Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hS-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi

Chia sẻ: Cothumenhmong6 Cothumenhmong6 | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:188

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi. Đánh giá mối liên quan giữa hs-CRP, PCT, IL-6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và căn nguyên vi rút trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hS-CRP, Procalcitonin, Interleukin-6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ NGỌC TRÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HSCRP, PROCALCITONIN, INTERLEUKIN6 TRONG VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ NGỌC TRÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HSCRP, PROCALCITONIN, INTERLEUKIN6 TRONG VIÊM PHỔI NẶNG DO VI RÚT Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: 972 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. ĐỖ QUYẾT 2. PGS.TS. ĐÀO MINH TUẤN HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Phòng sau đại học, Bộ môn Trung tâm Nội hô hấp, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Đỗ Quyết, PGS.TS. Đào Minh Tuấn là những người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các Thầy trong Hội đồng chấm luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Huy Lực cùng các Thầy trong Bộ môn Trung tâm Nội hô hấp đã tận tình hướng dẫn và có những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên khoa Hô hấp, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Huyết học và Sinh hóa, khoa Sinh học phân tử các bệnh truyền nhiễm, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, M ẹ đã sinh, dưỡng và là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập và phấn đấu. Cảm ơn Chồng và các Con thân yêu cùng người thân trong gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh th ần để tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Hà nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả Nguyễn Thị Ngọc Trân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Tác giả luận án Nguyễn Thị Ngọc Trân
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ACTH Adrenocorticotropic hormone (Hormon kích vỏ thượng thận) ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome (Hội chứng suy hô hấp cấp) ARN Axit ribonucleic BC Bạch cầu CS Cộng sự CTM Công thức máu INF Interferon IL Interleukin Hb Hemoglobin HsCRP High sensitivity CReactive Protein (Protein phản ứng C siêu nhạy) Ig Immunoglobulin IVIG Intravenous Immune Globulin (Globulin miễn dịch đường tiêm) MUC Mucin (mucin 5AC, mucin 5B) NEUT Neutrophil (Bạch cầu đa nhân trung tính) NOD Nucleotide‐binding oligomerization domain (vùng oligomer gắn nucleotide) NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính MN Monocyte (Bạch cầu mono) LYM Lymphocyte (Bạch cầu lympho) RTPCR Realtime Polymerase chain reaction (phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực) PCT Procalcitonin PT Prothrombin RSV Respiratory Syncytial Virus (Vi rút hợp bào hô hấp) TNF Tumor Necrosis Factor (Yếu tố hoại tử u) SDD Suy dinh dưỡng SHH Suy hô hấp SpO2 Peripheral capillary oxygen saturation (Độ bão hòa Oxy qua da) Se Sensitivity (Độ nhậy) Sp Specificity (Độ đặc hiệu) WHO World Health Oganization (Tổ chức Y tế Thế giới)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang
10 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trên thế giới có 3,9 triệu người tử vong do nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính, đứng hàng đầu trong tổng số hơn 52 triệu người tử vong do tất cả các nguyên nhân nhiễm trùng và ký sinh trùng và số trường hợp mắc mới là 394 triệu người. Năm 1995, ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nước đang phát triển nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp tính đứng hàng thứ 2 trong các nguyên nhân gây tử vong ở lứa tuổi này (1,5 triệu trẻ), chiếm tỷ lệ 13% [ Trần Quỵ, Trần Thị Hồng Vân (2013). Viêm phế quản phổi. Trong: Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, 1:390396]. Tại Việt Nam, trung bình mỗi năm một trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp từ 3 đến 5 lần, trong đó 12 lần viêm phổi [ Trần Quỵ, Trần Thị Hồng Vân (2013). Viêm phế quản phổi. Trong: Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, 1:390 396]. Số tr ẻ em mắc viêm phổi chiếm 3034% các trườ ng hợp khám và điều trị tại các bệnh viện. Nguyên nhân viêm phổi chiếm 75% các trườ ng hợp tử vong do các bệnh hô hấp và 3035% tử vong chung ở tr ẻ em [ Trần Quỵ, Trần Thị Hồng Vân (2013). Viêm phế quản phổi. Trong: Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, 1:390396]. Như vậy, viêm phổi là tình trạng bệnh th ường g ặp trong lĩnh vực nhi khoa và là gánh nặng về bệnh tật, t ử vong ở tr ẻ em d ưới 5 tu ổi. Tỷ lệ mắc viêm phổi vi rút của trẻ em cao, chiếm 6070% [Trần Quỵ, Trần Thị Hồng Vân (2013). Viêm phế quản phổi. Trong: Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, 1:390 396], [Pavia A.T. (2011). Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis. Clin Infect Dis., 52(4):S2849 ]. Đã có nhiều nghiên cứu về vi rút gây viêm phổi và hay gặp các loại như vi rút hợp bào hô hấp (RSV), Rhinovirus, vi rút cúm, Adenovirus [Đào Minh Tuấn, Đặng Thị Thu Hằng, Nguyễn Thị Ngọc Trân và cs (2013). Nghiên cứu các căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm
11 phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi. Tạp chí Y học Việt Nam., 411:1420. ], [Bezerra P.G., Britto M.C., Correia J.B., et al. (2011). Viral and atypical bacterial detection in acute respiratory infection in children under five years. PLoS One., 6(4):e18928 ], [Do Lien Ha Anh, van Doorn H.R., Nghiem Ngoc My., et al. (2011). Viral etiologies of acute respiratory infections among hospitalized Vietnamese children in Ho Chi Minh City, 2004–2008. PLoS One., 6(3):e18176 ], [Loens K., Van Heirstraeten L., MalhotraKumar S., et al. (2008). Optimal Sampling Sites and Methods for Detection of Pathogens Possibly Causing Community Acquired Lower Respiratory Tract Infections. J Clin Microbiol., 47(1):2131. ], [Marcos M.A., Esperatti M., Torres M. (2009). Viral pneumonia. Curr Opin Infect Dis., 22(2):1437. ], [Razanajatovo N.H., Richard V., Hoffmann J., et al. (2011). Viral etiology of influenzalike illnesses in Antananarivo, Madagascar, July 2008 to June 2009. PLoS One., 6(3):e17579.], [Yoshida L.M., Suzuki M., Yamamoto T., et al. (2010). Viral pathogens associated with acute respiratory infections in central Vietnamese children. Pediatr Infect Dis J., 29(1):757.], [Hoffmann J., Rabezanahary H., Randriamarotia M., et al. (2012). Viral and atypical bacterial etiology of acute respiratory infections in children under 5 years old living in a rural tropical area of Madagascar. PLoS One., 7(8):e43666.]… Hơn 1/3 trường hợp có sự đồng nhiễm vi rút và vi khuẩn sẽ làm nặng lên tình trạng bệnh [ Pavia A.T. (2011). Viral Infections of the Lower Respiratory Tract: Old Viruses, New Viruses, and the Role of Diagnosis. Clin Infect Dis., 52(4):S284 9], [Razanajatovo N.H., Richard V., Hoffmann J., et al. (2011). Viral etiology of influenzalike illnesses in Antananarivo, Madagascar, July 2008 to June 2009. PLoS One., 6(3):e17579. ], [Hoffmann J., Rabezanahary H., Randriamarotia M., et al. (2012). Viral and atypical bacterial etiology of acute respiratory infections in children under 5 years old living in a rural tropical area of Madagascar. PLoS One., 7(8):e43666. ], [Juven T., Mertsola J., Waris M., et al. (2000). Etiology of communityacquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J., 19(4):2938. ], [Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L.C., et al. (2011). Viral pneumonia. Lancet., 377(9773):126475.] . Hiện nay, các kỹ thuật chẩn đoán vi rút có nhiều tiến bộ giúp xác định nguyên nhân nhanh chóng và chính xác từng loại vi rút. Phương pháp test nhanh tìm kháng nguyên vi rút cho kết quả sau 1015 phút, phương pháp phản ứng tổng hợp chuỗi (Polymerase chain reactionPCR) cổ điển khuyếch đại đoạn Axít Deoxyribonucleic (DNA) đích [Murdoch D.R., O'Brien K.L., Scott J.A.G., et al. (2009). Breathing new life into pneumonia diagnostics. J Clin Microbiol.,
12 47(11):34058.], đến phương pháp hiện đại nhất hiện nay là phản ứng tổng hợp chuỗi thời gian thực (realtime PCR), PCR đa mồi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao có thể xác định được nhiều chủng loại vi rút trong 1 lần chạy máy [Phùng Thị Bích Thủy (2018). Xác định tỷ lệ nhiễm Adenovirus bằng kỹ thuật Realtime PCR và một số đặc điểm dịch tễ ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí nghiên cứu y học., 115:7379. ] , [Huijskens .E.G., Biesmans R.C., Buiting A.G., et al. (2012). Diagnostic value of respiratory virus detection in symptomatic children using realtime PCR. Virol J., 9:276283. ], [Lamson D., Renwick N., Kapoor V., et al. (2006). MassTag polymerasechainreaction detection of respiratory pathogens, including a new rhinovirus genotype, that caused influenzalike illness in New York State during 2004–2005. J Infect Dis., 194(10):1398–1402.], [Lambert S.B., Whiley D.M., O'Neill N.T., et al. (2008). Comparing nosethroat swabs and nasopharyngeal aspirates collected from children with symptoms for respiratory virus identification using realtime polymerase chain reaction. Pediatrics., 122(3):e61520. ], [Phùng Thị Bích Thủy, Nguyễn Thanh Phúc, Trần Thị Sinh và cs (2016). Ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi trong chẩn đoán các căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp trẻ em. Tạp chí Nhi khoa., 9:5057.]. Đã có nhiều nghiên cứu các yếu tố phản ánh tình trạng viêm, đánh giá tình trạng nặng của bệnh giúp cho chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt (nhiễm vi rút, vi khuẩn), tiên lượng và điều trị phù hợp hơn như định lượng Protein phản ứng C siêu nhạy (high sensitivity CRP hsCRP), Procalcitonin (PCT) và các Cytokin như Interleukin (IL) 1, IL6, IL8, IL10) [Marshall J.C., Vincent J.L., Fink M.P., et al. (2003). Measures, markers, and mediators: Toward a staging system for clinical sepsis. A Report of the Fifth Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25–26, 2000. Crit Care Med., 31(5):15607.], [Antunes G., Evans S.A., Lordan J.L., et al. (2002). Systemic cytokine levels in communityacquired pneumonia and their association with disease severity. Eur Respir J., 20(4):9905. ], [Endeman H., Meijvis S.C., Rijkers G.T., et al. (2011). Systemic cytokine response in patients with communityacquired pneumonia. Eur Respir J., 37(6):14318. ]. [Calbo E., Alsina M., RodriguezCarballeira M., et al. (2008). Systemic expression of cytokine production in patients with severe pneumococcal pneumonia: effects of treatment with a betalactam versus a fluoroquinolone. Antimicrob Agents Chemother., 52(7):2395402.], [Toikka P., Irjala K., Juven T., et al. (2000). Serum procalcitonin, Creactive protein and interleukin6 for distinguishing bacterial and viral pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J.,
13 19(7):598602.]. Tại Việt Nam, đã có các nghiên cứu riêng biệt về viêm phổi do từng loại vi rút cũng như một số yếu tố phản ánh tình trạng viêm trong viêm phổi do vi rút [Nguyễn Thị Ngọc Trân, Đỗ Quyết, Đào Minh Tuấn (2019). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hsCRP, Procalcitonin, Interleukine6 trong điều trị viêm phổi nặng do vi rút đơn thuần ở trẻ em dưới 5 tuổi. Tạp chí y học Việt nam., 483(1):100104. ], [Đào Minh Tuấn, Đặng Thị Thu Hằng, Nguyễn Thị Ngọc Trân và cs (2013). Nghiên cứu các căn nguyên gây viêm phổi trẻ em và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi. Tạp chí Y học Việt Nam., 411:1420. ], [Do Lien Ha Anh, van Doorn H.R., Nghiem Ngoc My., et al. (2011). Viral etiologies of acute respiratory infections among hospitalized Vietnamese children in Ho Chi Minh City, 2004–2008. PLoS One., 6(3):e18176], [Phùng Thị Bích Thủy (2018). Xác định tỷ lệ nhiễm Adenovirus bằng kỹ thuật Realtime PCR và một số đặc điểm dịch tễ ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Tạp chí nghiên cứu y học., 115:7379.], [Phùng Thị Bích Thủy, Nguyễn Thanh Phúc, Trần Thị Sinh và cs (2016). Ứng dụng kỹ thuật PCR đa mồi trong chẩn đoán các căn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp trẻ em. Tạp chí Nhi khoa., 9:5057.], [Lê Thị Thu Hương (2017). Nghiên cứu một số biến đổi tế bào viêm và cytokine trong máu ngoại vi ở trẻ hen phế quản. Luận án tiến sỹ y học, Đại Học Y Hà Nội. ]… Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về viêm phổi nặng do vi rút đơn thuần hay đồng nhiễm vi khuẩn và mối liên quan giữa viêm phổi do vi rút với một số yếu tố phản ánh tình trạng viêm ở trẻ em. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hs CRP, Procalcitonin, Interleukin 6 trong viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi” nhằm hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng do vi rút ở trẻ em dưới 5 tuổi tại B ệnh vi ện Nhi Trung ương t ừ tháng 2/2015 đến tháng 2/2017. 2. Đánh giá mối liên quan giữa hsCRP, Procalcitonin, Interleukin6 và lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị, căn nguyên vi rút trong viêm
14 phổi nặng do vi rút trẻ em dưới 5 tuổi. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Khái niệm 1.1.1. Khái niệm viêm phổi Theo WHO: Viêm phổi là một bệnh thường gây ra bởi vi rút hoặc vi khuẩn. Viêm phổi thường không xác định được nguyên nhân cụ thể thông qua triệu chứng lâm sàng, Xquang. Viêm phổi được chia ra hai loại là viêm phổi nặng và không nặng tùy thuộc vào lâm sàng. Kháng sinh thường được sử dụng trong viêm phổi và viêm phổi nặng. Viêm phổi nặng cần chăm sóc đặc biệt như thở Ôxy và nhập viện [WHO (2013). Cough or difficulty in breathing. In: Guidelines for the management of common childhood illnesses. 2nd edi, WHO press:75122. ]. Viêm phổi, thuật ngữ thường được dùng để chỉ sự viêm của nhu mô phổi (phần lớn thường là vi khuẩn và vi rút) dẫn đến phế nang bị lấp đầy dịch mủ [Pattemore P.K., Jennings J.C. (2008). Acute lower respiratory tract infection. In: Pediatric Respiratory Medicine, 2nd (ed), Mosby Elsevier, Philadenphia:435452.]. Có hai định nghĩa lâm sàng của viêm phổi trẻ em: gồm viêm phế quản phổi và viêm phổi thùy. Trong đó, viêm phế quản phổi là một bệnh có sốt, ho, khó thở với bằng chứng thâm nhiễm khu trú hoặc lan tỏa trên X
15 quang lồng ngực. Viêm phổi thùy gần giống như viêm phế quản phổi ngoại trừ khám thực thể và Xquang cho thấy đông đặc thùy [Omar A.H., Zainudin N.M., Aziz B.B., et al. (2001). Pneumonia. In: Clinical practice guidlines on pneumonia respiratory tract infection in children, Academy of medicine of Malaysia:137.]. Viêm phổi hiện nay gồm viêm phổi mắc phải cộng đồng, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế, viêm phổi mắc phải bệnh viện, viêm phổi liên quan thở máy [Craven D.E. (2006). Hospital acquired pneumonia guideline: new principles for improving management. John Hopkins advanced studies in medicine., 6:s541s548.]. Viêm phế quản phổi là bệnh viêm các phế quản nhỏ, phế nang và các tổ chức xung quanh phế nang rải rác hai phổi, làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở, dễ gây suy hô hấp và tử vong [Trần Quỵ, Trần Thị Hồng Vân (2013). Viêm phế quản phổi. Trong: Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, 1:390396]. Viêm phế quản phổi là thuật ngữ dùng cho trẻ em dưới 2 tuổi vì khi viêm phổi trẻ thường kèm theo viêm phế quản nhỏ. Điều này là do cấu trúc của lớp biểu mô phủ trên phế quản, phế nang của trẻ chưa được biệt hóa. 1.1.2. Khái niệm viêm phổi do vi rút Viêm phổi do vi rút: là viêm phổi gây nên bởi nhiễm vi rút tại đường hô hấp dưới. Bệnh hay xảy ra vào mùa đông xuân. Vi rút xâm nhập gây kích thích, sưng nề, bong biểu mô và tắc nghẽn đường thở. Tổn thương phế nang do các chất dịch, nhầy hoặc mủ, làm chức năng trao đổi khí giảm hoặc mất, hậu quả là gây suy hô hấp [Nguyễn Thị Diệu Thúy (2015). Viêm phổi do vi rút. Trong: Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, 2435.]. Viêm phổi có thể do nhiều loại vi rút hô hấp gây ra, nhưng thường gặp là vi rút cúm và vi rút hợp bào hô hấp. Bệnh thường xuất hiện vào mùa lạnh ở những cộng đồng dân cư đông [Đồng Khắc Hưng (2012). Viêm phổi do vi rút.
16 Trong: Bệnh Hô hấp, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, 98101.]. 1.1.3. Khái niệm hsCRP, PCT và IL6 1.1.3.1. Protein C phản ứng siêu nhạy CRP là một protein do gan sản xuất và là thành phần không thể thiếu trong phản ứng của hệ miễn dịch đối với tổn thương hay nhiễm trùng. CRP được biết đến như là chất chỉ điểm hiện tượng viêm [ Dickerson F., Stallings C., Origoni A., et al. (2013). Elevated Creactive protein and cognitive deficits in individuals with bipolar disorder. J Affect Disord., 150(2):4569.]. Có hai loại protein phản ứng C có thể định lượng được trong máu: + Protein ph ản ứng C chu ẩn (standard CRP): đánh giá tình tr ạng viêm ti ến tri ển. + Protein phản ứng C siêu nhạy (highsensitivity CRP) chất này được coi như chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm, đặc biệt là viêm mạch cấp độ thấp. HsCRP có độ nhạy cao hơn CRP, đặc biệt ở những mẫu nồng độ thấp nên có giá trị chẩn đoán viêm tốt hơn. 1.1.3.2. Procalcitonin PCT là một marker đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết. Nó được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do vi rút. Nhiều nghiên cứu về lâm sàng cho thấy PCT giúp phân biệt được có nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn, đồng thời cũng cho thấy PCT có thể rút ngắn thời gian chẩn đoán bệnh, phân biệt được nhiễm khuẩn do vi khuẩn hay vi rút, theo dõi đáp ứng với điều trị kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn tốt hơn các marker khác như CRP [Simon L., SaintLouis P., Amre D.K., et al. (2008). Procalcitonin and Creactive protein as markers of bacterial infection in critically ill children at onset of systemic inflammatory response syndrome. Pediatr Crit Care Med., 9(4):40713.].
17 1.1.3.3. Interleukin 6 Interleukin 6 (IL6) là một interleukin hoạt động như một cytokine gây viêm quan trọng trong giai đoạn viêm cấp tính [Van der Poll T., Keogh C.V., Guirao X., et al. (1997). Interleukin6 genedeficient mice show impaired defense against pneumococcal pneumonia. J Infect Dis., 176(2):43944.]. 1.2. Nguyên nhân 1.2.1. Nguyên nhân gây viêm phổi Nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là do vi sinh vật như vi rút, vi khuẩn không điển hình, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm [Trần Quỵ, Trần Thị Hồng Vân (2013). Viêm phế quản phổi. Trong: Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, 1:390396]. Vi rút: viêm phổi do vi rút chiếm 60 70 %, gây bệnh theo mùa và vụ dịch [Trần Quỵ, Trần Thị Hồng Vân (2013). Viêm phế quản phổi. Trong: Bài giảng nhi khoa, Nhà xuất bản y học, 1:390396]. Nghiên cứu dịch tễ về nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở 309 trẻ phải nhập viện tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2004 2008 cho thấy có 24% trẻ nhiễm RSV, 17% nhiễm cúm A, B, 5% nhiễm Adenovirus, 4% nhiễm Rhinovirus A [Do Lien Ha Anh, van Doorn H.R., Nghiem Ngoc My., et al. (2011). Viral etiologies of acute respiratory infections among hospitalized Vietnamese children in Ho Chi Minh City, 2004–2008. PLoS One., 6(3):e18176]. Tại Pháp, các tỷ lệ này có sự thay đổi, Hoffmann J. và cộng sự (cs) nghiên cứu trên 295 trẻ cho thấy tỷ lệ nhiễm Rhinovirus nhiều nhất chiếm 20,5%, RSV tuýp A, B chiếm 19,5% [Hoffmann J., Rabezanahary H., Randriamarotia M., et al. (2012). Viral and atypical bacterial etiology of acute respiratory infections in children under 5 years old living in a rural tropical area of Madagascar. PLoS One., 7(8):e43666.]. Vi khuẩn: còn phổ biến ở các nước đang phát triển. Các công trình nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) và Haemophilus influenzae (H. influenzae) [Rudan I., Boshi C., Biloglav Z., et al. (2008). Epidemiology and
18 etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ., 86(5):40816. ]. Các bệnh do S. pneumoniae và H. influenzae thường là thứ phát sau khi cơ thể bị nhiễm vi rút, suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt miễn dịch [Trần Đỗ Hùng (2008). Nghiên cứu tỷ lệ, mức độ kháng kháng sinh của Haemophilus Influenzae và Streptococcus pneumoniae ở trẻ dưới 60 tháng tuổi lành và bị viêm phổi tại Cần Thơ2007, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y. ]. Vi khuẩn gây bệnh hay gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện như Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae), Acinetobacter baumannii (A. baumannii) … Vi khuẩn không điển hình: phổ biến nhất là vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae), vi khuẩn Chlamydophila pneumonia (C. pneumoniae) và vi khuẩn Legionella pneumophila ( L. pneumophila). Ký sinh trùng: trứng giun đũa gây hội chứng Loeffler, sán lá phổi … Nấm: Candida Albicans, Pneumocystis Carinii … Viêm phổi không chỉ đơn thuần do một nguyên nhân mà có thể kết hợp các nguyên nhân khác nhau. Bệnh nhân có thể cùng nhiễm nhiều loại vi rút khác nhau hoặc đồng nhiễm vi rút với vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình [Razanajatovo N.H., Richard V., Hoffmann J., et al. (2011). Viral etiology of influenzalike illnesses in Antananarivo, Madagascar, July 2008 to June 2009. PLoS One., 6(3):e17579. ], [Hoffmann J., Rabezanahary H., Randriamarotia M., et al. (2012). Viral and atypical bacterial etiology of acute respiratory infections in children under 5 years old living in a rural tropical area of Madagascar. PLoS One., 7(8):e43666.]. Theo một nghiên cứu của Juvén, khoảng 30% trường hợp kết hợp nhiễm vi rút và vi khuẩn [Juven T., Mertsola J., Waris M., et al. (2000). Etiology of communityacquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J., 19(4):2938. ]. Nghiên cứu của Ruuskanen O. và cs cho thấy 45% viêm phổi cộng đồng có bằng chứng đồng nhiễm vi rút, vi khuẩn [Ruuskanen O., Lahti E., Jennings L.C., et al. (2011). Viral pneumonia. Lancet., 377(9773):126475.]. Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm ở phổi nhất là phế nang. Quá trình viêm này làm tăng tiết dịch
19 rỉ ứ đọng ở các phế nang làm giảm sự trao đổi oxy ở phế nang, phù nề đường thở gây tắc nghẽn và gây suy hô hấp. 1.2.2. Vi rút gây viêm phổi thường gặp Các nguyên nhân gây viêm phổi do vi rút có thể gặp [Nguyễn Thị Diệu Thúy (2015). Viêm phổi do vi rút. Trong: Bài giảng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học, 24 35.]: Các vi rút hay gây viêm phổi: vi rút cúm, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp, Adenovirus. Vi rút hiếm khi gây viêm phổi: Rhinovirus, Coronavirus. Vi rút gây bệnh toàn thân, có biến chứng viêm phổi: Herpes, thủy đậu, sởi, Cytomegalovirus (CMV – hay gặp ở người có rối loạn miễn dịch). 1.3. Cơ chế bệnh sinh viêm phổi do vi rút Bình thường đường hô hấp dưới được giữ vô trùng bởi cơ chế phòng vệ sinh lý, bao gồm sự vận chuyển của lớp dịch nhầy, những phân tử miễn dịch của dịch tiết bình thường như IgA tiết và phản xạ ho. Cơ chế miễn dịch phòng vệ của phổi hạn chế các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập gồm các đại thực bào có mặt ở trong phế nang và tiểu phế quản, IgA tiết, và globulin miễn dịch khác. Nếu các cơ chế phòng vệ không đủ khả năng loại bỏ vi rút ra khỏi đường hô hấp, vi rút từ đường hô hấp trên sẽ nhanh chóng lan dọc xuống dưới. Hệ thống biểu mô lông chuyển bị tổn thương trực tiếp dẫn đến tắc nghẽn đường thở do phù nề, tăng tiết, ứ đọng dịch và do các mảnh vỡ tế bào. Ở trẻ nhỏ do đường thở nhỏ nên quá trình này đặc biệt nghiêm trọng. Đáp ứng viêm liên quan đến nhiễm vi rút bao gồm thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân ở lớp dưới niêm mạc và khoảng quanh mạch có thể dẫn đến tắc lòng phế quản. Co thắt cơ trơn phế quản thường xảy ra trong ph ản ứng viêm này. Sự ảnh hưởng đến các phế bào II trong viêm phổi vi rút dẫn
20 đến giảm sản xuất Surfactant, hình thành màng Hyaline và phù phổi. Hậu quả là xẹp phổi, phù phổi kẽ và rối loạn thông khítưới máu gây ra thiếu oxy máu đáng kể đi kèm với tắc nghẽn đường thở. Bội nhiễm vi khuẩn cũng thường gặp do cơ chế bảo vệ bình thường bị thay đổi, biến đổi dịch tiết và thay đổi hệ vi khuẩn [Wilmott R.W., Chernick V., Boat T.F., et al. (2012). Viral pneumonia. In: Kendig and Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 8th (ed), Elsevier Saunder, Philadelphia:455476.]. 1.3.1. Xâm nhập của vi rút tại đường thở Sau khi vi rút xâm nhập vào cơ thể, vi rút không tự bản thân nhân lên, mà ký sinh và xâm nhập vào tế bào biểu mô của đường hô hấp trên của vật chủ và nhân lên. Vi rút xâm nhập vào phổi thông qua việc hít phải dịch có chứa vi rút từ đường hô hấp trên. Khi vào đến phổi, vi rút xâm nhập vào tế bào của đường thở và phế nang. 1.3.2. Sự phá huỷ tế bào và phản ứng viêm Cơ chế tổn thương nhu mô phổi phụ thuộc vào chủng vi rút. Một số vi rút gây độc trực tiếp cho tế bào, hủy hoại trực tiếp tế bào phế quản và phế nang. Tuy nhiên, phần lớn vi rút tác động lên tế bào qua phản ứng viêm. Sau khi bị vi rút xâm nhập, tế bào đường hô hấp bị chết do vi rút nhân lên phá huỷ tế bào hoặc bởi phản ứng miễn dịch, nhằm tiêu diệt vi rút sẽ tiêu diệt luôn tế bào. Phổi có thể tổn thương thêm nữa thông qua đáp ứng miễn dịch khi bạch cầu lympho kích hoạt các chất hoá ứng động, cytokine, làm phát động quá trình viêm, làm các dịch thoát ra các phế nang. Vi rút đường hô hấp phá hủy tế bào đường thở và làm giải phóng các yếu tố gây viêm. Nhiễm RSV kích hoạt tế bào biểu mô đường thở giải phóng histamine, leukotrien C4, Ig E đặc hiệu cho RSV. Nhiễm Rhinovirus kích hoạt sản xuất bradykinin, IL1, IL6, IL8. Nhi ễm RSV còn làm thay