Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương ở bệnh nhân ghép thận

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:125

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 8
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương ở bệnh nhân ghép thận" trình bày các nội dung chính sau: 1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch, một số chỉ số xơ vữa, nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trước ghép thận; Đánh giá biến đổi một số yếu tố nguy cơ tim mạch, các chỉ số xơ vữa và nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương ở người bệnh sau ghép thận 6 tháng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương ở bệnh nhân ghép thận

7BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THÚY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ NỒNG ĐỘ ASYMMETRIC DIMETHYLARGININE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN THỊ THÚY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ NỒNG ĐỘ ASYMMETRIC DIMETHYLARGININE HUYẾT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN
2 Ngành đào tạo: Nội khoa Mã số : 9 72 01 07 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Việt Thắng HÀ NỘI – 2023 LỜI CAM ĐOAN Tôi là NGUYỄN THỊ THÚY- Nghiên cứu sinh Học viện Quân Y, chuyên ngành Nội chung, tôi xin cam đoan: 1. Đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Lê Việt Thắng, Học viện Quân Y 103. 2. Các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thu thập số liệu nghiên cứu. 3. Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Thị Thúy
3 LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến Đảng ủy – Ban Giám đốc Học viện Quân Y, Đảng ủy – Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 103 đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hiện chương trìnhnghiên cứu sinh này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến PGS.TS. Lê Việt Thắng, là người Thầy hướng dẫn đã luôn tận tình chỉ bảo tôi trong việc truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và nghiêm khắc góp ý kiến, chỉnh lý trong suốt quá trình hoàn thành luận án. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Quốc Toản, người Thầy đã tận tình hướng dẫn, góp ý kiến và chỉnh sửa để luận án được hoàn thành. Tôi xin chân thành cảm ơn đến Đảng ủy– Ban Giám đốc Bệnh viện TWQĐ 108, đặc biệt là Trung tướng, GS.TS. TTND. Mai Hồng Bàng, Thiếu tướng. PGS. TS. TTND. Phạm Nguyên Sơn đã tạo mọi điều kiện, quan tâm và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án. Xin được trân trọng cảm ơn, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn – Khoa Thận và Lọc máu, Bộ môn Tim mạch, Bộ môn Sinh lý bệnh, Học viện Quân y, Khoa Sinh hóa, Khoa Chẩn đoán chức năng, Bệnh viện Quân y 103 đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ và chương trình học tập. Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới tập thể Khoa Nội tiết, Khoa Nội thận và lọc máu, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng Chính trị Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong việc hoàn thành đề tài nghiên cứu. Trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận án, tôi cũng nhận được sự động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp. Xin được bày tỏ sự cảm ơn chân thành với những tình cảm và sự giúp đỡ tốt đẹp đó. Nhân dịp này, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn, yêu thương và kính trọng sâu sắc tới các bậc sinh thành đã nuôi dưỡng và dạy dỗ tôi trong suốt những năm qua; Cảm ơn chồng – TS. Lê Văn Duyệt người đã tham gia giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này và các con luôn là nguồn động viên tinh thần lớn lao giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ học tập và nghiên cứu. Để thực hiện được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến bệnh nhân, người đã tình nguyện cho tôi lấy mẫu để nghiên cứu và tôi luôn cầu chúc sức khỏe cho họ. Và, cho phép tôi được coi luận án này như một món quà tinh thần tặng những người thân yêu của gia đình, các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè vô cùng quý mến của tôi. Nguyễn Thị Thúy
4 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình
5 STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Phần viết tiếng Việt tiếng Anh 1 AC Atherogenic Coefficient Hệ số xơ vữa động mạch 2 ADMA Asymmetric Dimethylarginine Asymmetric Dimethylarginine 3 AIP Atherogenic Index of Plasma Chỉ số sinh xơ vữa mạch 4 AAKP American Association Kidney Hiệp hội bệnh nhân thận Mỹ Patient 5 ATG Antithymocyte globulin 6 BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể 7 BMV Bệnh mạch vành 8 HBV Hepatitis B Virus Vi rút viêm gan B 9 BKV BK polyomavirus Vi rút BK 10 BTMT Bệnh thận mạn tính 11 BTMTGĐC Bệnh thận mạn giai đoạn cuối 12 CRI Castelli’s Risk Index Chỉ số nguy cơ Castelli 13 HCV Hepatitis C Virus Vi rút viêm gan C 14 CRP C-Reactive Protein C-Reactive Protein 15 CNTTD Chức năng thận tồn dư 16 CT Cholesterol total Cholesterol toàn phần 17 DDHA Dimethylarginine Enzyme Dimethylarginine Dimethylaminohydrolase Dimethylaminohydrolase 18 DNA Deoxybironucleic acid 19 CNI Calcineurin inhibitor Ức chế calcineurin
6 STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Phần viết tiếng Việt tiếng Anh 20 ĐTĐ Đái tháo đường 21 ESRD End-Stage Renal Disease Bệnh thận giai đoạn cuối 22 EF Ejection Fraction Phân xuất tống máu 23 ELISA Enzyme-Linked Miễn dịch hấp thụ liên kết Immunosorbent enzyme 24 FDA Food and Drug Adminitration Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ 25 FGF -23 Fibroblast growth factor 23 Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 26 FITC Fluorescein- 5- Isothiocyanate 27 GFR Glomerular filtration rate Mức lọc cầu thận 28 HIV Human Immunodeficiency Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở virus người 29 HA Huyết áp 30 HDL- c High density lipoprotein Cholesterol trọng lượng phân tử cholesterol cao 31 HD Hemodialysis Thẩm tách máu 32 HDF Hemodiafiltrattion Thẩm tách siêu lọc 33 HHTT Huyết áp tâm thu 34 HHTTr Huyết áp tâm trương 35 HST Huyết sắc tố 36 HLA Human Leukocyte Antigen Kháng nguyên bạch cầu người 37 HR Hazard Ratio Tỉ số rủi ro STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Phần viết tiếng Việt tiếng Anh 38 HPLC High- performance liquid Sắc ký lỏng hiệu năng cao chromatography 39 IVSTd Interventricular Septal Độ dày vách liên thất tâm trương Thichness diastolic 40 IVIG Intravenous immune globulin Globulin miễn dịch dạng tiêm 41 KDOQI Kiney Disease Outcomes Hội đồng lượng giá hậu quả bệnh Quality Initiative thận 42 KDIGO Kidney Disease Improving Hội đồng cải thiện toàn cầu về Global Outcome bệnh thận 43 LC- MS Liquid chromatography- mass Sắc ký lỏng khối phổ spectrometry 44 LDL-c Low density lipoproteinCholesterol trọng lượng phân tử cholesterol thấp 45 LMCK Lọc máu chu kỳ 46 LMB Lọc màng bụng 47 LVEDd Left Ventricular End Diastolic Đường kính thất trái tâm trương Dimension 48 LVEDs Left Ventricular End Systolic Đường kính thất trái tâm thu Dimension 49 LVD Left Atrium Diameter – LVD Đường kính nhĩ trái 50 MLCT Mức lọc cầu thận
7
8 STT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ Phần viết tiếng Việt tiếng Anh 54 NKF National Kidney Foundation Hội thận học Hoa Kỳ 55 NOS Nitric Oxide Synthase Nitric Oxide Synthase 56 NO Nitric Oxide Nitric Oxide 57 PĐTTT Phì đại tâm thất trái 58 PRMTs Protein Arginine Enzyme Protein Arginine Methyltransferase Methyltransferase 59 PWTd Posterior wall thickness at end Bề dày cuối tâm trương của diastole) thành sau thất trái 60 RLLP Rối loạn lipid máu 62 SDMA Symmetric Dimethylarginine Symmetric Dimethylarginine 63 STM Suy thận mạn 64 TALĐMP Tăng áp lực động mạch phổi 65 TG Trigelyceride Triglyceride 66 TNF Tumor necrosis factor Yếu tố hoại tử khối u 67 TTNTTD Thể tích nước tiểu tồn dư 68 THA Tăng huyết áp 69 TPPM Thẩm phân phúc mạc 70 VCTM Viêm cầu thận mạn 71 VBTM Viêm bể thận mạn 72 WHO World Health Organization Tổ chức y tế Thế giới 73 WHR Waist-Hip Ratio Tỷ lệ vòng eo/hông 74 XVĐM Xơ vữa động mạch 75 YTNCTM Yếu tố nguy cơ tim mạch
9 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn BTMT của KDIGO-2012 Bảng 1.2. Các YTNCTM ở người bệnh mắc bệnh thận mạn tính Bảng 1.3. Nồng độ Tacrolimus (C0) duy trì sau ghép Bảng 1.4. Nồng độ Cyclosporine (C0) duy trì sau ghép Bảng 1.5. Nồng độ Cyclosporine (C2) duy trì sau ghép Bảng 1.6. Tác dụng không mong muốn của một số thuốc Bảng 2.1. Phân loại THA theo Hội tim mạch Việt nam 2015 Bảng 2.2. Phân chia mức độ thiếu máu theo tổ chức Y tế thế giới Bảng 2.3. Phân loại quốc tế BMI trên người trưởng thành Bảng 2.4. Các chỉ số sinh hoá ở mức bình thường Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới của nhóm bệnh và nhóm chứng Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân ghép thận theo nhóm tuổi Bảng 3.3. Tình trạng điều trị thay thế thận ở bệnh nhân trước ghép Bảng 3.4. Tỷ lệ nhiễm HBV, HCV ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.5. Đặc điểm tiền mẫn cảm của người cho và nhận thận ghép Bảng 3.6. Đặc điểm HLA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.7. Đặc điểm các chỉ số huyết học, sinh hoá của nhóm bệnh và nhóm chứng.... Bảng 3.8. Phân bố chỉ số BMI ở bệnh nhân trước ghép thận Bảng 3.9. Đặc điểm huyết áp nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.10. Đặc điểm thiếu máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.11. Đặc điểm rối loạn lipid máu, chỉ số xơ vữa của nhóm bệnh nhân nghiên cứu Bảng 3.12. Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân trước ghép thận Bảng 3.13. Tần suất xuất hiện các yếu tố nguy cơ tim mạch ở nhóm bệnh nhân Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.14. Đặc điểm một số chỉ số siêu âm Doppler tim của bệnh nhân Bảng 3.15. So sánh nồng độ ADMA huyết tương ở nhóm bệnh và chứng. Bảng 3.16. So sánh nồng độ ADMA huyết tương theo giới tính Bảng 3.17. So sánh nồng độ ADMA huyết tương theo nhóm tuổi Bảng 3.18. So sánh nồng độ ADMA ở bệnh nhân theo nguyên nhân gây bệnh thận mạn tính.
10 Bảng 3.19. So sánh nồng độ ADMA với tình trạng điều trị trước ghép và nước tiểu tồn dư. Bảng 3.20. Liên quan nồng độ ADMA huyết tương với một số yếu tố nguy cơ tim mạch, chỉ số xơ vữa. Bảng 3.21. So sánh nồng độ và tỷ lệ tăng ADMA giữa nhóm kiểm soát huyết áp đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu. Bảng 3.22. Tương quan nồng độ ADMA huyết tương với một số thành phần lipid máu của bệnh nhân Bảng 3.23. Tương quan nồng độ ADMA huyết tương với một số chỉ số trên siêu âm tim Bảng 3.24. Tương quan đa biến của ADMAvới một số yếu tố nguy cơ tim mạch Bảng 3.25. Đặc điểm bệnh nhân sau 6 tháng theo dõi Bảng 3.26. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị ức chế miễn dịch sau ghép Bảng 2.27. Phân bố bệnh nhân điều trị thuốc hạ huyết áp sau ghép thận 6 tháng Bảng 3.28. Đặc điểm nồng độ ure, creatinine máu, MLCT và protein niệu của bệnh nhân sau ghép 6 tháng ghép thận Bảng 3.29. So sánh tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch trước và sau ghép thận 6 tháng Bảng 3.30. So sánh một số chỉ số siêu âm Doppler tim trước và sau ghép thận 6 tháng Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.31. So sánh nồng độ ADMA huyết tương trước và sau ghép thận 6 tháng Bảng 3.32. So sánh ADMA giữa kiểm soát HA đạt mục tiêu và kiểm soát HA không đạt mục tiêu sau 6 tháng ghép thận Bảng 3.33. So sánh ADMA giữa 2 nhóm thuốc ức chế miễn dịch tại thời điểm tháng thứ 6 sau ghép thận Bảng 3.34. Tương quan nồng độ ADMA huyết tương với một số chỉ số huyết học và sinh hoá tại thời điểm tháng thứ 6 sau ghép thận Bảng 3.35. So sánh một số đặc điểm lâm sàng và YTNCTM bệnh nhân trước ghép (T0) theo sự biến đổi ADMA sau ghép 6 tháng Bảng 3.36. So sánh một số chỉ số huyết học và sinh hoá bệnh nhân trước ghép (T0) theo sự biến đổi ADMA sau ghép 6 tháng Bảng 3.37. So sánh một số chỉ số siêu âm Doppler tim của bệnh nhân trước ghép (T0) theo sự biến đổi ADMA sau ghép 6 tháng
11 Bảng 3.38. So sánh một số YTNCTM bệnh nhân tại thời điểm tháng thứ 6 sau ghép (T6) theo sự biến đổi nồng độ ADMA Bảng 3.39. So sánh một số đặc siêu âm Doppler tim của bệnh nhân tại thời điểm 6 tháng sau ghép (T6) theo sự biến đổi nồng độ ADMA Bảng 3.40. So sánh một số đặc điểm huyết học và sinh hoá của bệnh nhân tại thời điểm tháng thứ 6 sau ghép (T6) theo sự biến đổi nồng độ ADMA Bảng 3.41. Phân tích hồi qui Logistic đa biến các yếu tố liên quan tăng ADMA sau ghép 6 tháng ghép thận
12 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang Hình 1.1. Cơ chế hoạt động của thuốc ức chế miễn dịch Hình 1.2. Cấu trúc hóa học của l-arginine, asymmetric dimethylarginine (ADMA) và symmetric dimethylarginine (SDMA) Hình 1.3. Quá trình tổng hợp các dạng arginine được methyl hóa Hình 2.1. Hệ thống máy ELISAđo nồng độ ADMA huyết tương Hình 2.2. Bộ kít xét nghiệm định lượng ADMA Immundiagnostik AG
13 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nước tiểu tồn dư Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân trước ghép thận Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ tăng ADMA ở nhóm bệnh nhân Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa nồng độ ADMA và Cholesterol Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ ADMA và chỉ số AIP Biểu đồ 3.6. Tương quan giữa nồng độ ADMA và chỉ số Dd Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa nồng độ ADMA và đường kính nhĩ trái Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi nồng độ ADMA trước và sau ghép thận Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa ADMA huyết tương và MLCT sau ghép 6 tháng ….. Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa ADMA huyết tương và acid uric sau ghép 6 tháng ... Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa ADMA huyết tương và chỉ số AIP sau ghép 6 tháng
14 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMTGĐC) ngày càng gia tăng là vấn đề sức khỏe toàn cầu và gánh nặng cho ngành y tế ở nhiều quốc gia, đặc biệt là tại các nước có nguồn lực thấp. Tính đến năm 2017 trên toàn thế giới có 9,1% (697,6 triệu người) dân số mắc BTMTGĐC, trong đó gần 1/3 số ca là từ Trung Quốc (132,3 triệu người), Ấn Độ (115,1 triệu người) [1]. Bệnh nhân BTMTGĐC đối mặt với tăng nguy cơ tử vong, chủ yếu là bệnh tim mạch. Các báo cáo gần đây cho thấy bệnh nhân BTMTGĐC có nguy cơ tử vong do bệnh lý tim mạch cao gấp 10-100 lần so với người khỏe mạnh bình thường [2]. Các yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, thừa cân - béo phì, thiếu máu, viêm và tuổi cao được coi là những yếu tố dự báo độc lập về bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BTMTGĐC [3]. Số ca mắc BTMTGĐC đã tăng tới 29,3% trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến 2017, số ca tử vong trong năm 2017 ghi nhận là 1,2 triệu người đứng thứ mười hai trong số các nguyên nhân gây chết trên thế giới. Trong đó 7,6% số ca tử vong do bệnh lý tim mạch trên nền suy giảm chức năng thận, chiếm tới 4,6% là BTMTGĐC [1]. Trong số các phương pháp điều trị BTMTGĐC, ghép thận là giải pháp điều trị thay thế tối ưu nhất vì người bệnh có thể quay trở lại cuộc sống gần như bình thường. Tuy nhiên, các biến chứng tim mạch trước ghép vẫn còn tồn lưu và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân sau ghép thận [4]. Trên thế giới tỷ lệ xuất hiện biến cố tim mạch ở bệnh nhân BTMTGĐC được ghép thận là khoảng 3,5 – 5%, cao gấp 50 lần so với người bình thường [5]. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tồn tại từ thời điểm trước ghép và bị tác động bởi việc dùng thuốc ức chế miễn dịch. Gần đây một số yếu tố mới được cho là có liên quan đến biến cố tim mạch ở người bệnh sau ghép thận như CRP, homocystein và asymmetric dimethylarginine (ADMA). Nghiên cứu cho thấy nồng độ ADMA huyết tương của bệnh nhân mắc BTMT cao gấp 1,13 -1,36 lần so với người khỏe mạnh bình thường và tăng lên mức cao nhất ở giai đoạn BTMTGĐC [6], [7]. ADMA là chất ức chế tổng hợp Nitric oxide (NO) - chất có tác dụng giãn mạch máu, nồng độ chất này tỷ lệ nghịch với mức lọc cầu thận và liên quan đến các biến cố tim mạch ở người bệnh cả trước và sau ghép thận [8]. ADMA được đào thải qua đường nước tiểu và 80% được phân hủy bởi enzyme dimethylsulfide dehydrogenase (DDHA) [9], [10]. Một số nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy sau ghép thận nồng độ ADMA huyết tương bệnh nhân giảm đáng kể so với trước ghép như các nghiên cứu tại Bỉ , Serbia, Trung Quốc và Thổ Nhĩ Kỳ [11], [12], [13]. Nồng độ ADMA tăng cao có liên quan đến biến chứng tim mạch và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BTMTGĐC cả trước và sau ghép thận. Do đó, ADMA có thể là một yếu tố dự báo biến chứng tim mạch ở bệnh sau ghép thận. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện có rất ít nghiên cứu về ADMA và biến chứng tim mạch ở bệnh nhân sau ghép thận cũng như chưa có nghiên cứu về mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch với ADMA. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm một số yếu tố nguy cơ tim mạch và nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương ở bệnh nhân ghép thận” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát một số yếu tố nguy cơ tim mạch, một số chỉ số xơ vữa, nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở người mắc bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối trước ghép thận. 2. Đánh giá biến đổi một số yếu tố nguy cơ tim mạch, các chỉ số xơ vữa và nồng độ asymmetric dimethylarginine huyết tương ở người bệnh sau ghép thận 6 tháng.
15 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. YẾU TỐ NGUY CƠ, BIẾN CHỨNG TIM MẠCH VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG GHÉP THẬN 1.1.1. Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Theo NKF-KDOQI (Kiney Disease Outcomes Quality Initiative) của Hội thận học Hoa Kỳ - 2012, bệnh thận được coi là mạn tính khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [14]: - Tổn thương thận về cấu trúc và chức năng thận, có hoặc không làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) > 3 tháng. - MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73 m2 liên tục trên 3 tháng, có thể có hoặc không có tổn thương cấu trúc thận đi kèm. Bệnh thận mạn tính (BTMT) được phân chia thành năm giai đoạn dựa theo sự suy giảm của mức lọc cầu thận (Bảng 1.1) . Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn BTMT của KDIGO-2012 Giai đoạn Đánh giá MLCT (ml/phút/1,73 m2) 1 Thận có tổn thương với MLCT bình ≥ 90 thường hoặc tăng 2 Chức năng thận giảm nhẹ 60 – 89 3a Chức năng thận giảm trung bình 45 – 59 3b Chức năng thận giảm vừa đến nặng 30 – 44 4 Chức năng thận giảm nặng 15 –29 5 Chức năng thận giảm rất nặng < 15 * Nguồn: KDIGO 2012 [14] Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (BTMTGĐC) là giai đoạn tiến triển nặng nhất của bệnh thận mạn tính, tương ứng với mức độ tiến triển bệnh thận mạn tính ở giai đoạn 5 (theo mức phân loại của Hội thận học Hoa Kỳ) với mức lọc cầu thận < 15 ml/phút/1,73 m 2 hoặc bệnh nhân lọc máu. 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính Năm 2003, Hội tim mạch học và Hội thận học Hoa Kỳ đã xác định các YTNCTM ở bệnh thận mạn tính như sau: Bảng 1.2. Các YTNCTM ở người bệnh mắc bệnh thận mạn tính YTNCTM truyền thống YTNCTM không truyền thống Tuổi già Albumin niệu Giới tính nam Homocystein Tăng huyết áp Lipoprotein (a) và các đồng phân Tăng LDL- c Các mảnh Lipoprotein Giảm HDL- c Thiếu máu Đái tháo đường Bất thường chuyển hóa Canxi/phốt pho Hút thuốc lá Quá tải dịch Lười vận động Mất cân bằng điện giải
16 Phụ nữ mãn kinh Stress oxy hóa Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch Tình trạng viêm (protein C phản ứng: CRP) Phì đại thất trái Suy dinh dưỡng Các yếu tố tắc mạch Rối loạn giấc ngủ Thay đổi cân bằng nitric oxide/nội môi * Nguồn: Sarnak M. J. và cộng sự (2003)[15] - Các yếu tố nguy cơ truyền thống [16] + Tăng huyết áp: tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ gây tử vong ở bệnh nhân BTMT. THA tâm thu dự báo tăng nguy cơ tử vong muộn và THA tâm trương thấp dự báo nguy cơ tử vong sớm [16]. BTMT vừa là nguyên nhân thường gặp của THA và cũng là một biến chứng của THA không kiểm soát được. Sự tương tác giữa THA và BTMT rất phức tạp và làm tăng nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch và đột quỵ não. Một nghiên cứu gần 3.000 người mắc bệnh thận tại Trung Quốc cho kết quả: 78,3% có THA, cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ THA ở dân số nói chung. THA ở bệnh nhân BTMT cũng khó kiểm soát hơn, THA kháng trị nhiều hơn so với bệnh nhân không có BTMT [17]. + Đái tháo đường và tiền đái tháo đường: đây là YTNCTM độc lập. Đái tháo đường (ĐTĐ) là nguyên nhân chính của BTMT và BTMTGĐC, khoảng 1/3 (30,7%) bệnh nhân BTMT là do ĐTĐ [18]. Cherney D.Z.I. theo dõi 227.224 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 ghi nhận 17,64% mắc BTMT [19]. HbA1C cao là yếu tố dự báo mạnh nhất của đột quỵ và nhồi máu cơ tim cấp, trong khi đó hút thuốc lá là yếu tố cao dự báo tử vong [20]. + Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở bệnh nhân BTMT và đẩy nhanh sự tiến triển của bệnh thận. Người đang hút thuốc có nguy cơ mắc BTMT tăng gấp 2 lần so với những người từng hút thuốc, tần xuất hút thuốc cũng làm tăng khả năng mắc BTMT [21]. + Tuổi: mối liên hệ giữa thay đổi huyết áp với sự lão hóa đã được Framingham làm rõ, do đó tuổi là yếu tố dự báo quan trọng đối với các biến cố tim mạch [16]. De Nicola L. ghi nhận tuổi và chức năng thận đều gây tử vong và nguy cơ tiến triển thành BTMTGĐC ở bệnh nhân BTMT [22]. + Thừa cân – béo phì: tỷ lệ eo – hông tăng được cho là có liên quan đến các biến cố tim mạch gây tử vong ở bệnh nhân BTMT giai đoạn 3 – 4. Nghiên cứu cho thấy nguy cơ tim mạch liên quan đến béo phì có thể được dự đoán thông qua chỉ số khối cơ thể [23]. + Rối loạn lipid máu: là một trong những yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Nồng độ triglyceride tăng cao do dị hóa triglyceride bị chậm lại hoặc do sự gia tăng chất ức chế lipoprotein lipase [24]. Sự lắng đọng cholesterol quá mức và tình trạng viêm thành mạch dai dẳng là hai dấu hiệu chính của xơ vữa động mạch. Chỉ số xơ vữa được tính toán dựa trên các thành phần lipid máu là công cụ để ước tính nguy cơ tim mạch [25]. Các chỉ số xơ vữa thường được sử dụng như: atherogenic index of plasma (AIP), Castelli risk index- I và II (CRI- I, CRI - II) và atherogenic coefficient (AC). Các nghiên cứu cho thấy AIP là yếu tố dự báo độc lập của suy tim, CRI I/II và CA là yếu tố dự đoán tin cậy về biến cố tim mạch hơn là chỉ số lipid thông thường [26], [27] . + Giới tính: Nam giới dễ mắc bệnh tim mạch hơn nữ giới. Nghiên cứu ở Nam Phi trên 7.188 người, tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu cơ tim ở nam giới cao hơn so với nữ (18,4% so với 13,1%) [28]. + Hoạt động thể chất: lối sống ít vận động có thể so sánh với nguy cơ do THA, hút thuốc lá hoặc tăng cholesterol máu. Các nghiên cứu cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch
17 ở những người có lối sống ít vận động tăng gấp 2 lần so với những người hoạt động thể chất [29]. + Phì đại tâm thất trái: Levin ghi nhận tần suất phì đại tâm thất trái (PĐTTT) tăng khi suy thận tiến triển; PĐTTT hiện diện ở 26,7% bệnh nhân có GFR > 50 mL/phút, 30,8% bệnh nhân có GFR từ 25 – 49 mL/phút và 45,2% bệnh nhân có GFR
18 nhân có cả YTNCTM truyền thống như: THA, ĐTĐ, rối loạn lipid máu, béo phì hoặc hút thuốc lá và các YTNCTM mới như yếu tố viêm (CRP, homocystein), cytokin tiền viêm dẫn đến hình thành mảng bám và hội chứng ure máu cao thúc đẩy quá trình tiến triển BMV. Hơn nữa, rối loạn chức năng nội mạc và stress oxy hóa làm tăng xơ vữa mạch và kích hoạt renin- angiotensin- aldosteron gây co mạch, tăng huyết áp. Biểu hiện lâm sàng của BMV ở bệnh nhân BTMT tiến triển thường là hội chứng vành cấp. Do đó với những bệnh nhân BTMTGĐC có YTNCBMV cao mà có nguyện vọng ghép thận thì cần được sàng lọc chụp mạch vành mặc dù test gắng sức âm tính. Khảo sát xơ vữa mạch ngoại vi cũng có thể giúp xác định tiến triển của xơ vữa mạch vành. Rối loạn chức năng tự chủ của tim, bệnh lý thần kinh tự động và bệnh lý võng mạc cũng làm tăng YTNC BMV. 1.1.3.2. Suy tim Suy tim là bệnh lý tim mạch có tỷ lệ mắc cao ở bệnh nhân BTMTGĐC. Sự hiện diện của suy tim làm phức tạp hơn trong việc kiểm soát lượng dịch bệnh nhân BTMTGĐC, đặc biệt ở bệnh nhân vô niệu và lọc máu chu kỳ. Tỷ lệ suy tim mắc mới ở bệnh nhân BTMT từ 17% -21% [33]. Có tới 44% bệnh nhân BTMTGĐC lọc máu chu kỳ bị suy tim, cao hơn 12-36 lần so với người bình thường. Ngoài các YTNCTM truyền thống thì hội chứng ure máu, AVF (Arteriovenous Fistula), thiếu máu, quá tải dịch và kiểm soát huyết áp kém cũng là những YTNC chính của suy tim ở bệnh nhân BTMTGĐC. Do đó, để giảm tỷ lệ suy tim cần kiểm soát tốt huyết áp bằng cách điều trị lợi tiểu cho bệnh nhân còn nước tiểu tồn dư, thuốc hạ huyết áp và lọc máu tối ưu. Theo KDIGO-2012, mục tiêu kiểm soát huyết áp ở mức < 140/90 mmHg trên tất cả các đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy kiểm soát huyết áp < 130/80 mmHg sẽ giảm tiến triển của BTMT và biến cố tim mạch [14]. 1.1.3.3. Bệnh van tim Bệnh van tim thường gặp ở BTMTGĐC và là rào cản trong ghép thận. Tiến triển vôi hóa van tim thường nhanh hơn ở bệnh nhân BTMTGĐC do rối loạn chuyển hóa canxi- phosphat, cường cận giáp thứ phát, dư thừa vitamin D và canxi. Bất thường về chuyển hóa canxi dẫn đến lắng đọng canxi tại van hai
19 lá và van động mạch chủ, do đó tỷ lệ vôi hóa van động mạch chủ ở bệnh nhân BTMTGĐC cao gấp đôi so với người bình thường. Ở bệnh nhân LMCK, vôi hóa van động mạch chủ thường nặng và nhanh chóng tiến triển đến hẹp động mạch chủ [34]. Vôi hóa van hai lá tiến triển gây hẹp, hở van và sẽ ảnh hưởng đến chức năng tim, vì vậy siêu âm tim là cách tốt nhất để đánh giá tình trạng vôi hóa van tim. 1.1.3.4. Tăng áp lực động mạch phổi Tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) thường gặp ở bệnh nhân BTMTGĐC, nhiều nghiên cứu ước tính tỷ lệ từ 30 - 50% số bệnh nhân có TALĐMP [35]. Các nguyên nhân như hẹp lỗ thông động tĩnh mạch, thừa dịch, thiếu máu dẫn đến tăng cung lượng tim, góp phần làm tăng áp lực động mạch phổi. 1.1.3.5. Rối loạn nhịp tim Bệnh nhân BTMTGĐC dễ gặp phải rối loạn nhịp tim: nhịp chậm, rung nhĩ, rung thất, nhịp nhanh thất và đột tử. Rối loạn nhịp tim và đột tử là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân BTMTGĐC. Nghiên cứu tại Hoa Kỳ thấy có hơn 1/2 số ca tử vong ở bệnh nhân BTMTGĐC là do tim mạch, trong đó rối loạn nhịp tim và đột tử chiếm 38,7% [36]. Phòng ngừa rối loạn nhịp và đột tử ở bệnh nhân BTMTGĐC là rất khó khăn vì các YTNCTM truyền thống ít liên quan mà chủ yếu là do rối loạn diện giải (tăng K+ máu), bệnh mạch vành, suy tim… 1.1.3.6. Bệnh lý tim mạch và tần xuất YTNCTM ở người bệnh sau ghép thận Ở người bệnh sau ghép thận, còn tồn tại nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, trong đó có cả những yếu tố mới xuất hiện sau ghép như THA, rối loạn lipid máu, ĐTĐ mới xuất hiện, giảm chức năng thận ghép, các yếu tố liên quan đến lối sống, protein niệu. Neal J. và cộng sự ghi nhận bệnh nhân sau ghép thận có những YTNCTM tồn tại làm cho các biến cố tim mạch ở nhóm bệnh nhân này tăng lên [4]. Mặc dù tần suất biến cố tim mạch ở bệnh nhân sau ghép giảm hơn so với bệnh nhân lọc máu nhưng vẫn rất cao so với người bình thường. Pilmore H. nghiên cứu trên 2.195 bệnh nhân ghép thận ở Australia và New
20 Zealand, kết quả có 929 (42,3%) bệnh nhân tử vong do biến cố tim mạch [37]. - Tăng huyết áp: mặc dù được ghép thận, tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân sau ghép có THA vẫn còn cao, khoảng 40 - 60% [38]. Budde K. thực hiện trên 409 bệnh nhân sau ghép thận cho thấy tỉ lệ THA là 77,3%, trong đó chỉ có 1,3% không phải điều trị thuốc hạ áp [39]. Có nhiều yếu tố dẫn đến THA ở người bệnh sau ghép như đặc điểm của thận hiến, người nhận thận, thuốc điều trị ức chế miễn dịch sau ghép. Thuốc ức chế calcineurin liên quan THA do co mạch ngoài thận và rối loạn nồng độ natri. Cyclosporin cũng liên quan đến THA do tăng hoạt động hệ thần kinh trung ương và giảm nồng độ chất giãn mạch trong máu như prostaglandin và nitric oxide. - Bệnh động mạch vành: nghiên cứu của Farrugia D. và cộng sự trên 19.688 bệnh nhân ghép thận tại Anh thì có tới 2,8 % bệnh nhân bị bệnh mạch vành một năm sau ghép [40]. - Suy tim sung huyết: mặc dù tỉ lệ suy tim đã giảm ở bệnh nhân sau ghép so với bệnh nhân chờ ghép nhưng tỉ lệ vẫn khá cao. Lentine K. L. thực hiện trên 27.011 bệnh nhân nhận thận, tỉ lệ suy tim sung huyết là 10,2% và 18,3% tại thời điểm sau ghép 1 năm và 3 năm [41]. Marcassi A. P. và cộng sự nghiên cứu 100 bệnh nhân ghép thận cho thấy có 5% bệnh nhân suy tim [42]. - Rối loạn nhịp: là nguyên nhân gây ngừng tim đột ngột. Marcasi A. P. sử dụng Holter điện tim 24h đã xác định được 30% bệnh nhân ghép thận có rối loạn nhịp thất [42]. 1.1.4. Điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối Hiện nay có 3 phương pháp điều trị thay thế thận: lọc máu ngoài cơ thể, lọc màng bụng và ghép thận. 1.1.4.1. Lọc máu ngoài cơ thể: là quá trình lọc máu được đưa ra khỏi cơ thể qua màng lọc để loại bỏ các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa rồi lại trở lại cơ thể thành một vòng tuần hoàn kín. Lọc máu là phương pháp điều trị phổ biến hiện nay nhưng người bệnh hoàn toàn phụ thuộc vào máy và cũng có nhiều biến chứng xảy ra trong quá trình lọc [43]. 1.1.4.2. Lọc màng bụng: còn được gọi là lọc máu ngoài thận trong cơ thể do sử dụng màng bụng làm màng lọc, khoang phúc mạc là khoang dịch lọc, máu trong mạch máu của lá phúc mạc là khoang máu. Nhờ sự chênh lệch nồng độ giữa một bên là máu và một bên là dịch lọc mà một số chất được khuếch tán qua màng [43].