Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp Quân - Dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh Hà Giang

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:132

Thêm vào BST

Báo xấu

36
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang; đánh giá kết quả kết hợp quân-dân y trong phát hiện và quản lý bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang. Mời các bạn tham khảo nội dung chi tiết đề tài!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp Quân - Dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh Hà Giang

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong trong các bệnh truyền nhiễm, chỉ đứng sau HIV/AIDS, khoảng ¼ dân số thế giới bị nhiễm lao. Năm 2013, ước tính có khoảng 9 triệu trường hợp mắc lao mới và khoảng 1,1 triệu người chết do lao [1], [2], [3]. Bệnh lao có tỷ lệ mắc và tử vong cao ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn ở vùng sâu, vùng xa, nơi có lực lượng y tế mỏng và yếu, nơi có điều kiện giao thông không thuận lợi, dân trí thấp, điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, sống chật chội, dinh dưỡng kém [4], [5], [6], [7], [8]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2013, Việt Nam thuộc nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng 12/22 nước có có tình hình dịch tễ lao cao nhất trên toàn cầu, đứng thứ 14 trong số 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới và đứng thứ 3 trong khu vực Châu Á- Thái Bình Dương, chỉ sau Trung Quốc và Philippines [1], [2], [3]. Theo báo cáo của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013, tổng số bệnh nhân lao các thể được phát hiện là 100.721 người và tỷ lệ phát hiện lao các thể là 111,2/100.000 dân. Trong đó có 50.031 bệnh nhân lao phổi AFB (+) mới chiếm 49,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) mới là 55,2/100.000 dân. Mục tiêu của Chương trình chống lao Quốc gia năm 2013 là tỷ lệ phát hiện lao các thể là 110/100.000 dân và tỷ lệ điều trị khỏi cho bệnh nhân AFB (+) mới trên 85% [9]. Phát hiện lao sớm đặc biệt quan trọng để phòng ngừa và kiểm soát bệnh lao hiệu quả trong cộng đồng, làm giảm tỷ lệ lây lan và góp phần thanh toán bệnh lao. Để tăng hiệu quả phát hiện lao sớm, nhiều quốc gia trên thế giới và trong đó có Việt Nam đã triển khai mô hình phát hiện lao chủ động thông qua chụp X- quang ngực chuẩn [10], [11], [12]. Hà Giang là một tỉnh miền núi biên giới phía Bắc, công tác phòng chống lao gặp nhiều khó khăn do đường xá hiểm trở, đi lại khó khăn, địa bàn rừng
2 núi, hầu hết các xã thuộc vùng sâu, vùng xa (trừ thành phố Hà Giang và một số thị trấn), địa bàn rộng, mật độ dân cư thưa, thu nhập bình quân thấp, tỷ lệ hộ nghèo cao, dân trí thấp [13]. Trên địa bàn tỉnh có 22 dân tộc anh em sinh sống, trong đó đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ cao (H’Mông: 32,98%; Tày: 23,15%; Dao: 4,82%, Nùng: 10%…). Hệ thống y tế cơ sở mỏng, nguồn lực và trang thiết bị y tế còn thiếu, nhiều xã còn chưa có trạm y tế. Năm 2013, tỉnh Hà Giang chỉ có 177/195 xã, phường, thị trấn, cơ quan xí nghiệp có trạm y tế [13], [14]. Trên địa bàn tỉnh Hà Giang, lực lượng bộ đội đội địa phương, bộ đội biên phòng, đoàn kinh tế quốc phòng đóng quân ở các huyện, địa bàn vùng sâu, vùng xa có nhiều cán bộ quân y thường trực, có thể đảm nhiệm khám chữa bệnh cho bộ đội và nhân dân theo Thông tư liên tịch số 08 ngày 16/3/2005 giữa Bộ Quốc phòng và Bộ Y tế [15]. Do đặc điểm khó khăn của tỉnh Hà Giang nên tỷ lệ phát hiện lao phổi của tỉnh còn thấp, năm 2013 lao phổi AFB (+) mới chỉ phát hiện được là 54,6/100.000 dân, thấp hơn tỷ lệ phát hiện của cả nước [9]. Để làm tăng tỷ lệ phát hiện bệnh lao phổi ở tỉnh Hà Giang, từ năm 2013, Chương trình chống lao Quốc gia đã phối hợp với Học viện Quân y triển khai dự án tăng cường phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang và một số địa bàn vùng sâu, vùng xa khác. Vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả kết hợp quân- dân y phát hiện và quản lý lao phổi tại tỉnh Hà Giang” với mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang. 2. Đánh giá kết quả kết hợp quân- dân y trong phát hiện và quản lý bệnh lao phổi tại tỉnh Hà Giang.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tàn phế. Trong các bệnh truyền nhiễm, lao là nguyên nhân tử vong thứ 2, chỉ sau HIV/AIDS. Khoảng một phần tư dân số thế giới bị nhiễm lao và có nguy cơ phát triển thành bệnh lao. Theo quy luật, một người bệnh (NB) lao có đờm AFB (+), không được điều trị thì gây ra 5-10 trường hợp nhiễm lao. Số ca lao phổi đờm AFB (+) chiếm 0,1% tỷ lệ lao toàn bộ (khoảng 100/100.000 NB lao). Khoảng 5-10% người nhiễm lao sẽ phát triển thành bệnh lao. Quá trình phát triển lao nhiễm sang lao bệnh từ 2- 4 năm, khoảng 2/3 trường hợp lao phổi đờm AFB (+) không điều trị sẽ tử vong trong vòng 5- 8 năm, chủ yếu tử vong trong 2 năm đầu tiên [16], [17]. Những người có nguy cơ mắc lao cao nhất là những người nhiễm HIV (cao gấp 28 lần người không nhiễm HIV trong vòng 25 tháng). Những nguy cơ khác là một số bệnh như đái tháo đường (ĐTĐ), bệnh bụi phổi, suy dinh dưỡng, hít khói (hút thuốc). Người Châu Á hút thuốc lá có tỷ lệ mắc lao cao, người Châu Phi suy dinh dưỡng có tỷ lệ mắc lao cao [4]. Bệnh lao đã tác động mạnh tới 70% đối tượng lao động chính của xã hội, làm giảm lực lượng sản xuất, giảm năng suất lao động. Bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm đói nghèo dai dẳng và trở ngại đối với sự phát triển kinh tế xã hội. Bệnh lao là bệnh của người nghèo, lây lan trong cộng đồng có điều kiện sống chật chội, thiếu vệ sinh, thông khí và dinh dưỡng kém. Các yếu tố nguy cơ của bệnh lao gồm: sức đề kháng miễn dịch, các yếu tố môi trường, kinh tế- xã hội và chủng tộc [7], [8].
4 Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ phát triển lao Các yếu tố nguy cơ Nguy cơ chuyển lao nhiễm nhiễm lao sang lao bệnh - Quốc gia tỷ lệ mắc lao cao; - Người nhiễm HIV, tiêm chích ma tuý, - Dân tộc thiểu số, người vô gia cư; ĐTĐ, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, - Người nghiện ma túy; điều trị corticoid kéo dài (>15mg - Người ở trại tập thể; prednisolon/ngày ≥ 2 tuần); - Người tiếp xúc lao; - NB cắt dạ dày, suy dinh dưỡng, suy - Người cao tuổi, người du lịch đến thận giai đoạn cuối ở NB lọc máu chu nước có tỷ lệ mắc lao cao; kỳ, bệnh bụi phổi silic, xạ trị; - Nhân viên y tế (NVYT) tiếp xúc - Có thai, sau giai đoạn sinh nở; với người lao (bệnh lao nghề - Người cao tuổi, không được điều trị; nghiệp); - Chuyển test da với tuberculosis từ (-) - Người tiếp xúc nhóm nguy cơ cao. sang (+). *Nguồn: Theo Long R. và cs (1999) [7]. Trên thế giới, bệnh lao đang có xu hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm khoảng 2%/năm. Trong kế hoạch chiến lược giai đoạn 2011-2015, Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã đề ra mục tiêu phát là đến năm 2015 giảm 50% số người bệnh lao hiện mắc và tử vong so với năm 1990. Mục tiêu này có thể đạt được ở một số khu vực trên thế giới, tuy nhiên sẽ không đạt được ở khu vực Châu Phi vì liên quan đến tình hình dịch tễ HIV cao. Đối với khu vực Tây Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam, mục tiêu này được đặt ra ở mức cao hơn do lấy chỉ số tham chiếu vào năm 2000 [2]. Trên toàn cầu, năm 2018, ước tính có 10,0 triệu người (9,0- 11,1 triệu người) bị bệnh lao, tương đương với 132 (118- 146)/100.000 dân. Hầu hết các trường hợp mắc mới năm 2018 là ở khu vực Đông Nam Á (44%), Châu Phi (24%) và Tây Thái Bình Dương (18%); chiếm tỷ lệ thấp hơn là ở Địa Trung Hải (8,0%), Châu Mỹ (3,0%) và Châu Âu (3,0%) (bảng 1.2) [8].
5 Bảng 1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới năm 2018 Tỷ lệ hiện mắc lao Tỷ lệ lao/HIV Khu vực (/100.000 dân) (/100.000 dân) KTC 95% Tỷ lệ KTC 95% Tỷ lệ Châu Phi 231 206–257 25 23–27 Châu Mỹ 29 27–31 10 7,7–13 Địa Trung Hải 115 91–142 0,86 0,36–1,6 Châu Âu 28 24–32 12 7,5–16 Đông Nam Á 220 175–271 3,2 2,4–4,1 Tây Thái Bình Dương 96 79–114 2,2 1,2–3,5 Toàn cầu 132 118–146 8,6 7,4–9,9 *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8] Tỷ lệ bệnh lao giảm dần trong vòng hai thập kỷ qua là do giảm nguy cơ lây lan, giảm khả năng tiếp xúc của con người với bệnh lao và giảm độc tính của vi khuẩn. Theo TCYTTG, mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác phòng chống lao (PCL), nhưng bệnh lao vẫn đang là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng trên toàn cầu. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [3], [4]. Năm 2018, trên thế giới có 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, chiếm 87% các trường hợp mắc lao trên toàn thế giới và có 8 quốc gia có tỷ lệ bệnh lao chiếm 2/3 toàn cầu là Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), Philippines (6%), Pakistan (6%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi (3%) (bảng 1.3) [8].
6 Bảng 1.3. Tình hình bệnh lao ở 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao Tỷ lệ hiện mắc lao Tỷ lệ lao/HIV Quốc gia (/100.000 dân) (/100.000 dân) Tỷ lệ KTC 95% Tỷ lệ KTC 95% Angola 355 230 –507 9,6 9,4–9,8 Bangladesh 221 161–291 0,20 0,11– 0,32 Brazil 45 39–52 11 11–12 Cam Pu Chia 302 169–473 2,1 2,0 –2,3 Cộng hòa Trung Phi 540 349–771 26 25–27 Trung Quốc 61 52–70 2,0 1,2–3,2 Congo 375 238–543 29 18–41 CHDCND Triều Tiên 513 446–584 0,17 0,093– 0,27 Cộng hòa Congo 321 208–458 11 3,9–22 Ethiopia 151 107–204 4,6 4,5–4,7 Ấn Độ 199 136–273 3,4 3,4–3,4 Indonesia 316 288–345 2,5 1,1–4,5 Kenya 292 179–432 27 27–27 Lesotho 611 395–872 65 64–66 Liberia 308 199–440 17 16–18 Mozambique 551 356–787 36 35–36 Myanmar 338 222–477 8,5 8,4–8,7 Namibia 524 375–697 35 34–36 Nigeria 219 143–311 12 12–12 Pakistan 265 188–355 0,68 0,55– 0,82 Papua New Guinea 432 352–521 7,3 7,0 –7,6 Philippines 554 311–866 1,7 0,94–2,7 Liên bang Nga 54 35–77 20 20 –20 Sierra Leone 298 191–427 13 12–13 Nam Phi 520 373–691 59 59–59 Thái Lan 153 116–195 10 9,9–10 Tanzania 253 119–435 28 28–28 Việt Nam 182 116–263 3,4 3,3–3,5 Zambia 346 225–493 59 59–60 Zimbabwe 210 155–272 62 61–63 Các nước có gánh nặng 180 159–202 8,2 7,1–9,3 bệnh lao cao *Nguồn: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (2019) [8].
7 Mức độ nghiêm trọng của dịch lao (tỷ lệ mới mắc) có sự khác nhau giữa các quốc gia. Có dưới 10/100.000 dân ở hầu hết các quốc gia có thu nhập cao, 150-400/100.000 dân ở các quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao và trên 500/100.000 dân ở Cộng hòa Trung Phi, Cộng hòa Dân chủ Nhân dân Triều Tiên, Lesotho, Mozambique, Namibia, Philippines và Nam Phi. Trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao, có ba quốc gia có tỷ lệ hiện mắc thấp là Brazil, Trung Quốc và Liên bang Nga, ước tính là 45; 61 và 54/100.000 dân (bảng 1.3) [8]. Như vậy, trong nhiều năm qua, số người bệnh lao mới mắc giữa các khu vực trên thế giới có sự khác nhau rõ rệt, điều này phản ánh đến mức độ lưu hành, khả năng thanh toán bệnh lao giữa các khu vực là rất khác nhau. 1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam Việt Nam còn nằm trong nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao trên toàn cầu, bệnh lao còn phổ biến ở mức độ trung bình cao. Ở phía Bắc, trong những năm từ 1957- 1975, theo điều tra dịch tễ của Bệnh viện (BV) Phổi Trung ương phối hợp với các địa phương: tỷ lệ nhiễm lao chung 40,29%. Năm 1986, điều tra nguy cơ nhiễm lao đã được tiến hành ở nhiều tỉnh cho thấy chỉ số nguy cơ nhiễm lao của cả nước khoảng 1,5% (1% cho các tỉnh phía Bắc, 2% cho các tỉnh phía Nam). Năm 2006- 2007, Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) đã tiến hành điều tra mắc lao trên toàn quốc (VINCOTB- 06- 07) thấy dịch tễ lao ở Việt Nam cao hơn 1,6 lần so với ước tính trước đây. Tỷ lệ mắc lao là 280/100.000 dân, tỷ lệ mắc lao các thể là 200, tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) mới là 99. Tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) trên toàn quốc là 197 và tỷ lệ này ở khu vực miền núi là 134/100.000 dân. Lưu Thị Liên (2007) nghiên cứu phát hiện chủ động bệnh lao ở 20 xã, phường (11.624 người ≥15 tuổi) ở Hà Nội (10/2003- 3/2004), đã phát hiện được 22 trường hợp lao phổi, trong đó 20 NB là lao phổi mới (LPM) (15 NB là lao phổi AFB (+) và 5 NB là lao phổi AFB (-)); chỉ có 2 NB lao phổi tái
8 phát, không phát hiện được bệnh lao ngoài phổi. Tỷ lệ lao phổi là 189/100.000 dân; Lao phổi AFB (+) là 146/100.000 dân; Lao phổi AFB (-) là 43/100.000 dân. Về phương diện XQ phổi: tỷ lệ phát hiện có tổn thương nghi lao là 2,72%. LPM ở nam nhiều hơn nữ, khu vực ngoại thành cao hơn nội thành, mức độ vi khuẩn dương tính 1+ chiếm tỷ lệ cao nhất (68,29%) ở những NB LPM AFB (+). Theo dõi trong thời gian 1 năm đã ghi nhận được 8 NB lao tử vong. Ước tính tỷ lệ tử vong là: 4/100.000 dân [18]. Theo Lê Thanh Hải (2010), chỉ số nguy cơ nhiễm lao ở ngưỡng phản ứng Tuberculin trong da từ 10 mm trở lên (kể cả các trẻ có tiêm BCG) của nhóm trẻ 6- 8 tuổi tại thành phố Hồ Chí Minh là 3,30% (ngoại thành là 3,57% và nội thành là 3,13%). Học sinh nam có nguy cơ mắc lao chỉ bằng 94% so với học sinh nữ. Số trẻ được tiêm BCG có tỷ lệ nhiễm lao chỉ bằng 60% so với số trẻ không tiêm BCG, đặc biệt tại nội thành tỷ lệ này là 35% [19]. Năm 2011, theo báo cáo của TCYTTG, Việt Nam là nước đứng thứ 12/22 nước có số NB lao mới mắc hàng năm cao nhất thế giới, đứng thứ 3 ở khu vực Tây Thái Bình Dương sau Trung Quốc và Philippines. Ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 145.000 NB lao các loại, tương đương 189/100.000 dân, trong đó NB lao AFB (+) là 65.000, tương đương 85/100.000 dân. Thực tế mỗi năm phát hiện được khoảng 90.000 NB lao các loại, trong đó khoảng 60.000 NB ho khạc ra vi khuẩn lao, tương đương 70/100.000 dân. Lao phổi kết hợp với HIV ngày càng gia tăng. Từ trường hợp lao/HIV phát hiện đầu tiên vào năm 1998 cho đến nay tỷ lệ bệnh lao/HIV chiếm khoảng 3% tổng số NB lao. Việt Nam thuộc nhóm các nước có gánh nặng bệnh lao cao đã đạt được mục tiêu của TCYTTG là phát hiện trên 70% và điều trị khỏi trên 85% số NB là nguồn lây được phát hiện [9], [20], [21], [22], [23]. Việt Nam đã 9 năm liên tục đạt mục tiêu của TCYTTG về phát hiện và điều trị bệnh lao [24], [25].
9 Nghiên cứu gần đây của Dương Đình Đức (2018) ở 213 người mắc lao phổi được quản lý tại Chương trình chống lao (CTCL) tỉnh Lai Châu (2011- 2012) thấy tỷ lệ lao phổi có AFB (+) là 70%; đồng nhiễm lao/HIV (8,0%). Chủ yếu (97,6%) người mắc lao phổi được quản lý điều trị tại trạm y tế (TYT) [26]. 1.1.3. Tình hình bệnh và hoạt động phòng chống lao tại Hà Giang Hà Giang là một tỉnh miền núi nằm ở cực bắc Việt Nam, là tỉnh có vị trí địa lý chính trị, quân sự chiến lược trọng yếu về quốc phòng và an ninh, diện tích 7.884 km2, có đường biên giới với Trung Quốc dài trên 277 km, có 10 huyện, 1 thành phố, 195 xã phường, thị trấn. Dân số 778.958 người (năm 2013), có 22 dân tộc anh em sinh sống, trong đó dân tộc H’Mông chiếm đa số. Điều kiện tự nhiên rất khắc nghiệt, địa hình hiểm trở và chia cắt phức tạp nên giao thông đi lại gặp nhiều khó khăn, điều kiện canh tác, tập quán sinh hoạt, trình độ dân trí ở mức thấp, hộ nghèo chiếm tỷ lệ cao nên ảnh hưởng rất nhiều đến việc giáo dục truyền thông trong phòng chống, phát hiện và điều trị bệnh lao [13], [14]. CTCL tỉnh được thành lập từ năm 1991, nhưng lực lượng hoạt động PCL của tỉnh trong giai đoạn 2011- 2013 còn mỏng, trang thiết bị phục vụ cho chẩn đoán còn thô sơ, cán bộ phụ trách ở tuyến huyện là y sỹ nên càng gặp khó khăn cho công tác phát hiện và điều trị bệnh lao. - Tuyến tỉnh: CTCL tỉnh thuộc BV lao và phổi Hà Giang, có Phòng chỉ đạo tuyến phụ trách toàn bộ các hoạt động phòng chống lao trên địa bàn toàn tỉnh. Cơ sở vật chất trang thiết bị đầy đủ phục vụ cho chuyên môn với 100 giường bệnh, triển khai được nhiều kỹ thuật cận lâm sàng đáp ứng được khám chữa bệnh (KCB) lao và các bệnh phổi khác [13], [14]. - Tuyến huyện: có tổ chống lao gồm 6 cán bộ thuộc trung tâm y tế và BV đa khoa huyện với nhiệm vụ chính chẩn đoán điều trị lao phổi AFB (+), thu nhận điều trị các bệnh lao khác do tỉnh chuyển đến. Tham gia công tác truyền thông bệnh lao đến thôn bản, kiểm tra giám sát hoạt động chống lao tuyến xã. Đội ngũ cán bộ tuyến huyện đều đã được đào tạo về công tác PCL
10 nhưng do kiêm nhiệm nhiều chương trình và có sự thay đổi nên cũng ảnh hưởng nhiều đến hoạt động PCL. - Tuyến xã: cả tỉnh có 195 xã, phường, thị trấn trong mạng lưới PCL. Mỗi xã có 01 cán bộ phụ trách lao, nhưng kiêm nhiệm nhiều chương trình, thay đổi do luân chuyển công tác, đi học nên các hoạt động PCL ở một số xã bị gián đoạn. Nhân viên y tế (NVYT) thôn bản đã được tập huấn về công tác PCL, nhưng thay đổi nhiều, hoạt động chưa hiệu quả. Kinh phí cấp cho hoạt động PCL hàng năm cắt giảm nhiều, nên ảnh hưởng đến các hoạt động của chương trình. Công tác đào tạo lại cho cán bộ chống lao tuyến cơ sở không được thường xuyên nên việc cập nhật kiến thức PCL còn hạn chế. Đường lối của CTCL tỉnh là phát hiện thụ động là chính và quản lý điều trị bằng chiến lược DOTS. Khi NB có triệu chứng nghi lao đến khám tại TYT xã hoặc phòng khám các trung tâm y tế huyện, được NVYT giới thiệu đến tổ chống lao huyện xét nghiệm (XN) đờm để chẩn đoán bệnh lao. Tất cả các NB đều được điều trị 2 tháng tấn công tại BV huyện hoặc TYT xã (song số này rất ít), được NVYT tiêm và phát thuốc hàng ngày, giai đoạn duy trì điều trị tại nhà, được cấp thuốc hàng tháng và có sự giám sát của NVYT huyện, xã tại nhà từ 1- 2 lần/tháng. Hàng năm CTCL tỉnh đều có kế hoạch tập huấn về bệnh lao và thực hiện CTCL cho NVYT huyện, xã, thôn bản. Bên cạnh đó công tác giáo dục truyền thông- giáo dục sức khỏe (TT- GDSK) về bệnh lao ngày càng được đẩy mạnh như tuyên truyền trực tiếp cho các đối tượng chủ chốt của xã, thôn, tuyên truyền kiến thức bệnh lao qua các kênh thông tin đại chúng như: đài phát thanh truyền hình, báo địa phương, phát tờ rơi, tới tận hộ gia đình (HGĐ). Cho tới nay, CTCLQG triển khai phủ rộng hầu hết tới các xã. Nhưng do trình độ dân trí hạn chế, trình độ chuyên môn của mạng lưới y tế cơ sở còn yếu, điều kiện kinh tế khó khăn cộng với phong tục tập quán sinh hoạt riêng của mỗi dân tộc nên việc TT- GDSK nói chung, bệnh lao nói riêng là hết sức khó khăn. Sau khi có Chiến lược PCL quốc gia được Chính phủ phê duyệt, BV lao và Bệnh
11 phổi Hà Giang tham mưu cho Sở Y tế trình Ủy ban Nhân dân tỉnh phê duyệt Chiến lược PCL tỉnh giai đoạn từ 2016- 2020 và tầm nhìn đến năm 2030, đây cũng là những điều kiện thuận lợi để triển khai nhiều hoạt động chống lao trong giai đoạn tiếp theo. Ngoài ra, việc huy động xã hội đến công tác PCL cũng được tỉnh quan tâm, tỉnh đã thành lập Ban vận động PCL tỉnh do Đồng chí Phó Chủ tịch UBND tỉnh làm trưởng ban, các thành viên là các sở ngành của tỉnh, Sở Y tế là cơ quan thường trực tham mưu cho Ban vận động triển khai nhiều hoạt động PCL thu được nhiều kết quả. Theo Báo cáo hoạt động của CTCLQG phát hiện lao phổi các thể tại tỉnh Hà Giang năm 2013 là 346 trường hợp, tỷ lệ phát hiện là 44,4/100.000 dân và lao phổi AFB (+) mới là 189 trường hợp và tỷ lệ phát hiện là 24,3/100.000 dân (dân số toàn tỉnh Hà Giang, phụ lục 1). So với năm 2012, số lượng NB lao phổi AFB (+) mới tăng 10%. Tuy vậy, so với toàn quốc tỷ lệ phát hiện lao các thể là 110/100.000 dân và tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (+) là 65/100.000 dân thì khả năng phát hiện lao tại tỉnh Hà Giang thấp hơn rất nhiều [9]. 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG LAO PHỔI 1.2.1. Lâm sàng lao phổi 1.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị dự phòng bệnh lao năm 2018 [27], người nghi lao phổi khi có các triệu chứng sau: Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất. Ngoài ra có thể: Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi “trộm” ban đêm, đau ngực, đôi khi khó thở [28], [27], [29]. Chẩn đoán lao phổi dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng [10], [30]. - Lâm sàng: toàn thân: sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Cơ năng: ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ ...) [12], [31]. - Cận lâm sàng: nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB, XN Gene Xpert
12 MTB/RIF, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, XQ phổi [11], [32], [33], [34]. Hình ảnh trên phim XQ gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, có thể thấy hình ảnh co kéo ở 1/2 trên của phế trường, có thể 1 bên hoặc 2 bên. Ở người có HIV, hình ảnh XQ phổi ít thấy hình hang, hay gặp tổn thương tổ chức kẽ và có thể ở vùng thấp của phổi. XQ phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB (+) [35], [36], [37], [38]. 1.2.1.2. Đặc điểm lâm sàng một số thể lao phổi * Lao phổi mới: LPM là người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng [39], [40], [41], [42]. Theo Vũ Quang Diễn (2008), các tổ hợp triệu chứng trong LPM AFB (-) có giá trị cao là: - Tổ hợp có 8 triệu chứng: Ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, ra mồ hôi đêm, có ran (nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có Se: 97,2%, Sp: 96,6%). - Tổ hợp 7 triệu chứng: Ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, ra mồ hôi đêm, có ran nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, ELISA (+) có (Se: 97,9%, Sp: 94,9%). - Tổ hợp 6 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, có ran (nổ, ẩm), tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 96,6%, Sp: 93,2%). - Tổ hợp 5 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 95,2%, Sp: 91,5%). - Tổ hợp có 4 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương hang, Mantoux (+), ELISA (+) có (Se: 93,8%, Sp: 91,5%). - Tổ hợp 3 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang có Se: (85,0%, Sp: 98,3%). - Tổ hợp 2 triệu chứng: Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương hang, có
13 (Se: 87,7%, Sp: 91,5%) [35]. Hoàng Thị Phượng (2009) nghiên cứu 130 NB LPM có ĐTĐ và 130 NB LPM không ĐTĐ thấy ở nhóm lao phổi có ĐTĐ, bệnh khởi phát từ từ (95,4%), một số dấu hiệu lâm sàng thường gặp và nặng hơn lao phổi không có ĐTĐ là gầy sút cân, khó thở, ran nổ ở phổi (74,6% - 53,1%), (p
14 sàng quan trọng ở NB lao tái phát thường thấy có tỷ lệ cao các triệu chứng: sốt cao, ho ra máu, khó thở, phổi có ran ẩm, ran rít, ran ngáy, lồng ngực lép, nhiều hang, hang rộng trên 4cm [48], [49], [50]. Tống Thị Hiếu Tâm (2007) nghiên cứu NB LPM và tái phát ngay sau điều trị khỏi thấy trong nhóm LPM có 27,3% NB còn triệu chứng, ho ra máu là 18,1% và có tâm phế mạn 1,8%. Nhóm lao phổi tái phát có 92,7% còn triệu chứng, trong đó ho ra máu 14,6% và tâm phế mạn là 24,4%, khó thở 24,4%, khạc đờm 22), teo cơ bậc thang 51,2% cao hơn rõ rệt so với nhóm LPM (5,5%) [34]. Hoàng Hà (2009) nghiên cứu 295 NB lao phổi (108 NB lao tái phát, 102 NB lao thất bại điều trị, 85 NB lao bỏ trị) thấy các triệu chứng thường gặp là gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi, sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi bất thường, ho kéo dài, đau ngực… Triệu chứng sốt cao, ho ra máu ở nhóm NB lao thất bại điều trị (14,7% và 27,5%) cao hơn so với nhóm lao tái phát (5,6% và 13%) với p
15 thấy có một số đặc điểm lâm sàng là đau ngực: 77,78%; ho kéo dài: 85,71%; sốt: 51,14%; ho máu: 38,89%; khó thở: 38,1%. Tổn thương XQ rộng, đa hình thái, với các tổn thương xơ và xơ hang (84,92%). Tỷ lệ kháng thuốc chung 100%; kháng đa thuốc 35,71% [46]. Ngô Thanh Bình và cs (2013) nghiên cứu 138 NB lao phổi tái phát và 138 NB LPM thấy thời gian lao phổi tái phát trung bình 22  21,67 tháng (2- 120 tháng), chủ yếu gặp ở nam giới (81,2%), tuổi trên 65 tuổi (25,4%), kinh tế thiếu ăn (87,7%), sống ở vùng sâu, vùng xa (69,6%), sống bằng nghề nông (73,3%), có tiền sử tiêm phòng BCG thấp (3,6%), nghiện thuốc lá (57,3%), nghiện rượu (10,1%), tiếp xúc nguồn lây lao (21%) và có tiền sử bệnh lý nội khoa mạn tính phối hợp (17,4%) [47]. Trần Anh Huy và cs (2017) nghiên cứu ở 76 NB lao phổi (54 NB lao phổi mới AFB (+) và 22 NB lao phổi tái phát AFB (+)) thấy các triệu chứng lâm sàng hay gặp là sốt (lao mới: 98,68% và lao tái phát: 100%), ho 85,53%, hội chứng đông đặc (lao phổi mới: 33,33% và lao phổi tái phát: 54,55%) [48]. Lê Hữu Hạnh và cs (2019) nghiên cứu 194 NB lao phổi AFB (+) với 2 nhóm: nhóm có Gene Xpert (-) và nhóm có Gene Xpert (+) thấy tỷ lệ nam (75% và 85,1%) cao hơn nữ (25% và 14,9%). Tỷ lệ lao tái phát ở nhóm có Gene Xpert (-) ít hơn nhóm có Gene Xpert (+), (p
16 tuổi, không có sự khác biệt về giới. Trẻ có tiền sử tiếp xúc nguồn lao là 37,3%, có tiêm ngừa lao là 77,6%; nhiễm HIV là 23,9%, suy dinh dưỡng là 40,3%. Triệu chứng ho kéo dài 94%, sốt kéo dài 83,6%, sụt cân 32,8%. Khám lâm sàng: ran ẩm, ran nổ là 41,8%. Ho ra máu ít gặp hơn (10,5%). BK (+) trong đờm là 74,6%, trong dịch dạ dày là 25,4%. Hình ảnh XQ ngực chủ yếu là thâm nhiễm (44,7%), hang lao (20,9%). Tổn thương lao thường gặp ở cả hai phổi (44,8%) [51]. * Lao phổi ở người cao tuổi: Lâm sàng lao phổi người già có đặc điểm chung là khởi phát thường từ từ, mạn tính. Các triệu chứng thường nghèo nàn và thường không đặc hiệu, thường có nhiều bệnh mạn tính phối hợp [52], [53], [54]. Phạm Ngọc Thạch (2009) nghiên cứu 101 NB lao phổi ở người cao tuổi (tuổi trung bình 62,9: 40- 86) thấy 90% NB khởi phát từ từ, chỉ có 8,3% khởi phát cấp tính [52]. Theo Nguyễn Đạo Tiến (2009), lao phổi người cao tuổi khởi phát lặng lẽ nhiều hơn so với nhóm lao phổi người trẻ. Các triệu chứng sốt (53,33%), ra mồ hôi trộm, ho ra máu ít gặp hơn so với lao ở người trẻ; trong khi khó thở (45%), ran nổ ở phổi (68,33%) lại gặp nhiều hơn so với nhóm lao người trẻ. Đa số (55%) lao phổi người già có bệnh kết hợp, cao hơn so với nhóm lao người trẻ (22%), bệnh kết hợp hay gặp là: ĐTĐ (20%), tăng huyết áp (18,33%). Lao ngoài phổi kết hợp có tỷ lệ 25%, trong đó chủ yếu là tràn dịch màng phổi do lao (20%), gặp nhiều hơn lao người trẻ (4%), (p
17 ran (71,7%), đau tức ngực, ho khạc đờm (55- 60%) [54]. * Lao phổi kháng thuốc: Theo TCYTTG, lao phổi kháng thuốc bao gồm kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, kháng Rifampicin, đa kháng thuốc (MDR- TB), tiền siêu kháng và siêu kháng thuốc (XDR- TB) [55], [56]. Nguyễn Anh Quân và cs (2013) đánh giá kết quả của phác đồ 6KRHREO/12RHZEO điều trị lao phổi mạn tính kháng đa thuốc và không kháng đa thuốc thấy chỉ số BMI tăng rõ ở mức bình thường từ 12,7% lên 38,89%. Sốt giảm từ 51,14% xuống 8,73%, ho khạc giảm từ 88,89% còn 8,73%. Đau ngực giảm từ 77,78% còn 16,67%. Tổn thương trên XQ hấp thu tốt chủ yếu ở mức độ I, II, mức độ III không thay đổi [55]. * Lao đồng nhiễm HIV: Lao phổi đồng nhiễm HIV hay kèm theo các tổn thương gần phổi (lao màng phổi, lao hạch khí- phế quản) và lao ngoài phổi: lao màng bụng, màng tim và lao hạch với đặc điểm viêm hạch toàn thân [57], [58], [59], [60], [61]. Theo Lưu Thị Liên (2007), NB lao đồng nhiễm HIV có hơn một nửa (51,82%) ở lứa tuổi 25- 34; nam (96,36%) nhiều hơn nữ; nghiện ma túy 89,09% và không có nghề nghiệp 70,91%. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là sốt kéo dài (95,45%), sút cân (89,09%), ho khạc đờm kéo dài trên 3 tuần (79,09%). Thể lao phổi chiếm 70% và lao ngoài phổi là 30%. Tỷ lệ phát hiện AFB (+) trong đờm thấp (32,60%); Tỷ lệ vi khuẩn lao kháng đa thuốc cao (11,76%) [18]. Nguyễn Tiến Lâm (2013) nghiên cứu 131 bệnh nhân AIDS thấy 16,1% NB lao phổi kèm theo lao ngoài phổi; 26,9% NB lao phổi kèm theo viêm phổi do vi khuẩn và 35,7% NB lao phổi kèm theo nhiễm nấm phổi. Các triệu chứng lâm sàng gồm: sốt (87,5%), ho (58,9%), trong đó, ho khan (12,5%), ho có đờm (46,4%), khó thở (17,9%), đau ngực (17,9%), 1,8% NB có ran khi nghe phổi, 5,4% NB có hội chứng 3 giảm [57].
18 Nguyễn Năng Viện và cs (2019) nghiên cứu 148 NB lao phổi AFB (+)/ HIV thấy triệu chứng cơ năng: sốt (50%), ho gặp ở 100% NB (ho khan: 12,8%; ho có đờm: 86,5%; ho máu: 0,7%). Triệu chứng thực thể: hạch to (16,9%); hội chứng đông đặc (75,7%); hội chứng tràn dịch màng phổi (2,0%) [59]. Lê Phước Hùng và cs (2020) nghiên cứu 131 NB lao phổi AFB (-)/HIV thấy NB thường trẻ (34,9 ± 8,4 tuổi). Tỷ lệ nam/nữ là 3,85/1,0. Các triệu chứng lâm sàng phổ biến là sốt (92,4%), sút cân (66,4%), ho có đờm kéo dài trên 2 tuần (92,4%). Triệu chứng thực thể nghèo nàn: ho ra máu (0,9%), ran nổ (27,5%), hội chứng hang (1,5%), ra mồ hôi trộm ban đêm (60,30%) [60]. Nguyễn Thị Lệ (2020) nghiên cứu 248 NB lao/HIV thấy phần lớn ở độ tuổi từ 25- 54 (56,5%). Tuổi trung bình là 46,32 ± 16,82 tuổi, chủ yếu là nam giới (81,0%). Đa số NB sống ở vùng nông thôn (72,6%), có tới 82,3% NB là lao phổi và 86,7% là lao mới, 69,2% NB có mẫu đờm (+). Nguy cơ mắc Lao/HIV ở nhóm tuổi từ 31- 45 cao hơn 6,6 lần so với nhóm tuổi dưới 25 (OR 6,6; 95% CI 2,01 – 21,72, p = 0,02) [61]. 1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của lao phổi 1.2.2.1. X- quang phổi chuẩn Tổn thương XQ lao phổi có đặc điểm: Hay gặp ở 1/2 trên phổi, đối xứng nếu tổn thương lan tràn theo đường máu, tổn thương chéo nhau giữa phổi nếu lan tràn đường phế quản. Tổn thương xen kẽ giữa xuất tiết, tăng sinh và xơ hoá. Đáp ứng thuốc chống lao ngoài 1 tháng điều trị [12], [39], [62], [63], [64]. Tổn thương cơ bản trong lao phổi là thâm nhiễm (đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất đường kính từ 10mm trở lên, giới hạn không rõ); nốt (kích thước khác nhau, trung bình 5-10mm, tối đa không quá 10mm, có thể ở một vùng của phổi hoặc rải rác 2 phổi) và hang (hình sáng, bờ khép kín, kích thước to nhỏ khác nhau, những hang mới thành dày, hang cũ thành mỏng và độ cản quang đậm). Các tổn thương hay xen kẽ nhau. Ngoài 3 tổn thương cơ bản trên còn tổn thương xơ, vôi.
19 - Phân loại mức độ tổn thương phổi [28]. + Tổn thương nhẹ (độ I): tổn thương không có hang, tổng diện tích tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi không vượt quá một phân thuỳ phổi. + Tổn thương mức trung bình (độ II): có thể tổn thương 1 hoặc 2 bên phổi nhưng tổng diện tích tổn thương không vượt quá giới hạn một thuỳ phổi và tổng đường kính các hang không quá 4cm. + Tổn thương nặng (độ III): rộng hơn mức trung bình là tổng diện tích tổn thương 1 hoặc hai bên phổi và tổng đường kính các hang trên 4 cm. Tống Thị Hiếu Tâm (2007) nghiên cứu NB lao phổi ngay sau điều trị khỏi thấy ở nhóm LPM có 80% NB có tổn thương trên phim XQ và nhóm lao tái phát là 95,2%. Các tổn thương khác ở nhóm LPM gồm có giãn phế quản (21,8%), khí thũng phổi cạnh tổn thương xơ (10,9%), hang di sót (9,1%), chít hẹp phế quản (3,6%). Ở nhóm lao phổi tái phát cũng có các tổn thương trên với tỷ lệ cao hơn hẳn: giãn phế quản (53,7%), khí thũng phổi cạnh tổn thương xơ (46,3%), hang di sót (26,8%), chít hẹp phế quản (17,1%), ổ cặn màng phổi (4,8%) NB và 1 trường hợp ung thư phế quản trên nền xẹo xơ [34]. Hoàng Hà (2009) thấy các biểu hiện tổn thương nặng trên XQ phổi như tổn thương hang, tổn thương rộng độ III ở nhóm NB thất bại (69,6% và 36,3%) cao hơn nhóm tái phát (50,0% và 21,3%) (p
20 (-), (33,8% so với 5%) Ngược lại, tổn thương dạng nốt gặp ở nhóm có Gene Xpert (-) nhiều hơn nhóm có Gene Xpert (+) (p