Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì" trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ; Phân tích mối liên quan của viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 =======***======= TRẦN THU GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ LUẬN ÁN TIẾN SĨ HÀ NỘI - 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 =======***======= TRẦN THU GIANG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN TÍNH LỌC MÁU CHU KÌ Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62.72.06.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS TẠ ANH TUẨN 2. TS. NGUYỄN KHANG HÀ NỘI - 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trần Thu Giang, nghiên cứu sinh, chuyên ngành Răng hàm mặt, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy PGS. TS Tạ Anh Tuấn và TS. Nguyễn Khang. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Tác giả luận án Trần Thu Giang
LỜI CẢM ƠN Trải qua những năm tháng học tập và nghiên cứu tại Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108, Hà Nội. Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: Ban Giám đốc, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Phòng Đào tạo Sau Đại học, Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108. Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân Y; Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 103; Phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Quân Y 103; đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Em xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy PGS. TS. Tạ Anh Tuấn đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ sát sao chỉnh sửa luận án, không những trong những tháng ngày học tập và nghiên cứ mà còn là nguồn động viên khích lệ tinh thần để hoàn thành luận án này. Em xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và kính trọng đến thầy TS. Nguyễn Khang. Người thầy đã danh nhiều tâm huyết, sự động viên, khích lệ, luôn là tấm gương về sự nhiệt huyết, yêu nghề mà lớp trẻ chúng em phải cố gắng phấn đấu mỗi ngày. Em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến các thầy là Giáo Sư, Phó Giáo Sư, Tiến sĩ trong Hội đồng đánh giá luận án tiến sĩ cấp Bộ Môn đã đóng góp ý kiến quý báu cho luận án của em được hoàn thiện. Em xin gửi lời cảm ơn tới thầy PGS. TS Lê Việt Thắng, PGS. TS Phạm Quốc Toản cùng tập thể Giảng viên, Bác sỹ và Nhân viên của Bộ môn khoa Thận-Lọc máu, Bệnh viện QY 103, HVQY đã nhiệt tình, giúp đỡ trong quá trình em lấy số liệu tại bộ môn khoa. Tôi xin cảm ơn tới tập thể Giảng viên, Bác sỹ và Nhân viên của Bộ môn khoa Răng miệng, Bệnh viện Quân Y 103, HVQY đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án. Nhân dịp này, con xin được dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn vô hạn tới người thầy, người cha PGS. TS Trần Minh Đức, mẹ cùng bố mẹ chồng dù ở xa nhưng luôn là nguồn động viên tinh thần to lớn. Cám ơn chồng cùng các con đã luôn là chỗ dựa, không ngừng ủng hộ để hoàn thành nhiệm vụ. Xin cảm ơn gia đình, anh chị em, bạn bè, người thân đã động viên, giúp đỡ cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Xin dành những tình cảm sâu sắc nhất! Hà Nội, tháng 7 năm 2022 Trần Thu Giang
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận văn Danh mục bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG ........................................................... 3 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng quanh răng ................................. 3 1.1.2. Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm quanh răng ...................... 6 1.1.3. Lâm sàng bệnh viêm quanh răng ...................................................... 13 1.1.4. Chẩn đoán.......................................................................................... 13 1.1.5. Các chỉ số đánh giá tình trạng răng, lợi ............................................ 14 1.1.6. Điều trị viêm quanh răng .................................................................. 21 1.2. VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ ........... 24 1.2.1. Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo ... 24 1.2.2. Viêm quanh răng ở bệnh nhân lọc máu ............................................ 26 1.3. NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN .............. 32 1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài ..................................................................... 32 1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam .................................................................. 35 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 37 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ...................................... 37 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 37
2.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 37 2.2.1. Phương tiện nghiên cứu .................................................................... 37 2.2.2. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 39 2.2.3. Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá kết quả ................................ 40 2.2.4. Khám xác định các chỉ tiêu bệnh lý viêm quanh răng ...................... 43 2.2.5. Chụp X-quang răng và đánh giá tổn thương..................................... 49 2.2.6. Lấy dịch, nuôi cấy xác định chủng vi khuẩn .................................... 50 2.2.7. Chẩn đoán xác định viêm quanh răng mạn tính................................ 53 2.2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT ........................................................... 54 2.2.9. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn ................................................. 54 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH DIỀU TRỊ .................................................... 55 2.3.1. Điều trị bệnh nhân lọc máu ............................................................... 55 2.3.2. Điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật ..................................... 56 2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................ 59 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................... 60 2.6. KHỐNG CHẾ SAI SỐ............................................................................. 60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 62 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................. 62 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KÌ. .................................. 65 3.2.1. Một số biểu hiện lâm sàng viêm quanh răng. ................................... 65 3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng viêm quanh răng .............................. 69 3.2.3. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên X-quang với lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh quanh răng. ............................................... 71 3.3. MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM QUANH RĂNG VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ ..................................................................................... 74 3.3.1. Liên quan của viêm quanh răng với lâm sàng, cận lâm sàng ........... 74 3.3.2. Kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ .................................................................................................. 79
Chương 4: BÀN LUẬN................................................................................. 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................. 86 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG .............................................................................................. 89 4.2.1. Tỷ lệ viêm quanh răng và các triệu chứng lâm sàng ........................ 89 4.2.2. Đặc điểm các chỉ số khám răng và mô quanh răng .......................... 93 4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm quanh răng ............. 96 4.3. LIÊN QUAN TÌNH TRẠNG VIÊM QUANH RĂNG VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH RĂNG............................................................................................................ 106 4.3.1. Liên quan viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .................................................................................................... 106 4.3.2. Kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc máu chu kỳ ................................................................................................ 111 4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI....................................................................... 116 KẾT LUẬN .................................................................................................. 117 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 119 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ 1 BC Bạch cầu 2 BMI Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) 3 BN Bệnh nhân 4 BSA Body surface area (Diện tích da cơ thể) 5 BTMT Bệnh thận mạn tính 6 BTMT GĐC Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Clinical attachment loss 7 CAL Độ mất bám dính quanh răng trên lâm sàng 8 CI-S chỉ số cao răng đơn giản 9 CRP C-reactive protein (Protein C) 10 DI-S Chỉ số cặn đơn giản 11 ĐLC Độ lệch chuẩn 12 ĐTĐ Đái tháo đường 13 GI Gingival Index (Chỉ số lợi) 14 Hb Hemoglobin 15 HBV Hepatitis B Virus (Viêm gan virus B) 16 HC Hồng cầu 17 HCV Hepatitis C Virus (Viêm gan virus C) 18 LMCK Lọc máu chu kỳ 19 MLCT Mức lọc cầu thận 20 N Bạch cầu đa nhân trung tinh Oral Hygene Index – Simplified 21 OHI-S Chỉ số vệ sinh răng miệng đơn giản 22 PTH Para Thyroid hormone 23 QR Quanh răng 24 STMT Suy thận mạn tính 25 TB Trung bình 26 TNT Thận nhân tạo 27 THA Tăng huyết áp 28 VK Vi khuẩn 29 VQR Viêm quanh răng
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1: Cấu trúc vùng quanh răng............................................................. 3 Hình 1.2: Tổ chức vùng quanh răng ............................................................. 5 Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng ..................................... 6 Hình 1.4: Các nhóm, các loài vi khuẩn mảng bám dưới lợi. ........................ 8 Hình 1.5: Hình ảnh đo độ sâu túi quanh răng ............................................. 17 Hình 1.6: 6 vị trí thăm dò ở mỗi răng ......................................................... 18 Hình 1.7: Khám độ lung lay răng bằng cán gương và một ngón tay.......... 19 Hình 1.8: Hình ảnh tiêu xương ổ răng trên phim X-quang cận chóp ......... 20 Hình 2.1: Cây thăm dò WHO ..................................................................... 38 Hình 2.2: Máy xét nghiệm định danh vi khuẩn .......................................... 39 Hình 2.3: Máy lấy cao siêu âm Dentsply và các cây nạo Grace................. 39 Hình 2.4: Hình ảnh cặn bám bắt màu tím ................................................... 44 Hình 2.5: 6 vị trí được đo của 1 răng .......................................................... 45 Hình 2.6: Chỉ số quanh răng cơ bản ........................................................... 46 Hình 2.7: Bộ dụng cụ CXP ......................................................................... 49 Hình 2.8: Vị trí tia chụp hướng tới tấm phim tùy theo vị trí các vùng răng .... 49 Hình 2.9: Môi trường nuôi cấy vi khuẩn kị khí MELAB ........................... 52
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1: Phân mức đánh giá theo DI-S và CI-S........................................ 16 Bảng 1.2: Phân mức đánh giá theo OHI-S .................................................. 16 Bảng 2.1: Phân loại dựa trên BMI ở người trưởng thành ........................... 42 Bảng 2.2: Phân loại mức độ thiếu máu ....................................................... 42 Bảng 2.3: Giá trị bất thường một số chỉ số sinh hoá máu ........................... 43 Bảng 2.4: Vị trí đánh giá chỉ số răng cơ bản............................................... 45 Bảng 2.5: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn ............................................ 55 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới........................................... 62 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu................................. 63 Bảng 3.3: Cơ cấu nghề nghiệp của bệnh nhân lọc máu .............................. 63 Bảng 3.4: Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............................. 64 Bảng 3.5: So sánh kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hoá nhóm nghiên cứu................................................................................... 64 Bảng 3.6: So sánh tỷ lệ nhiễm HBV, HCV giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................................................................... 65 Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng..................... 66 Bảng 3.8: Đặc điểm chỉ số cặn, cao răng và vệ sinh răng miệng................ 66 Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân VQR theo mức độ chỉ số quanh răng cơ bản.......................................................................................... 67 Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ chỉ số lợi ............................ 67 Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo độ sâu túi lợi ................................... 68 Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân VQR theo độ mất bám dính lâm sàng .............. 68 Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ lung lay răng...................... 69 Bảng 3.14: Đặc điểm một số chỉ số huyết học và sinh hoá liên quan đến viêm...................................................................................... 69 Bảng 3.15: Đặc điểm vi khuẩn học ............................................................... 70
Bảng 3.16: Phân bố bệnh nhân theo số loại vi khuẩn mọc/1 BN.................. 71 Bảng 3.17: Đặc điểm tiêu xương ổ răng trên X-quang ................................. 71 Bảng 3.18: Liên quan giữa mức độ tiêu xương ổ răng với triệu chứng lâm sàng ........................................................................... 71 Bảng 3.19: Liên quan giữa tiêu xương ổ răng với các chỉ số lợi .................. 72 Bảng 3.20: Mô hình hồi qui đa biến liên quan với tiêu ngang và tiêu chéo trên Xquang ........................................................................ 72 Bảng 3.21: Liên quan với nhóm tuổi............................................................. 74 Bảng 3.22: Liên quan với giới....................................................................... 74 Bảng 3.23: Liên quan với hút thuốc lá .......................................................... 74 Bảng 3.24: Liên quan với nghề nghiệp ......................................................... 75 Bảng 3.25: Liên quan với thời gian lọc máu ................................................. 75 Bảng 3.26: Liên quan với giảm BMI ............................................................ 75 Bảng 3.27: Liên quan với một số chỉ số huyết học ....................................... 76 Bảng 3.28: Liên quan với một số chỉ số sinh hoá máu ................................. 76 Bảng 3.29: Liên quan với nhiễm virus viêm gan .......................................... 77 Bảng 3.30: Mô hình hồi qui đa biến liên quan với viêm quanh răng............ 77 Bảng 3.31: So sánh lâm sàng nhóm can thiệp và không can thiệp ............... 79 Bảng 3.32: So sánh cận lâm sàng nhóm can thiệp và không can thiệp ............ 79 Bảng 3.33: Biến đổi một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng trước và sau điều trị .............................................................................. 80 Bảng 3.34: Biến đổi một số chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau điều trị ......................................................................................... 81 Bảng 3.35: So sánh lâm sàng nhóm còn và không mọc vi khuẩn................. 82 Bảng 3.36: So sánh cận lâm sàng nhóm còn và không mọc vi khuẩn .......... 82 Bảng 3.37: So sánh một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng ở nhóm còn mọc và không còn vi khuẩn ....................................... 83 Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ viêm quanh răng của các nghiên cứu .................... 90 Bảng 4.2: So sánh đặc điểm tổn thương lợi của các nghiên cứu ................ 94 Bảng 4.3: So sánh đặc điểm tiêu xương giữa các nghiên cứu................... 103
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Hình Tên hình Trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng có hay không có viêm quanh răng................................................................................. 65 Biểu đồ 3.2. Đường cong ROC dự báo tiêu ngang và chéo .......................... 73 Biểu đồ 3.3. Đường cong ROC dự báo viêm quanh răng của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 78 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân mọc vi khuẩn lần 2 sau 1 tuần (n=59) ........... 81 Biểu đồ 3.5. Đường cong ROC các chỉ số tăng dự báo còn mọc lại vi khuẩn ....84 Biểu đồ 3.6. Đường cong ROC các chỉ số giảm dự báo còn mọc lại vi khuẩn.. 85
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, bệnh thận mãn tính (BTMT) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng do số lượng bệnh nhân ngày càng gia tăng một cách có hệ thống, đặc biệt là bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối [1], [2]. Trong những năm gần đây, sự gia tăng trên về tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính đã được quan sát thấy toàn thế giới [3]. Phần lớn tăng huyết áp và đái tháo đường, một trong những yếu tố căn nguyên quan trọng nhất của BTMT, cần được nhấn mạnh [4]. Mặt khác, bệnh nhân bị BTMT có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim [5], [6]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo ước tính khoảng 20% mỗi năm, hơn một nửa trong số đó là tử vong do các bệnh tim mạch nói trên [7]. Trong giai đoạn đầu của bệnh thận mãn tính, không thấy tỷ lệ gia tăng các rối loạn nha chu hoặc bệnh lý vùng răng miệng [8]. Chỉ những hiện tượng sinh lý bệnh kèm theo bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối mới dẫn đến những thay đổi trong khoang miệng. Do hình thái phức tạp của vùng này, những thay đổi có thể ảnh hưởng không chỉ đến răng, nha chu mà còn ảnh hưởng đến niêm mạc miệng. Dựa vào mức lọc cầu thận và hoặc kết hợp nồng độ albumin niệu, bệnh thận mạn được chia làm 5 giai đoạn: giai đoạn 1 và 2 của bệnh thận mạn chưa có giảm mức lọc cầu thận, từ giai đoạn 3 trở đi mức lọc cầu thận đã giảm và khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút (bệnh thận mạn giai đoạn 5 hay còn gọi giai đoạn cuối) bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận [9], [10] Lọc máu bằng thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy phổ biến, với việc sử dụng quả lọc thận nhân tạo, với mục đích lọc bớt các chất chuyển hoá cuối cùng và siêu lọc rút nước ra khỏi cơ thể [11], [12], [13], các chức năng khác của thận như tạo máu, điều chỉnh nồng độ canxi, điều chỉnh huyết áp cần được điều trị kết hợp.
2 Tình trạng VQR mức độ nặng đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo; tuy nhiên, chưa có sự ghi nhận sự liên quan với thời gian lọc máu [14]. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan với sự tăng cao của protein phản ứng C và interleukin-6 trong bệnh viêm nha chu [15], [16]. Do có sự liên quan với đáp ứng viêm hệ thống mà viêm quanh răng gần đây đã được coi là một yếu tố nguy cơ không truyền thống của bệnh thận mãn tính (BTMT) [17]. Sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh và mức độ viêm quanh răng đã được báo cáo ở những bệnh nhân thận nhân tạo chu kì [18], [14], [19]. Các yếu tố dễ dẫn đến và làm trầm trọng thêm bệnh nha chu như giảm tiết nước bọt và chứng khô miệng, sự suy giảm khả năng miễn dịch và sự tự lành thương, sự phá hủy xương ổ răng, loạn dưỡng xương và suy dinh dưỡng phổ biến ở bệnh nhân BTMT [20], [21]. Tổn thương răng, cũng như vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân lọc máu có khác gì với viêm quanh răng trên đối tượng khác, đó là câu hỏi cần được giải đáp. Trên thế giới các nghiên cứu về viêm quanh răng ở bệnh nhân thận nhân tạo có nhiều, tuy nhiên ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào hệ thống đánh giá lâm sàng cũng như điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì”, với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ. 2. Phân tích mối liên quan của viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ.
3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng quanh răng Tổ chức vùng quanh răng bao gồm lợi, dây chằng quanh răng, xương ổ răng và xương răng [22]. - Lợi: Lợi là vùng đặc biệt của niêm mạc miệng, được giới hạn ở phía cổ răng bởi bờ lợi và phía cuống răng bởi niêm mạc miệng. Ở phía ngoài của cả hai hàm và phía trong của hàm dưới, lợi liên tục với niêm mạc miệng bở vùng tiếp nối niêm mạc di động-lợi dính, ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng. Lợi được chia thành hai phần: lợi tự do và lợi dính. Hình 1.1: Cấu trúc vùng quanh răng (Nguồn: Color Atlas of Dental Medicine Periodontology) [23] - Lợi tự do: Là phần lợi không dính vào răng, ôm sát cổ răng và cùng với cổ răng tạo nên một khe sâu khoảng 0,5-3 mm gọi là rãnh lợi. Lợi tự do gồm hai phần: nhú lợi và lợi viền.
4 + Nhú lợi: Là lợi ở kẽ răng, che kín kẽ, có một nhú ở phía ngoài, một nhú ở phía trong, giữa hai nhú là một vùng lõm. + Lợi viền: Không dính vào răng mà ôm sát cổ răng, cao khoảng 0,5-3 mm. Mặt trong của lợi viền là thành ngoài của rãnh lợi. Lợi tự do tiếp nối với vùng lợi dính tại lõm dưới lợi tự do. - Lợi dính: Là vùng lợi bám dính vào chân răng ở trên và mặt ngoài xương ổ răng ở dưới. Mặt ngoài lợi dính cũng như mặt ngoài lợi tự do đều được phủ bởi lớp biểu mô sừng hóa. Mặt trong của lợi dính có hai phần: phần bám vào chân răng khoảng 1.5mm gọi là vùng bám dính và phần bám vào mặt ngoài xương ổ răng. - Dây chằng quanh răng Về mặt giải phẫu: Dây chằng quanh răng là mô liên kết có cấu trúc đặc biệt, nối liền răng với xương ổ răng. Cấu trúc mô học của dây chằng quanh răng bao gồm các tế bào, sợi liên kết, chất căn bản, mạch máu và thần kinh. Về mặt chức năng, dây chằng quanh răng có các chức năng: giữ răng trong ổ răng, bảo đảm sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương ổ răng, có khả năng tái tạo hoặc tiêu huỷ xương răng và xương ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt. Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, làm giảm tác động của lực cắn tới răng và xương ổ răng. - Xương ổ răng Về giải phẫu, xương ổ răng là một bộ phận của xương hàm gồm có: - Bản xương (có cấu tạo là xương đặc): + Bản xương ngoài là xương vỏ ở mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng, được màng xương che phủ. + Bản xương trong (còn gọi là lá sàng): nằm liền kề với chân răng, có nhiều lỗ thủng (lỗ sàng), qua đó mạch máu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại. - Xương xốp: Nằm giữa hai bản xương trên và giữa các lá sàng.
5 Cấu trúc mô học của xương ổ răng - Cấu trúc của lớp xương vỏ nhìn chung giống như ở các xương đặc khác, có nghĩa là nó bao gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn so với lớp xương vỏ hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài. - Xương xốp bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa là các khoang tủy, chủ yếu lấp đầy tủy mỡ. Ở vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới, có thể thấy tủy tạo máu, ngay cả ở người lớn. Hình 1.2: Tổ chức vùng quanh răng (Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology - 2015) [24] - Xương răng Xương răng bọc phần ngà răng ở chân răng. Trong các mô cứng của răng, xương răng là mô có tính chất lý học và hóa học giống với các xương khác, nhưng không có hệ thống havers và mạch máu. Ở người trưởng thành, các chất nền hữu cơ của xương răng được chiết tế bởi những tế bào xương. Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào, phần dưới xương răng dày lên theo tuổi và có chứa tế bào xương răng. Phần tận cùng của chân răng có thể thấy những hệ thống Havers và mạch máu xuất hiện. - Mạch máu và thần kinh vùng quanh răng Cung cấp máu cho vùng quanh răng là động mạch răng. Là nhánh của
6 động mạch ổ răng trên hoặc dưới, tách khỏi động mạch vách trong trước khi nó đi vào tủy răng. Thần kinh của tổ chức quanh răng bao gồm các thụ thể (receptor) tiếp nhận cảm giác đau, sờ mó, áp lực thông qua dây thần kinh số 5. Các thụ thể này đóng vai trò quan trọng trong việc điều hoà lực và chuyển động nhai. 1.1.2. Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm quanh răng 1.1.2.1. Cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng (Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology – 2015) [24] Khi số lượng vi khuẩn (VK) đủ lớn trong túi lợi bệnh lý góp phần gây nên bệnh viêm quanh răng. Tại chỗ gây nên viêm lợi khu trú do sản phẩm mảng bám của vi khuẩn. Mặt khác, vi khuẩn tạo ra các yếu tố độc lực cụ thể như: các enzym tiêu collagenase, elastase, các proteases khác như gingipains, hyaluronidase; độc tố bao gồm nội và ngoại độc tố, các sản phẩm trao đổi chất đều có khả năng gây tổn thương, phá hủy mô nha chu và kích hoạt các phản ứng viêm, miễn dịch của vật chủ. Các enzym, độc tố và các sản phẩm chuyển hóa có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh nha chu được trình bày ở hình 1.4.
7 1.1.2.2. Vi khuẩn và mảng bám vi khuẩn [25] Sự ảnh hưởng quan trọng của màng vi khuẩn trong cơ chế gây bệnh sâu răng và viêm quanh răng cùng với việc dễ dàng hình thành trên bề mặt răng, đã làm cho mảng bám răng trở thành một trong những đối tượng được nghiên cứu nhiều nhất. Việc hiểu biết cơ chế hình thành mảng bám và cơ chế chuyển biến sang trạng thái bệnh lý sẽ giúp kiểm soát mảng bám, điều trị và dự phòng bệnh lý nhiễm trùng răng miệng liên quan đến mảng bám. Quá trình hình thành mảng bám: có thể chia làm ba giai đoạn: - Giai đoạn 1: Hình thành nên màng vô khuẩn trên bề mặt răng. - Giai đoạn 2: Sự bám dính của các vi khuẩn đầu tiên. - Giai đoạn 3: Sự bám dính của các vi khuẩn đến sau. *Sự hình thành màng vô khuẩn: Được hình thành trong 1 phút trên bề mặt men răng sạch, đạt mức trưởng thành sau vài giờ. Qua nhiều nghiên cứu quan sát, bề mặt men răng được phủ bở màng vô khuẩn này trong suốt cuộc đời kể từ khi răng bắt đầu mọc lên trong miệng. Do vậy, VK bám dính vào các bề mặt răng không tiếp xúc trực tiếp với men răng mà qua lớp màng hữu cơ này. *Giai đoạn bám dính các VK ban đầu: Sau 3 phút VK bám dính vào bề mặt men răng vô khuẩn.Vi khuẩn ban đầu này là tiền đề cho các VK khác tới bám dinh. Những VK ban đầu sử dụng oxygen làm giảm nồng độ oxygen trong mảng bám, tạo điều kiện phát triển cho các loài VK kỵ khí bắt buộc phát triển. *Giai đoạn VK sau đến bám dính và mảng bám trưởng thành: Những “VK ban đầu” bám vào “màng vô khuẩn” đồng thời tạo ra các recetor cho các “VK đến sau” bám vào, đây là hiện tượng đồng bám dinh. Sự chuyển đổi từ mảng bám răng trên lợi chưa trưởng thành sang mảng bám trưởng thanh phát triển dưới bờ viền lợi liên quan đến sự thay đổi trong quần thể vi sinh vật: Từ các vi sinh vật chủ yếu là Gr (+) sang số lượng lớn VK Gr (-), và chiếm ưu thế.
8 Hình 1.4: Các nhóm, các loài vi khuẩn mảng bám dưới lợi. (Nguồn: Carranzan’s clinical periodontology - 2015) [24] - Các vi khuẩn gây bệnh thường gặp Nguyên nhân gây bệnh của bệnh viêm quanh răng là do các cộng đồng vi sinh vật phức tạp, có thể bao gồm khoảng 500 loài vi khuẩn [26]. Khoang miệng là nơi có nhiều vị trí để các vi sinh vật xâm nhập. Mặc dù hệ miễn dịch tại chỗ phát triển tuy nhiên vi sinh vật dễ dàng gây bệnh răng miệng trong đó có viêm quanh răng do tác động qua lại giữa các cộng đồng vi sinh vật miệng và phản ứng miễn dịch của con người. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò gây bệnh của Porphyromonas gingivalis (P. gingivalis), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A. actinomycetemcomitans) và Tannerella forsythia (T. forsythia) là các mầm bệnh viêm quanh răng khi chúng đủ nhiều trên người bệnh nhậy cảm [27]. Các nghiên cứu thông báo có sự xuất hiện các vi sinh vật khác nhau trên người bệnh ở các nước khác nhau. P. gingivalis được phát hiện thường xuyên nhất ở bệnh nhân Chile (83,8%) và ít thường xuyên hơn ở người Colombia (65,9%), trong khi tần suất T. forsythia ở Chile (16,2%) thấp hơn ở Colombia (39%) và Tây Ban Nha. (36,1%) [28]. Tỷ lệ nhiễm P. gingivalis và T. forsythia cao ở người Chile bị viêm quanh răng mạn tính phù hợp với các