Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói

Chia sẻ: Co Ti Thanh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:149

Thêm vào BST

Báo xấu

59
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số tổn thương cơ quan đích, kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc đói. Đánh giá mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân nhân tăng huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc đói.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tổn thương cơ quan đích và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có rối loạn glucose máu lúc đói

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------- NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------------- NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI Chuyên ngành : NỘI TIM MẠCH Mã số : 62720141 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: TS. VIÊN VĂN ĐOAN PGS.TS. NGUYỄN VĂN QUÝNH HÀ NỘI - 2019
LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Bạch mai, Ban giám đốc bệnh viện Trung Ương quân đội 108, Bộ môn Tim mạch, Phòng sau đại học Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108 đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS Viên Văn Đoan,Trưởng khoa Khám bệnh bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Tim mạch trường Đại học Quốc Gia. Thầy đã chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu cũng như lương tâm, đạo đức nghề nghiệp, thầy cũng đã tận tình giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình làm việc, học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến PGS.TS Nguyễn Văn Quýnh -Viện 108 là người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tận tình cho tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Vũ Điện Biên, thầy Phạm Nguyên Sơn, thầy Phạm Thái Giang và toàn thể các thầy cô trong bộ môn tim mạch và trong hội đồng chấm luận án đã hướng dẫn tôi trong quá trình hoàn thành luận án. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tập thể cán bộ nhân viên khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình giúp tôi nuôi dưỡng đam mê với học tập, với công việc trong suốt quá trình làm việc tại bệnh viện Bạch Mai. Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với gia đình là nguồn động lực, cổ vũ cho tôi và tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới bạn bè đã luôn giúp đỡ cho tôi hoàn thành luận án. Hà Nội, ngày 18 tháng 02 năm 2019 Nguyễn Thị Hồng Vân
LỜI CAM ĐOAN Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện tại Khoa Khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Tác giả luận án Nguyễn Thị Hồng Vân
MỤC LỤC Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................... 3 1.1. KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN ............................... 3 1.1.1. Khái niệm về insulin....................................................................... 3 1.1.2. Khái niệm về kháng insulin ............................................................ 3 1.1.3. Các phương pháp xác định kháng insulin ....................................... 5 1.1.4. Các bệnh lý, hội chứng lâm sàng liên quan với kháng insulin ......... 8 1.2. TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI............................................... 18 1.2.1. Rối loạn chức năng nội mạc ......................................................... 18 1.2.2. Tổn thương hệ thống mạch máu lớn ............................................. 20 1.2.3. Tổn thương hệ thống mạch máu nhỏ ............................................ 25 1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ THA CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .......................................... 31 1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên Thế giới .............................................. 31 1.3.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ................................................ 33
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................... 35 2.1.1. Nhóm bệnh:.................................................................................. 35 2.1.2. Nhóm chứng ................................................................................. 36 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU........................................ 38 2.2.1. Thời gian nghiên cứu .................................................................... 38 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu .................................................................... 38 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................................................... 39 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 39 2.3.2. Quy trình nghiên cứu .................................................................... 39 2.3.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu và tiêu chí đánh giá ................................. 40 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU ......................................................... 51 2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ..................................................... 52 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 54 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH, KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE VÀ TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP MỚI PHÁT HIỆN CÓ RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI............................................... 54 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 54 3.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích ................................................... 60 3.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống của nhóm bệnh . 65 3.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu ......................... 66 3.2. ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VÀ TỔN THƯƠNG MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH ........................................................ 75 3.2.1. Mối liên quan với tổn thương tim mạch ........................................ 75 3.2.2. Mối liên quan với tổn thương thận................................................ 79
3.2.3. Mối liên quan với tổn thương mắt ................................................ 82 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH, KẾT QUẢ NGHIỆM PHÁP DUNG NẠP GLUCOSE, TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ....................................... 86 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu..................... 86 4.1.2. Một số tổn thương cơ quan đích ................................................... 96 4.1.3. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose ở nhóm bệnh tăng huyết áp có rối loạn glucose máu lúc đói .................................................... 104 4.1.4. Tình trạng kháng insulin ở các nhóm nghiên cứu ....................... 106 4.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA KHÁNG INSULIN VỚI TỔN THƯƠNG MỘT SỐ CƠ QUAN ĐÍCH Ở NHÓM NGHIÊN CỨU ............................. 112 4.2.1. Mối liên quan với tim mạch ........................................................ 112 4.2.2. Mối liên quan giữa kháng insulin và một số tổn thương thận ...... 113 4.2.3. Mối liên quan với tổn thương đáy mắt ........................................ 115 KẾT LUẬN ............................................................................................... 117 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 119 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN CỦA NGHIÊN CỨU SINH TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR: Albumin Creatinin Ratio BMI: Chỉ số khối lượng cơ thể BN: Bệnh nhân ĐTĐ: Đái tháo đường eGFR: Mức lọc cầu thận ước tính G 0: Nồng độ Glucose máu lúc đói G120: Nồng độ Glucose tại thời điểm 120 phút sau NPDNG I0: Nồng độ Insulin lúc đói I120: Nồng độ Insulin tại thời điểm 120 phút sau NPDNG LVMI: Chỉ số khối cơ thất trái MAU: Microalbumin niệu NPDNG: Nghiệm pháp dung nạp glucose RLDNG: Rối loạn dung nạp glucose RLGLĐ: Rối loạn glucose máu lúc đói RWT: Relative Wall thickness – Bề dày thành thất tương đối THA: Tăng huyết áp WHR: Chỉ số vòng eo/ vòng hông
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Phân loại bệnh thận mạn theo 5 giai đoạn dựa vào mức lọc cầu thận ước tính theo công thức tính có điều chỉnh trong bệnh lý thận-MDRD phân loại albumin niệu theo KDIGO .................. 29 Bảng 2.1. Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam (2008)............ 45 Bảng 2.2. Đánh giá BMI theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng cho khu vực châu Á - Thái Bình Dương ................................... 46 Bảng 2.3. Phân loại rối loạn lipid máu theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2008 ......................................................................... 47 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. .............................. 54 Bảng 3.2. Đặc điểm về nhóm tuổi ............................................................. 55 Bảng 3.3. Đặc điểm về giới giữa 2 nhóm nghiên cứu................................ 55 Bảng 3.4. Đặc điểm chỉ số nhân trắc giữa 2 nhóm nghiên cứu .................. 56 Bảng 3.5. Đặc điểm một số thói quen giữa 2 nhóm nghiên cứu ................ 57 Bảng 3.6. Phân độ huyết áp giữa 2 nhóm nghiên cứu ............................... 57 Bảng 3.7. Kết quả một số xét nghiệm sinh hoá giữa 2 nhóm nghiên cứu .. 58 Bảng 3.8. Tỷ lệ rối loạn lipid máu giữa các nhóm nghiên cứu .................. 59 Bảng 3.9. Tỷ lệ phì đại thất trái giữa 2 nhóm nghiên cứu.......................... 60 Bảng 3.10. Tỷ lệ phì đại thất trái giữa các phân nhóm trong nhóm bệnh.... 60 Bảng 3.11. Phân loại tổn thương thận giữa 2 nhóm nghiên cứu .................. 61 Bảng 3.12. Phân loại tổn thương thận giữa các phân nhóm của nhóm bệnh62 Bảng 3.13. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa 2 nhóm nghiên cứu ............ 63 Bảng 3.14. Phân loại tổn thương đáy mắt giữa các phân nhóm của nhóm bệnh... 64 Bảng 3.15. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh ........... 65
Bảng 3.16. Nồng độ glucose và insulin trung bình tại thời điểm ban đầu của các nhóm nghiên cứu ................................................................ 66 Bảng 3.17. Nồng độ glucose, insulin máu tại các thời điểm giữa các phân nhóm của nhóm bệnh................................................................ 66 Bảng 3.18. Tương quan nồng độ glucose và insulin tại các thời điểm của nhóm bệnh ................................................................................ 67 Bảng 3.19. Đánh giá kháng insulin và chức năng tế bào β của các nhóm nghiên cứu ................................................................................ 69 Bảng 3.20. Đánh giá kháng insulin giữa các phân nhóm của nhóm bệnh ... 70 Bảng 3.21. Tứ phân vị chỉ số kháng insulin của nhóm chứng thường ......... 70 Bảng 3.22. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm nghiên cứu71 Bảng 3.23. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm nghiên cứu .... 72 Bảng 3.24. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở nhóm bệnh ................................................................................ 73 Bảng 3.25. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI giữa các phân nhóm ở nhóm bệnh .......................................................................................... 74 Bảng 3.26. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua phân tích hồi quy đơn biến logistic ........................................... 75 Bảng 3.27. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic ........................................ 76 Bảng 3.28. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (HOMA – IR) qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic .................................. 77 Bảng 3.29. Nguy cơ tổn thương tim với kháng insulin (QUICKI) qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic .......................................... 78 Bảng 3.30. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA - IR qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic ......................... 79
Bảng 3.31. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo QUICKI qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic ......................... 79 Bảng 3.32. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo HOMA – IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ...................... 80 Bảng 3.33. Nguy cơ tổn thương thận với kháng insulin tính theo chỉ số QUICKI qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ............. 81 Bảng 3.34. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng Insulin theo HOMA_ IR qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic................................ 82 Bảng 3.35. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo QUICKI qua phân tích hồi quy đơn biến Binary logistic................................ 83 Bảng 3.36. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin tính theo chỉ số HOMA_IR qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic......... 84 Bảng 3.37. Nguy cơ tổn thương mắt với kháng insulin theo chỉ số QUICKI qua phân tích hồi quy đa biến Binary logistic ........................... 85
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ MAU (+) giữa 2 nhóm nghiên cứu ............................... 61 Biểu đồ 3.2. Kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose của nhóm bệnh ........ 65 Biểu đồ 3.3. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ I0, G0 ............................ 68 Biểu đồ 3.4. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, G120 ........................ 68 Biểu đồ 3.5. Tương quan tuyến tính giữa nồng độ G0, I120 .......................... 69 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR của các nhóm NC........ 72 Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ kháng insulin theo QUICKI của các nhóm NC ............. 73 Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ kháng insulin theo HOMA - IR giữa các phân nhóm ở nhóm bệnh............................................................................. 74
DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1. Các vị trí kháng insulin................................................................ 11 Sơ đồ 1.2. Liên quan kháng insulin và tăng huyết áp .................................... 14 Sơ đồ 1.3. Liên quan kháng insulin với béo phì ............................................ 15 Sơ đồ 1.4. Hình dạng tế bào cơ tim đáp ứng với quá tải về huyết động ........ 22
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn glucose máu lúc đói là một khái niệm mới được Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ đưa ra 1997 và được Tổ chức Y thế Thế giới thông qua 1998 để chỉ những trường hợp “tiền đái tháo đường” là yếu tố nguy cơ gây ra đái tháo đường type 2. Ban đầu tiêu chí chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói khi nồng độ glucose máu từ 6,1 - 6,9 mmol/l [31]. Đến năm 2003 Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ đề xuất hạ ngưỡng xuống 5,6 mmol/l và rối loạn glucose máu lúc đói được định nghĩa khi nồng độ glucose lúc đói từ 5,6 - 6,9 mmol/l [32]. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường Thế giới 2017 có khoảng 352,1 triệu người trên toàn thế giới từ 20-79 tuổi bị tiền đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 7,3% người trưởng thành. Khoảng gần một nửa người trưởng thành có tiền đái tháo đường và có tới 28,8% người trong độ tuổi từ 20-39 tuổi có tiền đái tháo đường đây là những người có nguy cơ cao tiến triển thành đái tháo đường thực sự trong tương lai. Tỷ lệ tiền đái tháo đường ở nam cao hơn so với nữ trên 50 tuổi và ở đối tượng dưới 45 tuổi nữ lại cao hơn nam [74]. Tỷ lệ tiền đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng, đặc biệt trên các đối tượng có yếu tố nguy cơ tim mạch cao. Nghiên cứu của Yu S. ở người tăng huyết áp ghi nhận giai đoạn 2011 - 2013 tỷ lệ mắc rối loạn glucose máu lúc đói chiếm tỷ lệ 13,6% cao hơn nhiều so với giai đoạn 2003 - 2005 tỷ lệ rối loạn glucose máu lúc đói ở người tăng huyết áp là 9,7% (p
2 lúc đói xuất hiện ở người có yếu tố nguy cơ tim mạch cao như tăng huyết áp, tình trạng kháng insulin, béo phì, rối loạn lipid máu… thì các tổn thương xuất hiện sớm và nhiều hơn. Nghiên cứu của Novoa F.J. nhận thấy những người có rối loạn glucose lúc đói có đề kháng insulin và tăng nguy cơ tổn thương cơ quan đích hơn so với nhóm có nồng độ glucose lúc đói bình thường [104]. Nghiên cứu của Sarwar. N. dựa trên phân tích gộp ghi nhận nồng độ glucose máu là yếu tố nguy cơ độc lập, làm tăng gấp đôi các bệnh lý mạch máu.Ở những người nồng độ glucose dưới 5,6 mmol/l thì không có mối liên quan tuyến tính đến nguy cơ bệnh mạch máu [118]. Tại Việt Nam tỷ lệ các bệnh không lây nhiễm như tăng huyết áp, đái tháo đường đang gia tăng một cách nhanh chóng nhưng phần lớn người bệnh cũng như thầy thuốc mới chỉ chú trọng điều trị bệnh khi đã xảy ra các biến chứng mà chưa quan tâm một cách đúng mức đến dự phòng nguy cơ phát triển bệnh. Nghiệm pháp dung nạp glucose chưa được áp dụng thường quy đối với những trường hợp rối loạn glucose máu lúc đói vì vậy bỏ sót nhiều trường hợp đái tháo đường. Hơn nữa, việc tầm soát các tổn thương đích ở những người có yếu tố nguy cơ cao để can thiệp điều trị tích cực với mục đích làm chậm xuất hiện hay giảm biến chứng chưa được quan tâm đúng mức. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số tổn thương cơ quan đích, kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose và tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tăng huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc đói. 2. Đánh giá mối liên quan giữa kháng insulin và một sốtổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân nhân tăng huyết áp mới phát hiện có rối loạn glucose máu lúc đói.
3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. KHÁI NIỆM VỀ INSULIN VÀ KHÁNG INSULIN 1.1.1. Khái niệm về insulin Insulin là hormon do tế bào β tuyến tụy tiết ra nhằm duy trì lượng glucose trong máu bình thường. Insulin có vai trò điều hòa chuyển hóa carbohydrate, chuyển hóa lipid và protein, thúc đẩy sự phân chia và tăng trưởng tế bào. Vai trò tác dụng của insulin. - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: insulin là hormon có tác dụng giảm glucose máu do tăng thoái hóa glucose ở cơ, tăng dự trữ glycogen ở cơ, tăng thu nhập, dự trữ, sử dụng glucose ở gan, ức chế quá trình tân tạo glucose. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid: tăng tổng hợp acid béo, triglycerid và vận chuyển acid béo, tăng dự trữ lipid ở mô mỡ. - Tác dụng lên chuyển hóa protein và sự tăng trưởng: insulin làm tăng tổng hợp và dự trữ protein tham gia làm phát triển cơ thể. Điều hòa bài tiết: - Cơ chế thể dịch: phụ thuộc nồng độ glucose, acid amin, nồng độ các hormon ống tiêu hóa như incretin, gastrin, secretin, cholecystokinin… - Cơ chế thần kinh: kích thích thần kinh giao cảm và phó giao cảm có thể tăng tiết insulin. 1.1.2. Khái niệm về kháng insulin Đầu tiên kháng insulin là thuật ngữ dùng để chỉ những bệnh nhân đái tháo đường type 1 khi điều trị phải dùng đến hay nhiều hơn 200 đơn vị insulin/ ngày mới kiểm soát được glucose máu. Tình trạng này chủ yếu do sự xuất hiện các
4 kháng thể kháng lại insulin được chiết xuất từ insulin bò hay lợn. Ngày nay thuật ngữ kháng insulin không còn mang ý nghĩa đơn thuần trong điều trị mà chủ yếu dùng để chỉ tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 hay ở người có hội chứng chuyển hóa bao gồm tập hợp các tình trạng hay hội chứng như tăng huyết áp, béo phì, rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn chuyển hóa glucose, béo dạng nam… “Kháng insulin là tình trạng giảm đáp ứng sinh học của các tế bào, cơ quan, tổ chức đối với tác động của insulin". Khái niệm kháng insulin để chỉ tình trạng suy giảm hiệu quả đáp ứng sinh học của insulin trên tế bào đích, biểu hiện thông thường bằng gia tăng nồng độ insulin trong máu. Có thể nói cách khác kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân tế bào chống lại sự tăng insulin máu. Insulin từ tế bào β lưu hành trong máu tác dụng đến tế bào đích, các biến cố xảy ra ở bất kỳ khâu nào cũng ảnh hưởng tác dụng của hormone này. Nguyên nhân kháng insulin. - Tế bào β bài tiết sản phẩm bất thường: Phân tử insulin có thể bị bất thường về cấu trúc, đột biến gen cấu trúc insulin hay bất thường tại các vị trí cắt C - peptide của phân tử oroinsulin làm tăng proinsulin dẫn tới bất thường về tác dụng sinh học. - Xuất hiện kháng thể kháng insulin: ở người điều trị Insulin động vật lâu ngày. - Xuất hiện kháng thể kháng receptor insulin: gặp chủ yếu ở nữ và có các bệnh tự miễn khác như lupus ban đỏ hệ thống, bệnh gai đen, dày sừng... - Rối loạn dẫn truyền tín hiệu insulin: khiếm khuyết tại thụ thể và sau thụ thể, do giảm số lượng các thụ thể gắn với insulin tại các tế bào nhưng hiếm gặp. Giảm hoạt tính của kinase ở thụ thể, giảm các chất vận chuyển glucose (GLUT) tại tế bào mỡ và tế bào cơ là cơ chế chính trong đề kháng insulin ở bệnh nhân
5 tăng glucose máu. Giảm gắn insulin là vấn đề chính trên người có rối loạn dung nạp glucose và tăng glucose máu nhẹ. Khi nồng độ glucose máu vượt quá 7,8 mmol/l thì khiếm khuyết sau thụ thể chiếm ưu thế [17]. - Giảm tác dụng của insulin tại mô đích: kháng insulin được đặc trưng bởi giảm tác dụng của insulin tại rất nhiều cơ quan đích. Ở người khoẻ mạnh bình thường mô cơ sử dụng khoảng 70 - 80% nguồn glucose được cung cấp và mô mỡ sử dụng khoảng 10%. Sự thu nạp glucose ở các cơ quan nội tạng chiếm khoảng 7% liên quan mật thiết với insulin và các acid béo. Giảm sử dụng glucose qua trung gian insulin chủ yếu ở mô cơ, là cơ chế bệnh sinh chủ yếu trong rối loạn chuyển hóa glucose. 1.1.3. Các phương pháp xác định kháng insulin Hiện nay vì không có chỉ số nào đánh giá tình trạng kháng insulin chính xác tuyệt đối nên người ta sử dụng nhiều phương pháp và chỉ số để đánh giá tình trạng kháng insulin. Các phương pháp nội sinh Đây là những phương pháp đánh giá hoạt động insulin nội sinh có kết hợp với đưa glucose vào cơ thể hoặc không. - Định lượng insulin máu cơ bản lúc đói: là phương pháp đơn giản và được áp dụng rộng rãi nhất để xác định tình trạng kháng insulin (I0). - Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống: định lượng nồng độ glucose và insulin lúc đói (G0, I0), sau uống 75g glucose trong vòng 5-10 phút. Sau 120 phút, lấy lại máu để định lượng nồng độ glucose và insulin (G120, I120 ) lần 2. Các phương pháp ngoại sinh Đây là phương pháp đánh giá đáp ứng glucose máu đối với một lượng insulin nhất định được đưa từ ngoài vào trong cơ thể.
6 - Kỹ thuật "kẹp" glucose (the glucose clamp): phương pháp này được coi là chính xác nhất hay "tiêu chuẩn vàng". Nồng độ glucose được "kẹp" chặt hay cố định ở một mức nhất định trong khi đánh giá sự tiết của insulin. Tiêm insulin vào tĩnh mạch để nâng cao nồng độ insulin lúc đói, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục để duy trì nồng độ insulin vào khoảng 100 U/ml. Đồng thời truyền cả glucose tĩnh mạch để ngăn không cho giảm glucose máu và "kẹp" hay duy trì nồng độ glucose 100mg/dl (5,5 mmol/l). Ở tình trạng này lượng glucose truyền vào tương ứng với sự thu nạp glucose ở các mô và qua đó tính được sự chuyển hóa glucose qua trung gian insulin hay nói cách khác tình trạng nhạy cảm với insulin tại mô. Nếu khi làm nghiệm pháp người tiến hành thực nghiệm cần một lượng lớn glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ trường hợp đó không kháng insulin. Ngược lại nếu chỉ cần một lượng nhỏ glucose để duy trì nồng độ glucose máu ở mức bình thường thì chứng tỏ trường hợp đó kháng mạnh với insulin. - Nghiệm pháp dung nạp insulin hay ức chế insulin: tiêm vào tĩnh mạch insulin hoặc epinephrine và propranolol, tiến hành định lượng glucose và insulin, kỹ thuật này hiện nay ít được áp dụng vì có nhiều tác dụng phụ [44]. Một số chỉ số đánh giá kháng insulin - Chỉ số HOMA - IR (Homeostasis Model Assessment Insulin Resistance): Phương pháp đánh giá kháng insulin nội sinh theo tác giả ( / )× ( / ) Matthew đề xuất. HOMA -IR = , - Tổ chức Y tế Thế giới đã công nhận công thức tính này để làm tiêu chuẩn chẩn đoán kháng insulin vì đã được tính toán có giá trị tương đương với kỹ thuật kẹp insulin – glucose [89].
7 - Nhược điểm: đối với các đối tượng có giảm nặng hoặc mất chức năng tế bào β thì chỉ số HOMA –IR không cho kết quả dự báo chính xác nữa. - Chỉ số QUICKI: Quantitative Insulin Sensitivity Check Index. QUICKI = 1/log (I0 + G0) - Chỉ số đánh giá chức năng tiết của tế bào ß (β cell function Homeostasis Model Assessment) theo công thức do Matthew D đề xuất [89] × ( / ) + HOMA - %β = ( / ) , Để đánh giá giảm chức năng tế bào β đa số các tác giả chọn điểm trên giới hạn < – 1SD. - Chỉ số ISI0-120 (Chỉ số độ nhạy của insulin). ISI0-120 = (m/MPG)/log (MSI). ISI: Insulin Sensitivity Index. m = [75000 mg + (G0 - G120 ) x 0,19 x cân nặng (kg)]/120 phút. MPG = (G0 + G120 )/2: Giá trị trung bình của nồng độ glucose lúc đói (G0 ) và glucose tại thời điểm 120 phút (G120 ) khi thực hiện NPDNG (mg/dl). MSI = (I0 + I120)/2: Giá trị trung bình của nồng độ insulin lúc đói (I0) và insulin tại thời điểm 120 phút (I120 ) khi thực hiện NPDNG (mU/l). - Chỉ số I0/G0 (tỷ lệ insulin và glucose lúc đói), chỉ số AUC (Area Under the Curve - tỉ số diện tích dưới đường biểu diễn). - Chỉ số glucose/insulin (G/I): Một số nghiên cứu sử dụng chỉ số G/I để đánh giá kháng insulin (đặc biệt là sử dụng cho các bệnh nhân mắc hội chứng buồng trứng đa nang). Tuy nhiên, đối với bệnh nhân đái tháo đường chỉ số này ít có giá trị vì nồng độ glucose và insulin có sai số lớn giữa các thời điểm lấy máu xét nghiệm.