Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:197

Thêm vào BST

Báo xấu

23
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện" trình bày các nội dung chính sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện; Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI CÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2022
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN HẢI CÔNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 9720107 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Tạ Bá Thắng 2. PGS.TS. Nguyễn Huy Lực HÀ NỘI – 2022
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Người cam đoan Nguyễn Hải Công
MỤC LỤC Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .................................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ...................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ ............................................................................................ 3 1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .................................................................. 5 1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................................. 5 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................................... 6 1.2.3. Đánh giá mức độ đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............... 13 1.3. VIÊM VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ...................................................... 17 1.3.1. Cơ chế viêm trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............. 17 1.3.2. Đáp ứng miễn dịch trong đợt cấp .................................................. 19 1.3.3. Vai trò các Immunoglobulin huyết thanh trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................ 21 1.4. TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ................................................................ 28
1.4.1. Tỷ lệ và nguyên nhân tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ....................................................................................... 28 1.4.2. Các yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .............................................................. 30 1.4.3. Một số thang điểm tiên lượng tử vong trong đợt cấp .................... 37 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI ............................. 41 1.5.1. Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi nồng độ Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................................. 41 1.5.2. Nghiên cứu tiên lượng tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................................................................. 43 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 47 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 47 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................... 47 2.1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................. 47 2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ................................... 47 2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu ..................................... 48 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 49 2.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ............................................................. 49 2.2.2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện ...................................................................................... 50 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................................................... 51 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu và chọn mẫu ................................................. 51 2.3.2. Các kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu ...................................... 52 2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu .................................... 60
2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 68 2.3.5. Phân tích và xử lí số liệu .............................................................. 68 SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU ................................................................................ 70 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 71 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN ..................... 71 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................. 71 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nồng độ Immunoglobulin huyết thanh trong và sau đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ... 74 3.1.3. Đặc điểm nồng độ các Ig huyết thanh và liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................... 81 3.2. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN................................. 93 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong trong đợt cấp ................................................................................................ 93 3.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ......................... 95 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ....................................................................... 101 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ BIẾN ĐỔI NỒNG ĐỘ CÁC IG HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN ................... 101 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................. 101 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...................................................................... 106
4.1.3. Đặc điểm nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh và liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..................................................................................... 117 4.2. GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH NHẬP VIỆN............................... 127 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân tử vong trong đợt cấp .............................................................................................. 127 4.2.2. Giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ........................... 137 KẾT LUẬN ................................................................................................ 150 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 152 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN................................ 153 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TT Từ viết tắt Phần viết đầy đủ 1 ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ (American Thoracic Society) 2 BAP-65 Tăng Ure máu, rối loạn ý thức, mạch > 109/phút, tuổi > 65 (BUN, Altered mental status, Pulse, Age > 65) 3 BNP B-type natriuretic peptide 4 BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 5 CAT COPD Asessment Test 6 CDAPP Confusion, Dyspnea, Acidosis, Procalcitonin, Pneumonia 7 CLVT Cắt lớp vi tính 8 CNHH Chức năng hô hấp 9 COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) 10 CURB-65 Confusion, Ure, Respiratory rate, Blood pressure, Age > 65 11 CRP Protein phản ứng C (C-Reactive Protein) 12 ERS Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society) 13 FEV1 Thể tích thở ra gắng sức giây đầu tiên (Forced Expiratory Volume in 1 second) 14 FVC Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity) 15 GOLD Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease) 16 Ig Immunoglobulin 17 IL Interleukin 18 N Bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil) 19 mMRC Modified British Medical Research Council 20 PAD Thiếu hụt miễn dịch nguyên phát (Primary antibody
TT Từ viết tắt Phần viết đầy đủ deficiency 21 PCT Procalcitonin 22 PRRs Pattern recognition receptors 23 SAD Thiếu hụt miễn dịch thứ phát (Secondary antibody deficiency 24 TNFα Tumor necrosis factor α (Yếu tố hoại tử u)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Tiếp cận điều trị đợt cấp theo mức độ nặngError! Bookmark not defined. 2.2. Thang điểm CDAPP ........................................................................... 60 2.3. Phân loại chỉ số khối cơ thể ................................................................ 61 2.4. Thang điểm mMRC đánh giá mức độ khó thở .................................... 61 2.5. Phân nhóm nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ............................. 62 2.6. Thang điểm BAP-65 tiên lượng nguy cơ tử vong trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..................................................................... 63 2.7. Thang điểm CURB-65 ...................................................................... 63 2.8. Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào hô hấp ký ................................. 65 2.9. Phân loại rối loạn thông khí dựa vào hô hấp ký ................................. 66 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới ....................................................... 71 3.2. Đặc điểm BMI, thời gian mắc bệnh và số đợt cấp/năm ...................... 72 3.3. Đặc điểm hô hấp ký và phân loại mức độ tắc nghẽn theo tiêu chuẩn của GOLD .......................................................................................... 72 3.4. Triệu chứng lâm sàng ......................................................................... 74 3.5. Một số bệnh kết hợp và biến chứng trong đợt cấp .............................. 74 3.6. Phân bố mức độ đợt cấp theo điểm BAP-65 ....................................... 75 3.7. Phân bố mức độ đợt cấp theo điểm CURB-65 .................................... 76 3.8. Phân bố kết quả điều trị theo mức độ đợt cấp ..................................... 76 3.9. Kết quả cấy khuẩn đờm ...................................................................... 77 3.10. Đặc điểm xét nghiệm huyết đồ trong đợt cấp ...................................... 77 3.11. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu trong đợt cấp .............................. 78 3.12. Đặc điểm xét nghiệm khí máu động mạch trong đợt cấp .................... 79 3.13. Đặc điểm suy hô hấp trong đợt cấp ..................................................... 80 3.14. Hình ảnh Xquang phổi chuẩn ............................................................. 80
Bảng Tên bảng Trang 3.15. Đặc điểm nồng độ Ig huyết thanh nhóm chứng và nhóm bệnh............ 81 3.16. Thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh trong và sau đợt cấp ở nhóm bệnh.................................................................................................... 82 3.17. Liên quan giữa nồng độ Ig sau đợt cấp và thời gian mắc bệnh ............ 83 3.18. Liên quan giữa nồng độ Ig sau đợt cấp và số đợt cấp/năm .................. 84 3.19. Liên quan nồng độ Ig sau đợt cấp và thể bệnh lâm sàng ..................... 85 3.20. Nồng độ Ig huyết thanh đợt cấp và triệu chứng sốt ............................. 86 3.21. Nồng độ các Ig theo mức độ nặng của đợt cấp.................................... 87 3.22. Nồng độ Ig trong đợt cấp và kết quả cấy khuẩn đờm .......................... 88 3.23. Thay đổi nồng độ Ig đợt cấp theo đặc điểm vi khuẩn đờm .................. 89 3.24. Nồng độ Ig và số lượng bạch cầu máu trong đợt cấp .......................... 90 3.25. Liên quan nồng độ Ig và CRP máu trong đợt cấp ............................... 91 3.26. Liên quan nồng độ Ig và PCT máu trong đợt cấp................................ 92 3.27. Đặc điểm lâm sàng và tử vong trong đợt cấp ...................................... 93 3.28. Đặc điểm cận lâm sàng và tử vong trong đợt cấp ................................ 94 3.29. Phân tích hồi quy đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng ....................................................................... 95 3.30. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng ......................................................................................... 96 3.31. Phân tích đơn biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng ................................................................ 97 3.32. Phân tích đa biến xác định giá trị tiên lượng tử vong trong đợt cấp của các yếu tố cận lâm sàng ................................................................ 98 3.33. Liên quan giữa điểm tổ hợp CDAPP và nguy cơ tử vong ................... 99 3.34. So sánh giá trị tiên lượng tử vong của thang điểm CDAPP và BAP- 65, CURB-65 ................................................................................... 100
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguy cơ .............................................. 73 3.2. Phân loại mức độ nặng đợt cấp ........................................................... 75 3.3. Đường cong ROC so sánh khả năng tiên lượng tử vong trong đợt cấp của thang điểm CDAPP và BAP-65, CURB-65 .................................. 99 4.1. Thời gian sống thêm theo mức độ suy giảm chức năng phổi ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .................................................. 105
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 2.1. Đo hô hấp ký cho đối tượng nghiên cứu ............................................. 54 2.2. Thực hiện xét nghiệm định lượng nồng độ các Ig huyết thanh tại Bộ môn Miễn dịch – Học viện quân y ...................................................... 58
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một gánh nặng bệnh tật toàn cầu cả về tỷ lệ mắc, tử vong và kinh tế xã hội. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 11,7%, có sự khác nhau nhất định theo nhóm quốc gia. Tỷ lệ mắc và tử vong do BPTNMT dự báo sẽ tiếp tục tăng và đến năm 2060 tử vong hàng năm do bệnh có thể tới 5,4 triệu người [1]. Việt Nam là một trong số các quốc gia có tỉ lệ mắc BPTNMT cao nhất ở khu vực Châu Á – Thái Bình Dương và là bệnh gây tử vong đứng thứ 3 trong cơ cấu tử vong do bệnh (4,9%) [2]. Các đợt cấp là một diễn biến xấu trong quá trình tiến triển của bệnh và là gánh nặng cả về sức khỏe, chi phí cho người bệnh. Nhiễm trùng hô hấp tái diễn là căn nguyên chính gây các đợt cấp và cũng là yếu tố có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng đợt cấp. Sự suy yếu của đáp ứng miễn dịch toàn thân và tại chỗ đường hô hấp được cho là yếu tố thuận lợi cho sự tấn công của các tác nhân vi sinh gây bệnh [3], [4], [5]. Một số nghiên cứu bước đầu cho thấy có sự thiếu hụt miễn dịch ở bệnh nhân BPTNMT và ảnh hưởng đến tiến triển, tiên lượng của bệnh. Thiếu hụt globulin miễn dịch (Immunoglobulin: Ig) huyết thanh là nguyên nhân quan trọng dẫn tới tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp và làm bùng phát các đợt cấp ở BPTNMT. Đồng thời, có sự liên quan giữa mức độ suy giảm nồng độ IgG huyết thanh và giai đoạn bệnh, điều này gợi ý suy giảm miễn dịch có vai trò trong diễn tiến chung của bệnh. Trên cơ sở đó, một số nghiên cứu bước đầu về liệu pháp miễn dịch trong điều trị BPTNMT cũng đã được thực hiện và cho hiệu quả khả quan. Tuy nhiên, vai trò của sự thay đổi nồng độ các Ig huyết thanh trong cơ chế bệnh sinh và diễn biến BPTNMT còn nhiều vấn đề cần được nghiên cứu làm rõ thêm [6]. Các đợt cấp nặng là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu của bệnh ở giai đoạn muộn, với sự tiến triển của suy hô hấp và các biến chứng đi kèm. Với các đợt cấp nặng phải điều trị hồi sức tích cực có tỷ lệ tử vong tới 24% và với
2 đợt cấp nhập viện điều trị không phải can thiệp hồi sức tích cực thì tử vong nội viện cũng gặp từ 6 - 8% [7]. Xác định sớm các yếu tố nguy cơ có giá trị tiên lượng nặng, tử vong trong đợt cấp là hết sức cần thiết trong thực hành, giúp phân loại mức độ bệnh và kịp thời có các biện pháp điều trị thích hợp để giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Tuy nhiên, việc tiên lượng chính xác nguy cơ diễn biến nặng và tử vong trong đợt cấp rất khó khăn do sự đa dạng và phong phú của các yếu tố ảnh hưởng. Một số tác giả ngoài nước đã nghiên cứu xác định giá trị của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp nhập viện. Tuy vậy, có nhiều kết quả khác nhau giữa các nghiên cứu [8], [9], [10], [11], [12]. Do vậy việc xác định giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp của BPTNM vẫn là vấn đề quan trọng trong thực hành lâm sàng. Vì lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện”, nhằm 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ các Immunoglobulin huyết thanh ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện. 2. Xác định giá trị tiên lượng tử vong của một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhập viện.
3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1. Định nghĩa Theo GOLD (2020), BPTNMT là một “Bệnh lý phổ biển có thể phòng và điều trị được, đặc trưng bởi sự giới hạn luồng khí thở dai dẳng, thường xuyên tiến triển và liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính của đường thở và phổi với các hạt, khí độc hại. Các đợt cấp và bệnh lý phối hợp có vai trò quan trọng làm lên bức tranh tổng thể về mức độ nặng của mỗi người bệnh” [1]. Tình trạng rối loạn thông khí chủ yếu là tắc nghẽn lưu lượng khí thở ra, là hậu quả của sự kết hợp quá trình viêm mạn tính đường thở, đặc biệt là viêm các tiểu phế quản và sự phá hủy nhu mô phổi do khí phế thủng. Sự kết hợp này có sự khác nhau ở từng cá thể người bệnh. Viêm mạn tính làm thay đổi cấu trúc và hẹp lòng đường thở, đồng thời gây tổn thương các phế nang và giảm độ đàn hồi của nhu mô phổi. Hậu quả của quá trình này là dẫn đến làm mất khả năng mở của các tiểu phế quản trong thì thở ra. 1.1.2. Dịch tễ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu thế giới, gây ảnh hưởng đáng kể đến kinh tế xã hội và gánh nặng này đang không ngừng tăng lên. Tỷ lệ mắc và tử vong có khác nhau tùy theo nghiên cứu của các nước và cũng thay đổi theo từng cộng đồng, từng quốc gia. Trong đó, tỷ lệ mắc có liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá. Tuy nhiên ở nhiều vùng, nhiều quốc gia tình trạng ô nhiễm môi trường sống, nghề nghiệp và ô nhiễm trong nhà do chất đốt hữu cơ như rơm, rạ, củi than… cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng [7]. Hiện nay, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong thứ 4 trên thế giới, với số tử vong tăng khoảng 30% trong 10 năm
4 tới, đang là một thách thức trong dự phòng và điều trị [1]. Ở nhóm dân số trên 40 tuổi mắc cao hơn, nam giới chiếm tỷ lệ cao hơn nữ giới. Ước tính tình hình dịch tễ BPTNMT qua các nghiên cứu được chia làm 4 nhóm theo cách điều tra: 1) Dựa trên đo thông khí phổi, có hoặc không có khám lâm sàng; 2) Dựa trên triệu chứng hô hấp; 3) Dựa trên khai báo của bệnh nhân; 4) Dựa trên ý kiến chuyên gia. Nhìn chung, tỷ lệ mắc BPTNMT qua các công bố thay đổi từ 1 – 18% dân số [7] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự trên phạm vi toàn quốc từ năm 2006 – 2007 cho thấy, tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 25 tuổi trở lên là 2,2%, nam 3,5 % và nữ 1,1 %. Tỷ lệ BPTNMT tập trung chủ yếu từ 40 tuổi trở lên với tỷ lệ 4,2%, trong khi đó tuổi 15-40 tuổi chỉ là 0,4%. Đặc biệt ở nông thôn tỷ lệ mắc cao hơn thành thị và miền núi 2,6 % so với 1, 9% và 1,6%. Miền Bắc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất 3%, cao hơn miền trung 2,3 % và đặc biệt cao hơn hẳn miền Nam 1% [13]. Cả nước có khoảng 1,3 triệu người mắc BPTNMT cần điều trị. Chi phí y tế cho điều trị trung bình khoảng 1 triệu đồng/người và có sự tăng cao hơn ở khu vực thành thị, thấp hơn ở miền núi và nông thôn. Chi phí điều trị tăng cao gấp nhiều lần trong các đợt cấp phải nhập viện, với ngày điều trị trung bình khoảng 10 ngày và chi phí trung bình khoảng 5,5 triệu đồng [7]. Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (2015), về tỷ lệ mắc BPTNMT ở người không hút thuốc tại Việt Nam và Indonesia cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,8% trong đó tỷ lệ mắc ở nam giới là 12,9% và nữ là 4,4%. Tỷ lệ mắc tại Việt Nam cao hơn Indonesia (8,1% so với 6,3%) và thành thị cao hơn nông thôn [14].
5 1.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ĐỢT CẤP CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.2.1. Định nghĩa và nguyên nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.1.1. Định nghĩa đợt cấp Có nhiều định nghĩa khác nhau về đợt cấp, tuy nhiên đa số đều thống nhất coi đợt cấp là một diễn biến cấp tính, đặc trưng bởi sự tăng nặng bất thường của các triệu chứng và đòi hỏi phải bổ sung, thay đổi các liệu pháp điều trị thường dùng. Do các đợt cấp rất khác nhau về mức độ và nguyên nhân nên các tác giả đều không đề cập đến mức độ nặng và nguyên nhân. Theo Anthonisen N.R. và cộng sự (1987): đợt cấp là sự diễn biến xấu đi của ít nhất 1 trong 3 triệu chứng cơ bản của BPTNMT là khó thở, tăng thể tích đờm và đờm mủ [15]. Định nghĩa này quan tâm nhiều đến vai trò của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị đợt cấp và nhấn mạnh vai trò của nguyên nhân nhiễm trùng. Theo Hội lồng ngực Mỹ và Hội hô hấp châu Âu (ATS/ERS): đợt cấp là một biến cố xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở, ho và/hoặc đờm khác với những diễn biến thường ngày, khởi phát cấp tính và có thể đòi hỏi sự thay đổi thuốc điều trị thường ngày [16] Hướng dẫn của GOLD (2020), đợt cấp được định nghĩa là một sự kiện cấp tính được đặc trưng bởi sự xấu đi về các triệu chứng hô hấp so với thường ngày và dẫn tới phải thay đổi các thuốc điều trị đang dùng [1]. Định nghĩa này tương tự định nghĩa của Hội lồng ngực Canada, Anh, Mỹ và được đánh giá dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng. 1.2.1.2. Nguyên nhân đợt cấp Nguyên nhân chủ yếu gây khởi phát các đợt cấp là nhiễm trùng hô hấp. Các tác nhân nhiễm trùng bao gồm cả nhiễm khuẩn, virus và các tác nhân vi sinh không điển hình đường hô hấp dưới. Khoảng 50% các trường hợp cấy
6 mọc vi khuẩn ở mẫu dịch rửa qua nội soi phế quản trong đợt cấp. Đồng thời các nghiên cứu cũng ghi nhận có hiện tượng vi khuẩn thường trú ở đường hô hấp dưới trong giai đoạn ổn định của bệnh. Nhiễm trùng tái diễn là tác nhân then chốt trong quá trình tiến triển của BPTNMT, nó làm khởi phát các đợt cấp và tiến triển nặng lên của bệnh. Điều trị kháng sinh trong đợt cấp thông thường là kinh nghiệm và câu hỏi khi nào cần điều trị kháng sinh luôn được đặt ra trong thực hành. Bên cạnh đó ô nhiễm về không khí cũng được coi là tác nhân có vai trò gây các đợt cấp, gây tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong. Đáng chú ý, có tới 1/3 các đợt cấp không xác định được chính xác nguyên nhân do tính phức tạp của các yếu tố nguy cơ và bệnh đồng mắc [1]. 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng đợt cấp Hiện nay chẩn đoán đợt cấp của BPPTNMT chủ yếu dựa vào biểu hiện lâm sàng, với sự thay đổi cấp tính các triệu chứng hô hấp (khó thở, ho và/hoặc khạc đờm) vượt quá mức bình thường hàng ngày. Định nghĩa của GOLD được xem như là tiêu chuẩn chẩn đoán một đợt cấp của bệnh [1], [7]. Đặc điểm lâm sàng chung của các đợt cấp là sự tăng nặng lên của các triệu chứng so với biểu hiện bệnh thường ngày. Đi kèm với đó là sự rối loạn bệnh lý của các cơ quan khác và sự suy sụp về thể trạng, thể lực của người bệnh. Trong đó nổi lên 2 vấn đề: sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp và sự mất bù của các yếu tố bệnh lý đi kèm. Mặc dù trong đợt cấp luôn đa dạng về triệu chứng toàn thân và thực thể có thể khác nhau giữa các bệnh nhân và không đặc hiệu, tuy nhiên trong bệnh cảnh lâm sàng cũng có những triệu chứng có tính chất điển hình, chỉ điểm một đợt cấp là: tăng khó thở, tăng lượng đờm và tăng đờm mủ [7].
7 Triệu chứng toàn thân trong đợt cấp Sốt có thể gặp với các mức độ khác nhau, gây ra bởi tình trạng nhiễm trùng hô hấp dưới. Tùy theo căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng mà đặc điểm sốt khác nhau. Sốt cao, kéo dài sẽ làm tăng các rối loạn về chuyển hóa và nước điện giải và làm suy sụp thêm về thể lực người bệnh [17]. Phù chi dưới: thường liên quan đến tình trạng tiến triển nặng của suy tim phải do tâm phế mạn hoặc cấp. Đây là một dấu hiệu thường gặp trong các đợt cấp nặng [1]. Rối loạn ý thức thường gặp ở các đợt cấp nặng, tương ứng với mức độ suy hô hấp. Biểu hiện từ tình trạng lo lắng kích thích, tới lú lẫn hoặc tiền hôn mê/hôn mê. Rối loạn ý thức là dấu hiệu chỉ điểm cho một đợt cấp nặng, có suy hô hấp [12]. Triệu chứng hô hấp trong đợt cấp Khó thở: là triệu chứng tăng nặng nổi bật và có tính đặc hiệu. Mức độ khó thở khác nhau, có thể nhẹ hoặc nhanh chóng có biểu hiện tím tái và suy hô hấp. Tùy từng mức độ mà bệnh nhân có thể biểu hiện: tăng tần số thở, co rút cơ hô hấp phụ, hô hấp nghịch đảo, thở ngáp cá [1]. Thay đổi tần số thở là phản xạ đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tùy thuộc vào mức độ tắc nghẽn và khó thở mà tần số thở tăng ở mức độ khác nhau. Khi tần số thở > 25 lần/phút là biểu hiện của tình trạng khó thở nặng và đe dọa suy hô hấp cấp. Trong trường hợp suy hô hấp rất nặng đe dọa tử vong thì có thể gặp thở kiểu ngáp cá, giảm tần số thở [18]. Co rút các cơ hô hấp phụ: rút lõm hố trên ức, trên đòn, cơ gian sườn. Lồng ngực căng giãn, cơ hoành hạ thấp làm cho các khe gian sườn ở thấp bị rút lõm và đáy bên của lồng ngực bị co hẹp lại khi thở vào (dấu hiệu Hoover). Khí quản bị co ngắn lại tụt xuống hõm ức khi hít vào gọi là dấu hiệu Campbell [19]. Trong nghiên cứu của Steer J. và cộng sự (2012) ở bệnh nhân đợt cấp nặng phải nhập khoa cấp cứu, tần số thở trung bình khi nhập viện là 26