Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:163

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân" trình bày các nội dung chính sau: Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm thường qui, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp nhân có chỉ định và được phẫu thuật; Xác định giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn độc và phối hợp với siêu âm thường qui.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân

ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y-DƢỢC NGUYỄN TRUNG HƢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI Ở BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN Ngành: NỘI KHOA Mã số: 9 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2023
ĐẠI HỌC HUẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y-DƢỢC NGUYỄN TRUNG HƢNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA SIÊU ÂM ĐÀN HỒI Ở BỆNH BƯỚU GIÁP NHÂN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn: GS.TS NGUYỄN HẢI THỦY PGS.TS NGUYỄN PHƢỚC BẢO QUÂN HUẾ - 2023
Lời Cảm Ơn Tôi xin chân thành bày tô lòng biết ơn såu sắc đến: - Ban Giám Đốc Đäi học Huế. - Ban Giám Hiệu Trường Đäi học Y-Dược Huế. - Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế. - Bộ môn Nội - Trường Đäi học Y-Dược Huế. - Phòng Đào täo sau Đäi học - Trường Đäi học Y-Dược Huế. - Trung tâm Y khoa MEDIC Huế - Khoa Y Dược - Đäi học Đà Nẵng Đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án. Tôi trân trọng gởi lời câm ơn đến: - PGS.TS. Hoàng Bùi Bâo - Phó Hiệu Trưởng - Trường Đäi học Y- Dược Huế. - GS.TS. Træn Văn Huy - Trưởng Bộ môn Nội - Trường Đäi học Y- Dược Huế. Là những Thæy đã hỗ trợ để tôi thực hiện luận án này. • Đặc biệt tôi xin bày tô lòng biết ơn såu sắc nhçt đến: - GS.TS. Nguyễn Hâi Thûy - Giâng viên cao cçp Bộ môn Nội - Trường Đäi Học Y-Dược Huế. - PGS.TS. Nguyễn Phước Bâo Quân - Giám Đốc Trung tâm Y khoa MEDIC Huế, Giâng viên Đäi học Y Dược Cæn Thơ. Là những người Thæy đã tận tình giúp đỡ, truyền däy những kinh nghiệm quý báu và hướng dẫn trực tiếp với tçt câ tçm lòng để tôi có thể hoàn thành luận án. Tôi cüng xin bày tô lòng biết ơn såu sắc nhçt đến: - PGS.TS. Nguyễn Đình Tùng - nguyên Trưởng khoa Phẫu thuật kiêm Phó Giám Đốc Trung tâm Ung Bướu - Bệnh viện Trung ương Huế. - ThS.BSCK2. Nguyễn Tựu - nguyên Trưởng khoa Khám bệnh kiêm Phó Giám Đốc Trung tâm Ung Bướu- Bệnh viện Trung ương Huế. - Bệnh nhân tham gia nghiên cứu. - Gia đình và người thân cûa tôi. Là những người đã hỗ trợ để tôi thu thập số liệu trong luận án này. Huế, tháng 8 năm 2023 Tác giả luận án Nguyễn Trung Hưng
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Trung Hƣng
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt 2D 2 Dimensions 2 chiều AACE American Association of Clinical Hiệp hội các thầy thuốc nội tiết lâm Endocrinologists sàng Hoa Kỳ Acc Accuracy Độ chính xác ACE American College of Trường môn nội tiết Hoa Kỳ Endocrinology ACR American College of Radiology Trường môn điện quang Hoa Kỳ AI-TIRADS Artificial Intelligence Thyroid Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình Imaging Reporting And Data ảnh tuyến giáp trí tuệ nhân tạo Systems AME Associazione Medici Hiệp hội nội tiết Ý Endocrinologi Anti Tg Anti Thyroglobulin Kháng thể Thyroglobulin Anti TPO Anti Thyroid Peroxidase Kháng thể Peroxidase tuyến giáp ARFI Acoustic Radiation Force Xung lực bức xạ âm Impulse ATA American Thyroid Association Hiệp hội tuyến giáp Hoa Kỳ BGN Bướu giáp nhân CT Computed Tomography Chụp cắt lớp vi tính EU- European Thyroid Imaging Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình TIRADS Reporting And Data Systems ảnh tuyến giáp Châu Âu FNA Fine Needle Aspiration Chọc hút bằng kim nhỏ GEC Gene Expression Classifier Phân loại biểu hiện gen MEN Multiple Endocrine Neoplasia U tân sinh nhiều tuyến nội tiết MRI Magnetic Resonance Imaging Chụp cộng hưởng từ NPV Negative Predictive Value Giá trị dự báo âm tính
PET 18-FDG Positron Emission Tomography Chụp cắt lớp phát xạ positron với 18-FluoroDeoxyGlucose 18-Fluorodeoxyglucose PPV Positive Predictive Value Giá trị dự báo dương tính ROI Region Of Interest Vùng quan tâm Se Sensitivity Độ nhạy SE Strain Elastography Siêu âm đàn hồi mức biến dạng Sp Specificity Độ đặc hiệu SR Strain Ratio Tỉ số đàn hồi SWE Shear Wave Elastography Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng Tg Thyroglobulin TG Tuyến giáp TIRADS Thyroid Imaging Reporting And Hệ thống dữ liệu và báo cáo hình Data Systems ảnh tuyến giáp TSH Thyroid Stimulating Hormone Hormon kích thích tuyến giáp UTTGBH Ung thư tuyến giáp biệt hóa Ung thư tuyến giáp biệt hóa UTTGTN Ung thư tuyến giáp thể nhú UTTGTT Ung thư tuyến giáp thể tủy
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................4 1.1. Đại cương về một số nội dung của bướu giáp nhân .........................................4 1.2. Siêu âm đàn hồi sử dụng trong chẩn đoán bướu giáp nhân ............................21 1.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến bướu giáp nhân ........30 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................36 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................36 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................37 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................60 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................................60 3.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm thường quy, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp nhân có chỉ định và được phẫu thuật .....................................................................62 3.3. Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn độc và phối hợp với siêu âm thường quy...............................................................70 Chƣơng 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................84 4.1. Đặc điểm chung đối của tượng nghiên cứu ....................................................84 4.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch) siêu âm thường qui, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp nhân có chỉ định và được phẫu thuật .....................................................................85 4.3. Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn độc và phối hợp với siêu âm thường quy.............................................................101 KẾT LUẬN ............................................................................................................118 KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................120 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Các đặc điểm dự báo ác tính của bướu giáp nhân ...................... 13 Bảng 1.2: Phân độ EU-TIRADS 2017 ........................................................ 14 Bảng 1.3: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi ............................................. 27 Bảng 1.4: Giá trị của EI (kPa) ở nhân giáp ác tính và lành tính ................. 29 Bảng 1.5: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong bướu giáp nhân ............................................................................................. 29 Bảng 1.6: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành và ác tính ..................................................................................... 32 Bảng 1.7: Giá trị của siêu âm 2D-shear wave trong phân biệt nhân giáp lành và ác tính ..................................................................................... 33 Bảng 2.1: Một số đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân lành tính . 55 Bảng 2.2: Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu giáp nhân ác tính ................ 56 Bảng 2.3: Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm dùng trong nghiên cứu ............................................................................ 56 Bảng 2.4: Giá trị của một test chẩn đoán dựa vào diện tích dưới đường cong ...57 Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi ........................................................................ 61 Bảng 3.2: Đặc điểm về huyết áp, nhịp tim ................................................. 61 Bảng 3.3: Tỷ lệ biến đổi chỉ số sinh hóa, miễn dịch ................................... 63 Bảng 3.4: Thể tích tuyến giáp ..................................................................... 63 Bảng 3.5: Đặc điểm siêu âm thường quy và phân độ nhân giáp theo ACR- TIRADS 2017 ............................................................................ 65 Bảng 3.6: Thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi ................ 66 Bảng 3.7: Phân loại giải phẫu bệnh ............................................................. 67 Bảng 3.8: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với đặc điểm lâm sàng, miễn dịch, đặc điểm siêu âm thường quy và phân độ theo ACR- TIRADS 2017 ............................................................................ 68
Bảng 3.9: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi ................................................................ 70 Bảng 3.10: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo các chỉ số của siêu âm đàn hồi ................................................................................... 71 Bảng 3.11: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng phối hợp với thang điểm Rago .......................... 73 Bảng 3.12: Tổng hợp giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi......................................................................................... 76 Bảng 3.13: Tương quan giữa các chỉ số của siêu âm đàn hồi với phân độ TIRADS từ 2 đến 5 ..................................................................... 77 Bảng 3.14: Giá trị dự báo bướu giáp nhân ung thư của chỉ số của siêu âm đàn hồi phối hợp với phân độ TIRADS............................................. 78 Bảng 3.15: So sánh kết quả giải phẫu bệnh với phối hợp phân độ TIRADS và thang điểm Rago ......................................................................... 80 Bảng 3.16: Giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của phối hợp phân độ TIRADS với thang điểm Rago. .................................................. 81 Bảng 3.17: Hồi quy logistics của phân độ TIRADS, thang điểm Rago, tỷ số đàn hồi, vận tốc sóng biến dạng trong chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư ........................................................................................ 82 Bảng 4.1: So sánh độ hồi âm của nhân giáp................................................ 89 Bảng 4.2: So sánh dấu vôi hóa của nhân giáp ............................................. 91 Bảng 4.3: So sánh giá trị của tỉ số đàn hồi .................................................. 92 Bảng 4.4: Vận tốc sóng biến dạng của mô giáp bình thường ..................... 93 Bảng 4.5: So sánh giá trị chẩn đoán của thang điểm Rago ....................... 102 Bảng 4.6: So sánh tỉ số đàn hồi của nhân giáp lành và ác tính ................. 103 Bảng 4.7: So sánh vận tốc sóng biến dạng của nhân giáp lành và ác tính.104 Bảng 4.8: Giá trị chẩn đoán của tỉ số đàn hồi ........................................... 106
Bảng 4.9: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D-shear wave trong đánh giá nhân giáp ............................................................................................ 108 Bảng 4.10: Giá trị chẩn đoán của siêu âm 2D và của kết hợp siêu âm 2D với siêu âm đàn hồi cho ung thư giáp theo loại siêu âm đàn hồi .... 114
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới ................................................................... 60 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ một số triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân.. 62 Biểu đồ 3.3: Vị trí của nhân giáp ................................................................ 64 Biểu đồ 3.4: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo tỷ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92 ......................................................... 72 Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC dự báo bướu giáp nhân ung thư theo vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,1 ................................................. 72 Biểu đồ 3.6: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,78 phối hợp thang điểm Rago 4 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,17................................ 74 Biểu đồ 3.7: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,77 phối hợp thang điểm Rago 4 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 2,9 m/s.......... 74 Biểu đồ 3.8: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,87 phối hợp thang điểm Rago 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,8.................................. 75 Biểu đồ 3.9: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,81 phối hợp thang điểm Rago 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,05 m/s........ 75 Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa phân độ TIRADS và tỉ số đàn hồi. ............. 77 Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa giữa phân độ TIRADS và vận tốc sóng biến dạng ......................................................................................... 78 Biểu đồ 3.12: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5 và tỉ số đàn hồi tại điểm cắt 3,92. ........................................... 79 Biểu đồ 3.13: Diện tích dưới đường cong (AUC) 0,93 phối hợp TIRADS 5 và vận tốc sóng biến dạng tại điểm cắt 3,43 m/s. ................... 79
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Ung thư biểu mô thể nhú ............................................................ 12 Hình 1.2: Phân độ ACR-TIRADS 2017 ..................................................... 15 Hình 1.3: Phân độ AI-TIRADS 2019. ........................................................ 16 Hình 1.4: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi ................................................... 22 Hình 1.5: Nguyên lý của siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm và siêu đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều ......................................................... 24 Hình 1.6: Các mẫu tính điểm của thang điểm đàn hồi................................ 25 Hình 1.7: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi ................................................... 26 Hình 1.8: Hình ảnh siêu âm đàn hồi sóng biến dạng điểm ......................... 28 Hình 1.9: Siêu âm đàn hồi sóng biến dạng 2 chiều và siêu âm 2D ............ 29 Hình 2.1: Máy Cobas 8000 ......................................................................... 39 Hình 2.2: Máy Gamma Probe ..................................................................... 41 Hình 2.3: Máy Samsung RS 85................................................................... 42 Hình 2.4: U tuyến tuyến giáp lành tính. ...................................................... 43 Hình 2.5: Vôi hóa lành tính......................................................................... 43 Hình 2.6: Nhân giáp ác tính ....................................................................... 44 Hình 2.7: Siêu âm cắt ngang thùy phải ....................................................... 44 Hình 2.8: Nhân giáp lành tính ..................................................................... 45 Hình 2.9: Siêu âm cắt ngang thùy phải ....................................................... 45 Hình 2.10: Thang điểm đàn hồi của Rago .................................................... 47 Hình 2.11: Phương pháp tính tỉ số đàn hồi ................................................... 47 Hình 2.12: Kết quả của phép đo bởi 2D-Shear wave ................................... 48 Hình 2.13: Phân độ nguy cơ nhân giáp theo ACR-TIRADS 2017 ............... 54
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu.......................................................................... 59 1
ĐẶT VẤN ĐỀ 1. TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Bướu giáp nhân (BGN) là bệnh lý nội tiết rất thường gặp. Tần suất bướu giáp nhân trong cộng đồng khi khám lâm sàng chiếm khoảng 4-7%, tuy nhiên qua siêu âm thì tần suất này tăng lên đến 19 - 67% [12]. Bướu giáp nhân có tỉ lệ ung thư khoảng 5-15% [42]. Bướu giáp nhân nói chung có triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn và những nhân tuyến giáp (TG) với thể tích nhỏ rất dễ bị bỏ sót khi khám lâm sàng. Do vậy việc phát hiện bướu giáp nhân hoặc xác định bản chất của nhân chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, tế bào học hoặc giải phẫu bệnh [86]. Siêu âm giáp thường quy được sử dụng phổ biến, cung cấp nhiều thông tin giúp xác định hình thái, cấu trúc và bản chất của nhân giáp. Tuy nhiên, siêu âm giáp thường quy không đưa ra được độ nhạy và/hoặc độ đặc hiệu ở mức cho phép để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ ung thư giáp ở mức độ chắc chắn [44]. Chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) nhân giáp chủ yếu giúp xác định hình thái, kích thước nhưng ít có giá trị phân biệt bản chất của nhân giáp [25]. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) mặc dù là xét nghiệm xâm nhập nhưng rất có giá trị để xác định bản chất của nhân giáp với độ chính xác cao lên đến 95%. Tuy vậy, chẩn đoán nhân giáp qua FNA vẫn có tỷ lệ âm tính giả lên đến 11%, dương tính giả khoảng 8%. Trên 20% trường hợp dựa vào FNA vẫn không chẩn đoán được đòi hỏi phải thực hiện lại, tỉ lệ ung thư giáp thay đổi từ 20% trong nhóm không xác định đến 60% trong nhóm nghi ngờ. Để có kết quả chẩn đoán tế bào học qua FNA với độ chính xác cao đòi hỏi người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ chuyên môn cao [18], [44]. Trong những năm gần đây, siêu âm đàn hồi đánh giá độ cứng của nhân giáp, một kỹ thuật không xâm lấn đã được đưa vào áp dụng như một công cụ 1
bổ sung kết hợp với siêu âm thường qui và FNA để phân biệt bướu giáp nhân lành và ác tính [115]. Độ cứng của nhân giáp là một đặc điểm rất có giá trị phản ánh bản chất của nhân giáp. Hầu hết nhân giáp ung thư có độ cứng cao hơn so với nhân giáp lành tính. Siêu âm đàn hồi giúp đánh giá khách quan về độ cứng của nhân giáp [22]. Siêu âm đàn hồi đo được độ cứng của nhân giáp nên cũng đánh giá được bản chất của nhân giáp và nếu phối hợp với siêu âm thường qui sẽ làm rõ hơn bản chất của nhân giáp. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu nêu lên vai trò của siêu âm đàn hồi trong chẩn đoán bệnh lý bướu giáp nhân. Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về bệnh bướu giáp nhân, trong đó có nghiên cứu hoặc bằng siêu âm 2D hoặc bằng FNA hoặc bằng siêu âm 2D kết hợp với FNA và một số nghiên cứu về siêu âm đàn hồi giáp. Nhưng chúng tôi chưa thấy có công trình nghiên cứu về kết hợp siêu âm đàn hồi với đặc điểm lâm sàng, sinh hóa, miễn dịch, siêu âm thường quy và giải phẫu bệnh ở bệnh bướu giáp nhân. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành Đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giá trị chẩn đoán của siêu âm đàn hồi ở bệnh bướu giáp nhân” nhằm hai mục tiêu: 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2.1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, miễn dịch), siêu âm thường qui, siêu âm đàn hồi và kết quả giải phẫu bệnh ở bệnh nhân bướu giáp nhân có chỉ định và được phẫu thuật. 2.2. Xác định giá trị chẩn đoán bướu giáp nhân ung thư của siêu âm đàn hồi sử dụng đơn độc và phối hợp với siêu âm thường qui. 3. Ý NGHĨA KHOA HỌC VÀ THỰC TIỄN 3.1. Ý nghĩa khoa học Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết phổ biến trên lâm sàng. Điều quan trọng là xác định bản chất của nhân giáp là lành tính hay ác tính bằng các thăm dò không xâm nhập trước khi quyết định FNA và mô bệnh học trong đó phải kể đến siêu âm tuyến giáp. 2
Sự phát triển siêu âm đàn hồi giáp đơn độc (thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi) và phối hợp với siêu âm giáp thường quy là những phương pháp thăm dò không xâm nhập là cơ sở khoa học ưu việt hơn trong đánh giá bản chất lành và ác tính của nhân giáp. 3.2. Ý nghĩa thực tiễn Siêu âm đàn hồi giáp đơn thuần (thang điểm Rago và các chỉ số của siêu âm đàn hồi) phối hợp siêu âm giáp thường quy (phân độ ACR-TIRADS 2017) đã đưa ra các giá trị chẩn đoán cũng như các giá trị dự báo cho bướu giáp nhân ung thư góp phần trong thực hành chẩn đoán bướu giáp nhân. 3
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Bướu giáp nhân (thyroid nodule) là một tổn thương riêng biệt trong tuyến giáp khác biệt về hình ảnh với nhu mô tuyến giáp xung quanh [86], [100]. 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ MỘT SỐ NỘI DUNG CỦA BƢỚU GIÁP NHÂN 1.1.1. Dịch tễ học của bƣớu giáp nhân Các nhân TG đơn độc được sờ thấy chiếm 4-7% dân số trưởng thành ở Bắc Mỹ, tỉ lệ 6,4% ở nữ và 1,5% ở nam từ 30 đến 59 tuổi [36]. Theo Nguyễn Khoa Diệu Vân, các nhân đơn độc sờ thấy khoảng 5% nữ và 1% nam [17]. Đỗ Trung Quân: các nhân TG không sờ thấy chiếm 20-76% [11]. Sờ nắn đáng tin cậy hơn khi các nhân > 1 cm [50] và khoảng 89% các nhân sờ được khi kích thước ≥ 1 cm [112]. Theo Framingham, tỷ lệ mắc hàng năm qua sờ nắn khoảng 0,1% [39]. Các nhân dạng đặc đường kính 3 mm và nang 2 mm có thể dễ dàng phát hiện qua siêu âm phân giải cao [76]. Khoảng 20-48% bệnh nhân có một nhân sờ thấy nhưng khi làm siêu âm phát hiện thêm nhiều nhân khác [11]. Khám nghiệm tử thi là tiêu chuẩn vàng để xác định tỷ lệ thực sự của BGN. Ở Hy Lạp, 160 tử thi không biết bệnh TG phát hiện 27% có các nhân giáp, trong đó ung thư biểu mô chiếm 7,7% và ung thư tuyến giáp thể nhú (UTTGTN) là 5,6%. Trong 200 tử thi có BGN, 31% những người có nhân đơn độc khi khám lâm sàng đã trở thành đa nhân khi làm giải phẫu bệnh. Khám nghiệm tử thi hàng loạt ở ngoài vùng bướu cổ địa phương cho thấy tỉ lệ BGN là 82-650 trong 1000 tử thi [50]. Ung thư TG chỉ chiếm 1,3% tổng số ung thư ở Pháp và tỷ lệ mắc bệnh là 7,5/100.000 mỗi năm đối với nữ và 2,2/100.000 mỗi năm đối với nam [105]. Theo Nguyễn Hải Thủy, tần suất ung thư giáp hàng năm là 0,04%/năm [15]. Tỷ lệ mắc của BGN phụ thuộc vào phương pháp sàng lọc và dân số được đánh giá. 4
1.1.2. Một số nguyên nhân chủ yếu của bƣớu giáp nhân Thiếu iod Iod không chỉ là thành phần chính của hormon TG mà còn là vi môi trường cho các tế bào nang giáp phát triển mạnh. Thiếu iod là một yếu tố thường xuyên nhất góp phần vào sự phát triển của bướu giáp đa nhân [78]. Theo nghiên cứu của Du Y ở Trung Quốc, tỷ lệ BGN là 8,66% và 22,17% tương ứng với các nhóm đủ và thiếu iod [43]. Bổ sung iod vào các khu vực thiếu hụt có tác động tích cực dẫn đến thoái lui BGN [50]. DanThyr theo dõi một số lượng lớn dân trước và sau tăng cường iod báo cáo rằng, ngay cả những thay đổi nhỏ ở lượng iod hấp thu ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ mắc mới của BGN [39]. Nguyên nhân lành tính - U tuyến nang - U tuyến tế bào Hurthle - Nang keo - Nang đơn thuần hoặc nang xuất huyết - Viêm tuyến giáp lympho bào - Viêm tuyến giáp u hạt - Viêm giáp nhiễm khuẩn [86]. Nguyên nhân ác tính - Bệnh ác tính có nguồn gốc từ tế bào nang hoặc tế bào C + Ung thư biểu mô thể nhú + Ung thư biểu mô thể nang + Ung thư biểu mô tế bào Hurthle + Ung thư biểu mô thể tủy + Ung thư biểu mô bất sản - Bệnh ác tính có nguồn gốc khác + U lympho tuyến giáp + U ác tính di căn đến tuyến giáp [86]. 5
1.1.3. Các loại bƣớu giáp nhân 1.1.3.1. Bướu đa nhân tuyến giáp Bướu đa nhân được tạo ra bởi tăng sản các nhân của nang tuyến giáp, xuất hiện nhiều nhất ở các khu vực thiếu iod tuy nhiên cũng thường thấy ở một số vùng có đủ iod như Mỹ, chủ yếu ở người lớn tuổi và phụ nữ. Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, một vài bệnh nhân có cường giáp (bướu đa nhân độc) [17]. 1.1.3.2. Các nhân đơn độc tuyến giáp Các nhân đơn độc tuyến giáp thường là tăng sản nhân lành tính hoặc adenoma tuyến giáp, nhưng khoảng 5% là carcinoma tuyến giáp. Hầu hết các nhân TG biểu hiện như một khối không đau ở vùng cổ được phát hiện bởi thầy thuốc hoặc bệnh nhân. Một vài nhân tuyến giáp đơn độc là adenoma gây cường giáp [17]. 1.1.3.3. Carcinoma tuyến giáp Hầu hết các nhân ác tính là carcinoma biệt hóa phát triển từ các tế bào nang (carcinoma thể nhú hoặc thể nang) [17] hay do đột biến gây nhân giáp ung thư như MET thường biểu hiện quá mức trong ung thư biểu mô TG [49]. Các ung thư này vẫn duy trì nhiều tính chất của các tế bào TG bình thường: chúng bắt giữ iod và tổng hợp thyroglobulin, mặc dù hiệu quả kém hơn nhu mô TG bình thường. Sự phát triển và chức năng của chúng được kích thích bởi TSH [17]. Carcinoma tuyến giáp thể tủy phát triển từ tế bào C (tế bào cạnh nang). Hầu hết các trường hợp là carcinoma thể tủy đơn lẻ. Tuy nhiên, carcinoma tuyến giáp thể tủy là một thành phần của hội chứng u tân sinh nhiều tuyến nội tiết (MEN) 2A và 2B cũng như hội chứng carcinoma tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình [17]. 1.1.3.4. Các nhân giáp phát hiện tình cờ Do tỉ lệ xuất hiện cao, nhân tuyến giáp thường được phát hiện tình cờ bằng các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được làm vì các lý do không liên quan [17]. 6
1.1.4. Đặc điểm lâm sàng của bƣớu giáp nhân 1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, triệu chứng có thể có khi nhân giáp hoặc TG lớn: cảm giác tắc nghẽn, nuốt khó hoặc nuốt nghẹn, khó thở, khó phát âm và đau. Nếu nhân giáp nằm ở thùy trái và lớn ra phía sau có thể gây chèn ép bên ngoài thực quản vùng cổ [45]. Dấu hiệu lâm sàng có thể hướng cho thầy thuốc một chẩn đoán cụ thể, từ đó có thể thu hẹp chẩn đoán. Chẳng hạn, một BGN đau, xuất hiện đột ngột gợi ý một khối máu tụ bên trong làm tăng kích thước nhân cấp tính [105]. Thông thường, ung thư là một nhân không đau. Tăng trưởng nhanh chóng gần đây của một nhân giáp có thể do ung thư xâm lấm và gây đau cần phân biệt với viêm giáp bán cấp, thường kèm theo sốt [109]. 1.1.4.2. Triệu chứng thực thể Khám thực thể gồm sờ nắn TG, hạch bạch huyết vùng cổ và các đặc điểm của nhân giáp gồm kích thước, vị trí và cấu trúc [26]. Nhân giáp cứng, gắn chặt vào mô xung quanh, hạch bạch huyết vùng cổ lớn phải đánh giá kịp thời, vì đây là các đặc điểm nguy cơ ác tính [86]. Có nhiều nhân không sờ thấy do kích thước nhỏ, nằm phía sau hoặc đặc tính tương tự như TG [45]. Các nhân < 1 cm và nằm ở phía sau hoặc dưới xương ức sẽ khó sờ thấy [100]. Nhân giáp quá lớn là yếu tố nguy cơ ác tính và cũng là yếu tố tiên lượng của ung thư. Thận trọng khi các nhân có kích thước > 3 hoặc 4 cm [105]. Các nhân có kích thước > 4 cm có nguy cơ ác tính 19,3% [26]. Trong bướu giáp đa nhân, các nhân với đặc điểm nổi trội (the dominant nodules) liên quan đến ung thư trong 50-70% các trường hợp [105]. Một số tiêu chí lâm sàng có thể giúp định hướng chẩn đoán ác tính, nhưng không có tiêu chí nào trong số đó là hoàn toàn cụ thể. Độ nhạy của chúng rất kém, vì chỉ một số ít bệnh nhân ung thư có một hoặc vài trong số 7