Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:157

Thêm vào BST

Báo xấu

25
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của luận án là: Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. Mời các bạn tham khảo!

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THANH TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƯNG KHÔNG VỮNG DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. VÕ VĂN NHO 2. PGS.TS. NGUYỄN HÙNG MINH
2 HÀ NỘI 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn. Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả Hoàng Thanh Tùng
MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt ̣ ́ ̉ Danh muc cac bang ̣ ̉ Danh muc cac biêu đô ́ ̀ ̣ Danh muc cac hình ́
4 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1. A Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước thân đốt) 2. a Đường kính ống sống chỗ hẹp nhất 3. ALL Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trước) 4. AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội kết hợp xương) 5. ASIA American Spinal Injury Association Scale (Thang điểm Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ) 6. b Đường kính ống sống bình thường 7. BL Bản lề 8. BL GT Bản lề gián tiếp 9. BL TT Bản lề trực tiếp 10. C arm X quang cánh tay C 11. CL Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp) 12. CLVT Cắt lớp vi tính 13. D Distance (Khoảng cách) 14. D IARTBF The perpendicular distance from the IAR to the tension band fixation appliedforce vector (Khoảng cách từ trục quay tức thời đến véc tơ lực tác động lên hệ thống cố định) 15. F Force (Lực) 16. FTBF The compression force (Lực nén ép) 17. GT Gián tiếp 18. IAR Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời) 19. ISL InterSpinous Ligament (Dây chằng trên gai) 20. KTTDC Không tổn thương dây chằng 21. KTTTK Không tổn thương thần kinh 22. L Lumbar (Thắt lưng) 23. LCGE Lựa chọn giải ép
TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 24. LF Ligament Flavum (Dây chằng vàng) 25. LSC Loading sharing classification (Bảng phân loại dồn trục) 26. M Moment (Mô men lực) 27. M3PB Moment three Point Bending (Lực uốn tại 3 điểm) 28. MDHOS Mức độ hẹp ống sống 29. MTBF The bending moment (Lực uốn) 30. Nhóm 1 Giải ép trực tiếp hoặc tổn thương dây chằng 31. Nhóm 2 Giải ép gián tiếp 32. NNHOS Nguyên nhân hẹp ống sống 33. PLL Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau) 34. PL Phẫu thuật 35. T Thoracic (Ngực) 36. TL Thắt lưng 37. TL GT Thắt lưng gián tiếp 38. TL TT Thắt lưng trực tiếp 39. TLICS ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng thắt lưng và điểm mức độ nặng) 40. TT Trực tiếp 41. TTDC Tổn thương dây chằng 42. TTTD Tổn thương thân đốt 43. TTTK Tổn thương thần kinh 44. VTCE Vị trí chèn ép 45. α Góc gù vùng 46. β Giảm chiều cao cột trước thân đốt DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang
6 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang
8 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% trong tổng số chấn thương nói chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90% [1]. Trong đó chấn thương chủ yếu tại đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng (T11 L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế chấn thương gián tiếp là chủ đạo [2], [3], [4]. Đoạn ngực cao (T1 T10) ít khi xảy ra chấn thương hoặc nếu có thường là gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp do đặc điểm cấu trúc có khung sườn kết hợp tạo nên khung đỡ vững chắc. Vì vậy chúng tôi chỉ thực hiện nghiên cứu tổn thương trên đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng và đoạn thắt lưng thấp. Trong phân loại tổn thương các tác giả ngày càng đề cập và nhấn mạnh đến các yếu tố: tổn thương thân đốt, sự biến dạng, tính toàn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh với vai trò là các tiêu chuẩn quan trọng có tính chất quyết định trong đánh giá mức độ tổn thương, chỉ định điều trị và lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5]. Vai trò của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống ngày càng được nhiều tác giả khẳng định và đề cao trong chỉ định phẫu thuật [5]. Đây là vấn đề cần nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đoán và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam. Đặc biệt là vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống, biến dạng và khôi phục, bảo tồn phức hệ dây chằng phía sau trong khôi phục và duy trì cấu trúc vững của cột sống. Điều mà tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ [6], [7].
9 Về chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự đánh giá mất vững của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố hình thái tổn thương, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Hiện nay, các chỉ định đượ c áp dụng phổ biến như: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg M.S, Miles M.R, Wood K.B. Tuy nhiên, mỗi chỉ định trên đều có những ưu nhược điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng điểm TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những trường hợp có điểm từ 1 4 phải phẫu thuật muộn sau m ột thời gian điều trị bảo tồn [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K.B, [10], [11]. Ph ương pháp phẫu thuật đường vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế nhờ vào sự phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, sự dễ liền xương trong gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nh ẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn và chi phí điều trị thấp [12]. Tính hiệu quả trong phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã đượ c khắc phục và nâng cao. Điều này đã đượ c minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J. S. [13], Ataka H. [14], Kaminski A. [15] và cộng sự. Sự phát hiện của Greenberg M. S. v ề thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng) [2]. Vì vậy để góp phần làm sáng tỏ những vấn đề này chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng.
10 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu Hình 1.1. Giải phẫu cột sống. * Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16]. Cột sống ngực và thắt lưng là đoạn cột sống trải dài từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau: mở ra trước (đoạn ngực: T1 T12) và mở ra sau (đoạn thắt lưng: L1 L5). Trên lâm sàng vùng cột sống ngực và thắt lưng được phân chia ra thành ba đoạn [3]. Gồm: Đoạn cột sống ngực cao (T1 T10) với đặc điểm có khung sườn, xương ức và khối cơ lưng bao bọc tạo nên một khối vững chắc bảo vệ khỏi yếu tố nguy cơ chấn thương. Tuy nhiên, đoạn cột sống này có ống sống hẹp nên nguy cơ tổn thương thần kinh cao khi có chấn thương xảy ra [17]. Đoạn cột sống bản lề là đoạn chuyển tiếp giữa một đoạn cột sống cố định “ ngực cao” và đoạn cột sống động “ thắt lưng thấp” với đặc điểm giải phẫu tương đồng với đoạn thắt lưng nhiều hơn. Đồng thời, là đoạn chuyển
11 tiếp của sự thay đổi đường cong sinh lý cột sống giữa hai đoạn cột sống có đường cong sinh lý ngược nhau do vậy đoạn này tương đối thẳng với góc gù vùng từ 00 100. Cộng với đặc điểm giải phẫu không còn có sự hỗ trợ của lồng ngực, thân đốt sống chưa đạt đến kích thước to lớn như đoạn thắt lưng thấp nên giảm khả năng chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả năng chấn thương [17]. Do vậy, dễ tổn thương khi lực tác động theo kiểu nén ép dồn trục dọc do tác động trực tiếp vào thân đốt sống [18]. Đoạn cột sống thắt lưng thấp (L3 L5) với góc gù vùng trong khoảng 31º 79º tạo đường cong sinh lý ra sau [19]. Do vậy, khi lực chấn thương tác động nén ép theo trục dọc cơ thể thì đoạn cột sống thắt lưng hấp thu lực loại bỏ thành phần mô men uốn nên ít tổn thương hơn và thường là gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh [17]. Hình 1.2. Giải phẫu đốt sống. * Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16]. Thân đốt cấu tạo gồm một vỏ xương cứng bên ngoài bao bọc hai hệ bè xương xốp bên trong với đặc điểm hệ bè xương đứng thưa ở phía trước mau ở phía sau, hệ bè xương chéo đan dày ở nửa sau thân đốt và chân cung. Với đặc điểm sắp xếp này của các bè xương tạo nên một cấu trúc của thân đốt sống yếu ở cột trước, vững ở cột giữa và cột sau. Do vậy khi chấn thương theo kiểu nén ép trục dọc hay gặp tổn thương cột trước. Cuống sống bám vào 1/3 sau trên thân sống ở T11, T12 và 2/3 sau trên ở L1 L5 với góc chếch vào giảm
12 dần từ T11 (10 ) đến T12 (0 5 ) và tăng dần từ L1 L5 (5 15 ) [20], [21], [22]. Đường kính ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc và tăng dần từ T11 đến L5 [20]. Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong xác định điểm và đường vào của phương pháp cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả 3 cột. Theo Benzel E.C. [17] tỷ trọng giữa vỏ xương và tủy xương ảnh hưởng đến khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này ở cuống sống lớn hơn thân đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống lưng thắt lưng lớn hơn đoạn thắt lưng thấp. Do vậy cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhất của đốt sống chịu được lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống . Đồng thời cuống sống đoạn T11 L2 khỏe hơn đoạn L3 L5. Theo Patricia B. Raskin [23] ống sống đoạn này hình tam giác cân có đường kính trước sau tại T12 là 20 mm tăng lên 22 23 mm tại L3 cho đến 26 mm tại L5 và chứa tuỷ sống, nón cùng, chùm đuôi ngựa. Như vậy ống sống vùng này tương đối rộng rãi nên khi chấn thương ít bị tổn thương thần kinh hơn vùng cổ và lưng cao. Hệ liên kết giữa các đốt sống gồm 2 loại khớp chính là khớp động và khớp bán động. Khớp động là khớp hoạt dịch giữa các mỏm khớp, đóng vai trò quan trọng trong độ vững và linh hoạt của cột sống. Khớp bán động không phải là khớp hoạt dịch, nối các thành phần của khớp với nhau và chia làm 2 loại: tổ chức sụn sợi, đĩa đệm giữa các thân đốt và khớp dây chằng, có tác dụng làm tăng độ vững cũng như độ mềm dẻo của cột sống. Khớp dây chằng chính là hệ thống dây chằng phía trước và phía sau, mặc dù trên thực tế hệ thống dây chằng phía sau đặc biệt là dây chằng liên gai và trên gai có cấu trúc mảnh yếu, nhất là ở đoạn thắt lưng thấp nhưng lại có vai trò đặc biệt quan trọng trong duy trì cấu trúc vững cột sống bởi vì nó là cầu nối duy trì và tăng cường sự liên kết giữa các thành phần của cột sống với nhau. Đồng thời là dây
13 chằng có cánh tay đòn dài nhất so với trục cột sống nên chịu tác động của lực lớn nhất khi cột sống chuyển động vì vậy có vai trò quan trọng trong duy trì biên độ vận động của cột sống [17], [20], [23], [24]. Hệ thống dây chằng có chức năng chống lại các lực kéo căng, lực xoay và lực trượt ngang. Sức chịu lực của các dây chằng là khác nhau, trong đó dây chằng dọc trước có thể bị kéo dãn đến khoảng 45% chiều dài của nó trước khi bị đứt. Tương tự, với dây chằng dọc sau là khoảng 34%; dây chằng liên gai và trên gai là khoảng gần 30%. Dây chằng bao khớp bao bọc, duy trì tạo sự liên kết vững chắc giữa diện khớp trên và diện khớp dưới của các đốt sống liền kề góp phần quan trọng trong cấu trúc vững của khối khớp (facet joint). Do vậy trong chấn thương cột sống chúng ta cần khảo sát, đánh giá tính nguyên vẹn của phức hệ dây chằng phía sau cũng như khôi phục và bảo tồn nó trong phẫu thuật. A B Hình 1.3. Hệ dây chằng cột sống. Hình 1.4. Sơ đồ cánh tay đòn hệ dây *Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16]. chằng. * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [17]. Tuỷ sống đoạn này chứa phình tuỷ thắt lưng hay còn gọi là nón cùng thường nằm ngang thân đốt L1 hoặc đĩa đệm L1 L2 và chùm đuôi ngựa nên khi tổn thương tuỷ có thể gây liệt hỗn hợp cả trung ương và ngoại vi. Rễ thần kinh đi từ trong ống sống phía dưới cuống sống đốt tương ứng ra ngoài qua lỗ tiếp hợp và ở gần phía trên cuống sống đốt ngay dưới [20], [24]. Khi tổn thương sẽ
14 có khả năng phục hồi nếu bao thần kinh còn liên tục vì rễ thần kinh giống như dây thần kinh ngoại biên. Hệ mạch máu nuôi dưỡng đoạn tuỷ lưng và thắt lưng phong phú gồm 3 hệ thống chính là hệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống và mạng lưới vành. Trong đó, đoạn phình thắt lưng được nuôi dưỡng tốt nhất. Hệ mạch máu nuôi tuỷ khi phẫu thuật cần chú ý động mạch Adam kiewicz thường 85% xuất phát từ T9 L2 và đi bên trái trong 80% trường hợp. Đây là động mạch rễ lớn nhất cung cấp chính cho 4/5 tuỷ theo diện cắt ngang từ T8 đến nón cùng [20], [25]. Do vậy khi tổn thương động mạch này dễ dẫn đến nhuyễn tuỷ. Điều này có thể lý giải cho một số trường hợp chấn thương dù đã được phẫu thuật nắn chỉnh cố định giải ép tốt nhưng hồi phục lại kém hoặc tổn thương tuỷ ban đầu không phù hợp với mức độ tổn thương thần kinh sau này. Khi tuỷ sống bị chèn ép phía trước (chèn ép động mạch rễ tuỷ trước) hoặc lỗ ghép (chèn ép động mạch rễ tuỷ sau) cần phải phẫu thuật sớm để giải phóng chèn ép nhằm đảm bảo máu nuôi dưỡng giúp tuỷ hồi phục sớm [26], [8]. Nón cùng không có động mạch riêng, chỉ có 4% có động mạch rễ đi theo rễ L5 gọi là động mạch Depzoz Gotteron (theo Mikheev 1974) [27]. Hình 1.5. Hệ mạch máu tủy sống. * Nguồn: theo Netter F.H. (2014) [16]. 1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống 1.2.1. Cơ sinh học chấn thương
15 Xét trên lý thuyết về các nguyên tắc vật lý và động lực học trong hệ tọa độ không gian ba chiều với các trục tọa độ trên dưới, trước sau và trái phải. Khi đó theo Benzel E.C. [28] lực tác động lên cột sống có thể chia thành các thành phần véc tơ có hướng, độ lớn xác định trong hệ tọa độ ba chiều, tuân theo định luật cánh tay đòn và tạo ra mô men uốn khi tác động. Mô men uốn này tạo ra chuyển động xoay và hướng của nó nằm trên trục xoay tức thời (IAR) khi tác động tại một điểm trong không gian ba chiều. Như vậy trên mỗi trục tọa độ có hai chuyển động trượt dọc trục ngược chiều nhau và hai chuyển động xoay ngược chiều nhau và kết quả là có 12 chuyển động quanh trục IAR. Những chuyển động này được xem xét trên mức độ tự do, cho nên sẽ tồn tại sáu mức độ chuyển động tự do quanh trục IAR phối hợp với nhau tạo ra các lực: nén ép, xén cắt, xoắn vặn, căng xé dẫn đến các hình thái tổn thương khác nhau trong chấn thương. ( mô men uốn M, →lực F) Hình 1.6. Hệ đồng hành ba chiều với trục xoay tức thời làm trung tâm. * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [28]. Theo Benzel E.C. và DiRisio D. trục xoay tức thời là điểm tưởng tượng ở trong hoặc xung quanh đốt sống tại đó đoạn cột sống xoay quanh khi chịu lực tác động. Nhìn chung vị trí trục xoay tức thời thường nằm trên thân đốt và hay ở vùng rìa, đặc biệt là thành sau.
16 Hình 1.7. Vị trí trục xoay tức thời IAR. * Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18]. Khi lực tác động nằm trên cùng một đường thẳng với trục xoay tức thời sẽ không tạo ra một chuyển động quay của đoạn cột sống đó. Ngược lại khi lực tác động không đồng trục với trục xoay tức thời sẽ tạo ra một mô men uốn (M) có độ lớn bằng tích độ lớn của lực (F) với khoảng cách từ vị trí tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D. Khi đó tại phần cột sống không chuyển động theo tác động của lực sẽ sản sinh một mô men có cùng độ lớn với mô men uốn nhưng có hướng ngược lại. Đây là hiện tượng chống lại và vô hiệu hóa tác động của mô men lực [18], [28], [29]. Hình 1.8. Minh hoạ cơ chế cơ sinh học đoạn cột sống chấn thương. * Nguồn: theo DiRisio D., Benzel E.C. (2006) [18]. Xét trên trục dọc thì lực tác động nằm trên cùng một trục ở đoạn bản lề và ở phía sau tại đoạn thắt lưng (hình 9A). Trục xoay tức thời trong tổn thương cột trước nằm dịch về phía lưng thường trên dây chằng dọc sau và gây ra tổn thương dạng gãy lún thân đốt hình chêm (hình 9C). Trong tổn thương cột sau nó nằm dịch về phía bụng trên dây chằng dọc trước gây ra
17 tổn thương kiểu cúi căng hoặc gãy trật (hình 9B). Tổn thương cả cột trước, cột giữa khi IAR đồng trục với lực tác động và gây ra dạng gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (hình 9D). Tổn thương cả ba cột khi nằm ngoài cột sống và gây ra kiểu gãy trật (hình 9E) [18], [29]. A B C D E Hình 1.9. Vị trí trục xoay tức thời so với lực tác động. * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [29]. Theo Benzel E.C. [29] tổn thương dây chằng tại cột sống lưng và thắt lưng cũng khá phổ biến nhưng có sự khác nhau với cột sống cổ. Trong đó tổn thương dây chằng ở cột sống lưng và thắt lưng thường kết hợp với tổn xương, còn trong cột sống cổ thường là tổn thương đơn thuần. Do vậy khảo sát và đánh giá tổn thương dây chằng bên cạnh tổn thương xương thân đốt trong chấn thương cột sống lưng và thắt lưng là vấn đề thiết thực và đúng đắn. Tóm lại sự biến dạng của cột sống có thể là kết quả của những dạng chuyển động không ổn định hoặc ngược lại quanh tr ục xoay t ức thời gây ra. Sự phân loại biến dạng cột sống là rất phức tạp. Có sáu loại chuyển động cơ bản tương ứng sáu loại biến dạng cơ bản của cột sống có thể xảy ra, gồm: chuy ển động xoay và sự dịch chuyển dọc trục thẳng đứng, trục ngang, tr ục tr ước sau c ủa c ột s ống. M ỗi lo ại chuy ển độ ng này lại xảy ra trên hai hướng ngược chiều nhau. M ỗi lo ại bi ến d ạng có thể chỉ liên quan đến một đoạn cột sống hoặc nhiều đoạn cột sống khác nhau. Sự biến dạng cột sống th ường do s ự ph ối h ợp t ừ ít nhất hai loại
18 biến dạng trở lên và do lực chấn thương gây ra [28], [30]. Khảo sát và đánh giá tổn thương phức hệ dây chằng phía sau là vấn đề cần đượ c quan tâm. Hình 1.10. Các chuyển động xoay và dịch chuyển theo trục: A trục dọc, B trục ngang, C trục trước sau. * Nguồn: theo Benzel E.C. (2010) [30]. 1.2.2. Tổn thương thần kinh Trong chấn thương cột sống có bốn cơ chế chấn thương cơ bản liên quan lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên ngoài, sự lan tỏa, hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng dọc và hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng ngang. Do vậy những hiểu biết về sinh lý bệnh chấn thương tuỷ sống là cơ sở để nghiên cứu, phân tích các tổn thương thần kinh nhằm đưa ra các liệu pháp điều trị và dự phòng phù hợp là một mục tiêu quan trọng cần đạt được [31]. Chấn thương tuỷ sống diễn biến theo hai hình thái là tổn thương nguyên phát do lực chấn thương tác động và tổn thương thứ phát do hệ quả của nó gây ra. Lực chấn thương là nguyên nhân dẫn đến sự rối loạn hoặc mất chức năng của tế bào thần kinh thông qua một hoặc ba cơ chế: phá hủy tế bào, biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất. Trong đó sự phá hủy tế bào dẫn đến tế bào thần kinh bị chết, sự biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất có thể dẫn đến rối loạn chức năng tạm thời hoặc mất. Sự phá hủy tế bào có thể do tổn thương nguyên phát hoặc là tổn thương thứ phát
19 sau sự tăng lên của mức độ biến dạng tế bào bởi sự chèn ép trung tâm thần kinh do phù nề, khối máu tụ sau chấn thương hoặc là tổn thương thứ phát sau rối loạn trao đổi chất do tăng thẩm thấu tế bào và quá trình tự phá hủy sau chấn thương gây ra. Như vậy biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất có thể dẫn đến sự phá hủy tế bào [31]. Trên lâm sàng Greenberg M.S. [2], nhận thấy tổn thương thứ phát chiếm tỷ lệ 20% trong các tổn thương tủy lớn và là hậu quả của sự chèn ép, chảy máu và phù nề dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng làm hoại tử tế bào thần kinh. Như vậy, lực chấn thương, mức độ chèn ép, tình trạng thiếu máu nuôi và thời gian chấn thương là những yếu tố quyết định mức độ tổn thương thần kinh. Sinh học tế bào và cơ sinh học là hai yếu tố phức tạp có mối liên quan chặt chẽ với nhau và có thể góp phần vào sự trầm trọng của tổn thương thần kinh. Vì thế cơ sinh học cột sống cũng như cơ sinh học giải ép thần kinh, cố định đóng một vai trò trong việc phòng chống sự tiến triển của tổn thương ban đầu. Do đó cần phải chăm sóc điều trị tích cực, kiểm soát vùng tủy chưa bị tổn thương nhằm hạn chế tổn thương thần kinh thứ phát. Phẫu thuật loại bỏ các yếu tố chèn ép như mảnh xương, khối máu tụ có thể ngăn chặn, khắc phục được biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất [26], [31], [32]. Tăng cường áp lực tưới máu tổ chức sẽ giúp cải thiện môi trường trao đổi chất. Tổn thương thần kinh thứ phát có thể bị ngăn chặn ít nhất một phần khi có sự can thiệp bằng thuốc. Liệu pháp sử dụng thuốc chống đông được khuyến cáo sử dụng sớm trong 72 giờ đầu ngay sau chấn thương đạt hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân [33]. Liệu pháp corticoid điều trị chấn thương tủy sống được các tác giả Greenberg M.S. [2], [34] và Fehlings M. cùng cộng sự [35] khuyến cáo chỉ sử dụng trong 8 giờ đầu ngay sau chấn thương khi mà các tác dụng phụ có thể chấp nhận được so với các lợi ích lâm sàng đạt được. Liều khởi đầu 30 mg/kg tiêm trong 15 phút, sau 45 phút
20 truyền duy trì với liều 5,4 mg/kg/h trong 23 47 giờ (liều ml/h = cân nặng x 0,0864). Nên truyền suốt trong quá trình phẫu thuật nếu có thể. Lợi ích thu được có thể nhận thấy sau 6 tuần, 6 tháng và một năm. Kết quả có thể tồi tệ hơn sau một năm nếu thời điểm dùng thuốc ngoài 8 giờ trước chấn thương. Tuy nhiên, chống chỉ định trong những trường hợp chấn thương tủy có hội chứng đuôi ngựa khi có loét điểm tỳ, vết thương tủy do hỏa khí, đang đe dọa tính mạng, nghiện ma túy, phụ nữ có thai, đang dùng corticoit kéo dài, trẻ em