Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:180

Thêm vào BST

Báo xấu

10
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi" nhằm nghiên cứu chi tiết đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và kết quả điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi (≥60 tuổi).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LƯƠNG CAO SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Ở NGƯỜI CAO TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LƯƠNG CAO SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO QUA CATHETER Ở NGƯỜI CAO TUỔI CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH MÃ SỐ: 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. ĐẶNG VẠN PHƯỚC TS. TÔN THẤT MINH TP. HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023
MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ii DANH MỤC CÁC BẢNG iv DANH MỤC CÁC HÌNH vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ viii ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở người cao tuổi............................................ 4 1.2. Chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi ............................... 10 1.3. Điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi.................................... 14 1.4. Thăm dò điện sinh lý tim và cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ......................................................... 19 1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi ............................................................................... 37 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................ 42 2.2. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 42 2.3. Phương pháp chọn mẫu ...................................................................................... 42 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 43 2.5. Cỡ mẫu................................................................................................................ 43 2.6. Định nghĩa và liệt kê các biến số trong nghiên cứu ........................................... 44 2.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu: ......................................................................... 51 2.8. Phân tích số liệu và xử lý thống kê ..................................................................... 61
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 62 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63 3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ............................................................. 63 3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị nhịp nhanh kịch phát trên thất ................ 65 3.3. Đặc điểm điện sinh lý các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất ........................... 72 3.4. Kết quả điều trị NNKPTT bằng năng lượng tần số radio qua catheter .............. 85 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 99 4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát trên thất .................... 99 4.2. Đặc điểm điện sinh lý các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất ......................... 106 4.3. Kết quả cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ......................................................................................... 123 KẾT LUẬN 147 KIẾN NGHỊ 149 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH HỌC PHỤ LỤC 3. THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4. THỜI GIAN BÁN HUỶ CÁC LOẠI THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG NGỪA CƠN NHỊP NHANH PHỤ LỤC 5. BỆNH ÁN MINH HOẠ THĂM DÒ VÀ CẮT ĐỐT NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Ở NGƯỜI CAO TUỔI PHỤ LỤC 6. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU
i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào. Tác giả luận án Lương Cao Sơn
ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt ACC American College of Cardiology Trường môn Tim Hoa Kỳ AH Atrial-His bundle interval Khoảng Nhĩ – Bó His AHA American Heart Association Hội Tim Hoa Kỳ BN Bệnh nhân BTTMCB Bệnh tim thiếu máu cục bộ BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CS Coronary Sinus Xoang vành ĐDCK Độ dài chu kì ĐHYD Đại học Y Dược ĐLC Độ lệch chuẩn ĐP Đường phụ ĐSL Điện sinh lý ECG Electrocardiography Điện tâm đồ EF Ejection Fraction Phân suất tống máu ESC European Society of Cardiology Hội Tim Châu Âu HB His Bundle Bó His HC Hội chứng HRA High right atrium Nhĩ phải cao HRS Heart Rhythm Society Hội Nhịp Tim HV His bundle-Ventricular interval Khoảng Bó His-Thất KXĐ Không xác định ms mili-second mili-giây NCT Người cao tuổi NNKPTT Nhịp nhanh kịch phát trên thất NNLQĐP Nhịp nhanh liên quan đường phụ
iii NNTT Nhịp nhanh trên thất NNVLNNT Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất NNVLNT Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất NS Not Significant Không ý nghĩa PPI Post-pacing interval Khoảng ngưng sau kích thích RV Right ventricle Thất phải TB Trung bình TCL Tachycardia Cycle length Độ dài chu kì nhịp nhanh TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh TG Thời gian VA Ventriculo-atrial interval Khoảng Thất-Nhĩ WPW Wolff -Parkinson -White
iv DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tỉ lệ thành công, tái phát, biến chứng và tử vong trong cắt đốt NNKPTT qua catheter trong dân số trưởng thành bao gồm người cao tuổi........................17 Bảng 1.2. Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter .................................................................................17 Bảng 1.3. Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường phụ bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ..............................................................18 Bảng 1.4. Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh nhĩ bằng năng lượng sóng cao tần..........19 Bảng 1.5. Phân loại các thể NNVLNNT ...................................................................24 Bảng 1.6. Nghiên cứu nước ngoài về cắt đốt NNKPTT ở người cao tuổi ................38 Bảng 1.7. Nghiên cứu trong nước về cắt đốt NNKPTT ở người cao tuổi .................41 Bảng 2.1. Chẩn đoán phân biệt NNVLNNT, NNVLNT và nhịp nhanh nhĩ .............58 Bảng 3.1. Phân bố giới tính và tuổi trung bình của hai nhóm ...................................63 Bảng 3.2. Phân loại nhịp nhanh kịch phát trên thất theo nhóm tuổi .........................65 Bảng 3.3. Tần suất cơn nhịp nhanh hàng năm...........................................................66 Bảng 3.4. Tần suất các triệu chứng biểu hiện trong cơn nhịp nhanh ........................66 Bảng 3.5. Phân bố tần suất bệnh lý nội khoa đi kèm.................................................68 Bảng 3.6. So sánh phân suất tống máu thất trái trong 2 nhóm tuổi ...........................68 Bảng 3.7. Các thuốc được sử dụng trước thủ thuật cắt đốt .......................................70 Bảng 3.8. Chỉ định thăm dò và cắt đốt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất ..............71 Bảng 3.9. Các thông số ĐSL cơ bản ở nhóm NNVLNNT ........................................73 Bảng 3.10. Các thông số ĐSL cơ bản ở nhóm BN có đường phụ hiện .....................74 Bảng 3.11. Các thông số ĐSL cơ bản ở nhóm BN có đường phụ ẩn ........................76 Bảng 3.12. Phương thức khởi phát cơn NNVLNNT .................................................77 Bảng 3.13. Phương pháp khởi phát cơn nhịp nhanh .................................................77 Bảng 3.14. Bằng chứng đường kép và đường chậm nút nhĩ thất ..............................78 Bảng 3.15. Phân loại cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất .........................................79 Bảng 3.16. Các thông số điện sinh lý trong cơn NNVLNNT ...................................80
v Bảng 3.17. Số lượng đường phụ ở 2 nhóm tuổi ........................................................80 Bảng 3.18. Phân bố vị trí đường phụ ở 2 nhóm tuổi .................................................81 Bảng 3.19. Phân bố chi tiết vị trí của đường phụ ......................................................82 Bảng 3.20. Chiều dẫn truyền của đường phụ ............................................................83 Bảng 3.21. Phân loại nhịp nhanh vào lại qua đường phụ ..........................................83 Bảng 3.22. Các thông số điện sinh lý trong cơn NNVLNT ......................................84 Bảng 3.23. So sánh thông số ĐSL giữa 2 loại NNKPTT ở người cao tuổi...............85 Bảng 3.24. So sánh kết quả cắt đốt NNVLNNT ở 2 nhóm tuổi ................................85 Bảng 3.25. Phân loại kết quả cắt đốt thành công đường chậm nút nhĩ thất ..............85 Bảng 3.26. Đặc điểm nhát đốt thành công đường chậm nút nhĩ thất ........................86 Bảng 3.27. Các thông số kỹ thuật trong cắt đốt đường chậm....................................87 Bảng 3.28. Đặc điểm điện sinh lý sau cắt đốt NNVLNNT .......................................87 Bảng 3.29. Kết quả cắt đốt đường phụ hiện và đường phụ ẩn ..................................88 Bảng 3.30. Phân bố chi tiết vị trí cắt đốt thành công và thất bại của đường phụ ......89 Bảng 3.31. So sánh kết quả cắt đốt đường phụ theo vị trí ở hai nhóm tuổi ..............90 Bảng 3.32. So sánh kết quả cắt đốt theo vị trí đường phụ trong cả 2 nhóm tuổi ......90 Bảng 3.33. So sánh thông số kỹ thuật trong cắt đốt thành công đường phụ .............91 Bảng 3.34. So sánh thông số điện sinh lý sau cắt đốt đường phụ ở 2 nhóm tuổi ......92 Bảng 3.35. So sánh thông số trước và sau đốt NNVLNNT ở người cao tuổi ...........93 Bảng 3.36. So sánh thông số trước đốt và sau đốt đường phụ hiện ở NCT ..............94 Bảng 3.37. So sánh thông số trước và sau đốt đường phụ ẩn....................................95 Bảng 3.38. Thông số kỹ thuật trong cắt đốt các loại NNKPTT ở NCT ....................95 Bảng 3.39. Biến chứng trong cắt đốt NNVLNNT.....................................................96 Bảng 3.40. Biến chứng trong cắt đốt đường phụ.......................................................97 Bảng 3.41. Phân bố vị trí tái phát trong cắt đốt đường phụ.......................................98 Bảng 3.42. So sánh tỉ lệ thành công, tái phát và biến chứng giữa cắt đốt NNVLNNT và NNVLNT ở người cao tuổi ............................................................................98 Bảng 4.1. Các thông số điện sinh lý cơ bản và trị số tham khảo .............................107 Bảng 4.2. Các thể NNVLNNT trong các nghiên cứu so sánh theo nhóm tuổi .......115
vi Bảng 4.3. So sánh thông số điện sinh lý trong cơn NNVLNNT ở 2 nhóm tuổi......116 Bảng 4.4. Phân bố vị trí đường phụ ở người cao tuổi .............................................120 Bảng 4.5. So sánh các loại nhịp nhanh liên quan đường phụ ở hai nhóm tuổi .......122 Bảng 4.6. So sánh vị trí đường chậm ở người cao tuổi và người trẻ .......................126 Bảng 4.7. So sánh các thông số kỹ thuật giữa hai nhóm tuổi ..................................130 Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ thành công tức thời trong cắt đốt NNVLNNT ở nhóm người cao tuổi và nhóm người trẻ hơn ........................................................................132
vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Các loại cơ chế gây nhịp nhanh ...................................................................6 Hình 1.2. Cơ chế NNVLNNT điển hình thể chậm nhanh ...........................................7 Hình 1.3. Cơ chế NNVLNNT không điển hình nhanh chậm và chậm chậm ..............8 Hình 1.4. Các loại nhịp nhanh liên quan đường dẫn truyền phụ .................................9 Hình 1.5. Vị trí các ổ nhịp nhanh nhĩ thường gặp .....................................................10 Hình 1.6. Phức hợp kích thích sớm đặc trưng ở BN có đường phụ hiện ..................12 Hình 1.7. Điện tâm đồ bề mặt của cơn NNVLNNT điển hình chậm-nhanh .............13 Hình 1.8. Điện tâm đồ trong buồng tim tương ứng của NNVLNNT điển hình ........14 Hình 1.9. Minh hoạ vị trí các điện cực trong buồng tim ...........................................20 Hình 1.10. Tổn thương mô cơ tim khi cắt đốt bằng sóng tần số radio ......................21 Hình 1.11. Điện tâm đồ trong buồng tim mô tả đường kép nút nhĩ thất. ..................22 Hình 1.12. Cắt đốt đường chậm nút nhĩ thất thể bên trái ..........................................25 Hình 1.13. Cắt đốt đường chậm dựa trên giải phẫu và điện thế ................................26 Hình 1.14. Vị trí giải phẫu thường gặp của đường phụ nhĩ thất................................28 Hình 1.15. Vị trí bất thường của các đường phụ hiếm gặp .......................................29 Hình 1.16. Tín hiệu điện học trên catheter đốt tại vị trí thành công..........................31 Hình 1.17. Phương pháp tiếp cận cắt đốt đường phụ bên trái ...................................32 Hình 2.1. Hệ thống chụp mạch máu số hóa xóa nền, tích hợp phần mềm thăm dò điện sinh lý tim............................................................................................................53 Hình 2.2. Máy kích thích tim chương trình và máy phát năng lượng sóng radio .....53 Hình 2.3. Dây điện cực thăm dò và catheter cắt đốt các loại ....................................54 Hình 3.1. Vị trí chi tiết 36 đường phụ ở 35 BN cao tuổi ..........................................83 Hình 4.1. So sánh vị trí của đường chậm với lỗ xoang vành, kích thước lỗ xoang vành và vị trí đường chậm so với bó His giữa 2 nhóm tuổi ......................................126
viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ Biểu đồ 1.1. Tần suất các loại NNKPTT theo tuổi .....................................................4 Biểu đồ 1.2. Tỉ lệ sống còn giữa cắt đốt và dùng thuốc chống loạn nhịp .................16 Biểu đồ 3.1. Phân bố tần suất giới tính trong hai nhóm tuổi ....................................64 Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại nhịp nhanh trong mỗi nhóm tuổi ....................................65 Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng trong cơn nhịp nhanh ........................................67 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ bệnh lý đồng mắc ở hai nhóm tuổi ...............................................69 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ thuốc chống loạn nhịp được dùng ở hai nhóm tuổi .....................70 Biểu đồ 3.6. Chỉ định cắt đốt NNKPTT ở hai nhóm tuổi .........................................72 Biểu đồ 3.7. Vị trí đường phụ theo nhóm tuổi ..........................................................81 Sơ đồ 2.1. Tiến trình nghiên cứu ...............................................................................61
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên toàn thế giới đang ngày càng gia tăng và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó. Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của Tổng cục thống kê cho biết Việt Nam có 7.286.000 người trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số và dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 12.446.000 người, chiếm 11,9%. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam cũng tăng từ 65,2 tuổi vào năm 1989 lên 73,6 tuổi vào năm 20191. Như vậy, Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số và người thầy thuốc phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc chăm sóc và điều trị các loại bệnh lý khác nhau ở NCT. Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp ở NCT với tần suất hiện mắc là 120/100.000 người-năm (chỉ đứng thứ 2 sau rung nhĩ)2. Mặc dù dung nạp tốt ở người trẻ nhưng NNTT lại có thể gây triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng cho NCT bởi vì bệnh nhân (BN) thường có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính khác đi kèm3, 4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là nhóm phổ biến nhất của NNTT bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Xử trí NNKPTT ở NCT còn nhiều khó khăn. Thuốc chống loạn nhịp đóng vai trò chủ yếu trong điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này thường có hiệu quả không cao (thay đổi từ 33%-55%), nhiều tác dụng phụ (24-47%) và dung nạp kém do những thay đổi về hấp thu, phân bố và thải trừ thuốc ở NCT. Hơn nữa, tính sinh loạn nhịp (đặc biệt là rối loạn nhịp chậm) và ức chế co bóp cơ tim do thuốc luôn cần phải được quan tâm xem xét trên nhóm đối tượng BN này6. Trên thế giới, từ nhiều năm nay kỹ thuật cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter đã được áp dụng trong điều trị triệt để các loại rối loạn nhịp trong đó có NNKPTT với tỉ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp (biến chứng nghiêm trọng khoảng 1 – 2%)7. Một số nghiên cứu được công bố gần đây trên đối tượng NCT cho thấy phương pháp này dường như cũng hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ. Tuy nhiên, hầu hết dữ liệu đến từ các nghiên cứu nhóm nhỏ, đơn trung tâm nên chưa đủ bằng chứng thuyết phục cho việc áp dụng
2 rộng rãi trên mọi đối tượng NCT tại các trung tâm tim mạch khác nhau với kinh nghiệm và điều kiện kỹ thuật không giống nhau. Tại Việt Nam, năng lượng sóng có tần số radio được ứng dụng trong cắt đốt rối loạn nhịp nhanh từ những năm 2000 cho kết quả ban đầu về tính hiệu quả và an toàn khích lệ qua các báo cáo. Mặc dù vậy, trên thực tế phương pháp điều trị này vẫn thường bị trì hoãn ở NCT do tâm lý e ngại về nguy cơ thủ thuật. Cấu trúc tim dễ tổn thương cùng sự hiện diện của nhiều bệnh lý đồng mắc thường được đưa ra để cân nhắc xem xét. Nghiên cứu hồi cứu trong 7 năm của Lê Đức Sĩ8 tại bệnh viện Tâm Đức công bố năm 2015 cho thấy NCT phải điều trị thuốc chống loạn nhịp trong suốt một thời gian dài không đáp ứng mới được chuyển đi cắt đốt làm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của người bệnh. Mặc dù trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công và biến chứng khi cắt đốt NNKPTT ở NCT tương tự như nhóm người trẻ nhưng với thời gian theo dõi ngắn chỉ 1 tháng sau thủ thuật cho nên không thể đánh giá một cách đầy đủ các trường hợp tái phát muộn và biến chứng muộn. Số lượng người cao tuổi trong nghiên cứu không nhiều cùng với bản chất hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên khó tránh khỏi những sai lệch khi thu thập dữ liệu. Ngoài ra, cho đến nay theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam mô tả và phân tích một cách chi tiết các biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý học đặc trưng của NNKPTT ở NCT. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu này nhằm có một cái nhìn đầy đủ và toàn diện hơn về các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và can thiệp điều trị loại bệnh lý này ở NCT của nước ta góp phần bổ sung vào dữ liệu chung của thế giới.
3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Nghiên cứu chi tiết đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và kết quả điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi (≥60 tuổi). Mục tiêu cụ thể: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân cao tuổi bị nhịp nhanh kịch phát trên thất và so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (
4 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở người cao tuổi 1.1.1. Khái niệm về nhịp nhanh kịch phát trên thất Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là thuật ngữ chung dùng để chỉ những rối loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ trên chỗ chia đôi của bó His với tần số nhĩ và/hoặc tần số thất lớn hơn 100 lần/phút khi nghỉ nhưng không bao gồm rung nhĩ. NNTT gồm có 3 nhóm chính là: nhịp nhanh xuất phát từ mô cơ nhĩ (nhịp nhanh xoang không thích hợp, nhịp nhanh nhĩ một ổ và nhiều ổ, cuồng nhĩ điển hình và không điển hình), nhịp nhanh vùng bộ nối nhĩ thất (nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh bộ nối) và nhịp nhanh liên quan đường dẫn truyền phụ9. Ở người cao tuổi, tần suất NNTT cao gấp 5 lần so với người trẻ10. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là một dạng đặc biệt của NNTT đặc trưng bởi tần số tim đều, khởi phát và kết thúc cơn đột ngột. NNKPTT chỉ bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT), nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Một nghiên cứu dựa trên quần thể dân số chung cho thấy có sự thay đổi rõ rệt về phân bố các loại NNKPTT theo tuổi. Tuổi càng cao thì tần suất nhịp nhanh liên quan đường phụ càng giảm trong khi đó nhịp nhanh nhĩ và NNVLNNT có xu hướng tăng lên11. Biểu đồ 1.1. Tần suất các loại NNKPTT theo tuổi “Nguồn: Issa ZF, 2019”11
5 1.1.2. Cơ chế hình thành nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi Có ba cơ chế chính được đề cập bao gồm: cơ chế vòng vào lại, tăng tính tự động và hoạt động lẫy cò12-14. Vòng vào lại là cơ chế phổ biến nhất, liên quan đến rối loạn dẫn truyền xung động. Theo kinh điển, vòng vào lại chia thành 2 thể là vòng vào lại giải phẫu khi có sự phân định rõ ràng về cấu trúc mô học của các đường trong vòng vào lại và vòng vào lại chức năng xảy ra ngẫu nhiên, không phân biệt rõ ràng về mặt giải phẫu. Vòng vào lại cổ điển đòi hỏi phải có 2 đường dẫn truyền điện học khác nhau về mặt giải phẫu hoặc chức năng. Cơn nhịp nhanh khởi phát khi có một kích thích sớm bị nghẽn dẫn truyền trên một đường và dẫn truyền tương đối chậm trên đường còn lại vốn có thời gian trơ tuyệt đối ngắn. Khi sóng dẫn truyền đi xuống đủ chậm sẽ cho phép đường bị nghẽn lúc đầu hồi phục và có thể dẫn ngược trở lên để hoàn tất một vòng vào lại. Nếu vòng này tiếp tục duy trì sẽ tạo nên cơn nhịp nhanh. Trong thăm dò điện sinh lý tim, nhịp nhanh do cơ chế này thường được khởi phát và kết thúc bằng kích thích ngoại tâm thu, có thể gia tốc khi làm nghiệm pháp kích thích cuốn theo (entrainment pacing) hoặc rút ngắn độ dài chu kì nhịp nhanh (resetting) khi kích thích mức độ sớm dần do sự xâm nhập của xung kích thích vào trong khoảng ghép của vòng vào lại. Cơ chế tự động tính: xảy ra do khử cực bất thường trong pha 4 của điện thế hoạt động ở màng tế bào cơ tim. Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này sẽ không thể ức chế hoặc chỉ ức chế một phần bằng kích thích tim vượt tần số. Cơ chế lẫy cò (khởi kích): Một đám tế bào cơ tim tự phát nhịp khi bị kích thích bởi các xung động trước đó trong giai đoạn hậu khử cực làm giảm điện thế màng đến ngưỡng sinh ra rối loạn nhịp. Hậu khử cực có thể xuất hiện sớm trong pha 2 hoặc pha 3 của điện thế hoạt động (gọi là hậu khử cực sớm) hoặc xảy ra sau khi tái cực đã hoàn tất (hậu khử cực muộn). Trong thăm dò điện sinh lý, nhịp nhanh do cơ chế này khi kích thích tim vượt tần số sẽ bị gia tốc theo ngay cả khi đã ngừng kích thích. Kích thích ngoại tâm thu có thể khởi phát hay chấm dứt nhịp nhanh do cơ chế hậu khử cực muộn nhưng không có tính lặp lại như trong cơ chế vòng vào lại.
6 Hình 1.1. Các loại cơ chế gây nhịp nhanh “Nguồn: Kusumoto, 2010”15 1.1.3. Các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất thường gặp ở người cao tuổi 1.1.3.1 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) Là dạng nhịp nhanh thường gặp nhất, chiếm khoảng 70-80% NNKPTT ở NCT16. Do những thay đổi về tính trơ và tính dẫn truyền của các đường ra và đường vào nút nhĩ thất gây ra bởi quá trình lão hoá cùng với sự gia tăng xuất hiện các yếu tố khởi kích theo tuổi như ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất làm cho vòng vào lại nút nhĩ thất dễ xảy ra hơn. Cơn nhịp nhanh thường khởi phát đột ngột ngay sau một ngoại tâm thu nhĩ với khoảng PR kéo dài. Ở đa số trường hợp, hoạt hoá nhĩ và thất xảy ra cùng lúc nên không nhìn thấy được sóng P hoặc nếu có sóng P thì sóng này thường âm ở các chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) và dương ở chuyển đạo V1, nằm sát phức bộ QRS với khoảng RP ngắn ≤60 mili-giây, tạo nên hình ảnh giả sóng s ở chuyển đạo DII,
7 DIII, aVF và giả sóng r ở chuyển đạo V117-19. NNVLNNT chia thành 2 loại chính là thể điển hình và thể không điển hình. Thể điển hình chiếm đa số, khoảng 90%, còn gọi là thể chậm-nhanh. Xung động được dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống thất theo đường chậm và dẫn truyền ngược lên nhĩ theo đường nhanh tạo nên hình ảnh đặc trưng của NNTT với khoảng RP ngắn. Hình 1.2. Cơ chế NNVLNNT điển hình thể chậm nhanh “Nguồn: Mithilesh K. Das, 2021”17 NNVLNNT không điển hình bao gồm thể nhanh-chậm, thể chậm-chậm và thể chậm-nhanh nhưng đường chậm nằm bên trái. Các thể này thường được khởi phát bởi ngoại tâm thu thất và có khoảng RP dài. Trong thể nhanh-chậm, xung động được dẫn truyền xuôi từ nhĩ xuống thất theo đường nhanh và dẫn ngược lên nhĩ qua đường chậm làm kéo dài khoảng RP. Trong thể chậm-chậm, xung động được dẫn truyền xuôi và ngược qua 2 đường chậm khác nhau.
8 Hình 1.3. Cơ chế NNVLNNT không điển hình nhanh chậm và chậm chậm “Nguồn: Mithilesh K. Das, 2021”17 1.1.3.2 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ NNVLNT là dạng nhịp nhanh mà vòng vào lại bao gồm 2 đường giải phẫu khác biệt nhau là nút nhĩ thất và các đường dẫn truyền phụ. Loại rối loạn nhịp này chia thành hai thể chính là NNVLNT chiều xuôi (bao gồm cả nhịp nhanh bộ nối dai dẳng) và NNVLNT chiều ngược. NNVLNT chiều xuôi chiếm 90-95% nhịp nhanh liên quan đường phụ. Xung động được dẫn truyền xuống qua nút nhĩ thất/hệ thống His Purkinje và dẫn truyền ngược lên qua đường phụ. Điện tâm đồ điển hình là nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp, sóng P đảo, khoảng RP nhỏ hơn phân nửa khoảng RR và RP hằng định. NNVLNT chiều ngược rất hiếm gặp ở NCT. Xung động đi từ nhĩ xuống thất qua đường phụ và đi ngược lên nhĩ qua nút nhĩ thất hay qua đường phụ thứ hai. Điện tâm đồ điển hình là nhịp nhanh phức bộ QRS giãn rộng, sóng P đảo, khoảng RP nhỏ hơn phân nửa khoảng RR và RP cũng thường hằng định. Một số trường hợp đường phụ không trực tiếp khởi phát hay duy trì cơn nhịp nhanh nhưng đóng vai trò trung gian cho các cơn nhịp nhanh khác như nhịp nhanh nhĩ, nhịp nhanh bộ nối (bao gồm NNVLNNT), rung nhĩ và cuồng nhĩ dẫn qua20-22.