5. Xử lý hình ảnh và số liệu ............................................................. 58 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ..................................................................... 59 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 60 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 60 3.1.1. Tuổi .............................................................................................. 60 3.1.2. Giới tính ....................................................................................... 60 3.1.3. Nguyên nhân ................................................................................ 61 3.1.4. Bên tổn thương ............................................................................ 61 3.1.5. Chẩn đoán lâm sàng ..................................................................... 62 3.1.6. Tổn thương phối hợp ................................................................... 62 3.1.7. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT .................... 63 3.1.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT................................... 64 3.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang tổn thương rễ ĐRTKCT ... 65 3.2.1. Đặc điểm vị trí và số lượng tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang .................................................................................... 65 3.2.2. Đặc điểm hình ảnh tổn thương rễ ĐRTKCT trên CLVT tủy cổ cản quang ......................................................................................... 70 3.3. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương rễ ĐRTKCT có đối chiếu với PT .................................................................. 77
vi 3.3.1. Tổn thương rễ ĐRTKCT theo kết quả PT ................................... 77 3.3.2. Giá trị của CLVT tuỷ cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương đối chiếu với PT.......................................... 82 Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 87 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................... 87 4.1.1. Tuổi, giới ..................................................................................... 87 4.1.2. Nguyên nhân tổn thương ............................................................. 88 4.1.3. Tổn thương phối hợp ................................................................... 90 4.1.4. Bên tổn thương ............................................................................ 92 4.1.5. Chẩn đoán lâm sàng ..................................................................... 93 4.1.6. Thời gian từ khi bị tai nạn đến khi được chụp CLVT tủy cổ cản quang và PT ........................................................................................... 94 4.2. Đặc điểm hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang ..................................... 96 4.2.1. Vị trí rễ tổn thương ...................................................................... 96 4.2.2. Số lượng rễ tổn thương .............................................................. 100 4.2.3. Dấu hiệu rễ tổn thương .............................................................. 102 4.2.4. Phân loại nhổ rễ theo Nagano ................................................... 107 4.3. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang ................................................. 111 4.3.1. Chẩn đoán sau PT ...................................................................... 111 4.3.2. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với PT ............................................................. 113 KẾT LUẬN ................................................................................................... 126 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.................................................................. 128 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: HÌNH ẢNH MINH HỌA Phụ lục 2: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Phụ lục 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
vii DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Mối liên quan của tổn thương rễ C5 và C6 ................................ 67 Bảng 3.2. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1..................................... 67 Bảng 3.3. Mối liên quan của tổn thương rễ C5, C6 và C7 .......................... 68 Bảng 3.4. Mối liên quan của tổn thương rễ C8, T1 và C7 .......................... 69 Bảng 3.5. Đặc điểm tổn thương rễ ............................................................. 70 Bảng 3.6. Số lượng dấu hiệu hình ảnh trên mỗi vị trí rễ tổn thương ..................... 71 Bảng 3.7. Các dấu hiệu hình ảnh kết hợp cùng nhau nhiều nhất ............... 72 Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương từng rễ theo phân loại của Nagano ...................................................................................... 73 Bảng 3.9. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo bên tổn thương ...... 74 Bảng 3.10. Đặc điểm vị trí tổn thương các rễ phân tích theo chẩn đoán lâm sàng 75 Bảng 3.11. Đặc điểm vị trí tổn thương rễ phân tích theo TT phối hợp .............. 76 Bảng 3.12. Mức độ tổn thương các rễ ĐRTKCT theo kết quả PT ............... 78 Bảng 3.13. Mối liên quan tổn thương rễ C5, C6 theo PT ............................. 79 Bảng 3.14. Mối liên quan tổn thương rễ C8, T1 theo PT ............................. 80 Bảng 3.15. Mối liên quan tổn thương rễ C5/C6 với rễ C7 theo PT .............. 80 Bảng 3.16. Tương quan tổn thương rễ C8/T1 với rễ C7 theo chẩn đoán PT 81 Bảng 3. 17. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ ...... 82 Bảng 3.18. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ trên .... 83 Bảng 3.19. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ dưới ... 84 Bảng 3.20. Giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ toàn bộ các rễ ........................................................................................... 86 Bảng 4.1. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Dubuison A.S. (2002) .... 97 Bảng 4.2. Vị trí rễ tổn thương theo nghiên cứu của Cho, A.B (2020) ........ 98 Bảng 4.3. Dấu hiệu rễ tổn thương theo Laohaprasitiporn (2018) ............. 104 Bảng 4.4. Phân loại tổn thương Doi K và CS (2002)................................ 108 Bảng 4.5. Tương quan tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang và PT của tác giả Walker A. T. (1996) ..................................................... 115 Bảng 4.6. Giá trị CLVT tủy cổ cản quang và CHT của tác giả Bordalo- Rodrigues, M (2020) ................................................................. 122
viii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi ............................................................ 60 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới.......................................................................... 60 Biểu đồ 3.3. Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT ....................................... 61 Biểu đồ 3.4. Bên tổn thương ....................................................................... 61 Biểu đồ 3.5. Chẩn đoán lâm sàng ................................................................ 62 Biểu đồ 3.6. Tổn thương phối hợp với tổn thương ĐRTKCT .................... 62 Biểu đồ 3.7. Các loại tổn thương phối hợp ................................................. 63 Biểu đồ 3.8. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp CLVT ............... 63 Biểu đồ 3.9. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được PT ............................. 64 Biểu đồ 3.10. Vị trí rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang ..... 65 Biểu đồ 3.11. Số lượng rễ ĐRTKCT tổn thương trên CLVT tủy cổ cản quang 65 Biểu đồ 3.12. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT (n=179) ................................ 66 Biểu đồ 3.13. Chẩn đoán vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT............................... 77 Biểu đồ 3.14. Số lượng rễ tổn thương ........................................................... 77 Biểu đồ 3.15. Tổn thương nhiều rễ ĐRTKCT theo kết quả PT .................... 79 Biểu đồ 3.16. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ rễ trên C5 và C6 giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ............................................... 83 Biểu đồ 3.17. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ trên C5, C6 và C7 giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 84 Biểu đồ 3.18. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 2 rễ dưới C8 và T1 giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 85 Biểu đồ 3.19. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ 3 rễ dưới C7, C8 và T1 giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 85 Biểu đồ 3.20. Biểu đồ đồng thuận của chẩn đoán nhổ toàn bộ 5 rễ từ C5-T1 giữa CLVT tủy cổ cản quang và PT ....................................... 86
ix DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay ................................................. 3 Hình 1.2. Ảnh phẫu tích bộc lộ rễ thần kinh ................................................. 5 Hình 1.3. Ảnh phẫu tích bộc lộ các rễ và các thân ĐRTKCT ...................... 7 Hình 1.4. Liên quan của ĐRTKCT ............................................................... 8 Hình 1.5. Đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT với ảnh CLVT cắt ngang ............. 9 Hình 1.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang .................................. 10 Hình 1.7. Các dạng tổn thương ĐRTKCT .................................................. 11 Hình 1.8. Cơ chế nhổ rễ .............................................................................. 12 Hình 1.9. Cơ chế tổn thương....................................................................... 12 Hình 1.10. Mô tả các dạng tổn thương ĐRTKCT ........................................ 14 Hình 1.11. Dấu hiệu “cánh xương bả vai” bên phải ..................................... 15 Hình 1.12 (A- D). Dấu hiệu tổn thương rễ. ................................................. 16 Hình 1.13. GTVMT rễ C8 bên trái trên XQ tủy cổ cản quang. .................... 19 Hình 1.14. Tương quan ĐRTKCT với các cấu trúc vùng cạnh sống. .......... 21 Hình 1.15. Hình ảnh siêu âm các rễ ĐRTKCT. ............................................ 21 Hình 1.17. Hình ảnh đối chiếu giải phẫu ĐRTKCT và CHT trên mặt cắt ngang . 23 Hình 1.18. Hình ảnh CHT ĐRTKCT trên chuỗi xung 3D VISTA............... 24 Hình 1.19. Hình ảnh CHT chuỗi xung STIR và DTI của ĐRTKCT ............ 24 Hình 1.20. Kỹ thuật làm mịn (A) và làm sắc nét (B) hình ảnh trên CT đa dãy hiển thị rõ các rễ thần kinh ......................................................... 29 Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo theo đường đi của rễ hiển thị các rễ thần kinh bó rễ lưng (A) và bó rễ bụng (B). .................................................... 30 Hình 1.22. Phân loại tổn thương rễ trên XQ tủy cổ cản quang .................... 31 Hình 1.23. Giảm số lượng rễ con của rễ C5 bên trái. ................................... 33 Hình 1.24. Hình ảnh các dấu hiệu CLVT tủy cổ cản quang ......................... 34 Hình 1.25. Hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang .............................................. 38
x Hình 2.1. Phân tích hình ảnh rễ thần kinh ĐRTKCT ................................. 46 Hình 2.2. Các dấu hiệu tổn thương rễ ĐRTKCT ........................................ 47 Hình 2.3. Phân loại tổn thương nhổ rễ trên CLVT theo Nagano................ 49 Hình 2.4. Hình ảnh nhổ rễ ngoài ống sống được bộc lộ trong PT .............. 51 Hình 2.5. Máy chụp CT 16 dãy GE- Brivo................................................. 52 Hình 2.6. Máy kích thích thần kinh ............................................................ 52 Hình 2.7. Chọc dò ống sống thắt lưng ........................................................ 53 Hình 2.8. Chuẩn bị thuốc cản quang tiêm vào ống sống ............................ 54 Hình 2.9. Tiêm thuốc cản quang vào ống sống .......................................... 54 Hình 2.10. Đặt BN ở tư thế để dồn thuốc cản quang lên vùng tủy cổ .......... 55 Hình 2.11. Chụp CLVT vùng tủy cổ và dựng hình các rễ ĐRTKCT........... 55 Hình 2.12. Phân tích hình ảnh CLVT tủy cổ cản quang ............................... 56 Hình 2.13. Nhiễu ảnh trên CLVT tủy cổ cản quang ..................................... 57
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT - Brachial plexus) một mạng lưới thần kinh khu trú ở vùng cổ, vai, được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác cho chi trên. Tổn thương ĐRTKCT thường gặp do chấn thương, chủ yếu là tai nạn giao thông. Trên thế giới, theo tác giả Midha R. (1997) tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 1,2% trong đa chấn thương [1], tác giả Kaiser R. tổn thương ĐRTKCT do chấn thương chiếm 5% các ca chấn thương do tai nạn xe máy và chiếm khoảng 4% các ca chấn thương do tai nạn trượt tuyết [2]. Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu vể tỷ lệ tổn thương của ĐRTKCT do chấn thương. Theo Hồ Hữu Lương (1992) tỷ lệ tổn thương thần kinh nói chung do chấn thương cột sống cổ khoảng 60 - 70% [3]. Theo Lê Văn Đoàn (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4]. Các tổn thương này rất đa dạng, phức tạp, trong đó hay gặp nhất là tổn thương nhổ rễ [5]. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào dấu hiệu liệt, giảm hoặc mất cảm giác hoàn toàn hoặc một phần chi thể mà rễ thần kinh chi phối. Chẩn đoán điện thần kinh cơ thấy có giảm hoặc mất dẫn truyền vận động, cảm giác [6]. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thông dụng đó là chụp X quang (XQ), siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và cộng hưởng từ (CHT). [7], [8], [9]. Phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất đối với tổn thương ĐRTKCT do chấn thương là phẫu thuật (PT) chuyển ghép thần kinh, phục hồi vận động. Tổn thương nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng lớn đến khả năng lao động, sinh hoạt và tâm sinh lý người bệnh [10], [11], [12], [13]. Trong các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì chụp CLVT tủy cổ cản quang và CHT được sử dụng phổ biến. CLVT tủy cổ cản quang đa dãy với độ dày lát cắt mỏng (dưới 1 mm) có thể quan sát được các rễ con, chẩn đoán được chi tiết nhổ rễ [14]. Phương pháp này có thể thực hiện được trên các bệnh nhân (BN) có phương tiện kết xương (PTKX) bằng kim loại. CHT có ưu điểm là
2 phương pháp không xâm lấn, không sử dụng tia X, có thể chẩn đoán được phần lớn các dạng tổn thương ĐRTKCT. Tuy nhiên CHT không thực hiện được trên các BN có PTKX ái từ, khó chẩn đoán trong những trường hợp nhổ rễ kín đáo, nhổ rễ không hoàn toàn [15], [16]. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của CLVT và CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT do chấn thương, trong đó phần lớn các tác giả đều khẳng định CLVT tuỷ cổ cản quang có giá trị cao hơn CHT trong chẩn đoán nhổ rễ. Tuy nhiên CHT lại ưu thế trong chẩn đoán các tổn thương ở phía ngoài lỗ ghép, ví dụ như đứt, giãn, đụng giập, teo của các rễ, thân, bó thần kinh của đám rối [17], [18], [19]. Ngoài ra, CLVT còn khắc phục được một số nhược điểm của CHT, đó là không thực hiện được trên các BN có PTKX. Đây là nhóm BN phổ biến tại Việt Nam do tổn thương ĐRTKCT thường kết hợp với gãy xương, BN thường được phẫu thuật kết xương bằng nẹp vít kim loại hay đóng đinh nội tuỷ, làm khó khăn cho việc khảo sát tổn thương đám rối bằng CHT sau này. Chụp CLVT tủy cổ cản quang còn cho phép tiến hành trên các BN có chấn thương mới, đi kèm với phù nề phần mềm vùng cổ, vai làm che lấp tổn thương trên CHT [20], [21],[22], [23]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Đinh Hoàng Long (2012) về giá trị của CHT 1.5 Tesla kết luận CHT có nhược điểm không quan sát được các rễ thần kinh đoạn trong ống sống mà chỉ chẩn đoán được nhổ rễ dựa vào dấu hiệu gián tiếp là giả thoát vị màng tủy (GTVMT). Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào mô tả về các đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ ĐRTKCT do chấn thương. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay do chấn thƣơng” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương. 2. Vai trò của cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang trong chẩn đoán nhổ rễ đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 1.1.1. Cấu tạo ĐRTKCT hay còn gọi là đám rối cánh tay là một mạng lưới thần kinh bao gồm khoảng 100.000 - 160.000 sợi thần kinh riêng lẻ được tạo thành từ ngành trước của các rễ thần kinh cổ C5-C8 và rễ ngực T1, đôi khi có sự tham gia của rễ cổ C4 và rễ ngực T2. Nó đảm nhiệm chức năng vận động, cảm giác cho toàn bộ chi trên. ĐRTKCT chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ cổ đến nách, trên đường đi chúng nhập vào nhau và tạo ra các thành phần khác nhau, các thành phần này bao gồm: rễ, thân, ngành, bó và các dây thần kinh [24], [25]. Hình 1.1. Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay N u n: Atlas gi i ph u n ời (2000) [26]
4 • Rễ Các rễ on tr (ventral rootlets) và rễ on sau (dorsal rootlets) xuất phát từ mặt trước và mặt sau của mỗi khoanh tuỷ, hợp nhất với nhau để tạo thành rễ sau nguyên phát và rễ tr nguyên phát. Thân tế bào của các rễ con sau tập trung lại tạo thành hạch gai. Các rễ sau nguyên phát hợp nhất với các rễ trước nguyên phát (ngay sau khi tạo thành hạch gai) để tạo thành t ần n s n (spinal nerve). Thần kinh gai sống là thần kinh hỗn hợp (chứa các sợi vận động và cảm giác), phân chia thành nhánh sau nguyên phát đi ra phía sau chi phối các cơ cạnh sống và n n tr n u n p t cấu thành nên các phần của ĐRTKCT [27], [28]. Kích thước rễ cổ tăng lên từ C1 đến C5, trong khi các rễ C6, C7, C8 và T1 có kích thước giống nhau. Rễ C5 có chiều dài ngắn hơn và thoát ra khỏi lỗ ghép dễ dàng hơn so với các rễ còn lại [29],[30]. Các rễ được bảo vệ bởi màng cứng, màng nhện và các mô liên kết. Đoạn phía ngoài ống sống, cấu trúc màng cứng liên tục từ tủy sống bao quanh các rễ dạng “tay áo” giúp các rễ ít bị tổn thương hơn. Đoạn trong ống sống, các rễ con và rễ nguyên phát chủ yếu được bảo vệ bởi tổ chức mô xơ liên kết tương đối lỏng lẻo nên dễ bị tổn thương bởi lực kéo. Các tổ chức mô xơ liên kết này vững chắc hơn ở các rễ trên (C5 - C7) so với các rễ dưới (C8, T1) [29],[31],[32]. Các nhà giải phẫu và thần kinh học xem các rễ của ĐRTKCT đồng nghĩa với các rễ con và rễ nguyên phát, ngược lại các nhà PT lại coi rễ của ĐRTKCT bao gồm: các rễ nguyên phát, thần kinh gai sống, các rễ nguyên phát và các rễ con. Khi đó phần rễ tr bao gồm các rễ con và rễ nguyên phát, rễ s u bao gồm thần kinh gai sống và các nhánh nguyên phát của thần kinh gai sống [11] [33].
5 • Thân Ba thân của ĐRTKCT được tạo nên bởi sự hợp nhất của các rễ trước nguyên phát trong tam giác cổ sau [34]. Thân trên: 90% được tạo thành do sự hợp nhất nhánh trước nguyên phát của C5 và C6, 2% có thêm nhánh trước nguyên phát của C7. 8% không có thân trên, C5 và C6 phân chia trực tiếp thành ngành trước và sau của ĐRTKCT. Có hai nhánh thần kinh vận động xuất phát từ phần gốc của thân trên là thần kinh dưới đòn (subclavius nerve) và thần kinh trên vai (suprascapular nerve) Thân giữa: Được tạo thành do sự liên tục của nhánh trước nguyên phát của C7. Có 3% trường hợp, thân giữa chia thành hai ngành trước và một ngành sau. Thân dưới: 95% được tạo thành bởi sự hợp nhất ngành trước của C8 và T1. Rễ con sau Rễ trước Rễ sau A B Hình 1.2. Ảnh phẫu tích bộc lộ rễ thần kinh Mặt t ứn n n p s u n s n ộ ộ rễ on s u (A) Mặt tn n n s n ộ ộ rễ tr n u n p t rễ s u n u n p t và (B). N u n: S erm nn-Hoffman (2013) [32]
6 • Ngành Mỗi thân đều chia ra hai ngành trước và sau, các ngành này đều nằm sau xương đòn khi cơ thể ở tư thế giải phẫu. Các nhánh bên không xuất phát từ các ngành. Tổn thương ở vị trí các ngành hiếm khi đơn độc. Điều này là cơ sở cho việc phân chia trên lâm sàng: • Phần trên xương đòn tương ứng đoạn rễ và thân của ĐRTKCT. • Phần sau xương đòn tương ứng với đoạn ngành của ĐRTKCT. • Phần dưới xương đòn tương ứng đoạn bó và các dây thần kinh của ĐRTKCT. • Bó Bó ngoài được tạo thành do sự hợp nhất giữa ngành trước của thân trên và thân giữa, chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đến C7. Bó trong là sự tiếp tục của ngành trước của thân dưới, và chứa các sợi thần kinh xuất phát từ rễ C8 đến T1. Bó sau được tạo thành do sự hợp nhất của 3 ngành sau và chứa các sợi thần kinh phát xuất từ rễ C5 đến C8. 14 - 64% trường hợp có sự tham gia của thành phần rễ T1 tạo nên bó sau. Thần kinh ngực ngoài và ngực trong xuất phát từ bó ngoài và bó trong ngay sau các bó được thành lập. Vì vậy, tổn thương các dây thần kinh này có thể giúp chẩn đoán định khu tổn thương trên đòn hoặc dưới đòn. • N n t nv n n n Nhánh tận của ĐRTKCT, tùy theo quan điểm của từng tác giả có thể là ba nhánh tận (thần kinh giữa, trụ, quay) hay là năm nhánh tận (bao gồm cả thần kinh cơ bì và nách). Cấu phần của thần kinh cơ bì chủ yếu là rễ C5 và C6, có 50 - 70% trường hợp có sự tham gia của rễ C7. Cấu phần của thần kinh trụ là rễ C8 và T1, nhưng trong 43 - 92% trường hợp thần kinh trụ nhận thêm một nhánh nhỏ rễ C7 xuất phát từ bó ngoài gọi là rễ n o t ần n trụ. Cấu phần của thần kinh giữa là rễ C5 đến T1, trong đó các nhánh vận động
7 xuất phát từ rễ C6 đến T1 nhưng các sợi cảm giác xuất phát chủ yếu từ rễ C5 và C6. Cấu phần của thần kinh nách là rễ C5 và C6, đôi khi chỉ có đơn độc rễ C5. Cấu phần của thần kinh quay là rễ C6 đến C8, một tỷ lệ nhỏ có thêm thành phần rễ T1 [35]. Nhánh bên của ĐRTKCT gồm: thần kinh vai, thần kinh trên vai, thần kinh ngực dài, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh ngực lớn… Hình 1.3. Ảnh phẫu tích bộc lộ các rễ và các thân ĐRTKCT (UT: t n tr n MT: T n T: t n ) N u n: Sure D S ett (2011) [36] 1.1.2. Liên quan ĐRTKCT chạy từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài, từ vùng cổ đến vùng nách. ĐRTKCT được phân chia ra thành hai vùng: (1) Vùng trên xương đòn bao gồm các rễ và (2) Vùng dưới xương đòn đám rối nằm ở nách bao gồm các bó và nhánh của các bó [29]. Ở cổ, đám rối nằm trong tam giác cổ sau, được che phủ bởi mạc cổ, cơ bám da cổ và da, nó bị bắt chéo bởi các thần kinh trên đòn, bụng dưới cơ vai
8 móng, tĩnh mạch cảnh ngoài và nhánh nông của động mạch ngang cổ. Các thân của đám rối hiện ra từ giữa cơ bậc thang trước và cơ bậc thang giữa; cũng nằm trên đoạn ngoài cơ bậc thang của động mạch dưới đòn, riêng phần thân dưới nằm sau động mạch. Ở nách: Ở trên cơ ngực bé, các bó ngoài và sau nằm ngoài động mạch, bó trong nằm sau động mạch. Ở sau cơ ngực bé, các bó vây quanh động mạch đúng như tên gọi của chúng. Ở dưới cơ ngực bé, các nhánh tận của bó ngoài nằm ngoài động mạch; các nhánh tận của bó sau nằm sau động mạch; các nhánh tận của bó trong nằm trong động mạch, trừ rễ trong thần kinh giữa [24]. Cơ bậc thang Thân trên ĐRTKCT Xương đòn Động mạch dưới đòn Hình 1.4. Liên quan của ĐRTKCT N u n: utz A M (2014) [37] 1.1.3. Giải phẫu trên cắt lớp vi tính tủy cổ cản quang Trên hình ảnh CLVT cắt ngang có thể quan sát được các rễ con, xác định được rễ trước (ventral roots) và rễ sau (dorsal roots) tại vị trí xuất phát ở tủy sống, hướng đi của rễ ra vùng lỗ ghép, quan sát được một phần