Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu dao gamma sau phẫu thuật Adenoma tuyến yên

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:186

Thêm vào BST

Báo xấu

14
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung của luận án trình bày tổng quan Adenoma tuyến yên, các loại Adenoma tuyến yên, điều trị phẫu thuật Adenoma tuyến yên, chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật Adenoma tuyến yên qua xoang bướm, xạ phẫu dao gamma Adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư sau phẫu thuật.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu dao gamma sau phẫu thuật Adenoma tuyến yên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN VĂN ĐÔ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ XẠ PHẪU DAO GAMMA SAU PHẪU THUẬT ADENOMA TUYẾN YÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Văn Khôi HÀ NỘI, Năm 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và đã được công bố trong hai bài báo đăng trên Tạp chí Y học Việt Nam tháng 07/2020 (Tập 492, Số 1 & 2) và Tạp chí Y Dược học Quân sự tháng 9/2019 (Vol. 44, No.7). Tác giả Nguyễn Văn Đô
ii MỤC LỤC Trang DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................... vi DANH MỤC CÁC BẢNG ............................................................................. ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ........................................................................ xi DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................ xiii ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Tuyến yên bình thường ........................................................................... 3 1.1.1. Đặc điểm phôi học ............................................................................ 3 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học .................................................................... 4 1.1.3. Đặc điểm sinh lý học ........................................................................ 7 1.2. Tổng quan adenoma tuyến yên ............................................................. 12 1.2.1. Định nghĩa....................................................................................... 12 1.2.2. Chẩn đoán lâm sàng ........................................................................ 12 1.2.3. Cận lâm sàng ................................................................................... 14 1.2.4. Nguyên tắc điều trị .......................................................................... 18 1.3. Các loại adenoma tuyến yên ................................................................. 18 1.3.1. U không tiết hormone ..................................................................... 18 1.3.2. U tiết hormone tăng trưởng GH ...................................................... 20 1.3.3. U tiết ACTH.................................................................................... 22 1.3.4. U tiết prolactin ................................................................................ 24 1.3.5. U tiết hormone sinh dục .................................................................. 26 1.3.6. U tiết TSH ....................................................................................... 28 1.4. Điều trị phẫu thuật adenoma tuyến yên ................................................ 29 1.4.1. Tổng quan về phẫu thuật adenoma tuyến yên ................................ 29
iii 1.4.2. Chỉ định và chống chỉ định điều trị phẫu thuật adenoma tuyến yên qua xoang bướm ................................................................................. 31 1.5. Xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên tái phát hoặc tồn dư sau phẫu thuật ..................................................................................................... 32 1.5.1. Diễn tiến tự nhiên adenoma tuyến yên sau phẫu thuật ................... 32 1.5.2. Vai trò của xạ phẫu Dao Gamma điều trị adenoma tuyến yên sau phẫu thuật ........................................................................................... 33 1.5.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam ............................ 40 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 42 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 42 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 42 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 42 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 43 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 43 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 43 2.2.3. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 43 2.2.4. Cỡ mẫu ............................................................................................ 43 2.2.5. Thiết bị nghiên cứu ......................................................................... 44 2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu....................................................... 45 2.3.1. Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 1....................................... 45 2.3.2. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ...................................... 47 2.3.3. Nội dung nghiên cứu đáp ứng mục tiêu 2....................................... 49 2.4. Qui trình nghiên cứu ............................................................................. 58 2.4.1. Xạ phẫu Dao Gamma ...................................................................... 58 2.4.2. Trang thiết bị xạ phẫu Dao Gamma cho adenoma tuyến yên......... 58 2.4.3. Đặt khung định vị ........................................................................... 58 2.4.4. Thu thập dữ liệu hình ảnh ............................................................... 59
iv 2.4.5. Lập kế hoạch điều trị ...................................................................... 60 2.4.6. Cấp liều xạ phẫu ............................................................................. 61 2.4.7. Liều xạ cho adenoma tuyến yên ..................................................... 62 2.5. Phương pháp thống kê .......................................................................... 63 2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 64 2.7. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 66 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 67 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 67 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................................................... 70 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 70 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng người bệnh adenoma tuyến yên................ 72 3.3. Kết quả điều trị xạ phẫu ........................................................................ 81 3.3.1. Đặc điểm chung nhóm xạ phẫu và liều xạ phẫu ............................. 81 3.3.2. Đáp ứng về lâm sàng sau xạ phẫu .................................................. 82 3.3.3. Đáp ứng về hình ảnh khối u sau xạ phẫu ........................................ 84 3.3.4. Đáp ứng về nồng độ hormone sau xạ phẫu..................................... 88 3.3.5. Biến chứng sau xạ phẫu .................................................................. 96 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 98 4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................. 98 4.1.1. Đặc điểm giới tính .......................................................................... 98 4.1.2. Đặc điểm tuổi .................................................................................. 99 4.1.3. Thời gian khởi phát bệnh và tiền sử phẫu thuật ........................... 100 4.1.4. Thời điểm xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật........................... 101 4.1.5. Phân độ KNOSP ........................................................................... 103 4.1.6. Đặc điểm các triệu chứng chèn ép của nhóm nghiên cứu ............ 104 4.1.7. Đặc điểm các triệu chứng nội tiết của nhóm nghiên cứu ............. 106
v 4.1.8. Đặc điểm hình ảnh học của adenoma tuyến yên trong nghiên cứu ........................................................................................................... 107 4.1.9. Đặc điểm sinh hóa của nhóm nghiên cứu ..................................... 110 4.1.10. Đặc điểm liều xạ phẫu Dao Gamma của nghiên cứu ................. 115 4.2. Đánh giá kết quả điều trị xạ phẫu Dao Gamma adenoma tuyến yên của nhóm nghiên cứu ................................................................................. 118 4.2.1. Đánh giá kết quả điều trị về triệu chứng lâm sàng ....................... 118 4.2.2. Kết quả kiểm soát kích thước adenoma tuyến yên ....................... 122 4.2.3. Đánh giá kết quả điều trị về nồng độ nội tiết tố trong máu .......... 127 4.2.4. Đánh giá biến chứng của xạ phẫu Dao Gamma ........................... 133 KẾT LUẬN .................................................................................................. 135 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 137 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Chỉ số Karnofsky Hình ảnh minh họa adenoma tuyến yên trước và sau xạ phẫu Dao Gamma Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu Bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân Giấy chấp thuận y đức
vi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Adrenocorticotropic Hormone 1 ACTH (Hormone hướng thượng thận) Antidiuretic Hormone 2 ADH (Hormone kháng lợi niệu) Body Mass Index 3 BMI (Chỉ số khối cơ thể) Case Report Form 4 CRF (Bệnh án nghiên cứu) Corticotropin releasing Hormone 4 CRH (Hormone giải phóng corticotropin) 6 cs Cộng sự CTscanner 7 CT (Chụp cắt lớp vi tính) 8 DNA Deoxyribonucleic acid Follicle Stimulating Hormone 9 FSH (Hormone kích thích noãn bào) 10 fT3 Tri-iodothyroxine 11 fT4 Thyroxine Good Clinical Practice 12 GCP (Thực hành lâm sàng tốt) Growth Hormone 13 GH (Hormone tăng trưởng)
vii TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Growth hormone releasing Hormone 14 GRH (Hormone giải phóng hormone tăng trưởng) Hazard Ratio 15 HR (Tỉ số rủi ro) 16 HTNT Hoạt tính nội tiết Insulin like Growth Factor – 1 17 IGF-1 (Yếu tố tăng trưởng giống insulin – 1) Karnofsky Performance Status 18 KPS (Tình trạng hoạt động Karnofsky) Leksell Gamma Knife 19 LGK (Dao Gamma Leksell) Leksell Gamma plan 20 LGP (Lập kế hoạch Gamma Leksell) Luteinizing Hormone 21 LH (Hormone tạo hoàng thể) Magnetic Resonance Imaging 22 MRI (Chụp cộng hưởng từ) 23 NTT Nội tiết tố 24 PRL Prolactin Response Evaluation Criteria In Solid Tumors 25 RECIST (Tiêu chí đánh giá đáp ứng trong khối u đặc) Thyrotropin releasing Hormone 26 TRH (Hormone giải phóng thyrotropin)
viii TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Thyroid stimulating hormone 27 TSH (Hormone kích thích tuyến giáp) World Health Organization 28 WHO (Tổ chức Y tế thế giới)
ix DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tóm tắt các hormone vùng tuyến yên ............................................ 11 Bảng 1.2. Thời gian adenoma tuyến yên còn lại sau phẫu thuật tăng gấp đôi thể tích ....................................................................................................... 33 Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC 7 ........................... 47 Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại BMI (châu Á) ............................................... 47 Bảng 2.3. Giá trị bình thường một số hormone ở người trưởng thành ........... 48 Bảng 2.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tuyến yên .............................................. 49 Bảng 2.5. Đáp ứng điều trị theo tiêu chuẩn RECIST...................................... 53 Bảng 2.6. Đáp ứng điều trị về nồng độ hormone ............................................ 53 Bảng 2.7. Định nghĩa các biến số .................................................................... 54 Bảng 2.8. Liều xạ phẫu theo kích thước và thể tích khối u ............................ 62 Bảng 2.9. Liều xạ phẫu theo thể bệnh ............................................................. 63 Bảng 3.1. Phân bố người bệnh theo nhóm tuổi ............................................... 67 Bảng 3.2. Phân bố người bệnh theo giới ......................................................... 68 Bảng 3.3. Thời gian từ khi có triệu chứng đến khi vào viện .......................... 68 Bảng 3.4. Thời gian từ khi phẫu thuật đến lúc xạ phẫu Dao Gamma ............. 69 Bảng 3.5. Phân bố triệu chứng lâm sàng......................................................... 70 Bảng 3.6. Phân bố triệu chứng lâm sàng do khối u chèn ép theo nhóm bệnh ................................................................................................................. 71 Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng do rối loạn nội tiết theo nhóm bệnh ............ 71 Bảng 3.8. Mức độ xâm lấn xoang hang theo phân độ KNOSP ...................... 72 Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước u theo nhóm bệnh ......................................... 73 Bảng 3.10. Đặc điểm tính chất khối u trên MRI ............................................. 74 Bảng 3.11. So sánh nồng độ hormone theo giới ............................................. 75 Bảng 3.12. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết PRL theo giới (n=10) .. 76 Bảng 3.13. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u tiết GH theo giới (n=15) .... 77
x Bảng 3.14. So sánh nồng độ hormone ở nhóm u không tăng NTT theo giới (n=58)....................................................................................................... 78 Bảng 3.15. Mối tương quan giữa kích thước khối u và nồng độ hormone ..... 79 Bảng 3.16. So sánh đặc điểm suy tuyến yên của 2 nhóm trước xạ ................. 80 Bảng 3.17. Phân bố liều xạ phẫu theo hai nhóm bệnh .................................... 81 Bảng 3.18. So sánh kích thước trung bình của khối u trước và sau xạ phẫu .. 84 Bảng 3.19. So sánh tỉ lệ u đáp ứng sau xạ phẫu ở nhóm u có tăng NTT và không tăng NTT .............................................................................................. 86 Bảng 3.20. Tỉ lệ hormone giảm 50% sau điều trị tại các thời điểm sau 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48 và 54 tháng ......................................................... 91 Bảng 3.21. Tỉ lệ biến chứng sau xạ phẫu Dao Gamma theo nhóm bệnh ........ 96 Bảng 3.22. Liên quan tỉ lệ biến chứng sau xạ phẫu với liều xạ ...................... 97 Bảng 4.1. Tỉ lệ kiểm soát kích thước u sau xạ phẫu Dao Gamma của các nghiên cứu ..................................................................................................... 124 Bảng 4.2. So sánh kết quả điều trị u tăng NTT ............................................. 128
xi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Số lần phẫu thuật trước xạ phẫu Dao Gamma ............................ 69 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật ................................ 72 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa kích thước u với nồng độ hormone GH ở nhóm u có tăng NTT (n = 23) ......................................................................... 79 Biểu đồ 3.4. Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u tăng NTT ......... 82 Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng theo thời gian ở nhóm u không tăng NTT ................................................................................................................. 83 Biểu đồ 3.6. Kích thước trung bình khối u theo thời gian xạ phẫu Dao Gamma ............................................................................................................ 84 Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ u đáp ứng sau xạ phẫu Dao Gamma .................................. 85 Biểu đồ 3.8. Cộng dồn tỉ lệ u đáp ứng với điều trị theo thời gian theo dõi .... 85 Biểu đồ 3.9. Đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST ................................... 87 Biểu đồ 3.10. Nồng độ hormone PRL, GH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tăng NTT (n = 23) .................................................................. 88 Biểu đồ 3.11. Nồng độ hormone ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm chung (n = 81) ........................................................... 89 Biểu đồ 3.12. Nồng độ hormone ACTH, LH, TSH, FSH trung bình trước và sau xạ phẫu ở nhóm u tăng NTT (n=23) .................................................... 90 Biểu đồ 3.13. Đáp ứng điều trị của nồng độ PRL ........................................... 92 Biểu đồ 3.14. Đáp ứng điều trị của nồng độ GH ............................................ 93 Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ suy tuyến yên sau xạ phẫu Dao Gamma .......................... 94 Biểu đồ 3.16. Tỉ lệ suy tuyến yên mới xuất hiện sau xạ trị ............................ 95 Biểu đồ 4.1. Tần suất xuất hiện các loại u não theo lứa tuổi tại Mỹ năm 2013 ................................................................................................................. 99
xii Biểu đồ 4.2. Kaplan-Meier biểu diễn tỉ lệ không kiểm soát được u trong thời gian theo dõi giữa 2 nhóm xạ phẫu Dao Gamma sớm và xạ phẫu Dao Gamma trễ ..................................................................................................... 103 Biểu đồ 4.3. Tương quan giữa kích thước u và nồng độ các nội tiết trong máu ................................................................................................................ 114 Biểu đồ 4.4. Tương quan kích thước adenoma tuyến yên và nồng PRL trong máu....................................................................................................... 115 Biểu đồ 4.5. Tỉ lệ thời gian sống không bệnh theo từng liều xạ phẫu Dao Gamma .......................................................................................................... 117 Biểu đồ 4.6. Tỉ lệ u tăng kích thước sau xạ phẫu Dao Gamma theo thời gian theo dõi ở 2 nhóm thể tích u >5 cm3 và
xiii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Sự phát triển tuyến yên ..................................................................... 3 Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc liên quan ................................................. 6 Hình 1.3. Sơ đồ các mạch máu của hệ thống cửa ............................................. 7 Hình 1.4. Sơ đồ thùy trước tuyến yên với các hormone và cơ quan đích ......... 9 Hình 1.5. Hormone thùy sau tuyến yên .......................................................... 10 Hình 1.6. Hình ảnh MRI adenoma tuyến yên tồn dư sau phẫu thuật qua đường xương bướm ......................................................................................... 16 Hình 1.7. Nguyên lý hoạt động của xạ phẫu Dao Gamma ............................. 34 Hình 1.8. Các loại tổn thương do xạ phẫu Dao Gamma ................................. 37 Hình 2.1. Hệ thống xạ phẫu Leksell Gamma Knife ........................................ 44 Hình 2.2. Đặt khung định vị Stereotactic Frame ............................................ 59 Hình 2.3. Lập kế hoạch trên ảnh MRI............................................................. 61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Adenoma tuyến yên là u lành, u phát triển từ tế bào thùy trước của mô tuyến yên, chiếm tỉ lệ từ 10-15% các u nguyên phát trong sọ. Rất ít nghiên cứu đưa ra con số chính xác về xuất độ mắc bệnh và có sự khác nhau tùy vào mỗi quần thể dân cư khác nhau [1], [2]. Do đặc điểm vị trí giải phẫu và chức năng nội tiết của tuyến yên nên các adenoma tuyến yên chỉ được chẩn đoán khi gây nên các xáo trộn, có hai hội chứng thường gặp là hội chứng khối u và hội chứng nội tiết. Tuy nhiên, khá nhiều khối u không gây ra triệu chứng gì và vì thế đã bỏ sót chẩn đoán. Ngày nay, nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, những thăm dò nội tiết chính xác, các khối u này đã được chẩn đoán sớm hơn khi người bệnh chỉ có một số rối loạn nội tiết và kích thước u còn nhỏ [2]. Điều trị adenoma tuyến yên phụ thuộc vào nhiều yếu tố, có thể lựa chọn các phương pháp: nội khoa, phẫu thuật hay xạ trị. Nội khoa có vai trò trong hầu hết trường hợp u tăng tiết nội tiết tố, phẫu thuật là phương pháp thường được lựa chọn cho u có kích thước lớn. Mặc dù có nhiều tiến bộ nhưng việc phẫu thuật lấy hết hoàn toàn khối u không phải lúc nào cũng dễ dàng. Chụp cộng hưởng từ (MRI) ghi nhận tỉ lệ mô u tồn lưu sau phẫu thuật từ 12,8 - 42% các trường hợp [3], [4]. Khi đó u sẽ tiếp tục tiến triển, phẫu thuật lại trong các trường hợp này thường gặp nhiều khó khăn. Dựa vào đặc tính nhạy với tia xạ của adenoma tuyến yên, xạ trị được sử dụng nhằm hỗ trợ tiêu diệt các tế bào u tồn dư hay u tái phát sau phẫu thuật. Phương pháp xạ phẫu Dao Gamma đã được đề cập là một trong những phương pháp điều trị hiệu quả. Xạ phẫu Dao Gamma điều trị bệnh adenoma tuyến yên đã được thực hiện trên thế giới từ những năm thập niên 1960, kỹ thuật điều trị liên tục được cải tiến, phát triển đã cho kết quả khả quan về hiệu quả sớm cũng như việc
2 theo dõi lâu dài sau điều trị. Hiện nay, trên thế giới đang có nhiều thay đổi và tiến bộ lớn trong điều trị adenoma tuyến yên. Việc phối hợp nhiều phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [5], [6], [7], [8], [9]. Tại Việt Nam, những năm của thập kỷ trước, việc điều trị adenoma tuyến yên chủ yếu chỉ bằng nội khoa và phẫu thuật. Khoa Ngoại thần kinh của Bệnh viện Chợ Rẫy Thành phố Hồ Chí Minh là nơi tiếp nhận điều trị nhiều bệnh lý u não và hệ thần kinh trong đó có adenoma tuyến yên. Có nhiều trường hợp gặp khó khăn trong việc kiểm soát bệnh bằng điều trị nội khoa hay phẫu thuật lại. Với phương tiện được trang bị là hệ thống xạ phẫu Dao Gamma, chúng tôi đã tiến hành điều trị hỗ trợ cho các trường hợp này. Trong những năm gần đây, một số cơ sở y tế đã áp dụng xạ phẫu Dao Gamma để điều trị bệnh lý adenoma tuyến yên, có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho bệnh lý này. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về xạ phẫu Dao Gamma cho người bệnh adenoma tuyến yên tồn dư hoặc tái phát sau phẫu thuật. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma sau phẫu thuật adenoma tuyến yên” với các mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật. 2. Đánh giá kết quả xạ phẫu Dao Gamma ở người bệnh adenoma tuyến yên tái phát và tồn dư sau phẫu thuật.
3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tuyến yên bình thƣờng 1.1.1. Đặc điểm phôi học Tuyến yên được chia làm hai phần riêng biệt là thùy trước và thùy sau, giữa hai thùy là một vùng nhỏ gần như không có mạch máu, gọi là phần trung gian, chúng gần như biến mất ở loài người trong khi ở một số loài động vật cấp thấp nó lớn hơn và giữ một số chức năng [10]. Tuyến yên cấu tạo bởi hai thùy có nguồn gốc khác nhau. Thùy trước còn gọi là yên tuyến có nguồn gốc từ ngoại bì thành trên của hầu. Thùy trước được chia làm ba phần: phần phễu, phần trung gian và phần xa. Thùy sau còn gọi là yên thần kinh có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh [11]. Hình 1.1. Sự phát triển tuyến yên *Nguồn: theo Carlson B.M. (2014) [12] Túi Rathke tiếp nhận một túi thừa của sàn não thất III phát triển xuống phía dưới; phần trên hợp nhất lại trở thành cuống tuyến yên (hay còn gọi là phễu) và đoạn cuối phình ra trở thành thùy sau. Tuyến yên nối với vùng hạ đồi bằng cuống tuyến yên. Cuống tuyến yên có các thành phần: tuyến, mạch
4 máu và các thành phần thần kinh. Phần tuyến của cuống tuyến yên là phần củ của thùy trước. Thành phần mạch máu gồm các động mạch nuôi, hệ thống tĩnh mạch cửa và mạng lưới mao mạch. Sự hình thành xương bướm ngăn cách tuyến yên với xoang miệng. Những di tích của tuyến yên được gọi là tuyến yên hầu có thể sót lại ở trong hoặc dưới xương bướm [13]. 1.1.2. Đặc điểm giải phẫu học Tuyến yên là một tuyến nội tiết kích thước nhỏ, có đường kính ngang khoảng 12mm, đường kính trước sau 8mm, trọng lượng trung bình của tuyến yên ở người trưởng thành khoảng 500 - 600mg. Tuyến yên nằm trong hố yên, một hốc xương xơ không dãn được ở nền sọ và được nối với vùng dưới đồi bằng cuống tuyến yên [14], [15]. Các cấu trúc liên quan: - Hố yên: Hố yên nằm ở mặt trên thân xương bướm được giới hạn trước, sau, dưới bởi các cấu trúc xương xơ của yên bướm. Giới hạn phía trên hố yên là củ yên, giới hạn phía sau là mảnh vuông xương bướm. Thành dưới là một lớp xương mỏng cấu tạo nên mái của xoang bướm. Vì thế hầu hết các đường mổ ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm [13]. - Xoang hang: Giới hạn hai bên là thành trong xoang hang. Các xoang hang nằm ngay bên ngoài hố yên, kéo dài từ khe ổ mắt trên tới đỉnh xương đá. Xoang hang chứa một số cấu trúc quan trọng: các dây III, IV, V1 và V2 chạy dọc theo mặt trong của thành xoang hang, mỗi dây thần kinh được bao phủ bằng một lớp mô liên kết mềm có nguồn gốc từ màng cứng. Treo lơ lửng nhờ các dải sợi giữa thành ngoài và xương bướm là dây VI. Động mạch cảnh trong nằm sát với thành trong xoang hang và thành bên xoang bướm. Các xoang tĩnh mạch liên kết hai xoang hang có thể tìm thấy ở bờ của hoành yên và xung quanh tuyến yên. Việc đặt tên các liên kết gian xoang hang dựa trên mối liên hệ của chúng với tuyến yên. Trong phẫu thuật qua xương bướm có thể chảy máu khi gặp phải các xoang tĩnh mạch này [16], [17].
5 - Hoành yên: Phía trên hố tuyến yên là hoành yên. Hoành yên là phần màng cứng tạo thành mái che phủ hố yên. Nó che phủ hầu hết tuyến yên ngoại trừ một phần nhỏ ở trung tâm, nơi mà cuống tuyến yên đi qua. Hoành yên có cấu trúc không đồng nhất: mỏng ở xung quanh nơi có cuống tuyến yên đi qua và dày ở ngoại vi. Cấu trúc mỏng manh này không phải là hàng rào thích hợp để bảo vệ các cấu trúc trên yên trong các cuộc mổ qua xoang bướm. Lỗ hoành yên lớn hơn cuống tuyến yên vì vậy trong một số trường hợp màng nhện có thể thòng xuống hố yên qua hoành yên và đây là nguy cơ rò dịch não tủy sau phẫu thuật vùng này [16]. - Xương bướm: Xương bướm nằm ở trung tâm nền sọ. Xương bướm có liên quan trực tiếp với khoang mũi hầu ở phía dưới và tuyến yên ở phía trên. Vì vậy nó là con đường cho hầu hết các phẫu thuật các u vùng hố yên. Xương bướm cũng có liên quan trực tiếp với các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng, qua các lỗ ra vào nền sọ [16]. - Xoang bướm: Xoang bướm nằm trong phần thân của xương bướm. Mọi đường mổ ngoài sọ vào hố yên đều phải qua xoang bướm. Chính vì vậy, nó rất quan trọng cho các đường mổ này. Xoang bướm bị phân chia bởi vách dọc giữa, vách này thường lệch qua một bên. Xoang bướm có hình dạng, kích thước thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo khoang khí của xoang khác nhau và được chia làm ba loại: loại vỏ ốc, loại trước yên và loại yên [16]. - Động mạch cảnh trong: Khoảng cách từ tuyến yên tới rìa động mạch cảnh trong từ 1-3mm. Trong một số trường hợp động mạch cảnh trong nhô qua thành xoang hang tiến sát vào tuyến yên. Biến chứng xuất huyết nặng trong những trường hợp phẫu thuật tuyến yên qua xoang bướm có thể do tổn thương động mạch cảnh trong hoặc một nhánh của nó [18]. - Não thất III: nằm ở trung tâm của hộp sọ ngay phía trên tuyến yên và não giữa, nằm giữa hai bán cầu não, đồi thị và vùng dưới đồi. Nó liên quan mật thiết tới vòng mạch Willis và hệ thống tĩnh mạch sâu của não [18].
6 - Giao thoa thị giác: nằm ngay phía trước trên của tuyến yên. Nó được hình thành do sự hợp lại đoạn trong sọ của hai dây thần kinh thị giác. Hai dây này chạy chếch vào trong, ra sau và chếch lên trên rồi hợp với nhau ở ngay trên mỏm trước. Phía sau, giao thoa thị giác tách ra thành dải thị giác. Những khối u tuyến yên vị trí chếch lên trên dễ gây chèn ép giao thoa thị giác và gây ảnh hưởng đến thị lực của người bệnh [18]. Hình 1.2. Tuyến yên và các cấu trúc liên quan *Nguồn: theo Shier D. (2012)[19] - Mạch máu: Tuyến yên được cấp máu bởi hai nhóm động mạch là nhóm động mạch tuyến yên trên và nhóm động mạch tuyến yên dưới. + Động mạch yên trên: bắt nguồn từ động mạch cảnh đoạn xoang hang, cung cấp máu cho lồi giữa, tuyến yên trước và cuống tuyến yên. Hệ thống cửa, vùng dưới đồi - tuyến yên được cấu tạo bởi mạng mao mạch thứ nhất xuất phát từ động mạch yên trên. Mạng mao mạch này tỏa ra ở vùng lồi giữa rồi tập trung thành những tĩnh mạch cửa dài đi qua cuống tuyến yên rồi xuống