Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: DOCX | Số trang:144

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án nghiên cứu trên cơ sở hệ thống hóa các vấn đề lý luận liên quan đến các công cụ phái sinh ngoại hối, phân tích thực trạng phát triển của các thị trường công cụ phái sinh ngoại hối trên thế giới để từ đó rút ra được bài học kinh nghiệm và đề xuất các giải pháp nhằm phát triển thị trường này tại Việt Nam.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần

1 ĐĂT VÂN ĐÊ ̣ ́ ̀ Thông vách nhĩ thất ban phân (partial atrioventricular septal defect – ́ ̀ pAVSD) chiếm 80% tổng số bệnh thông vách nhĩ thất. Đây là bênh tim bâm ̣ ̉ sinh có tần suất tương đối thấp, chiêm ti lê 20% t ́ ̉ ̣ ổng số bênh thông liên ̣ nhĩ. Bệnh tim bâm sinh thông liên nhĩ đ ̉ ứng hàng thứ tư sau thông liên thất, còn ống động mạch và tứ chứng Fallot [5]. Tôn th ̉ ương giai phâu c ̉ ̃ ơ ban ̉ thông vách nhĩ thất bán phần gôm: thông liên nhĩ lô nguyên phat, hai b ̀ ̃ ́ ộ máy van nhĩ thất riêng biệt nằm trên một mặt phẳng, van hai lá (van nhĩ thất ́ ươc van hai lá có th trái) có khe la tr ́ ể gây hở van, van 3 lá (van nhĩ thất phải) có thể hở van do khoảng trống giữa la vach va la tr ́ ́ ̀ ́ ươc van ba la rông. ́ ́ ̣ Trên thế giới, bênh đ ̣ ược goi v ̣ ơi nhiêu thuât ng ́ ̀ ̣ ữ khac nhau nh ́ ư: thông sàn nhi thât ban phân hay kênh nhĩ thât ban phân (pAVC: partial atrioventricular ̃ ́ ́ ̀ ́ ́ ̀ canal), thông liên nhĩ lỗ tiên phat́ (ostium primum atrial septal defects), khiếm khuyết gối nội mạc (endocardial cushion defects) [5],[6],[7],[16], [18],[23],[66],[77], [83],[98]. Thông vách nhĩ thất được mô ta lân đâu tiên b ̉ ̀ ̀ ởi Maude Abbott (1936) vơi 2 thê thông liên nhĩ lô tiên phat va thông vách nhĩ th ́ ̉ ̃ ́ ̀ ất toan phân. Roger ̀ ̀ ̉ ưng net t va Edwards (1948) mô ta nh ̀ ̃ ́ ương đông vê tôn th ̀ ̀ ̉ ương cua hai thê ̉ ̉ ̀ ́ ̀ ́ ́ ̣ ̉ ̣ nay, sau đo Wakai va Edwards (1958) thông nhât goi 2 thê bênh nay la thông ̀ ̀ vách nhĩ thất bán phần va thông vách nhĩ th ̀ ất toan phân theo th ̀ ̀ ương tôn ̉ ̉ ̃ ̣ ưng. Theo Kirlin (2013) [54], cac tac gia Lev va Bharati mô ta giai phâu đăc tr ́ ́ ̉ ̀ ̉ ́ ́ ̃ ́ ́ ̣ chi tiêt nut nhi thât, bo His trong bênh ly thông vách nhĩ th ́ ất, đồng thời đưa ́ ̣ ra khai niêm thông vách nhĩ th ất thê trung gian (intermediate atrioventricular ̉ ̃ ơi năm 1979 Gian Piero Piccoli va công s septal defect). Tuy nhiên mai t ́ ̀ ̣ ự (cs) nghiên cưu trên 114 ca thông vách nhĩ th ́ ất mơi mô ta môt cach chi tiêt vê ́ ̉ ̣ ́ ́ ̀
2 ̀ ́ ́ ̀ ̣ vong van, vach liên thât buông nhân, sự dài hơn bình thường của đường ́ ́ ́ ̀ ự thiêu san cac la van [83]. thoat thât trai va s ̉ ̉ ́ ́ ̀ ̃ ̣ Lillehei va cs (1954) phâu thuât thanh công tr ̀ ường hợp thông vách nhĩ thất đâu tiên, tiêp sau đo la Kirklin va cs (1955) măc du ti lê t ̀ ́ ́ ̀ ̀ ̣ ̀ ̉ ̣ ử vong khi đó lên tơi 50% ́ . Cac biên ch ́ ́ ứng thương găp sau phâu thuât la block nhi thât ̀ ̣ ̃ ̣ ̀ ̃ ́ ̀ ở van hai la n hoan toan, h ̀ ́ ặng, hep đ ̣ ường ra thât trai ́ ́ [55],[56],[60],[61],[88] [48],[58],[85],[93]. Trên thế giới, thông vách nhĩ thất đa đ ̃ ược nghiên cứu từ khá lâu va đã ̀ có nhiều tiến bộ, tuy nhiên cũng còn những vấn đề chưa được thống nhất giữa các nhóm tác giả. Ví dụ như: đóng khe lá van nhĩ thất trái cho tất cả các bệnh nhân hay không khi sửa van hai lá? Stephan Aubert và cs (1974 – 2001) đã đóng khe van hai lá cho tất cả các bệnh nhân nghiên cứu (208 bệnh nhân)[15], ElNajdawi (2000) chỉ đóng khe van hai lá cho những trường hợp hở vừa và nặng, không đóng khe van hai lá ở các trường hợp không hở hoặc hở nhẹ trước mổ với quan điểm không hở thì không đóng và không cần thiết phải đóng toàn bộ chiều cao khe van nếu như van đã kín [34]. Vấn đề vá thông liên nhĩ như thế nào để tránh gây tổn thương nút nhĩ thất và bó His khi giải phẫu hệ thần kinh tim trong bệnh lý này có nhiều thay đổi so với bình thường. Leca, Neveux, Vouhe đề xuất kỹ thuật vá thông liên nhĩ để xoang vành sang trái sẽ giảm được tối đa nguy cơ trên [7]. Mavroudis C và Backer C.L. (2003) lại cho rằng dù để xoang vành qua phải hay qua trái cũng không cải thiện tỷ lệ biến chứng về dẫn truyền của tim [66]. ̣ ̣ ̣ Tai Viêt nam, cac trung tâm tim mach nh ́ ư Bênh viên Viêt Đ ̣ ̣ ̣ ức, Viên ̣ ̣ ̣ ̀ ̣ Tim Thanh phô Hô Chi Minh, Bênh viên tim Ha nôi, Trung tâm tim m ̀ ́ ̀ ́ ạch Bệnh viện E, Bênh viên Trung ̣ ̣ ương Huê đa phâu thuât thanh công nh ́ ̃ ̃ ̣ ̀ ững 2
3 trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần đâu tiên. Tuy nhiên, ch ̀ ưa co tac ́ ́ ̉ ̀ ́ ́ ̀ ̉ ̀ ̉ gia nao bao cao đây đu vê giai phâu, sinh ly cung nh ̃ ́ ̃ ư chân đoan va điêu tri ̉ ́ ̀ ̀ ̣ phâũ thuâṭ bênh ̣ lý nay. ̀ Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thông vách nhĩ thất bán phần” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thông vách nhĩ thất bán phần được phẫu thuật tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thông vách nhĩ thất bán phần tại Bệnh viện Tim Hà Nội.
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Phôi thai học và tổn thương giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất 1.1.1. Sự phát triển của gối nội mạc (endocardial cushion) Giai đoạn phôi thai, vao tuân lê th ̀ ̀ ̃ ứ 4 thứ 5 cua thai ky (kho ̉ ̀ ảng 28 – 37 ̀ ̣ ngay) khi phôi đat chiêu dai 5 – 16mm, có s ̀ ̀ ự chuyên câu truc dang ông sang ̉ ́ ́ ̣ ́ ̉ câu truc 4 buông cua tim nh ́ ́ ̀ ờ 4 yêu tô la s ́ ́ ̀ ự ngăn tâm nhi va biêt hoa vach ̃ ̀ ̣ ́ ́ ̃ ự ngăn tâm thât, s liên nhi, s ́ ự phat triên gôi nôi mac, va s ́ ̉ ́ ̣ ̣ ̀ ự ngăn thân non ́ ̣ ̣ đông mach. Các nghiên cứu về phôi thai học thấy sự liên quan đến bệnh lý này nhiều nhất là rối loạn sự phát triển của gối nội mạc [11],[54],[59] (hình 1.1). Sự phát triển của ống nhĩ thất nhờ vào sự phát triển và biệt hóa của gối nội mạc và gối lưng phải (dextrodorsal cushion). Gối nội mạc có cấu trúc gồm 4 phần: trên, dưới, bên trái và bên phải. Phần trên và dưới của gối nội mạc phát triển sớm nhất, tiếp đến là phần trái và phải, sau đó đến gối lưng phải. Trong quá trình phát triển phôi thai các bộ phận trên phát triển tạo thành các van nhĩ thất và một phần vách ngăn buồng tim (Hình 1.1). 4
5 Khi nửa trái và nửa phải của ống nhĩ thất phát triển biệt hóa riêng tạo thành cấu trúc van nhĩ thất, ống nhĩ thất chung chia thành 2 lỗ van riêng rẽ. Sau đó lá trước van 2 lá được hình thành từ phần trên và nửa trái phần dưới của ống nhĩ thất, lá sau van 2 lá hình thành từ nửa trái bên của ống nhĩ thất. Lá trước van 3 lá hình thành từ phần phải bên, lá sau van 3 lá hình thành từ phần phải bên, lá vách hình thành từ nửa phải phần dưới của ống nhĩ thất [11],[54],[66],[59],[72]. Hình 1.1. Sự phát triển của gối nội mạc 1. Venous valves: van tĩnh mạch; 2. Septum primum: vách nguyên phát; 3. Ostium secundum: lỗ thứ phát; 4. Septum secundum: vách thứ phát; 5. Pulmonary veins: tĩnh mạch phổi; 6. Endocardial cushions: gối nội mạc; 7. Interventricular foramen: lỗ liên thất; 8. Muscular interventricular septum: vách liên thất phần cơ; 9. Foramen ovale: lỗ bầu dục; 10: Membranous interventricular septum: vách liên thất phần màng. Right
6 lateral cushion: gối bên phải; Interventricular septum: vách liên thất; Inferior endocardial cushion: gối nội mạc dưới; left lateral cushion: gối bên trái; Right dorsal conus swelling: gối lưng phải. *Nguồn: theo Atlas of Human Embryology (1995), [28] 1.1.2. Sự hình thành thương tổn giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất dưới góc nhìn của phôi thai học 1.1.2.1. Thông vách nhĩ thất toàn phần Thông vách nhĩ thất toàn phần được hình thành giai đoạn bào thai do sự biệt hóa và phát triển bất thường của gối nội mạc ở mức độ nặng tạo các tổn thương đặc trưng đó là: Không có sự phân chia 2 van nhĩ thất riêng biệt, do vậy chỉ có 1 bộ máy van chung với 5 hoặc 6 lá van bất thường. Không có sự lấp đầy lỗ thông liên nhĩ nguyên phát, do vậy tạo ra lỗ thông liên nhĩ kiểu lỗ nguyên phát. Không tiếp hợp được với phần cơ vách liên thất tạo ra thông liên thất [11],[59],[66]. 1.1.2.2. Thông vách nhĩ thất bán phần (hình 1.2) Bệnh hình thành trong giai đoạn bào thai do gối nội mạc phát triển và biệt hóa bất thường ở mức độ nhẹ hơn tạo ra các thương tổn cơ bản đặc trưng gồm: Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát. Hai bộ máy van nhĩ thất riêng biệt nằm trên một mặt phẳng. Van hai lá (van nhĩ thất trái) có khe lá trước van 2 lá (cleft hay fente). Rộng mép van giữa lá trước và lá vách van 3 lá một số tác giả gọi là khe lá vách (cleft of septal tricuspid leaflet), tùy mức độ có thể gây hở van 3 lá nhiều hay ít. 6
7 Hình 1.2. Sơ đồ thông vách nhĩ thất bán phần Sup. Vena cava: tĩnh mạch chủ trên; Pulmonary veins: các tĩnh mạch phổi; L. Auricular appendage: tiểu nhĩ trái; Cleft in ant.leaflet of mitral valve: khe lá trước van hai lá; Inf.Vena cava: tĩnh mạch chủ dưới; Tricuspid valve: van ba lá. * Nguồn: theo Gahagan T. (1967) [38] 1.1.2.3 Tổn thương phối hợp khác Sự rối loạn hình thành vách liên nhĩ còn tạo ra các kiểu thông liên nhĩ khác phối hợp với thông liên nhĩ lỗ nguyên phát trong bệnh cảnh thông vách nhĩ thất bán phần. Tồn tại lỗ bầu dục và ống động mạch: Khi trẻ ra đời tuần hoàn phổi hoạt động, áp lực trong 2 tâm nhĩ sẽ ngược lại với thời kỳ bào thai. Áp lực nhĩ trái cao lên làm cân bằng áp lực của 2 buồng nhĩ tạo thuận lợi cho vách nguyên phát đẩy sát kín lỗ nguyên phát. Thay đổi áp lực các buồng tim và động mạch sau sinh làm ống động mạch dần đóng lại. Vì một lý do nào đó có sự đóng kín không hoàn toàn cấu trúc của thời kỳ bào thai này dẫn đến còn tồn tại lỗ bầu dục và ống động mạch. Thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ phát:
8 Do r ố i lo ạ n phát tri ể n c ủ a vách th ứ phát không che kín đ ượ c l ỗ th ứ phát. Tâm nhĩ chung (common atria): Do bất sản hoàn toàn vách liên nhĩ.Tổn thương bệnh học thông vách nhĩ thất bán phần cũng như toàn phần còn có thể kèm thêm các tổn thương khác như: tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (persitent of left superior vena cava), tứ chứng Fallot (tetralogy of Fallot), thất phải hai đường ra (double outlet of right ventricle), hẹp van động mạch phổi (pulmonary valve stenosis), teo van ba lá (tricuspid valve atresia), hẹp eo động mạch chủ (aortic coarctation), thiểu sản thất trái (left ventricular hypoplasia)… đặc biệt thường kết hợp các bệnh về nhiễm sắc thể như hội chứng Down. Có tới 40% trẻ bị hội chứng Down bị mắc các bệnh tim bẩm sinh [5],[6],[8], [54],[66],[61],[74],[77]. 1.1.3. Giải phẫu bệnh thông vách nhĩ thất bán phần 1.1.3.1. Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát: Luôn có thông liên nhĩ lỗ nguyên phát có thể lớn hoặc nhỏ khác nhau (Hình 1.2). Thông liên nhĩ lớn thường gây tăng tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) sớm, TLN lỗ nhỏ ít gây rối loạn huyết động trong một thời gian dài [4],[52],[54],[66],[77]. 1.1.3.2. Khe trước van nhĩ thất trái Van nhĩ thất trái hay van hai lá thường có khe ở lá trước (Cleft of anterior mitral valve) (Hình 1.2), khe có thể chiếm hết chiều dài lá trước hoặc một phần. Van hai lá có thể có 2 lỗ van (double orifice mitral valve) (hình 1.3): hiếm gặp khoảng 2 – 9% trường hợp thông vách nhĩ thất, tuy hiếm gặp 8
9 song đây là tổn thương rất quan trọng trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật [11],[51],[54],[83],[84]. Hình 1.3.Van nhĩ thất trái hai lỗ PT: Thân động mạch phổi; A: Động mạch chủ; LA: Thất trái; Double orifice LAVV: van nhĩ thất trái 2 lỗ; ICV: Tĩnh mạch chủ dưới. * Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11] 1.1.3.3. Van nhĩ thất phải Giãn vòng van do giãn thất phải, thường có rộng khe van giữa lá trước và lá vách van 3 lá một số tác giả gọi là khe lá vách (cleft of septal tricuspid leaflet), tùy mức độ có thể gây hở van 3 lá nhiều hay ít qua chỗ này.
10 Van nhĩ thất phải có thể có 2 lỗ (double orifice tricuspid valve) là hình thái tổn thương hiếm gặp trong bệnh thông vách nhĩ thất [11],[84], [99]. 1.1.3.4. Biến đổi về mô van Mô van 2 lá và 3 lá có thể bị thiểu sản ở nhiều mức độ khác nhau, thiểu sản càng nhiều thì phẫu thuật sửa chữa càng khó khăn. Do vậy, đây là một yếu tố để tiên lượng sự thành công hay thất bại của kỹ thuật sửa van. Mặt khác, luồng máu phụt ngược trong thì tâm thu qua chỗ khe van 2 lá cũng làm cho mép van tổn thương tăng thêm. Hậu quả mô van dày lên, mép van cuộn lại làm cho hở van càng trầm trọng hơn do vậy khi đóng khe van này dễ gây thiếu mô van [3],[29],[32],[76],[85],[99]. 1.1.3.5. Đặc điểm vòng van nhĩ thất trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Đặc điểm vòng van trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần: Với van hai lá bình thường (van nhĩ thất trái), lá trước chiếm 1/3 chu vi vòng van. Vòng van hai lá bám về phía nhĩ trái và không cùng nằm trên mặt phẳng với vòng van ba lá. Trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, lá trước chiếm tới 2/3 chu vi vòng van. Vòng van hai lá bám thấp hơn về phía mỏm tim và cùng nằm trên mặt phẳng với vòng van ba lá (hình 1.4). Do đặc điểm về giải phẫu như vậy nên khi phẫu thuật sửa van hai lá không thể dùng vòng van nhân tạo thông thường được. Nếu muốn thu nhỏ vòng van phần lá sau ta có thể dùng dải màng ngoài tim, dải goretex, vòng van sinh học [25],[34],[50],[83],[88],[94],[100]. 10
11 Hình 1.4. Vòng van hai lá bình thường (A) và trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần (B) Anterrior leaflet: lá trước; Posterior leaflet: lá sau * Nguồn: theo Khonsari S. (2000) [52] 1.1.3.6. Kích thước buồng nhận và đường ra thất trái Hình 1.5. Buồng tống và buồng nhận thất trái Hình trên là của tim bình thường; Hình dưới là trong bệnh thông vách nhĩ thất. Ao: động mạch chủ, LA: nhĩ trái, LV: thất trái, RV: Thất phải; outlet: chiều dài buồng tống thất trái; inlet: chiều dài buồng nhận thất trái, Atrioventricular septal defect: thông vách nhĩ thất.
12 * Nguồn: theo Allen H.D. (2008) [11] Bình thường, thất trái có tỷ lệ chiều dài buồng tống / buồng nhận xấp xỉ 1. Trong trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần tỷ lệ này thay đổi do buồng nhận ngắn lại, buồng tống dài ra và hẹp lại. Về đặc điểm này các tác giả Van Mierop, Tenchkoff và Gian Piero đã mô tả rất kỹ từ những năm 60 – 70 của thế kỷ trước [59][83]. Hình 1.6. Tam giác Koch trên tim bình thường Triangle of Koch: tam giác Koch; Coronary sinus: xoang vành; Tendon of Todaro: gân Todaro; Septal leaflet: lá vách van ba lá; Atrioventricular node: nút nhĩ thất. * Nguồn: theo Anderson R.H. (2013) [13] Hình 1.7. Tam giác Koch và đường dẫn truyền trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần 12
13 Ngôi sao đỏ: vị trí bình thường của nút nhĩ thất; Ngôi sao trắng: vị trí của nút nhĩ thất trong bệnh kênh nhĩ thất * Nguồn: theo Anderson R.H. (2013) [13] Đường thoát thất trái hẹp và dài ra cộng với van 2 lá bám thấp, dây chằng bám bất thường vào lá trước (anterior mitral leaflet) hậu quả là đường ra thất trái có nguy cơ bị hẹp tăng thêm. Do vậy, trong lúc phẫu thuật cần can thiệp một cách thỏa đáng nhằm tránh hẹp tồn lưu sau sửa van nhĩ thất bệnh thông vách nhĩ thất bán phần. Đây là một đặc điểm cần quan tâm đối với phẫu thuật viên vì khi đóng toàn bộ khe lá trước hoặc thay van 2 lá sẽ làm cản trở đường ra thất trái một cách thật sự [30],[43],[57], [82]. 1.1.3.7. Dẫn truyền thần kinh trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Nút nhĩ thất và bó His (hình 1.6, 1.7) Thông thường nút nhĩ thất nằm trong đỉnh tam giác Koch (triangle of Koch) được giới hạn bởi đáy là lỗ xoang vành, 2 cạnh là vòng van 3 lá và gân Todaro (tendon of Todaro). Trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần, Lev đã mô tả cụ thể từ năm 1958, và theo Kirlin (2003) [54]: nút nhĩ thất nằm dịch xuống dưới phía đáy tam giác Kock (góc giữa xoang vành và vòng van ba lá). Bó His từ nút nhĩ thất chui dưới vòng van ba lá theo bờ phía tâm thất trái của vách liên thất hay mào thất trong thông vách nhĩ thất (crest of ventricular septum) đến giữa vách liên thất rồi chia nhánh đi thẳng hướng về mỏm tim (hình 1.6, 1.7) [12],[13],[45],[65],[67],[97]. Đây là đặc điểm giải phẫu rất quan trọng có vai trò quyết định giảm tỷ lệ block nhĩ thất trong phẫu thuật sửa tổn thương giải phẫu bệnh thông
14 vách nhĩ thất nói chung, thông vách nhĩ thất bán phần nói riêng đặc biệt là khi vá thông liên nhĩ. 14
15 1.2. Sinh lý bệnh và chẩn đoán thông vách nhĩ thất 1.2.1. Phân loại thông vách nhĩ thất Hình 1.8. Phân loại thông vách nhĩ thất Complet: thể toàn phần; Intermediate: thể trung gian; Transitional: thể chuyển tiếp; Partial: thể bán phần. * Nguồn: theo Allen H.D. (2013) [11] Thông vách nhĩ thất toàn phần (Complete atrioventricular septal defect) Tổn thương giải phẫu gồm thông liên nhĩ lỗ nguyên phát, thông liên thất có kích thước không hạn chế và tổn thương van nhĩ thất nặng. Đặc điểm tổn thương van nhĩ thất bao gồm chỉ có một vòng van và cũng chỉ một bộ máy van nhĩ thất chung với 5 hoặc 6 lá van bất thường [54],[83]. Thông vách nhĩ thất thể trung gian (Intermediate atrioventricular septal defect) Có tổn thương giải phẫu giống thông vách nhĩ thất toàn phần chỉ khác thể toàn phần là có hai bộ máy van (bên trái và bên phải), nhưng vẫn chung một vòng van. Thông liên thất, thông liên nhĩ lớn không hạn chế nên về huyết động học cũng giống như thể toàn phần, sửa chữa cũng không khác gì thể toàn phần, vì vậy có thể xếp chung vào thể toàn phần để nghiên cứu [54],[83]. Thông vách nhĩ thất bán phần (Partial atrioventricular septal defect)
16 Tổn thương giải phẫu gồm TLN lỗ nguyên phát hoặc tâm nhĩ độc nhất, hai bộ máy van nhĩ thất nằm trên cùng một mặt phẳng, có hai vòng van khác nhau. Van hai lá thường có khe lá trước van 2 lá, có thể có TLT đã bịt kín toàn bộ [54],[83]. Thông vách nhĩ thất thể chuyển tiếp (Transitional atrioventricular septal defect) Thể chuyển tiếp có tổn thương giải phẫu gồm TLN lỗ nguyên phát hoặc tâm nhĩ độc nhất, TLT, hai vòng van và hai bộ máy van trên cùng mặt phẳng, van hai lá thường có khe lá trước giống như thể bán phần. Vì vậy, huyết động giống như thể bán phần và kĩ thuật mổ giống như thể bán phần, nên hầu hết các tác giả trên thế giới xếp chung với thể bán phần để nghiên cứu [54],[83]. 1.2.2. Sinh lý bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Thông vách nhĩ thất bán phần là nhóm bệnh tim bẩm sinh không tím trừ một số trường hợp thông vách nhĩ thất bán phần với tâm nhĩ độc nhất. Thông liên nhĩ làm tăng lưu lượng nhĩ phải, thất phải rồi tăng tuần hoàn phổi gây giãn nhĩ phải, thất phải, tăng áp lực động mạch phổi chủ động. Hay nói cách khác là tăng tuần hoàn phổi chủ động. Hở van 2 lá (do khe van hai lá) gây tăng lưu lượng máu và áp lực tại tâm nhĩ trái, giãn buồng nhĩ, rối loạn nhịp nhĩ. Tăng lưu lượng thất phải dẫn đến tăng áp động mạch phổi tiền mao mạch, tăng áp lực nhĩ trái cản trở tĩnh mạch phổi gây tăng áp hậu mao mạch kết quả chung là tăng áp động mạch phổi. Tăng lưu lượng tim phải, tăng áp động mạch phổi gây rối loạn chức năng thất phải, giãn thất phải, giãn vòng van 3 lá làm hở van 3 lá tăng lên, cuối cùng là suy thất phải. 16
17 Trong giai đoạn đầu khi áp lực ĐMP chưa cao, hở van hai lá chưa làm giãn thất trái do máu phụt ngược lại nhĩ trái được sang bớt nhĩ phải nhiều qua lỗ thông liên nhĩ, nhưng khi áp lực ĐMP ngày càng cao sẽ cản trở nhiều máu sang phải, máu sẽ xuống thất trái nhiều hơn, dần gây giãn thất trái, giãn vòng van nhĩ thất trái làm hở van hai lá thêm trầm trọng hơn, cuối cùng là suy thất trái. Thể tâm nhĩ độc nhất gây tím sớm do máu trộn tại tầng nhĩ, tím tăng lên khi bệnh nhân gắng sức [4],[6],[16],[21],[7],[90]. Sơ đồ vòng xoắn bệnh học thông vách nhĩ thất bán phần Thông liên nhĩ gây shunt trái – phải là khởi nguồn cho vòng xoắn bệnh lý, trường hợp thông liên nhĩ nguyên phát đơn thuần, hở van 2 lá nhẹ thì bệnh cảnh lâm sàng tương tự các thông liên nhĩ khác. Do vậy, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng trong nhi ều năm. Nhưng nếu có hở van hai lá nặng sẽ làm thay đổi sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng ngay từ những tháng đầu là trẻ suy tim ứ huyết [6],[16],[35],[52],[100]. Trường hợp thông liên nhĩ rộng kiểu tâm nhĩ độc nhất hoặc có thêm luồng thông thất trái – nhĩ phải lớn qua khe lá trước van 2 lá sẽ gây quá tải cho tâm thất phải, tăng áp động mạch phổi sớm và làm tăng nhanh sự tiến triển hở các van nhĩ thất. Trường hợp van nhĩ thất trái 2 lỗ có thể gây hở van, hẹp van. Biểu hiện lâm sàng tuỳ thuộc vào mức độ hẹp hở van 2 lá, nếu nặng sẽ gây tăng áp động mạch phổi sớm, tăng gánh tâm thu thất phải, suy thất phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ nếu không điều trị phẫu thuật sớm [26],[47],[73], [92].
18 1.2.3. Chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần 1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Triệu chứng cơ năng: Tùy thuộc vào luồng shunt máu qua lỗ thông liên nhĩ lớn hay nhỏ, hở van hai lá nhiều hay ít mà triệu chứng đến sớm hay muộn, còn thường thì ít hoặc không có biểu hiện cơ năng. Luồng shunt máu qua lỗ thông liên nhĩ càng lớn (lỗ thông lớn), hở van hai lá càng nặng thì triệu trứng càng đến sớm, các triệu chứng cơ năng có thể là: Trường hợp nặng có các triệu chứng do tăng tuần hoàn phổi và tăng áp lực động mạch phổi: khó nuôi ăn, chậm lớn, nhiễm trùng đường hô hấp tái diễn nhiều lần, khó thở thường xuyên, đặc biệt ở trẻ có tâm nhĩ chung. Trường hợp nhẹ thì đa số trẻ ít hoặc không có triêu chứng cơ năng. Tuy nhiên bệnh tiến triển dần tới khi tăng áp phổi, hở van hai lá nhiều, giãn dần các buồng tim, suy tim sẽ xuất hiện và tăng dần các triệu chứng cơ năng của tăng áp lực động mạch phổi và suy tim ứ huyết. Triệu chứng thực thể: Giống như các thông liên nhĩ khác với tiếng thổi tâm thu do tăng lưu lượng máu lên phổi ở ổ van động mạch phổi. Tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm lan ra nách của hở van hai lá. Trong các thể nặng có triệu trứng sớm ta thấy: trẻ chậm lớn kém phát triển, lồng ngực biến dạng dô lên, thở nhanh, có thể hơi tím, gan to, rung miu tâm trương ở ổ van ba lá, T2 tách đôi ở ổ van động mạch phổi [5],[16],[26],[41],[79]. 18
19 1.2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng: X quang: Có hoặc không có hình ảnh tăng tuần hoàn phổi (tùy lượng máu qua shunt tầng nhĩ). Bóng tim có thể to, to nhiều nhĩ và thất phải ở những trường hợp bệnh nặng hoặc tiến triển lâu dài không được can thiệp. Điện tâm đồ (ECG): Bloc nhĩ thất độ I hay gặp, có thể có trục QRS lệch trái, bloc nhánh phải không hoàn toàn. Thông tim: Trong một số trường hợp tăng áp ĐMP rất cao, bệnh tiến triển lâu năm nghi ngờ có hội chứng Eissenmenger cần thông tim để đánh giá sức cản phổi hoặc xác định thêm một số bệnh khác phối hợp. Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm công thức máu: hồng cầu và huyết sắc tố có thể tăng trong các trường hợp nhĩ chung. Siêu âm Doppler tim trong chẩn đoán bệnh thông vách nhĩ thất bán phần Sự xuất hiện siêu âm Doppler và gần đây là Doppler màu đã làm cho việc thăm dò chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh có những bước tiến vượt bậc. Siêu âm đã dần chiếm vị trí số một cho lựa chọn phương pháp thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán các bệnh tim bẩm sinh. Hiện tại, đa phần các bệnh tim bẩm sinh chỉ cần siêu âm Doppler màu là có thể chỉ định mổ mà không cần đến các thăm dò phức tạp và tốn kém khác, nhiều nghiên cứu khẳng định điều này [5],[35],[36],[91]. Khuyết vách liên nhĩ, vách liên thất
20 Thông liên nhĩ trong thông vách nhĩ thất có thể ở dạng lỗ nguyên phát (ostium primum) hoặc tâm nhĩ độc nhất. Lỗ nguyên phát có thể phối hợp với lỗ thứ hai (ostium secundum). Mặt cắt bốn buồng cạnh ức, t ừ m ỏm và dưới sườn giúp nhìn rõ thông liên nhĩ. Hình 1.9. Hình hai lỗ van nhĩ thất và TLN lỗ nguyên phát trong bệnh thông vách nhĩ thất bán phần trên siêu âm RA: Nhĩ phải; LA: nhĩ trái; RV: Thất phải; LV: Thất trái *Nguồn: theo Allen H.D (2008) [11] Khi xoang vành dãn rộng do tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái đổ vào, hình ảnh xoang vành có thể làm cho chúng ta nhầm với thông liên nhĩ lỗ nguyên phát. Thông liên nhĩ lỗ nguyên phát thường nhìn rõ vào thì tâm thu. Thành phần tâm thất trong thông vách nhĩ thất thường nhìn rõ bằng mặt cắt bốn buồng từ mỏm và dưới sườn. Do vị trí thông liên thất gần sát với các dây chằng nên có thể bị che lấp trong thì tâm trương, nó được quan sát rõ trong thì tâm thu [35],[36],[81]. Hệ thống van nhĩ thất Mặt cắt dưới sườn và cạnh ức theo trục ngang, mặt cắt bốn buồng từ mỏm giúp nhìn rõ van nhĩ – thất. Mặt cắt cạnh ức dưới sườn theo trục ngang giúp tìm khe van hai lá (cleft mitral valve). Ở các mặt cắt này, khe 20