Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của virus viêm gan B ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:167

Thêm vào BST

Báo xấu

9
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của virus viêm gan B ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan" trình bày các nội dung chính sau: Dịch tễ học ung thư biểu mô tế bào gan; Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan; Đặc điểm virus viêm gan B; Đặc điểm phân tử HBV; Cơ chế bệnh sinh UTBMTBG liên quan HBV; Xác định kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của HBV ở bệnh nhân UTBMTBG; Xác định kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của HBV ở bệnh nhân UTBMTBG.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của virus viêm gan B ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ TẤN PHÁT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KIỂU GEN, DƯỚI KIỂU GEN VÀ ĐỘT BIẾN GEN CỦA VIRUS VIÊM GAN B Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - NĂM 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 HỒ TẤN PHÁT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KIỂU GEN, DƯỚI KIỂU GEN VÀ ĐỘT BIẾN GEN CỦA VIRUS VIÊM GAN B Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN Ngành: NỘI KHOA/NỘI TIÊU HÓA Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh 2. TS.BS. Phạm Hùng Vân HÀ NỘI - NĂM 2024
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Hồ Tấn Phát
MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3 1.1. Dịch tễ học UTBMTBG ...................................................................... 3 1.1.1. Thế giới ........................................................................................ 3 1.1.2. Việt Nam ...................................................................................... 4 1.2. Chẩn đoán UTBMTB .......................................................................... 4 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 4 1.2.2. Dấu ấn sinh học ............................................................................ 5 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 6 1.2.4. Chẩn đoán mô bệnh học ................................................................ 6 1.3. Yếu tố nguy cơ .................................................................................... 8 1.3.1. Virus viêm gan B và nguy cơ UTBMTBG .................................... 8 1.3.2. Yếu tố khác................................................................................. 11 1.4. Dịch tễ học nhiễm HBV .................................................................... 12 1.4.1. Quốc tế ....................................................................................... 12 1.4.2. Trong nước ................................................................................. 13 1.5. Đặc điểm virus viêm gan B................................................................ 13 1.5.1. Hình thái HBV ............................................................................ 13 1.5.2. Tổ chức bộ gen HBV .................................................................. 14 1.5.3. Các protein của HBV .................................................................. 15 1.5.4. Chu trình sống của HBV ............................................................. 17
1.6. Đặc điểm phân tử HBV ..................................................................... 17 1.6.1. Các phương pháp xác định kiểu gen và dưới kiểu gen HBV ....... 17 1.6.2. Giải trình tự thế hệ mới ............................................................... 18 1.6.3. Đánh giá độc lập tính đa hình của các vùng trình tự riêng rẽ trong quá trình phân loại kiểu gen và dưới kiểu gen HBV ............................. 19 1.6.4. Phân bố kiểu gen và dưới kiểu gen HBV trên thế giới ................ 19 1.6.5. Ý nghĩa lâm sàng của kiểu gen và dưới kiểu gen HBV với nguy cơ UTBMTBG .......................................................................................... 20 1.7. Cơ chế bệnh sinh UTBMTBG liên quan HBV ................................... 22 1.7.1. Sự tích hợp bộ gen HBV DNA vào tế bào vật chủ ...................... 23 1.7.2. Vai trò của HBx .......................................................................... 24 1.7.3. Điều chỉnh di truyền ngoài gen (epigenetic modifications) ......... 26 1.7.4. Vai trò các microRNA ................................................................ 27 1.7.5. HBV hoạt hóa các con đường tín hiệu sinh ung thư .................... 27 1.8. Các đột biến gen HBV và nguy cơ UTBMTBG................................. 28 1.9. Các nghiên cứu đặc điểm phân tử HBV ở bệnh nhân UTBMTBG ..... 30 1.9.1. Thế giới ...................................................................................... 30 1.9.2. Việt Nam .................................................................................... 31 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................. 33 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 33 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 33 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...................................................... 33 2.2.1. Địa điểm ..................................................................................... 33 2.2.2. Thời gian .................................................................................... 34 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 34 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 34 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ............................................. 34 2.3.3. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu............................................................ 35
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 35 2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................... 36 2.3.6. Chi tiết quy trình kỹ thuật xác định kiểu gen, dưới kiểu gen và các đột biến gen HBV ................................................................................. 39 2.3.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu............................................................... 48 2.3.8. Qui trình xác định kiểu gen HBV................................................ 54 2.3.9. Xử lý số liệu ............................................................................... 55 2.4. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 55 2.5. Sai số và hạn chế sai số...................................................................... 55 2.5.1. Nguyên nhân............................................................................... 55 2.5.2. Các biện pháp khắc phục ............................................................ 56 Chương 3. KẾT QUẢ................................................................................... 57 3.1. Xác định kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của HBV ở bệnh nhân UTBMTBG...................................................................................... 57 3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................ 57 3.1.2. Đặc điểm kiểu gen, dưới kiểu gen HBV ở bệnh nhân UTBMTBG ............................................................................................................. 58 3.1.3. Đột biến gen HBV ở bệnh nhân UTBMTBG .............................. 63 3.2. Mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTBMTBG............................................ 73 3.2.1. Mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen HBV với tuổi, giới tính ....................................................................................................... 73 3.2.2. Mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen HBV với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG ................................................................. 74 3.2.3. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV, dưới kiểu gen HBV với các đặc điểm cận lâm sàng ................................................................................ 76 Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân UTBMTBG trong mô hình hồi quy logistic ......................................... 80
Chương 4. BÀN LUẬN ............................................................................... 85 4.1. Xác định kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của HBV ở bệnh nhân UTBMTBG...................................................................................... 85 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới tính .............................................................. 85 4.1.2. Đặc điểm kiểu gen, dưới kiểu gen HBV ở bệnh nhân UTBMTBG ............................................................................................................. 87 4.1.3. Mối liên quan giữa đột biến gen HBV với UTBMTBG .............. 91 4.2. Mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen của HBV với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân UTBMTBG.......................................... 101 4.2.1. Mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen HBV với tuổi, giới tính ..................................................................................................... 101 4.2.2. Mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen HBV với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG ............................................................... 104 4.2.3. Mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen HBV với đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................................. 106 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT STT Phần viết tắt Phần diễn giải 1. AFP Alpha feto-protein 2. ALT Alanine aminotransferase 3. AST Aspartate aminotransferase 4. BCP Basal core promoter (Vùng gen BCP) 5. BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer 6. cccDNA Covalently closed circular deoxyribonucleic acid (DNA vòng kín cộng hóa trị) 7. CP Core promoter (vùng gen CP) 8. DNA Deoxyribonucleic acid 9. ĐLC Độ lệch chuẩn 10. GGT Gamma glutamyl transferase 11. HBeAg Hepatitis B e Antigen (Kháng nguyên e của virus viêm gan B) 12. HBsAg Hepatitis B surface Antigen (Kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B) 13. HBV Hepatitis B virus (Virus viêm gan B) 14. HCV Hepatitis C virus (Virus viêm gan C) 15. hTERT Human telomerase reverse transcriptase gene (Gen phiên mã ngược telomerase ở người) 16. KĐM Khung đọc mở
17. NAFLD Non-alcoholic fatty liver disease (Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) 18. NC No change (Không gây thay đổi axit amin) 19. PC/C Precore/Core (Vùng gen PC/C) 20. RNA Ribonucleic acid 21. Skp2 S-phase kinase-associated protein 2 22. TB Trung bình 23. YTNC Yếu tố nguy cơ 24. WHO World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế giới)
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2. 1. Trình tự các mồi sử dụng cho các phân mảng chồng lấn............. 43 Bảng 2. 2. Thang điểm Child-Pugh đánh giá mức độ suy gan ..................... 50 Bảng 2. 3. Thang điểm mức độ xơ hóa gan theo Ishak hiệu chỉnh ............... 52 Bảng 2. 4. Thang điểm đánh giá chỉ số hoạt động cơ thể ............................. 53 Bảng 3. 1. Một số đặc điểm nhóm nghiên cứu ............................................. 57 Bảng 3. 2. Tỉ lệ phân bố kiểu gen HBV trong dân số nghiên cứu phân tích theo các vùng gen trong toàn bộ hệ gen HBV ..................................................... 59 Bảng 3. 3. Tỷ lệ đột biến chung trên từng vùng gen HBV ........................... 63 Bảng 3. 4. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến gen PreS1 ......... 64 Bảng 3. 5. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến gen preS2.......... 65 Bảng 3. 6. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến gen S................. 66 Bảng 3. 7. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến gen X ................ 67 Bảng 3. 8. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến gen X ở ............. 68 Bảng 3. 9. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến gen precore/core 69 Bảng 3. 10. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến gen core .......... 69 Bảng 3. 11. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến kháng thuốc .... 70 Bảng 3. 12. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đột biến trước điều trị ... 72 Bảng 3. 13. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với tuổi, giới tính ................ 73 Bảng 3. 14. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân UTBMTBG .............................. 74 Bảng 3. 15. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với các đặc điểm lâm sàng .. 75 Bảng 3. 16. Đặc điểm huyết học, sinh hóa bệnh nhân UTBMTBG .............. 76 Bảng 3. 17. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với các đặc điểm sinh hóa, huyết học .............................................................................................................. 77 Bảng 3. 18. Nồng độ AFP của bệnh nhân UTBMTBG ................................ 78 Bảng 3. 19. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với nồng độ AFP ................ 78
Bảng 3. 20. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với HBeAg, xơ gan............. 79 Bảng 3. 21. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân UTBMTBG trong mô hình hồi quy logistic ........................................ 80 Bảng 3. 22. Mối liên quan giữa xơ gan với các yếu tố liên quan ở bệnh nhân UTBMTBG trong mô hình hồi quy logistic ................................................. 81 Bảng 3. 23. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với các đặc điểm khối u gan 81 Bảng 3. 24. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với phân loại BCLC ........... 82 Bảng 3. 25. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với đặc điểm mô bệnh học .. 83
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Tỷ lệ phân bố kiểu gen và dưới kiểu gen HBV ....................... 63 Biểu đồ 3. 2. Mối liên quan giữa kiểu gen HBV với nhóm tuổi ................... 73 Biểu đồ 3. 3. Mức độ xơ hóa gan theo Ishak (F1-F6)................................... 79 Biểu đồ 3. 4. Phân loại mô bệnh học UTBMTBG (WHO 2019) .................. 83
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Ba hình thái khác nhau của HBV ................................................ 13 Hình 1. 2. Sơ đồ cấu trúc bộ gen, các RNA và protein của HBV ................. 15 Hình 1. 3. Chu trình sống của HBV ............................................................. 17 Hình 1. 4. Cơ chế bệnh sinh UTBMTBG nhiễm HBV................................. 22 Hình 2. 1. Sơ đồ các phân đoạn của hệ gen HBV ........................................ 48 Hình 2. 2. Thứ tự các phân mảng gen trong trình tự HBV hoàn chỉnh ......... 54 Hình 3. 1. Sơ đồ cây phân loài của 107 mẫu nghiên cứu ............................. 58 Hình 3.2. Cây phân loài được xây dựng trên các KĐM (62 mẫu B4) ........... 60 Hình 3. 3. Cây phân loài được xây dựng trên các KĐM (45 mẫu C1) .......... 61 Hình 3. 4. Hình minh họa kết quả xác định kiểu gen B4 .............................. 62 Hình 3. 5. Hình minh họa kết quả xác định kiểu gen C1 .............................. 62
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Virus viêm gan B (HBV: Hepatitis B Virus) là một loại virus DNA thuộc họ Hepadnaviridae, có ái lực đặc biệt với tế bào gan. HBV đóng vai trò quan trọng trong sự hình thành và tiến triển của các bệnh lý gan như viêm gan mạn, xơ gan, và đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) [1]. Trên toàn cầu, HBV được xem là tác nhân chính gây ung thư gan, hiện diện lần lượt khoảng 25% và 60% trường hợp UTBMTBG ở các nước phát triển và đang phát triển [2]. Bên cạnh việc thúc đẩy sự phát triển khối u, HBV còn liên quan đến nguy cơ tái phát ung thư gan sau điều trị [3]. Cơ chế gây ung thư của HBV được cho là bắt nguồn từ việc tích hợp trực tiếp vào nhiễm sắc thể của tế bào gan, gây ra mất ổn định nhiễm sắc thể và ức chế các gen kiểm soát khối u, từ đó dẫn đến quá trình sinh ung thư [4]. Những tiến bộ trong nghiên cứu gen và chức năng gen đã giúp làm rõ hơn cơ chế bệnh sinh của HBV cũng như các đặc điểm phân tử liên quan đến UTBMTBG [1]. Hiện nay, HBV được chia thành 10 kiểu gen (A-J), phân bố không đồng đều ở các khu vực địa lý khác nhau, với tác động khác nhau đến diễn tiến lâm sàng, hiệu quả điều trị, và nguy cơ mắc UTBMTBG [5],[6]. Nhiều nghiên cứu đã khẳng định mối liên quan giữa kiểu gen và đột biến gen HBV với nguy cơ UTBMTBG [7],[8]. Các đột biến ở vùng BCP (basal core promoter), enhancer II, preS và precore được cho là đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành UTBMTBG ở những bệnh nhân nhiễm HBV [9]. Đặc biệt, đột biến kép A1762T/G1764A và đột biến mất đoạn vùng preS có liên quan đến tiên lượng xấu và khả năng tái phát sớm sau phẫu thuật [3]. Hơn nữa, mối liên quan giữa kiểu gen HBV và UTBMTBG thay đổi theo khu vực địa lý [10]. Ở châu Á, kiểu gen C được cho là có nguy cơ cao nhất, trong khi ở các quốc gia khác, kiểu gen B, D, F và dưới kiểu gen A1 lại có liên quan nhiều hơn đến UTBMTBG
2 [11],[12]. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ nhiễm HBV cao, với tỷ lệ nhiễm trên 8% dân số. Các yếu tố nguy cơ từ kiểu gen và đột biến gen của HBV đã tạo nên một mối lo ngại lớn. Sự kết hợp giữa tỷ lệ nhiễm HBV cao và các yếu tố nguy cơ có thể đẩy nhanh sự phát triển của UTBMTBG trong cộng đồng [13]. Điều này tạo nên nhu cầu cấp thiết đối với việc nghiên cứu chi tiết về các kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của HBV ở bệnh nhân UTBMTBG tại Việt Nam. Nghiên cứu này sẽ giúp cải thiện khả năng chẩn đoán sớm, tối ưu hóa các biện pháp phòng ngừa, và nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt đối với các trường hợp có nguy cơ tái phát sớm sau phẫu thuật. Xuất phát từ nhu cầu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Nghiên cứu đặc điểm kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen của virus viêm gan B ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan" với hai mục tiêu chính: 1. Xác định kiểu gen, dưới kiểu gen và đột biến gen bằng kỹ thuật giải trình tự toàn bộ hệ gen của virus viêm gan B ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Phân tích mối liên quan giữa kiểu gen, dưới kiểu gen của virus viêm gan B với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan.
3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học UTBMTBG 1.1.1. Thế giới Số liệu từ GLOBOCAN 2020 cho thấy ung thư gan nguyên phát (UTBMTBG) là loại ung thư phổ biến thứ sáu trên toàn thế giới và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ ba, với 906.000 ca mắc mới và 830.000 ca tử vong trong năm 2020 [14]. Tỷ lệ mắc UTBMTBG không đồng nhất giữa các khu vực do sự khác biệt trong sự lưu hành của các yếu tố nguy cơ gây bệnh [15]. Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, UTBMTBG là bệnh ung thư phổ biến thứ năm nhưng là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai do ung thư. Trong năm 2020, châu Á chiếm 72,5% số ca mắc mới và 73,3% số ca tử vong trên toàn thế giới [16]. Khoảng 72% số ca UTBMTBG trên toàn cầu tập trung ở châu Á (trong đó hơn 50% là ở Trung Quốc), tiếp theo là châu Âu với 10%, châu Phi 7,8%, Bắc Mỹ 5,1%, châu Mỹ Latinh 4,6%, và châu Đại Dương 0,5%. Tỷ lệ mắc bệnh chuẩn hóa theo độ tuổi ước tính cao nhất năm 2018 là ở Đông Á (17,7 trên 100.000 dân), trong đó Mông Cổ có tỷ lệ cao nhất thế giới (93,4 trên 100.000 dân). Ở châu Phi, Ai Cập có tỷ lệ cao nhất (32,2), tiếp theo là Gambia (23,9). Khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ mắc 13,3 trên 100.000 dân, trong khi châu Phi là 8,4. Các khu vực có tỷ lệ thấp nhất là Trung Âu, Đông Âu và Tây Á (đều 4,0), với Nam Trung Á có tỷ lệ thấp nhất (2,5) [15]. Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 30 đến 60 [17], tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo độ tuổi cho đến 75 tuổi, có thể khác nhau tùy theo khu vực [18]. Tại châu Á, tuổi mắc bệnh trung bình ở Thái Lan là 45; ở Trung Quốc tuổi mắc bệnh tăng từ 25 tuổi và đạt đỉnh điểm ở tuổi 60, sau đó giảm dần sau 70 tuổi [16]. Tiên lượng của UTBMTBG rất xấu ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ tử vong gần tương đương nhau, với tỷ lệ mắc mới năm 2018 là 9,3 trên 100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 8,5 trên 100.000 dân [18].
4 UTBMTBG phổ biến hơn ở nam giới, với tỷ lệ nam: nữ dao động từ 2 đến 4 lần. Điều này có thể liên quan đến vai trò của estrogen trong việc bảo vệ tế bào gan bằng cách ngăn chặn các phản ứng viêm qua trung gian interleukin-6, trong khi testosterone có thể kích thích sự tăng sinh tế bào gan thông qua thụ thể androgen, một yếu tố quan trọng trong quá trình phát triển UTBMTBG [19]. 1.1.2. Việt Nam Gần đây, đã có nhiều báo cáo trong nước liên quan đến tình hình bệnh ung thư gan. Đỗ Bá Tý (2017) tại tỉnh Quảng Bình ghi nhận rằng trong giai đoạn 2009-2013, ung thư gan chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung thư (11,8%), với tỷ lệ mắc thô là 8,5/100.000 dân. Ở nam giới, ung thư gan cũng đứng đầu (14,4%), với tỷ lệ mắc thô là 12,4/100.000 dân, trong khi ở nữ giới, ung thư gan đứng thứ tư (8,2%), với tỷ lệ mắc thô là 4,7/100.000 dân [20]. Tương tự, Phạm Xuân Dũng (2017) ghi nhận tại Thành phố Hồ Chí Minh, trong quần thể ung thư từ năm 1995-2014, ung thư gan đứng hàng thứ hai ở nam giới, với tỷ lệ mắc thô và tỷ lệ mắc theo tuổi lần lượt là 15,8/100.000 dân và 24,2/100.000 dân. Ở nữ giới, các con số này lần lượt là 4,7/100.000 dân và 5,7/100.000 dân [21]. Châu Tấn Đạt (2023) tại Bệnh viện Đa khoa Cà Mau trên bệnh nhân nội trú cho biết ung thư gan đứng hàng thứ tư (9,2%) trong các loại ung thư, hàng thứ hai ở nam giới (14,1%) và thứ sáu ở nữ giới (4,4%) [22]. GLOBOCAN 2020 cho thấy tổng số ca mắc mới UTBMTBG tại Việt Nam là 26.418 ca, đứng hàng thứ hai (14,5%) các loại bệnh ung thư, nam giới 77% (20.256 ca, đứng hàng thứ hai), nữ giới 23% (6.162 ca, đứng hàng thứ sáu);tỷ lệ nam/nữ là 3,3. Số ca tử vong do UTBMTBG trong năm 2020 là 25.272 ca (chiếm 20,6%), và tỷ lệ mắc bệnh trong 5 năm là 29,6/100.000 dân [14]. 1.2. Chẩn đoán UTBMTB 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của UTBMTBG thay đổi đáng kể, chủ yếu phụ thuộc vào mức độ dự trữ của chức năng gan. Ở những bệnh nhân có xơ gan tiềm ẩn,
5 UTBMTBG thường xuất hiện dưới dạng các dấu hiệu của gan mất bù như bệnh não gan, cổ trướng hoặc vàng da. Trong khi đó, ở bệnh nhân có chức năng gan còn bù tốt, đặc biệt là những người không bị xơ gan, các triệu chứng thường liên quan đến khối u, bao gồm đau bụng, giảm cân, suy nhược, chán ăn, khó chịu hoặc phát hiện khối u khi thăm khám. Các khối u nhỏ thường không gây triệu chứng và UTBMTBG chỉ biểu hiện lâm sàng rõ ràng khi đường kính khối u đạt từ 5 - 8 cm. Các xét nghiệm thường không đặc hiệu và thường phản ánh bệnh lý gan tiềm ẩn hơn là đặc trưng cho UTBMTBG. Đáng chú ý, gần 40% bệnh nhân có thể được chẩn đoán UTBMTBG khi đó là biểu hiện đầu tiên của bệnh xơ gan. Do đó, việc phát hiện và quản lý sớm bệnh gan mạn tính và xơ gan trước khi tiến triển thành UTBMTBG đóng vai trò vô cùng quan trọng. Chức năng gan có thể bất thường, thường phản ánh tình trạng bệnh gan nền tiềm ẩn và không hằng định. [23]. 1.2.2. Dấu ấn sinh học Dù hiện nay có một số tranh luận về vai trò của AFP trong chẩn đoán UTBMTBG nhưng trên thực tế lâm sàng, dấu ấn sinh học đang được sử dụng phổ biến nhất trong chẩn đoán UTBMTBG vẫn là AFP, kết hợp với siêu âm và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Mối liên quan giữa AFP và UTBMTBG đã được thừa nhận rộng rãi dù độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm AFP thay đổi tùy theo đặc điểm của bệnh nhân, thiết kế của nghiên cứu và các ngưỡng giá trị AFP được sử dụng. Giá trị ngưỡng 20 ng/mL của AFP ở bệnh nhân xơ gan có biết độ nhạy và độ đặc hiệu phát hiện UTBMTBG lần lượt là 41% - 65% và 80% - 94%. Khi tăng giá trị ngưỡng AFP từ 20 ng/mL lên 50 ng/mL, độ đặc hiệu sẽ tăng lên 96% với giá trị tiên đoán dương 75% nhưng độ nhạy giảm xuống 47%. Độ nhạy AFP có thể thay đổi tùy theo kích thước khối u (từ 25% nếu u < 3 cm và tăng lên 52% khi u > 3 cm. Những trường hợp tăng AFP trước điều trị có thể sẽ giảm về bình thường nếu đáp ứng hoàn toàn với điều trị. Tuy nhiên
6 khoảng 1/3 trường hợp UTBMTBG sẽ không tăng AFP ( 100 ng/mL), huyết khối tĩnh mạch cửa cũng ít gặp ở các trường hợp này [24]. Tại Việt Nam, theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) của Bộ Y tế ban hành năm 2020, ngưỡng giá trị bình thường của AFP được xác định là 20 ng/mL. Khi chỉ số AFP > 20 ng/mL được coi là dương tính, thường gặp ở các trường hợp bệnh nhân viêm gan mạn tính, xơ gan, hoặc đặc biệt trong các trường hợp viêm gan hoạt động. Ngược lại, chỉ số AFP < 20 ng/mL được coi là âm tính (độ nhạy 60% và độ đặc hiệu 90%). Ngưỡng giá trị chẩn đoán UTBMTBG của AFP là 400 ng/mL [25]. Hai dấu ấn khác là AFP-L3 (Lens culinaris lectin binding subfraction of the AFP) và PIVKA II (prothrombin induced by vitamin K absence-II) được hội nghị đồng thuận về “Ung thư Tiêu hóa” 2022 tại Barcelona khuyến cáo không cần thiết sử dụng trong chẩn đoán UTBMTBG [26]. 1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh Trên bệnh nhân nguy cơ UTBMTBG, bao gồm những bệnh nhân nhiễm HBV hoặc xơ gan do bất kỳ nguyên nhân gì, chẩn đoán UTBMTBG có thể dựa vào các chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn [27]. Trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán có cản quang hoặc cộng hưởng từ có cản từ, UTBMTBG có hình ảnh điển hình của giảm đậm độ ở thì chưa tiêm thuốc, ngấm thuốc mạnh ở thì động mạch và thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn [25]. 1.2.4. Chẩn đoán mô bệnh học Thường thông qua ba bước (1) xác định nguồn gốc tế bào gan của khối u bằng cách tìm các bằng chứng về cấu trúc và tế bào học chứng tỏ sự biệt hóa tế bào gan; (2) xác nhận sự hiện diện của các đặc điểm ác tính (nhân bất thường và thay đổi cấu trúc); (3) phân tích các đặc điểm liên quan tiên lượng bệnh [28]. Về vi thể, UTBMTBG thông thường (conventional hepatocellular carcinoma) gồm có ba kiểu hình tăng trưởng chính là bè (trabecular pattern), đặc (solid pattern), và giả tuyến (pseudoglandular pattern). Các khối u
7 UTBMTBG có thể có nhiều kiểu hình, cấu trúc, hình thái và độ mô bệnh học khác nhau [29]. Khoảng 50% UTBMTBG được phẫu thuật có kiểu hình hỗn hợp, thường là kiểu hình bè kết hợp với 1 - 2 dạng khác. WHO (2019) đã kết hợp các đặc điểm và sự biệt hóa của tế bào đã phân chia UTBMTBG thành ba độ biệt hóa (cao, vừa và thấp). Khoảng 35% UTBMTBG được phân loại thành tám biến thể có liên quan lâm sàng, giải phẫu bệnh hay sinh học phân tử; bao gồm các biến thể viêm gan nhiễm mỡ, biến thể tế bào sáng, biến thể bè lớn. Theo WHO (2019), khoảng 35% UTBMTBG có thể phân loại thêm thành các biến thể (subtype) riêng biệt dựa vào bằng chứng tổn thương thực thể ở mức độ phân tử hoặc bệnh học lâm sàng (clinicopathological/ molecular entities) bao gồm biến thể viêm gan nhiễm mỡ (steatohepatitic, 5% - 20%); biến thể tế bào sáng (clear cell, 3% - 7%); biến thể bè lớn (macrotrabecular massive, bề dày bè ≥ 10 tế bào, tỷ lệ 5%); biến thể xơ cứng (scirrhous, 4%); biến thể kỵ sắc (chromophobe, 3%); biến thể xơ lá (fibrolamellar, 1%); biến thể giàu bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophil rich, < 1%); và biến thể giàu tế bào lympho (lymphocyte rich, < 1%). Tất cả các biến thể UTBMTBG đều có thể gặp ở gan xơ và gan không xơ. Riêng biến thể xơ lá chỉ gặp ở những bệnh nhân UTBMTBG gan không xơ. Trong các biến thể, loại bè lớn có có tiên lượng bệnh rất xấu [30]. 1.2.4.1. Các đặc điểm xơ hóa gan, hoại tử u và xâm nhập mạch máu Hơn 80% UTBMTBG phát sinh trên nền xơ gan, đặc trưng bởi các đặc điểm của tế bào gan chưa trưởng thành và cấu trúc mô học của gan bị biến dạng [29]. Nhiễm HBV mạn sẽ làm thay đổi chức năng môi trường vi mô của gan, gây ra đáp ứng viêm, thúc đẩy sự tăng sinh mạch máu và xâm nhập mạch máu [31]. Khoảng 40% các trường hợp UTBMTBG có hoại tử trong khối u. UTBMTBG thường là u tăng sinh mạch máu, hoại tử xảy ra do tăng trưởng quá mức của khối u làm oxy đến nuôi khối u giảm, kèm theo hiện tượng tăng phản ứng viêm ở vi môi trường trong khối u, cuối cùng dẫn đến hoại tử trong u [32].