Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:164

Thêm vào BST

Báo xấu

27
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu; đánh giá mối liên quan các dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG ÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG 6 GIỜ ĐẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN QUANG ÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐƯỢC TÁI THÔNG TRONG 6 GIỜ ĐẦU CHUYÊN NGÀNH: KHOA HỌC THẦN KINH Mã số: 9720159 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện HÀ NỘI - 2020
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác. Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả xử lý số liệu trong nghiên cứu này. Tác giả luận án Nguyễn Quang Ân
ii MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục ............................................................................................................. ii Danh mục, ký hiệu viết tắt.............................................................................. vi Danh mục bảng ................................................................................................ ix Danh mục hình ................................................................................................ xii Danh mục biểu đồ............................................................................................ xiii CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 3 1.1. Khái niệm và phân loại đột quỵ nhồi máu não ........................................ 3 1.1.1. Khái niệm .............................................................................................. 3 1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não............................................................ 3 1.2. Sự cung cấp máu não .................................................................................. 6 1.2.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch ............................................... 6 1.2.2. Lưu lượng máu não ............................................................................... 7 1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não ..................................... 7 1.2.4. Các vòng nối thông của động mạch não ............................................... 8 1.2.5. Các mức nối thông của động mạch não ................................................ 9 1.3. Cơ chế gây thiếu máu não và diễn biến theo thời gian .......................... 10 1.3.1. Dòng máu và chuyển hóa bình thường ............................................... 10 1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não ................. 11 1.3.3. Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra) ................................................ 14 1.3.4. Diễn biến theo thời gian đột quỵ nhồi máu não .................................. 15 1.4. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não........................... 18 1.4.1. Huyết khối động mạch não ................................................................. 18
iii 1.4.2. Các hội chứng động mạch não ............................................................ 21 1.4.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não ổ khuyết ........................................ 23 1.5. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não trong 6 giờ đầu ............................................................................ 25 1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang .............................. 25 1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (CTA) ......................... 28 1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não ...................................................... 30 1.6. Các biện pháp can thiệp tái thông ở bệnh nhân nhồi máu não ............ 32 1.6.1. Điều trị tiêu huyết khối ....................................................................... 32 1.6.2. Can thiệp lấy bỏ huyết khối ................................................................ 35 1.7. Các nghiên cứu lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............................................. 36 1.7.1. Các nghiên cứu trong nước ................................................................. 36 1.7.2. Các nghiên cứu trên thế giới ............................................................... 37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............ 40 2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 40 2.1.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ......................................... 40 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ................................................................ 40 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 41 2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng........................................................................... 41 2.2.3. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ............................................................... 43 2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .......................................... 45 2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................. 52 2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu ..................................... 52
iv 2.3.2. Đánh giá mối liên quan các dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu ........ 53 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................ 53 2.5. Đạo đức nghiên cứu .................................................................................. 54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ .................................................................................. 56 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................. 56 3.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi, giới ........................................................... 56 3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân có liên quan đến các yếu tố nguy cơ ................. 57 3.1.3. Đặc điểm thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ................................ 58 3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu ............................................................................. 58 3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ........... 58 3.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện ............................................................................................................... 61 3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện .................. 64 3.3. Mối liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não với đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............. 71 3.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát ................................................... 71 3.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não ........................................ 73 3.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT ......................................................... 74 3.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ....................................... 77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 81 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................... 81 4.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi ..................................................................... 81 4.1.2. Đặc điểm giới ....................................................................................... 83 4.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thay đổi được.......................................... 84 4.1.4. Đặc điểm các mốc thời gian................................................................. 88
v 4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trong 6 giờ đầu .............................................................. 90 4.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện ..................... 90 4.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện ......... 97 4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện ................ 100 4.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát ................................................. 110 4.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não ...................................... 111 4.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT ....................................................... 112 4.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ..................................... 115 KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
vi DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ ASPECTS Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score: Thang điểm CLVT sớm của chương trình đột quỵ Alberta AHA/ASA American Heart Association/American Stroke Association: Hiệp hội Tim mạch Mỹ/ Hiêp hội Đột quỵ Mỹ BN Bệnh nhân CBF Cerebral blood flow: Lưu lượng máu não CBV Cerebral blood volume: Thể tích máu não CBF Cerebral blood flow: Lưu lượng máu não CLVT Cắt lớp vi tính CTA Computed Tomography Angiography: Cắt lớp vi tính mạch máu CMN Chảy máu não CS Cộng sự DCCH Dụng cụ cơ học DSA Digital subtraction angiography: Chụp mạch số hóa xóa nền ĐM Động mạch ĐQ Đột quỵ ECASS European Cooperative Acute Stroke Study: Nghiên cứu đột quỵ cấp tính hợp tác châu Âu HA Huyết áp HK Huyết khối
vii Viết tắt Viết đầy đủ HI Hemorrhagic infarction: NMN xuất huyết MERCI Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia: Loại bỏ tắc cơ học trong thiếu máu não MTT Mean transit time: Thời gian di chuyển trung bình MRI Magnetic Resonance Imaging: Chụp cộng hưởng từ mRS Modified Rankin Scale: Thang điểm tàn tật Rankin cải biên N Số bệnh nhân NC Nghiên cứu NIHSS The National Institutes of Health Stroke Scale: Thang điểm đột quỵ não của viện y tế quốc gia NMN Nhồi máu não NCCT Non-contrast computed tomography: chụp cắt lớp vi tính không cản quang PH Parenchymal hematoma: Tụ máu nhu mô não PROACT Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism: Prolyse trong thuyên tắc huyết khối não cấp rt-PA Recombinant tissue plasminogen activator: Thuốc tiêu sợi huyết Alteplase TACI Total anterior circulation infarct: NMN toàn bộ hệ tuần hoàn não trước TM Tĩnh mạch TTP Time to peak: Thời gian đạt đỉnh TSH Tiêu sợi huyết TIA Transient ischemic attack: cơn thiếu máu thoáng qua
viii Viết tắt Viết đầy đủ TWQĐ 108 Trung ương Quân đội 108 SVD Small vessel disease: Bệnh mạch máu não nhỏ LACI Lacunar infarction: NMN ổ khuyết RL Rối loạn RLCH Rối loạn chuyển hóa WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới
ix DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Ước tính tổn thất thần kinh ở BN đột quỵ nhồi máu não nhánh lớn hệ tuần hoàn trước ....................................................................... 18 1.2. Mức tuần hoàn bàng hệ cho vùng cấp máu ĐM não giữa.................. 29 2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow ............................................................. 46 2.2. Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh ....................... 47 2.3. Mức độ tuần bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu não ................ 51 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ....................................... 56 3.2. Đặc điểm bệnh nhân có liên quan đến các yếu tố nguy cơ ................ 57 3.3. Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ............................................... 58 3.4. Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện ....................................................... 58 3.5. Điểm Glasgow khi nhập viện ............................................................. 59 3.6. Phân loại sức cơ khi nhập viện ........................................................... 60 3.7. Điểm NIHSS khi nhập viện ................................................................ 60 3.8. Đặc điểm huyết áp khi nhập viện ....................................................... 61 3.9. Các thành phần công thức máu .......................................................... 61 3.10. Các thành phần đông máu cơ bản....................................................... 62 3.11. Các thành phần sinh hóa cơ bản ......................................................... 62 3.12. Đặc điểm điện tim .............................................................................. 63 3.13. Kết quả siêu âm Doppler tim màu ...................................................... 63 3.14. Đặc điểm tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính của hệ tuần hoàn não trước ....................................................................... 64 3.15. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch ............................................... 65 3.16. Điểm ASPECT cho vùng cấp máu của động mạch não giữa ............. 66 3.17. Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ..................... 67
x Bảng Tên bảng Trang 3.18. Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ở những bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu ............................... 68 3.19. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của BN NMN cấp do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não trước ................... 69 3.20. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của BN NMN cấp do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não sau................................................................................................ 70 3.21. Mối liên quan với thời gian khởi phát đột quỵ ................................... 71 3.22. Mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não với thời gian khởi phát đột quỵ ....................................................................... 72 3.23. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tỷ trọng nhu mô não ... 73 3.24. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với điểm ASPECT............ 74 3.25. Mối liên quan giữa điểm NIHSS với điểm ASPECT ......................... 75 3.26. Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân với điểm ASPECT ................... 76 3.27. Mối liên quan giữa NIHSS và điểm tuần hoàng bàng hệ ................... 77 3.28. Mối liên quan giữa điểm Glasgow với mức độ tuần hoàn bàng hệ.... 77 3.29. Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và tuần hoàn bàng hệ ............... 78 3.30. Mối liên quan giữa tiền sử đột quỵ, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử đái tháo đường với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ............................................................................................ 79 3.31. Mối liên quan giữa điện tim và siêu âm Doppler tim khi nhập viện với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước ............. 80 3.32. Mối liên quan giữa thời gian khởi phát với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước ......................................................... 80
xi DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Các ĐM cấp máu cho não ..................................................................... 7 1.2. Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài ............................... 8 1.3. Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống – thân nền ................. 8 1.4. Nối thông giữa các ĐM ở bề mặt vỏ não .............................................. 9 1.5. Vùng tranh tối tranh sáng .................................................................... 14 1.6. Dấu hiệu của đột quỵ sớm trên phim CT không cản quang. .............. 26 1.7. Cách tính điểm ASPECT trên NCCT ................................................. 27 1.8. Sơ đồ vùng tưới máu trên phim CT. ................................................... 31 2.1. Máy chụp CLVT của hãng Phillips tại Bệnh viện TWQĐ 108 .......... 44 2.2. Hình ảnh minh họa phim CLVT sọ não .............................................. 45 2.3. Hình ảnh minh họa phim CLVT mạch máu não................................. 45 2.4. Hình ảnh minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não ................... 48 2.5. Hình ảnh minh họa cách tính điểm pc – ASPECT ............................. 49 2.6. Minh họa cách tính điểm tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp CLVT mạch máu não ......................................................................... 50 3.1. Hình ảnh minh họa tổn thương não sớm trên hình ảnh CLVT sọ não 58 3.2. Hình ảnh minh họa vị trí tổn thương động mạch ................................ 59 3.3. Hình ảnh minh họa ASPECT .............................................................. 67 4.1. Minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT............................................ 101 4.2. Minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT............................................ 102 4.3. Minh họa dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa ..................... 103 4.4. Hình ảnh minh họa vị trí tắc mạch .................................................... 104 4.5. Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ tốt ............................................... 107 4.6. Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ trung bình................................... 108 4.7. Hình minh họa vị trí tắc mạch tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn .......... 109
xii DANH MỤC BIỂU ĐỔ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu ................................................... 57
1 ` ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc đột quỵ não chung từ 600 - 1430/ 100.000 dân tùy từng quốc gia, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và đứng hàng đầu gây tàn tật ở người trưởng thành, trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 80 - 85% các bệnh nhân (BN) đột quỵ [1]. Phương châm điều trị đột quỵ não hiện nay là phải điều trị sớm, tích cực, toàn diện và dự phòng tái phát dựa trên tính chất, mức độ tổn thương nhu mô não, tuần hoàn bàng hệ, các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân [2]. Não là trung khu thần kinh cao cấp, chỉ chiếm 2% trọng lượng nhưng cần một khối lượng máu tới 20% lượng máu của cơ thể. Hệ thống mạch não rất phong phú, khi bị tắc sẽ gây nhồi máu não, là nguyên nhân dẫn đến các thiếu hụt thần kinh ở các mức độ khác nhau. Nếu lưu lượng máu não (CBF) là 22ml/100g/phút sẽ thiếu hụt thần kinh mức nhẹ và liệt hoàn toàn khi CBF là 8ml/100g/phút. Trên điện não, phản xạ tự động của các tế bào vỏ não sẽ mất hoàn toàn ở khoảng 18ml/100g/phút [3]. Thời gian sống của tế bào não có thể kéo dài khi CBF từ 17-20ml/100g não/phút, nếu CBF là 12ml/100g/phút, thời gian sống của tế bào não có thể kéo dài trong khoảng 2 - 3 giờ, sau đó sẽ tiến triển thành tổn thương thực thụ, khi CBF ≤ 11ml/100g/phút, tế bào não sẽ bị chết và không hồi phục. Những đặc điểm này phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị, là cơ sở cho các phương pháp điều trị cấp cứu trong thời gian vàng của các kỹ thuật điều trị “thời gian là não”. Trong thập kỷ qua, song song với điều trị toàn diện, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp lấy bỏ huyết khối, đã đem lại nhiều kết quả khả
2 ` quan trong giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật cho các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp. Các bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu có các yếu tố nguy cơ (tuổi, huyết áp, tiền sử tim mạch), các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh não, tuần hoàn bàng hệ ra sao? Mối liên quan giữa các yếu tố này thế nào? Trong thực tế ở các tuyến bệnh viện tại Việt Nam, khi cấp cứu đột quỵ, trong các giờ đầu, các kíp cấp cứu thường chú trọng tập trung vào các kỹ thuật để tái thông mạch hoặc đảm bảo các chỉ số sinh tồn mà chưa chú trọng đầy đủ đến các yếu tố trên vì vậy kết quả điều trị còn hạn chế và khác nhau. Để đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính não của bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tại các tuyến bệnh viện có thu dung và điều trị đột quỵ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu" nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu. 2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy.
3 ` CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Khái niệm và phân loại đột quỵ nhồi máu não 1.1.1. Khái niệm Theo WHO năm 1989: “Đột qụy (hay còn gọi là tai biến mạch máu não) là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, do căn nguyên mạch máu” [4]. 1.1.2. Phân loại đột quỵ nhồi máu não Có nhiều cách phân loại đột quỵ nhồi máu não (NMN) * Phân loại theo đặc điểm lâm sàng (phân loại theo dự án đột quỵ cộng đồng Oxford - Oxfordshire Community Stroke Project Classification - OCSPC 1991) [5]. + NMN lỗ khuyết (lacunar infarction - LACI): Lâm sàng có biểu hiện của tổn thương vận động đơn thuần, cảm giác đơn thuần, vận động - cảm giác, hội chứng bàn tay vụng về, liệt mặt đơn thuần hoặc thất điều nủa người đơn thuần. Đặc điểm tổn thương là ổ nhồi máu kích thước nhỏ (thường ở vùng dưới vỏ hoặc thân não), đường kính ổ nhồi máu < 1,5 cm. + NMN toàn bộ hệ tuần hoàn não trước (total anterior circulation infarct - TACI): Lâm sàng là sự kết hợp của các triệu chứng tổn thương cả vùng vỏ não và nhân xám dưới vỏ gây rối loạn (ngôn ngữ vận động, khả năng tính toán, thị trường, liệt vận động hoặc cảm giác nửa người cùng với liệt mặt). Đặc điểm tổn thương là ổ nhồi máu diện rộng thuộc khu vực cấp máu của cả ĐM não giữa và não trước (vùng vỏ và dưới vỏ). + NMN một phần hệ tuần hoàn trước (partial anterior circulation infarcts - PACI): Lâm sàng chỉ biểu hiện một phần của tuần hoàn trước như:
4 ` Rối loạn ngôn ngữ vận động, khả năng tính toán, rối loạn thị trường ở các mức độ, liệt vận động và/hoặc cảm giác nửa người. Đặc điểm của tổn thương là nhồi máu chỉ vùng nhân xám dưới vỏ hoặc một phần vỏ não. + Nhồi máu hệ tuần hoàn não sau (posterior circulation infarcts - POCI): Lâm sàng là hội chứng giao bên với tổn thương thần kinh sọ não cùng bên tổn thương và liệt vận động nửa người bên đối diện, hoặc các triệu chứng của rối loạn vận nhãn, rối loạn chức năng tiểu não kết hợp tổn thương khuyết thị trường đồng danh cùng bên tổn thương. Đặc điểm tổn thương: nhồi máu thân não kích thước lớn cả vùng tủy (thân não, thùy nhộng tiểu não) và vùng vỏ não (tiểu não, thùy chẩm, một phần thùy thái dương). Ưu điểm của phân loại theo Oxfordshire: Nhanh, không cần các phương tiện chẩn đoán hiện đại ngoại trừ máy CLVT, tuy nhiên không nêu lên được nguyên nhân và cơ chế gây đột quỵ vì vậy không xác định được đúng đắn việc điều trị dự phòng. * Phân loại theo nghiên cứu Organon trong điều trị đột quỵ NMN cấp (TOAST - Trial of Organon in Acute Stroke Treatment) [6]. + Vữa xơ và hẹp mạch máu lớn (large atherosclerosis artery - LAA). + Nhồi máu có nguyên nhân chắc chắn từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn: Lâm sàng biểu hiện liệt nửa người với liệt vận động và rối loạn cảm giác, bán manh đồng danh, mất nhận thức không gian, CLVT sọ não có hình ảnh tổn thương NMN. Siêu âm Doppler có tổn thương hẹp > 95% ĐM cảnh trong, chụp động mạch có hẹp 80% động mạch (ĐM) não giữa với hình ảnh tắc các nhánh động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim. + NMN có nguyên nhân nhiều từ bệnh lý vữa xơ mạch máu lớn: Lâm sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người có thể kết hợp triệu chứng vỏ não như mất nhận thức nửa thân, bán manh đồng danh. CLVT có hình ảnh
5 ` tổn thương NMN, siêu âm Doppler có hẹp > 60% ĐM não giữa, chụp động mạch não hẹp < 50% ĐM não giữa và biểu hiện tắc nhánh của động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim không có bệnh lý van tim. + Bệnh mạch máu não nhỏ (small vessel disease - SVD): Tiền sử tăng huyết áp, lâm sàng là hội chứng ổ khuyết, với liệt vận động và rối loạn cảm giác đơn thuần, CLVT sọ não có hình ảnh NMN đường kính < 1,5 cm, siêu âm Doppler có hẹp < 50% ĐM não giữa, không thấy tổn thương hẹp tắc động mạch trên chụp động mạch. Điện tim nhịp xoang, siêu âm tim bình thường. + Tắc mạch từ tim (cardioembolism - CE): NMN có nguyên nhân chắc chắn từ tim: Lâm sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người, CLVT sọ não có hình ảnh tổn thương NMN, siêu âm Doppler hẹp < 50% ĐM não giữa. Điện tim có rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn. Siêu âm tim có huyết khối trong buồng tiểu nhĩ trái. NMN có nguyên nhân nhiều từ tim: Lâm sàng liệt vận động và rối loạn cảm giác nửa người, CLVT não có hình ảnh NMN. Kết quả điện tim rung nhĩ, siêu âm tim không thấy huyết khối trong buồng nhĩ trái. + Đột quỵ không xác định được nguyên nhân: Đột quỵ có nhiều nguyên nhân: BN có triệu chứng lâm sàng NMN kết hợp nguyên nhân của bệnh lý vữa xơ động mạch (hẹp ĐM cảnh trong > 70% trên siêu âm Doppler, chụp động mạch hẹp ≥ 80% ĐM não giữa và tắc các ĐM nhánh). Đồng thời với các nguyên nhân từ tim (điện tim rung nhĩ loạn nhịp hoàn toàn, siêu âm tim huyết khối buồng nhĩ trái). Đột quỵ không xác định được nguyên nhân: Lâm sàng liệt vân động và rối loạn cảm giác nửa người. CLVT sọ não có hình ảnh NMN rộng vùng cấp máu tương ứng với lâm sàng. Siêu âm Doppler hẹp < 50% ĐM não giữa, điện tim và siêu âm tim bình thường. + Đột quỵ do các nguyên nhân khác: Do rối loạn đông máu.
6 ` Ý nghĩa của phân loại theo TOAST: Là xác định đúng nguyên nhân gây đột quỵ thiếu máu từ đó tìm ra biện pháp điều trị dự phòng phù hợp. Tuy nhiên cần phải có các phương pháp thăm dò hình ảnh học hiện đại để thăm dò toàn bộ hệ động mạch nuôi não. 1.2. Sự cung cấp máu não 1.2.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch 1.2.1.1. Hệ động mạch cảnh trong - Cấp máu cho 2/3 trước của bán cầu, có một ngành bên quan trọng là ĐM mắt và bốn ngành tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau, ĐM mạc mạch trước. - Mỗi ĐM có 2 ngành: Ngành nông cấp máu cho vỏ não, ngành sâu cho các phần sâu của não: + Ngành nông và sâu độc lập với nhau, không có mạch nối, tạo vùng tới hạn (khu vực NMN dễ lan rộng) + Ngành sâu: Các nhánh không thông với nhau, có cấu trúc tận cùng và chịu áp lực cao hơn, khi tổn thương sẽ gây chảy máu não hoặc tắc mạch gây NMN [7]. 1.2.1.2. Hệ động mạch đốt sống - thân nền Cấp máu cho thân não, tiểu não, 1/3 sau của bán cầu đại não, có hai ngành tận là 2 ĐM não sau cấp máu cho thùy chẩm và đồi thị.