Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:171

Thêm vào BST

Báo xấu

19
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân bỏng nặng. Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng. Mời các bạn cùng tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN QUỐC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PROPRANOLOL TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHAN QUỐC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA VÀ TÁC DỤNG ĐIỀU TRỊ CỦA PROPRANOLOL TRÊN BỆNH NHÂN BỎNG NẶNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9 72 01 04 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Nhƣ Lâm 2. TS Nguyễn Hải An HÀ NỘI - 2021
LỜI CẢM ƠN Tính đến lúc bảo vệ, năm 2021, tôi đã theo đuổi đề tài gần 6 năm. Quả thật 6 năm qua là quảng thời gian khó khăn, vất vả nhƣng cũng không kém phần hạnh phúc của tôi. Tôi cảm thấy may mắn vì trong quá trình học tâp nghiên cứu tại Học viện Quân Y đã đƣợc nhiều tổ chức, cá nhân quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ. Ngƣời đầu tiên cho tôi tất cả những may mắn đấy, chính là Nguyễn Nhƣ Lâm. Tôi biết ơn duyên ngộ, biết ơn và kính yêu thầy! Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Hải An ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ, trong suốt quá trình lấy số liệu và hoàn thiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn thầy Nguyễn Ngọc Tuấn - Chủ nhiệm bộ môn Bỏng và YHTH cùng các thầy cô giảng viên bộ môn đã luôn quan tâm, động viên và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Đảng ủy - Ban giám đốc Học viện Quân y, Đảng ủy - Ban giám đốc Bệnh viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác, Phòng sau đại học và Hệ sau đại học Học viện Quân y đã tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thiện luận án. Tôi xin chân thành cảm ơn tới Đảng ủy – Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 4 đã luôn tin tƣởng, tạo điều kiện giúp đỡ trong suốt quá trình công tác và học tập nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn anh em bạn bè, đồng chí, đồng nghiệp, đồng hƣơng Nam Đàn và các thủ trƣởng đã luôn chia sẻ động viên, quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình công tác, học tập và hoàn thành luận án. Tôi biết ơn gia đình mình vì đã luôn thấu hiểu và giúp đỡ tôi, cho tôi sự cân bằng và những điều tốt nhất trong khả năng có thể. Hà nội, ngày tháng năm 2021 Tác giả Phan Quốc Khánh
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hƣớng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hƣớng dẫn. Các kết kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực và đƣợc công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chƣa từng đƣợc công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Phan Quốc Khánh
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3 1.1. Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng ...................................... 3 1.1.1. Đại cƣơng bệnh bỏng ..................................................................... 3 1.1.2. Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng ............................................. 4 1.1.3. Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng ............................................... 5 1.1.4. Cơ chế tăng chuyển hóa trong bỏng .............................................. 11 1.1.5. Hậu quả của tăng chuyển hóa trong bỏng ..................................... 15 1.2. Chuyển hóa năng lƣợng và các phƣơng pháp đo tiêu hao năng lƣợng . 16 1.2.1. Chuyển hóa năng lƣợng, tỷ lệ chuyển hóa ................................... 16 1.2.2. Các phƣơng pháp đo tiêu hao năng lƣợng ..................................... 17 1.3. Điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng ............................................. 19 1.3.1. Các phƣơng pháp không dùng thuốc............................................. 19 1.3.2. Các phƣơng pháp dùng thuốc ....................................................... 22 1.4. Sử dụng propranolol điều trị rối loạn chuyển hóa trong bỏng ............. 26 1.4.1. Thuốc propranolol ........................................................................ 26 1.4.2. Cách thức sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng .................... 28 1.5. Nghiên cứu trên thế giới về tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng ........................................................................................... 30
1.6. Nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa và tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng ở Việt Nam ...................................................... 32 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 34 2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu ...................................................................... 34 2.2.1. Dụng cụ đo tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ ..................................... 34 2.2.2. Cân điện tử scaletronix (Mỹ) ........................................................ 35 2.2.3. Dụng cụ và máy phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhân ..... 35 2.2.4. Máy xét nghiệm máu .................................................................... 36 2.2.5. Thuốc Dorocardyl (Propranolol)................................................... 37 2.2.6. Thuốc và vật liệu điều trị toàn thân, tại chỗ tổn thƣơng bỏng ....... 38 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................... 38 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 38 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................... 39 2.3.3. Cách chia nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................ 39 2.4. Các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá ........................................................ 40 2.4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân bỏng .................................................. 40 2.4.2. Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa sau bỏng nặng ..... 43 2.4.3. Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol ................................... 51 2.5. Xử lý số liệu nghiên cứu..................................................................... 56 2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ................................................................ 56 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 58 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................... 58 3.2. Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa của bệnh nhân bỏng nặng......... 59 3.2.1. Biến đổi nhịp tim và thân nhiệt ..................................................... 59 3.2.2. Đặc điểm cân nặng, tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ và các yếu tố liên quan ....................................................................................... 60 3.2.3. Biến đổi nồng độ huyết thanh của một số hormone chuyển hóa và IL-1β ........................................................................................ 65
3.2.4. Biến đổi một số chỉ tiêu huyết học và dinh dƣỡng ........................ 71 3.2.5. Biến đổi kích thƣớc gan sau bỏng nặng ........................................ 81 3.3. Tác dụng của propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng .......................... 82 3.3.1. Sử dụng propranolol điều trị bệnh nhân bỏng nặng....................... 82 3.3.2. Tác dụng trên một số chỉ tiêu lâm sàng......................................... 83 3.3.3 Tác dụng trên một số chỉ tiêu huyết học và dinh dƣỡng ................. 86 3.3.4. Tác dụng trên cân nặng và tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ .............. 90 3.3.5. Biến đổi kích thƣớc gan ................................................................ 91 3.3.6. Thời gian và chi phí điều trị.......................................................... 92 3.3.7. Các biến chứng và kết quả điều trị ................................................ 92 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 93 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................... 93 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính ........................................................ 93 4.1.2. Đặc điểm về diện tích bỏng, bỏng hô hấp, chỉ số bỏng và chỉ số tiên lƣợng bỏng............................................................................. 93 4.1.3. Thời gian đến viện và tác nhân gây bỏng ...................................... 95 4.2. Một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa ở bệnh nhân bỏng nặng ............ 95 4.2.1. Thân nhiệt .................................................................................... 95 4.2.2. Nhịp tim ....................................................................................... 97 4.2.3. Biến đổi trọng lƣợng cơ thể .......................................................... 98 4.2.4. Biến đổi tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ ở bệnh nhân bỏng nặng ..... 99 4.2.5. Biến đổi nồng độ một số hormon chuyển hóa và cytokine ở bệnh nhân bỏng nặng .......................................................................... 103 4.2.6. Biến đổi kích thƣớc gan của bệnh nhân bỏng nặng ..................... 107 4.2.7. Biến đổi nồng độ một số chỉ số lipid máu của bệnh nhân bỏng nặng ............................................................................................ 108 4.3. Tính an toàn khi sử dụng propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng ...... 110 4.4. Ảnh hƣởng của propanolol trên một số chỉ tiêu chuyển hóa và dinh dƣỡng ............................................................................................... 112
4.4.1. Diễn biến một số chỉ tiêu lâm sàng ............................................. 112 4.4.2. Diễn biến chuyển hóa một số chất dinh dƣỡng ........................... 115 4.4.3. Biến đổi kích thƣớc gan .............................................................. 119 4.4.4. Biến đổi tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ ........................................ 120 4.4.5. Ảnh hƣởng trên quá trình liền vết thƣơng ................................... 121 4.4.6. Thời gian điều trị, biến chứng và kết quả điều trị........................ 122 4.5. Một số hạn chế của luận án............................................................... 124 KẾT LUẬN ................................................................................................ 125 KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 127 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1. AMPc Cyclic adenosine monophosphate (AMP vòng) Acute respiratory distress syndrome 2. ARDS (Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển) 3. BEE Basal energy expenditure (Chuyển hóa cơ bản) 4. BHH Bỏng hô hấp 5. BI Burn index (Chỉ số bỏng) 6. BMR Basal Metabolic Rate (Tỷ lệ chuyển hóa cơ bản) 7. BN Bệnh nhân 8. CS Cộng sự 9. DTBC Diện tích bỏng chung 10. DTBS Diện tích bỏng sâu 11. DTCT Diện tích cơ thể 12. GH Growth hormone (Hóc môn tăng trƣởng) Granulocyte colony-stimulating factor 13. GM-CSF (Yếu tố kích thích bạch cầu hạt) 14. HATB Huyết áp động mạch trung bình 15. HATĐ Huyết áp động mạch tối đa 16. HATT Huyết áp động mạch tối thiểu 17. HDL High density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng cao) 18. HST Huyết sắc tố Insulin-like growth factor - I 19. IGF1 (Yếu tố tăng trƣởng giống insulin -1) Insulin-like growth factor binding protein-3 (Yếu tố 20. IGFBP3 tăng trƣởng giống insulin kết hợp với protein -3) 21. IL Interleukin 22. LDL Low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng thấp) 23. MCP1 Monocyte chemoattractant protein-1
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 24. MIP-1 β Macrophage inflammatory protein 1β 25. NKH Nhiễm khuẩn huyết 26. PBI Prognostic burn index (Chỉ số tiên lƣợng bỏng) Resting Energy Expenditure 27. REE (Tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ) Recombinant human growth hormone 28. rhGH (Hóc môn tăng trƣởng tái tổ hợp) Total energy expenditure (Tổng tiêu hao năng lƣợng – 29. TEE Tiêu hao năng lƣợng thực tế) 30. TNF Tumor necrosis factor (Yếu tố hoại tử khối u)
DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ......................................................... 58 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tác nhân gây bỏng...................... 59 3.3. Biến đổi nhịp tim, thân nhiệt theo thời gian. ....................................... 59 3.4. Liên quan giữa tăng 10% trọng lƣợng cơ thể và kết quả điều trị ......... 60 3.5. Liên quan giữa giảm 10% trọng lƣợng cơ thể và kết quả điều trị ........ 61 3.6. REE, BMR và tỷ lệ REE/BMR theo thời gian sau bỏng ..................... 62 3.7. Liên quan giữa REE và bỏng hô hấp .................................................. 62 3.8. Liên quan giữa REE và giới tính ........................................................ 63 3.9. Liên quan giữa REE và diện tích bỏng ............................................... 63 3.10. Biến đổi REE theo nhiệt độ phòng bệnh .............................................. 64 3.11. Liên quan giữa REE và kết quả điều trị ................................................. 64 3.12. Liên quan giữa REE và thân nhiệt ...................................................... 65 3.13. Biến đổi nồng độ adrenaline và noradrenaline huyết thanh ..................... 65 3.14. Biến đổi nồng độ cortisol và IL1β huyết thanh ....................................... 66 3.15. Biến đổi nồng độ adrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan.......... 67 3.16. Biến đổi nồng độ noradrenaline huyết thanh theo các yếu tố liên quan..... 68 3.17. Biến đổi nồng độ cortisol huyết thanh và các yếu tố liên quan............ 69 3.18. Biến đổi nồng độ interleukin 1β huyết thanh và các yếu tố liên quan ....... 70 3.19. Biến đổi số lƣợng hồng cầu, huyết sắc tố máu theo thời gian. ............ 71 3.20. Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị. ....................................................................... 72 3.21. Biến đổi nồng độ protein toàn phần huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị. .......................................................... 74 3.22. Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị. ....................................................................... 75
Bảng Tên bảng Trang 3.23. Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị.................................................................... 77 3.24. Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị.................................................................... 78 3.25. Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo diện tích bỏng, bỏng hô hấp và kết quả điều trị. .............................................................................. 80 3.26. Biến đổi kích thƣớc gan theo thời gian ............................................... 81 3.27. Biến đổi kích thƣớc gan theo giới tính, diện tích bỏng chung và diện tích bỏng sâu ...................................................................................... 81 3.28. Liều dùng và thời gian dùng propranolol ............................................ 82 3.29. Tác dụng trên huyết áp tối đa, huyết áp tối thiểu, huyết áp trung bình theo thời gian...................................................................................... 84 3.30. Thời gian liền vết thƣơng bỏng nông và vùng lấy da .......................... 85 3.31. Kết quả ghép da ở 2 nhóm .................................................................. 85 3.32. Tác dụng trên số lƣợng hồng cầu và nồng độ huyết sắc tố máu. ......... 86 3.33. Biến đổi nồng độ glucose, protein, albumin huyết thanh ở 2 nhóm ..... 87 3.34. Biến đổi nồng độ HDL và LDL huyết thanh ....................................... 89 3.35. Tác dụng trên cân nặng bệnh nhân theo thời gian (kg) ........................ 90 3.36. Đặc điểm các bệnh nhân siêu âm gan ................................................. 91 3.37. Biến đổi kích thƣớc gan giữa 2 nhóm ................................................. 91 3.38. Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian nằm hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện. .................................................................................... 92 3.39. Các biến chứng sau bỏng và kết quả điều trị ....................................... 92
DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Biến đổi cân nặng theo thời gian ........................................................ 60 3.2. Biến đổi REE theo thời gian ............................................................... 61 3.3. Biến đổi nồng độ glucose huyết thanh theo thời gian sau bỏng ........... 71 3.4. Biến đổi nồng độ protein toàn phần huyết thanh theo thời gian .......... 73 3.5. Biến đổi nồng độ albumin huyết thanh theo thời gian ......................... 73 3.6. Biến đổi nồng độ triglycerid huyết thanh theo thời gian. .................... 76 3.7. Biến đổi nồng độ cholesterol huyết thanh theo thời gian. ................... 76 3.8. Biến đổi nồng độ LDL huyết thanh theo thời gian. ............................. 79 3.9. Biến đổi nồng độ HDL huyết thanh theo thời gian.............................. 79 3.10. Tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc propranolol ................... 82 3.11. Tác dụng trên nhịp tim theo thời gian. ................................................ 83 3.12. Tác dụng trên thân nhiệt theo thời gian............................................... 83 3.13. Tác dụng trên nồng độ triglycerid huyết thanh ................................... 88 3.14. Tác dụng trên nồng độ cholesterol huyết thanh................................... 88 3.15. Biến đổi tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ theo thời gian .......................... 90
DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng .................................................... 5 1.2. Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác .................... 6 1.3. Thay đổi nội tiết đáp ứng với stress, bỏng, chấn thƣơng ....................... 9 1.4. Mô hình đo tiêu hao năng lƣợng của máy R860 ................................. 18 2.1. Đo tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ bằng máy Carescape R860 .............. 35 2.2. Cân bệnh nhân bằng cân Scaletronix .................................................. 35 2.3. Máy siêu âm 4D Logiq S7 .................................................................. 36 2.4. Các bộ kít, bệnh phẩm và kết quả xét nghiệm ELISA ......................... 37 2.5. Máy đọc ELISA DTX 880 ................................................................. 37 2.6. Công thức hoá học, lọ và viên thuốc Dorocardyl ................................ 38 2.7. Phản ứng tạo màu trong đĩa ELISA 96 giếng...................................... 46 2.8. Đƣờng chuẩn xây dựng từ các mẫu chuẩn để tính nồng độ trong mẫu xét nghiệm .......................................................................................... 46 2.9. Bộ dây trích mẫu khí .......................................................................... 48 2.10. Đo REE cho bệnh nhân tự thở ............................................................ 49 2.11. Đo REE cho bệnh nhân thở máy ......................................................... 49 2.12. Sơ đồ mô hình nghiên cứu .................................................................. 57
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một tai nạn thƣờng gặp trong lao động và sinh hoạt. Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm trên thế giới có khoảng 180.000 ngƣời tử vong do bỏng, trong đó hai phần ba nạn nhân ở Châu Phi và Đông Nam Á [1]. Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán và điều trị nhƣ hồi sức dịch thể, kiểm soát nhiễm khuẩn, dinh dƣỡng sớm, chẩn đoán sớm và điều trị tích cực bỏng hô hấp cùng với các biện pháp tiên tiến điều trị tại chỗ tổn thƣơng bỏng, tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng vẫn còn cao [2]. Một trong những “chìa khóa” quan trọng gây nên diễn biến bất lợi dẫn đến biến chứng và tử vong ở bệnh nhân bỏng nặng đó là tình trạng rối loạn chuyển hóa. Đáp ứng tăng chuyển hóa bắt đầu từ 48 đến 72 giờ đầu sau bỏng, ngay sau thời kỳ sốc bỏng, đạt tới mức tối đa vào ngày thứ 7 đến ngày thứ 12 sau bỏng, sau đó giảm dần tùy thuộc vào diện tích bỏng, tốc độ che phủ và đóng kín tổn thƣơng. Tuy nhiên, mức độ chuyển hoá vẫn còn duy trì ở mức cao hơn bình thƣờng khi quá trình liền vết thƣơng đã hoàn thành, thậm chí kéo dài tới hai năm sau bỏng. Mức độ tăng chuyển hóa trong bỏng đƣợc coi là lớn nhất so với bất kỳ loại chấn thƣơng hay phẫu thuật nào khác [2], [3], [4]. Mặc dù đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng là nhằm bảo vệ cơ thể trƣớc tổn thƣơng bỏng. Tuy nhiên, tăng chuyển hóa nặng và kéo dài sẽ dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan, suy giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, làm chậm quá trình liền vết thƣơng, kéo dài thời gian hồi phục, gia tăng chi phí điều trị, biến chứng và tử vong. Hiện nay, cơ chế bệnh sinh của đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng vẫn chƣa đƣợc hiểu biết một cách đầy đủ. Nhiều nghiên cứu tập trung vào vai trò của các hormone chuyển hoá trong đó có các catecholamine, cortisol, insulin, hormone tăng trƣởng… một số khác tập trung vào vai trò các cytokine nhƣ Interleukin 6, Interleukin 1, sự biến đổi gen [2], [4], [5], [6].
2 Các liệu pháp điều trị nhằm hạn chế hậu quả của đáp ứng tăng chuyển hoá cũng đã và đang đƣợc nghiên cứu, trong đó vai trò của thuốc chẹn beta (propranolol dùng đơn độc hoặc kết hợp) đối với tiêu hao năng lƣợng, chuyển hoá các chất dinh dƣỡng, quá trình liền vết thƣơng, diễn biến bệnh lý và kết quả điều trị đã đƣợc ứng dụng rộng rãi tại các trung tâm bỏng ở các nƣớc phát triển đặc biệt trên đối tƣợng trẻ em bỏng nặng [7], [8], [9]. Tại Việt Nam, đã có một số công trình nghiên cứu có đề cập đến một số khía cạnh của rối loạn chuyển hóa sau bỏng [4], [10], [11]. Tuy nhiên, chƣa có nghiên cứu nào đề cập đến đặc điểm rối loạn chuyển hóa cũng nhƣ vai trò của thuốc chẹn beta trong điều trị bệnh nhân bỏng nặng. Xuất phát từ những nhận xét trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn chuyển hóa và tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng” với các mục tiêu: 1. Xác định một số đặc điểm rối loạn chuyển hóa trên bệnh nhân bỏng nặng 2. Đánh giá tác dụng điều trị của Propranolol trên bệnh nhân bỏng nặng.
3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Bệnh bỏng và rối loạn chuyển hóa trong bỏng 1.1.1. Đại cương bệnh bỏng Theo Jeschke M.G. và CS (2020) bệnh nhân (BN) ngƣời lớn có diện tích bỏng > 20% diện tích cơ thể (DTCT) đƣợc xem là bỏng nặng [12]. Chấn thƣơng bỏng nặng gây ra các rối loạn chức phận trong cơ thể, các phản ứng toàn thân để tự bảo vệ và phục hồi. Quá trình từ khi bị bỏng đến khi phục hồi (hay tử vong) có thể phát sinh các rối loạn toàn thân và các biến đổi tại chỗ vết bỏng bằng các hội chứng bệnh lý xuất hiện có tính chất quy luật đƣợc gọi là bệnh bỏng. Theo Lê Thế Trung, bệnh bỏng thƣờng diễn biến qua 4 thời kỳ [13]. Thời kỳ thứ nhất (2 – 3 ngày đầu sau bỏng), còn đƣợc gọi là thời kỳ của các đáp ứng và các biến đổi bệnh lý cấp tính mà đặc trƣng nhất là trạng thái sốc bỏng [13]. Thời kỳ thứ hai (từ ngày thứ 3 tới ngày thứ 60 sau bỏng), còn gọi là thời kỳ nhiễm trùng nhiễm độc: Đối với bỏng nông, đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh, tuy nhiên nếu diện tích bỏng rộng hoặc sức chống đỡ của cơ thể kém có thể xuất hiện các biến chứng toàn thân. Đối với bỏng sâu, đây là thời kỳ viêm mủ và tan rữa các tổ chức hoại tử bỏng. Nhiễm khuẩn tại chỗ, biến chứng nhiễm khuẩn vùng lân cận và nhiễm khuẩn toàn thân là bệnh cảnh chính của giai đoạn này. Tình trạng rối loạn chuyển hóa xuất hiện nổi bật và rõ rệt nhất trong thời kỳ này. Nếu vết bỏng không đƣợc che phủ kín thì các rối loạn chuyển hóa kéo dài sẽ dẫn đến trạng thái vòng xoắn bệnh lý luẩn quẩn, rối loạn miễn dịch. Đây cũng là thời kỳ có nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong cao nhất.
4 Thời kỳ thứ ba (thời kỳ suy mòn): Biến đổi bệnh lý nổi bật là rối loạn chuyển hóa và dinh dƣỡng của các cơ quan toàn cơ thể. Trong thời kỳ này thƣờng thấy các ổ mủ trong nội tạng và nhiễm khuẩn mủ huyết. Thời kỳ thứ tƣ (thời kỳ hồi phục): Khi vết bỏng đã đƣợc che phủ kín và liền sẹo, ổ nguyên phát gây bệnh đã đƣợc loại trừ, các rối loạn chức phận nội tạng sẽ hồi phục dần, các rối loạn chuyển hóa và dinh dƣỡng dần trở về mức bình thƣờng. 1.1.2. Các giai đoạn chuyển hóa trong bỏng Đáp ứng chuyển hoá trong bỏng bao gồm 3 giai đoạn: Giảm chuyển hoá trong thời kỳ sốc, tăng chuyển hóa trong thời kỳ 2 và 3 bệnh bỏng và giai đoạn hồi phục [4]. Giảm chuyển hóa thƣờng xảy ra trong 48 đến 72 giờ đầu sau bỏng (thời kỳ sốc bỏng), đặc trƣng bởi hạ thân nhiệt, tăng tính thấm mao mạch, giảm khối lƣợng tuần hoàn, giảm tƣới máu tổ chức, giảm cung lƣợng tim, mất cân bằng dịch thể, giảm tiêu thụ oxy, giảm chuyển hoá các chất và giảm tiêu hao năng lƣợng [2]. Nếu BN đƣợc hồi sức chống sốc hiệu quả, đáp ứng sẽ chuyển sang giai đoạn tăng chuyển hóa với sự tăng cƣờng các hoạt động của tế bào cơ thể để tham gia vào quá trình tái tạo và sửa chữa. Trong giai đoạn này có sự thay đổi về bài tiết các hormone, tăng tốc độ phân hủy glucid, lipid, protein, kháng insulin, rối loạn chức năng gan, giảm khối nạc và khối lƣợng cơ thể. Việc tăng tạo glucose ở gan và sự tăng phân huỷ protein ở cơ xƣơng và nội tạng từ đó giải phóng ra các acid amin nhằm đáp ứng cho quá trình đồng hoá tại chỗ vết bỏng [4], [14]. Giai đoạn hồi phục với việc tăng đồng hoá và phục hồi trọng lƣợng cơ thể đi cùng với quá trình liền vết thƣơng. Trong giai đoạn này, rối loạn chuyển hóa giảm dần theo tốc độ che phủ tổn thƣơng bỏng. Tỷ lệ chuyển hoá gần nhƣ về bình thƣờng khi vết thƣơng bỏng đƣợc che phủ hoàn toàn [13]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Jeschke M. G. và CS (2011) cho thấy, đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng kéo dài hơn, nồng độ cortisol nƣớc tiểu, cytokine, catecholamine huyết thanh và đáp ứng viêm còn tăng đến 3 năm sau bỏng [2].
5 1.1.3. Các rối loạn chuyển hóa trong bỏng Đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng nặng đã đƣợc mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ 19 [8], mặc dù nhận thức đƣợc vai trò quan trọng của đáp ứng này, nhƣng cho đến nay đáp ứng tăng chuyển hóa sau bỏng vẫn chƣa đƣợc hiểu biết 1 cách đầy đủ. Bệnh nhân bỏng nặng Giảm chuyển hóa và tƣới máu mô Sau 48 - 72 giờ sau bỏng Làm trầm trọng thêm Tăng chuyển hóa Kháng insuline Phân hủy lipid Tăng gánh tim Loãng xƣơng Phân hủy protein Ứ đọng Rối loạn miễn Tăng glucose máu mỡ trong Suy tim Giảm tăng trƣởng dịch, chậm liền gan và cơ vết thƣơng Tăng biến chứng và tử vong Hình 1.1. Diễn biến tăng chuyển hóa sau bỏng *Nguồn: theo Chew E.C.S. và CS (2015)[15] * Tiêu hao năng lượng Bỏng nặng đƣợc đặc trƣng bởi đáp ứng tăng chuyển hóa, mức độ đáp ứng tăng chuyển hóa tƣơng ứng với độ lớn của tổn thƣơng bỏng [16]. Mặc dù những thay đổi về chuyển hóa sau chấn thƣơng bỏng nặng là tƣơng tự nhƣ bất kỳ chấn thƣơng lớn khác, bỏng nặng đƣợc đặc trƣng bởi đáp ứng tăng chuyển hóa là cao hơn và duy trì lâu hơn mọi chấn thƣơng khác [3]. Theo Herndon D.
6 N. và CS (2004), BN ngƣời lớn bỏng ≥ 25% diện tích cơ thể (DTCT), tỷ lệ chuyển hóa tăng từ 118 – 210% so với ngƣời bình thƣờng khỏe mạnh đƣợc ƣớc tính theo công thức Harris- Benedict [17]. Wilmore D. W. và CS (1974) cho rằng, bỏng kích thích vùng dƣới đồi gây tăng tiết catecolamine làm tăng chuyển hóa sau bỏng [18]. Bỏng nặng Chấn thƣơng lớn hoặc phải hồi sức cấp cứu Phẫu thuật lớn % Tiêu hao năng lƣợng lúc nghỉ Bình thƣờng Nhịn đói Ngày thứ Hình 1.2. Đáp ứng tăng chuyển hóa trong bỏng và các bệnh lý khác *Nguồn: theo Cone J.B. và CS (1994) [19] * Trọng lượng cơ thể Theo Newsome T.W. và CS (1973) bỏng > 40% DTCT chỉ đƣợc nuôi dƣỡng bằng đƣờng ruột đầy đủ có thể mất ¼ trọng lƣợng cơ thể trƣớc lúc nhập viện trong vòng 8 tuần sau bỏng, bỏng từ 20 đến 39% DTCT có thể giảm 12% trọng lƣợng cơ thể sau 4 tuần [20]. * Huyết động Đáp ứng tăng chuyển hóa ở BN bỏng nặng cũng bao gồm tăng nhịp tim, tăng cung lƣợng tim (Cardiac output ), tăng công năng tim (cardiac work) dẫn đến giảm hiệu quả tiêu thụ ô xy của cơ tim gây suy tim [14], [21]. Nhịp tim của BN bỏng cao hơn 120 - 140% so với ngƣời bình thƣờng trong vòng 1-3 tháng sau bỏng [9].