Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

Chia sẻ: Na Na | Ngày: | Loại File: DOC | Số trang:151

Thêm vào BST

Báo xấu

47
lượt xem 4
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu luận án: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố tiên lượng và chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm; đánh giá kết quả sớm trên bệnh nhân phẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm

L Ờ I CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong tài liệu nghiên cứu này là trung thực và chưa từng được công bố bởi bất kỳ công trình nghiên cứu của các tác giả nào khác. Tác giả nghiên cứu Chu Trọng Hiệp
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 ...................................................................................................... 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 4 ̉ ̃ ̀ ́ ̣ ̣ 1.1. GIAI PHÂU VA SINH LY ĐÔNG MACH VANH ̀ .................................. 4 ̣ ̣ 1.2. BÊNH MACH VANH ̀ ................................................................................ 9 *Nguồn: theo Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Doty D. B., Hanley F. L., & Karp R. B. (2003)[104] ................................................................... 18 ̀ ̣ ̣ ̣ 1.3. ĐIÊU TRI BÊNH MACH VANH ̀ ............................................................ 18 ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ 1.4. PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH ̀ ................................ 20 ́ ̉ ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ 1.5. KÊT QUA PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH ̀ . 23 . 1.6. TINH HINH NGHIÊN C ̀ ̀ ỨU PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ ̀ ́ ƯC NĂNG THÂT TRAI GIAM VANH CO CH ́ ́ ́ ̉ ................................ 30 CHƯƠNG 2 .................................................................................................... 39 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 39 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................... 40 *Nguồn: theo Brooks R (1996) "EuroQoL Group” [44] ................................ 64
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................... 64 CHƯƠNG 3 .................................................................................................... 67 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 67 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ................................... 67 3.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ................................................ 73 3.3. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT ................................................... 80 3.4. KẾT QUẢ NGẮN HẠN (TRUNG BÌNH 6 THÁNG) SAU PHẪU THUẬT ............................................................................................... 92 CHƯƠNG 4 .................................................................................................... 97 BÀN LUẬN ..................................................................................................... 97 ̣ ̉ 4.1. ĐĂC ĐIÊM LÂM SANG ̀ ......................................................................... 97 ̣ ̉ ̣ 4.2. ĐĂC ĐIÊM CÂN LÂM SANG ̀ ............................................................. 104 4.3. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ............................................................................................. 105 4.4. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .......................................... 121 4.5. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT (NGẮN HẠN) . 132 KẾT LUẬN ................................................................................................... 135 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 1
DANH M Ụ C VI Ế T T Ắ T DANH M Ụ C VI Ế T T Ắ T TI Ế NG VI Ệ T TT VI Ế T T Ắ T VI ẾT Đ Ầ Y Đ Ủ 1 BĐXNĐMC Bóng đối xung nội động mạch chủ 2 BMV Bệnh mạch vành 3 Cs Cộng sự 4 ĐLC Độ lệch chuẩn 5 ĐMC Động mạch chủ 6 ĐMNT Động mạch ngực trong 7 ĐM Động mạch 8 ĐMV Động mạch vành 9 ĐTĐ Đái tháo đường 10 ĐTN Đau thắt ngực 11 ĐTNKOĐ Đau thắt ngực không ổn định 12 KTC Khoảng tin cậy 13 MCC Mức chứng cứ 14 NMCT Nhồi máu cơ tim 15 RLVĐV Rối loạn vận động vùng 16 PSTMTTG Phân suất tống máu thất trái giảm 17 PTBĐCMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 18 PT Phẫu thuật 19 THA Tăng huyết áp 20 THNCT Tuần hoàn ngoài cơ thể 21 TM Tĩnh mạch 22 TMH Tĩnh mạch hiển 23 TV Tử vong
24 VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng DANH M Ụ C VI Ế T T Ắ T TI Ế NG ANH TT Phần viết Phần viết đầy đủ tắt 1 ACC/AHA American College Of Cardiology/ American Heart Association 2 AUC Area Under Curve: Diện tích dưới đường cong ROC 3 BMI Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể 4 CABG Coronary Aorta Bypass Graft: Bắc cầu mạch vành. 5 CCS Canadian Cardiovascular Society: Hiệp Hội Tim Mạch Canada 6 CI Confidence Interval: Khoảng tin cậy. 7 EF Ejection Fraction Phân suất tống máu. 8 LAD Left anterior descending Nhánh xuống trước trái 9 LCx Left Circumplex Nhánh mũ trái 10 LMCA Left main coronary artery: thân chung động mạch vành 11 IABP trái Intra Aortic Balloon Pump: Bóng dội ngược nội động 12 NYHA mạch chủ. New York Heart Association Hiệp hội tim mạch New 13 OR York. 14 PCI Odds Ratio: Tỷ số chênh. 15Percutaneous Coronary Intervention: Can thi PDA ệp mạch vành qua da. 16 ROC Posterior descending artery Receiver Operating Characteristic: Đường cong ROC.
DANH MỤC CÁC BẢNG B ả ng Tên B ả ng Trang Bảng 1.3. Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 32 Bảng 1.4. Các yếu tố tiên đoán độc lập tử vong trong bệnh viện ............... 33 Bảng 1.5. Biến chứng hậu phẫu ................................................................... 34 Bảng+ 1.6. Tỉ lệ các biến chứng sau mổ ...................................................... 36 Bảng 3.2. Triệu chứng đau ngực ................................................................... 70 Bảng 3.4. Phân bố tổn thương động mạch vành .......................................... 72 Bảng 3.6. Các loại cầu nối được sử dụng .................................................... 73 Bảng 3.7. Đặc điểm về cầu nối .................................................................... 74 Bảng 3.9. Phân bố tần suất và tỷ lệ của số cầu nối Sequentiel .................. 75 Bảng 3.10. Các phương pháp hỗ trợ trong phẫu thuật ................................. 76 Bảng 3.11. Các biến số định lượng trong khi phẫu thuật ........................... 77 Bảng 3.12. Điểm trung bình của thang điểm Euroscore .............................. 78 Bảng 3.13. Phân bố điểm Addictive Euroscore và Logistic Euroscore ........ 79 Bảng 3.14. Đặc điểm của phẫu thuật lại .................................................... 81 Bảng 3.16. Thời gian trung bình thở máy, hồi sức và nằm viện .................. 83 Bảng 3.18. Thay đổi men tim sau phẫu thuật ............................................... 83 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tăng huyết áp và tử vong sau phẫu thuật . . . 86 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa rối loạn lipid và tử vong sau phẫu thuật 86 .... Bảng 3.22. Mối liên quan giữa đái tháo đường và tử vong sau phẫu thuật . 86 Bảng 3.23. Mối liên quan giữa hút thuốc lá và tử vong sau phẫu thuật 87 ...... Bảng 3.25. Mối liên quan giữa tuổi và tử vong sau phẫu thuật ................... 88
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa nhồi máu cơ tim
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ______________________________________________________________ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang ______________________________________________________________ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi. ........................................................... 67 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính ............................................................... 68 Biểu đồ 3.3. Phân bố theo loại phẫu thuật ................................................... 68 Biểu đồ 3.4. Phân độ theo NYHA. ................................................................ 70 Biểu đồ 3.5. Phân bố thang điểm Addictive Euroscore ................................ 78 Biểu đồ 3.6. Phân bố thang điểm Logistic Euroscore ................................... 79 Biểu đồ 3.7. Mô hình ROC additive Euroscore và logistic Euroscore .......... 80 Biểu đồ 3.8. Nguyên nhân phẫu thuật lại. .................................................... 81 Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ tử vong. ............................................................................ 85 Biểu đồ 3.10. Tình trạng đau ngực sau mổ so sánh với trước mổ ............... 93 Biểu đồ 3.11. Thay đổi chức năng co bóp cơ tim sau mổ ............................ 95 Biểu đồ 3.12. Thay đổi rối loạn vận động vùng sau mổ ............................. 95 Biểu đồ 3.13. Chất lượng cuộc sống sau mổ theo bảng EuroQoL. ............. 96
DANH M Ụ C CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1 ...................................................................................................... 4 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................................. 4 ̉ ̃ ̀ ́ ̣ ̣ 1.1. GIAI PHÂU VA SINH LY ĐÔNG MACH VANH ̀ .................................. 4 Hình 1. ĐMV trái: nhìn chếch trước trái Hình ảnh chụp ĐMV. ............... 5 Hình 1.2. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải Hình ảnh chụp ĐMV. ........... 7 ̣ ̣ 1.2. BÊNH MACH VANH ̀ ................................................................................ 9 Hình 1.4. Tương quan giữa đường kính và thiết diện cắt ngang ................ 18 *Nguồn: theo Kouchoukos N. T., Blackstone E. H., Doty D. B., Hanley F. L., & Karp R. B. (2003)[104] ................................................................... 18 ̀ ̣ ̣ ̣ 1.3. ĐIÊU TRI BÊNH MACH VANH ̀ ............................................................ 18 Hình 1.5. Cầu nối mạch vành không có cuống ....................................... 19 Hình 1.6. Cầu nối mạch vành có cuống .................................................... 20 ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ 1.4. PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH ̀ ................................ 20 ́ ̉ ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ 1.5. KÊT QUA PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH VANH ̀ . 23 . 1.6. TINH HINH NGHIÊN C ̀ ̀ ỨU PHÂU THUÂT BĂC CÂU ĐÔNG MACH ̃ ̣ ́ ̀ ̣ ̣ ̀ ́ ƯC NĂNG THÂT TRAI GIAM VANH CO CH ́ ́ ́ ̉ ................................ 30 CHƯƠNG 2 .................................................................................................... 39 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................. 39 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................ 39 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................................................... 40 Hình 2.3. Cannule liệt tim qua lỗ động mạch vành ....................................... 51 Hình 2.4. Kẹp động mạch chủ mềm chữ U ................................................. 52
Hình 2.5. Catheter 4 nòng dùng làm liệt tim chọn lọc .............................. 52 Hình 2.6. Máy bơm đối xung nội động mạch chủ Arrow CAT1 ................. 53 Hình 2.7 Mở ngực theo đường giữa xương ức và cưa xương ức ................ 57 *Nguồn: theo Brooks R (1996) "EuroQoL Group” [44] ................................ 64 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................... 64 CHƯƠNG 3 .................................................................................................... 67 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................. 67 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG ................................... 67 3.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ................................................ 73 3.3. KẾT QUẢ SỚM SAU PHẪU THUẬT ................................................... 80 3.4. KẾT QUẢ NGẮN HẠN (TRUNG BÌNH 6 THÁNG) SAU PHẪU THUẬT ............................................................................................... 92 CHƯƠNG 4 .................................................................................................... 97 BÀN LUẬN ..................................................................................................... 97 ̣ ̉ 4.1. ĐĂC ĐIÊM LÂM SANG ̀ ......................................................................... 97 ̣ ̉ ̣ 4.2. ĐĂC ĐIÊM CÂN LÂM SANG ̀ ............................................................. 104 4.3. BÀN LUẬN VỀ CHỈ ĐỊNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT ............................................................................................. 105 4.4. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT .......................................... 121 4.5. CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU PHẪU THUẬT (NGẮN HẠN) . 132 KẾT LUẬN ................................................................................................... 135 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 138 TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 1
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là một bệnh rất phổ biến ở các nước phát triển và hiện đang có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phương Tây, và là một trong năm nhóm bệnh tử vong cao nhất ở Mỹ năm 2002 . Theo dự đoán, bệnh mạch vành vẫn sẽ là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới vào năm 2020 . Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tử vong do bệnh mạch vành trên toàn cầu sẽ gia tăng từ 7,2 triệu người ở năm 2002 đến 11,1 triệu người vào năm 2020 . Hiện nay có ba phương pháp điều trị bệnh mạch vành: điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCĐMV). Điều trị bệnh mạch vành ngày nay tiến bộ đáng kể so với những năm qua, một phần lớn là do sự cải tiến về kỹ thuật phẫu thuật và can thiệp mạch vành qua da. Vào thập niên 1950, với sự ra đời kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), các nhà ngoaị khoa bắt đầu áp dụng PTBCĐMV. Từ đấy, PTBCĐMV được xem như là một trong những biện pháp tái tưới mau c ́ ơ ́ ệu quả ở những bệnh nhân bi b tim co hi ̣ ệnh mạch vành. Sau đó, đến thập niên 1970 can thiệp ĐMV qua da, một thủ thuật ít xâm lấn hơn hẳn PTBCĐMV bắt đầu phát triển. Nhiều tiến bộ của kỹ thuật can thiệp ĐMV ngày nay đã cho phép giải quyết những tổn thương phức tạp cua ĐMV, nên ̉ chỉ định của PTBCMV đã ngày một giới hạn hơn . Từ giữa năm 1999 đến năm 2002, số lượng bệnh nhân được can thiệp ĐMV gia tăng với tốc độ 6,8% mỗi năm so với PTBCMV là 1,9% mỗi năm . Tuy nhiên, PTBCMV vẫn giữ vai trò rất quan trọng, nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích vượt trội
2 của PTBCMV so với can thiệp mạch vành qua da đối với những bệnh nhân có tổn thương thân chung ĐMV, tổn thương nhiều nhánh ĐMV, kèm theo ĐTĐ, chức năng thất trái giảm. Chỉ tính riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có hơn 300.000 trường hợp được PTBCĐMV . Trải qua bốn thập niên, PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật được xem là thành tựu lớn của nền y học. PTBCĐMV cho phép điều trị dứt điểm các cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức và kéo dài tuổi thọ của nhiều người bệnh mạch vành do xơ vữa động mạch . Những kết quả sớm và muộn đạt được rất tốt là do viêc chi đinh, c ̣ ̉ ̣ ải tiến kỹ thuật ̉ ̣ ́ ảo vệ cơ tim trong khi phẫu thuật, cách lựa chọn loại mạch mô, biên phap b máu làm cầu nối, tiên bô cua gây mê h ́ ̣ ̉ ồi sức tim mach, và chăm sóc h ̣ ậu phẫu…. Từ thập niên 1990, PTBCĐMV tiến thêm một bước mới: Phâũ ̣ thuât không c ần làm ngưng tim (off – pump), đây la m ̀ ột phương pháp mới, đã mở ra nhiều hứa hẹn tốt đẹp cho những bệnh nhân bi b ̣ ệnh mạch vành . Cùng với sự hiểu biết và cải tiến không ngừng về kỹ thuật và dụng cụ, để khẳng định chỗ đứng vững chắc trong điều trị chung về bệnh mạch vành, PTBCĐMV cần đạt kết quả phẫu thuật tốt hơn, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, chi phí ít tốn kém hơn. Đăc̣ ̣ biêt PTBCĐMV trên nh ưng bênh nhân co phân suât tông mau thâp ≤40%. Đó ̃ ̣ ́ ́ ́ ́ ́ cũng là những vấn đề mà các nhà phẫu thuật cũng như các nhà nghiên cứu y học trên thế giới đang rất quan tâm. So với các nước trên thế giới, Việt Nam khởi đầu chậm hơn trong phẫu thuật tim nói chung và phẫu thuật bắc cầu ĐMV nói riêng. Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu ĐMV đã được thực hiện ở một số bệnh viện trung ương va cung đa co nh ̀ ̃ ̃ ́ ững công trinh nghiên c ̀ ứu vê kêt qua phâu thuât ̀ ́ ̉ ̃ ̣ nay ,,,,,. Tuy nhiên, hi ̀ ện tại chưa có công trinh nghiên c ̀ ứu nào đánh giá kết
3 quả phẫu thuật bắc cầu ĐMV trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm, mà hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều nhấn mạnh rằng đây chính là yếu tố gây tử vong hàng đầu trong phẫu thuật. Vì vậy, đê gop ̉ ́ ̀ ́ ượng PTBCĐMV cho phâu thuât nay, chúng tôi tiên phân nâng cao chât l ̃ ̣ ̀ ́ hanh đê tai nghiên c ̀ ̀ ̀ ứu: “Nghiên cưu đi ́ ều trị phâu thuât băc câu đông ̃ ̣ ́ ̀ ̣ mach vanh trên bênh nhân co phân suât tông mau thât trai giam” ̣ ̀ ̣ ́ ́ ́ ́ ́ ́ ̉ với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cưu ́ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, cać yêu ́ tô tiên ́ lượng va chi đinh ph ̀ ̉ ̣ ẫu thuật bắc cầu động mạch vành trên bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái giảm. 2. Đánh giá kết quả sớm trên bênh nhân ph ̣ ẫu thuật bắc cầu động mạch vành với phân suất tống máu thất trái giảm.
4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ̉ ́ ̣ ̣ 1.1. GIAI PHÂU VA SINH LY ĐÔNG MACH VANH ̃ ̀ ̀ 1.1.1. Giải phẫu học động mạch vành ĐMV bao gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva tại gốc ĐMC. 1.1.1.1. Động mạch vành trái Thân chung ĐMV trái – LMCA (Left Main Coronary Artery) Xuất phát từ xoang vành trái của ĐMC, đường kính 3–6 mm, dài từ 10–15mm và thường sẽ chia thành hai nhánh lớn: động mạch xuống trước trái (hay động mạch liên thất trước) và động mạch mũ. ĐM xuống trước trái LAD (Left Anterior Descending Artery) Động mạch xuống trước trái chạy trong rãnh liên thất trước và cho các nhánh chính là nhánh vách và nhánh chéo. Động mạch xuống trước trái thường tận cùng ở vùng mỏm và nối thông với động mạch liên thất sau. + Nhánh vách (Septal Branches): . Trong một số trường hợp, có một nhánh vách lớn đầu tiên hướng theo chiều dọc của tim rồi phân ra thành một số nhánh nhỏ chi phối cho phần vách tim. . Trong trường hợp các nhánh vách của động mạch xuống trước trái có kích thước gần bằng nhau và chúng sẽ hợp với các nhánh vách xuất
5 phát từ nhánh xuống sau của ĐMV phải đi lên để tạo nên mạng lưới tuần hoàn bàng hệ. . Vách liên thất là vùng cơ tim có nhiều mạch máu chi phối nhất trong đó nhánh vách đầu tiên giữ vai trò chủ chốt [6]. + Nhánh chéo (Diagonal Branches): . Hơn 90% các trường hợp có từ 1–3 nhánh chéo. . Trong 37% trường hợp thân chung ĐMV trái chia thành 3 nhánh bao gồm động mạch xuống trước trái, động mạch mũ và nhánh trung gian (Ramus Intermedius). Trong trường hợp này, nhánh trung gian sẽ xuất phát từ giữa động mạch xuống trước trái và động mạch mũ. Nhánh trung gian tương tự như nhánh chéo và thường cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái [6]. Hình 1. ĐMV trái: nhìn chếch trước trái Hình ảnh chụp ĐMV. *Nguồn: theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153] Động mạch mũ – LCx (Left Circumflex Artery) + Chạy trong rãnh nhĩ thất trái và thường chia ra thành 1–3 nhánh bờ (Obtuse Marginal Branches). Đây là các nhánh chính của động mạch mũ, nó
6 cung cấp máu cho thành tự do dọc theo thành bên của thất trái. Sau khi phân thành nhánh bờ thì đoạn xa của động mạch mũ có xu hướng nhỏ dần. + Động mạch mũ cũng cho ra từ 1–2 nhánh nhĩ trái cung cấp máu cho thành bên và sau của nhĩ trái. Ở những bệnh nhân mà động mạch mũ chiếm ưu thế nó sẽ tiếp tục vòng ra rãnh nhĩ thất sau và cho nhánh xuống sau. 1.1.1.2. Động mạch vành phải Xuất phát từ xoang vành phải của ĐMC và chạy dọc theo rãnh nhĩ thất cho ra các nhánh: Nhánh chóp (Conus Artery): Cung cấp máu cho buồng thoát thất phải, 50% các trường hợp nhánh này có lỗ xuất phát riêng ở xoang vành phải. Nhánh nút xoang (Sinoatrial Node Artery): Có 60% các trường hợp ĐMV phải cho nhánh nuôi nút xoang, nhĩ phải hay cả hai nhĩ; 40% các trường hợp còn lại nhánh nút xoang xuất phát từ nhánh nhĩ của động mạch mũ. Nhánh thất phải hay nhánh bờ sắc (Acute Marginal Branches): Xuất phát từ đầu đoạn giữa của ĐMV phải, cung cấp máu cho thành trước và thành bên của thất phải [6].
7 Hình 1.2. ĐMV phải: nhìn chếch trước phải Hình ảnh chụp ĐMV. *Nguồn: Theo Selwyn A. P., & Braunwald E. (2005)[153] Nhánh động mạch xuống sau: Đi trong rãnh liên thất sau cho ra một số nhánh nhỏ (nhánh vách dưới) hướng lên trên cung cấp máu cho phần dưới vách liên thất và nối thông với các nhánh vách trên xuất phát từ động mạch xuống trước trái đi xuống. Nhánh thất trái sau: Cung cấp máu cho vùng hoành của thất trái trong 85% trường hợp. Nhánh nút nhĩ thất (Atrioventricular Node Artery): Sau khi cho ra nhánh thất trái sau, ĐMV phải cho ra nhánh nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp. 1.1.1.3. Động mạch vanh ̀ ưu thế Thuật ngữ ưu thế chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. Trong 85% các trường hợp ĐMV phải chiếm ưu thế. Có 8% các trường hợp động mạch mũ chiếm ưu thế. Còn lại 7% các trường hợp là cân bằng: ĐMV phải tận cùng bằng nhánh xuống sau, động mạch mũ sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái.[6] Hình 1.3. Động mạch vành ưu thế
8 * Nguồn: theo Lawrence H.C. (2008) Cardiac Surgery in the Adult 1.1.2. Sinh lý động mạch vành Vào kho ả ng 75% t ổng kháng l ự c m ạ ch máu là ở h ệ th ố ng đ ộ ng m ạ ch và đ ượ c chia ra làm ba ngăn ch ức năng chính là đ ộ ng m ạ ch d ẫ n, ti ề n ti ểu đ ộ ng m ạ ch và ti ể u độ ng m ạ ch. Tim là m ộ t c ơ quan t ự nó t ướ i máu đ ể nuôi nó và các l ự c bên ngoài m ạ ch máu s ẽ ép các m ạ ch máu đ ế n m ứ c t ắ c h ẳ n khi các l ự c này cao h ơ n l ự c căng bên trong lòng m ạ ch máu. Trong su ố t k ỳ tâm thu, áp l ự c trong c ơ c ủ a tâm th ấ t trái đ ủ cao đ ể ngăn ch ặ n dòng máu k ỳ tâm thu đi ngang qua toàn b ộ b ề dày c ủ a c ơ tâm th ấ t (có l ẽ ngo ạ i tr ừ l ớ p ngoài nh ấ t c ủ a c ơ tâm th ấ t) và đ ể ép l ượ ng máu bên trong c ơ tim đi ra kh ỏ i mao m ạ ch, tĩnh m ạ ch đ ể đ ổ v ề các xoang vành và cũng ép l ượ ng máu bên trong mao m ạ ch đi t ừ l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c đi ng ượ c ra l ớ p gi ữ a c ơ tim h ướ ng v ề các đ ộ ng m ạ ch ở th ượ ng tâm m ạ c. L ự c ép t ừ bên ngoài cao nh ấ t ở l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c và gi ả m d ầ n h ướ ng v ề th ượ ng tâm m ạ c. Vì áp l ự c trong c ơ tim ở l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c cao h ơ n cho nên nh ữ ng m ạ ch máu ở vùng d ướ i n ộ i tâm m ạ c b ị chèn ép nhi ề u h ơ n so v ớ i các m ạ ch máu ở d ướ i th ượ ng tâm m ạ c. Vì th ế , các m ạ ch máu ở vùng d ướ i n ộ i tâm m ạ c c ầ n th ờ i gian lâu h ơ n đ ể làm đ ầ y máu và tr ở v ề kích th ướ c bình th ườ ng trong su ố t k ỳ tâm tr ươ ng, nh ấ t là khi áp l ự c t ướ i máu th ấ p (h ẹ p đ ộ ng m ạ ch ch ủ , ph ầ n xa c ủ a ch ỗ h ẹ p ĐMV). Khi áp l ự c sau ch ỗ h ẹ p b ị gi ả m đi thì s ự t ướ i máu c ơ tim ở l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c càng b ị t ồ i h ơ n khi có nh ị p tim nhanh (làm ng ắ n th ờ i k ỳ tâm tr ươ ng) và khi có tăng áp l ự c
9 tâm tr ươ ng c ủ a th ấ t trái (làm tăng l ự c ép ngoài m ạ ch máu tác đ ộ ng lên l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c). Kháng l ự c ngoài m ạ ch máu càng cao thì l ớ p d ướ i n ộ i tâm m ạ c càng d ễ b ị thi ế u máu c ụ c b ộ . ̣ ̣ 1.2. BÊNH MACH VANH ̀ 1.2.1. Định nghĩa Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân bằng cung cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý xơ vữa động mạch làm hẹp ĐMV vùng thượng tâm mạc . 1.2.2. Phân loại Bệnh mạch vành được chia làm 2 nhóm lớn , + Hội chứng vành cấp: Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, cơn đau thắt ngực không ổn định. + Bệnh mạch vành mạn: Cơn đau thắt ngực ổn định, cơn đau thắt Prinzmetal hay cơn đau thắt ngực thay đổi, thiếu máu cơ tim yên lặng. Bệnh mạch vành bao gồm các thể lâm sàng: + Có triệu chứng lâm sàng là cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim cấp. + Suy tim do bệnh mạch vành mà tiền căn có thể có nhồi máu cơ tim hay không. Thể này còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. 1.2.3. Nguyên nhân Do xơ vữa động mạch chiếm trên 90% Không do xơ vữa động mạch: + Dị tật bẩm sinh ĐMV: ĐMV trái xuất phát từ xoang ĐMV phải hoặc ngược lại, lỗ dò ĐMV, phình ĐMV, chỉ có một thân chung ĐMV cung
10 cấp máu cho cả ĐMV phải và ĐMV trái, ĐMV xuất phát từ động mạch phổi… + Tổn thương cơ học: . Nghẽn ĐMV do thuyên tắc bởi cục máu đông, mảnh sùi trong bệnh hẹp van động mạch chủ vôi hóa, hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái, thuyên tắc van nhân tạo… . Bóc tách thành ĐMV: Phình bóc tách ĐMC lan rộng đến lỗ ĐMV. . Chấn thương: Các chấn thương gây tổn thương gián tiếp lên ĐMV, hoặc các vết thương xuyên thấu tổn thương trực tiếp vào ĐMV. Biến chứng của các thủ thuật xâm lấn can thiệp vào ĐMV như chụp ĐMV, nong ĐMV, đặt stent… + Các bệnh hệ thống làm viêm động mạch: Bệnh viêm nút quanh động mạch, bệnh Takayasu, bệnh lupus ban đỏ… + Lạm dụng thuốc gây nghiện. + Lắng đọng các chất chuyển hóa: Mucopolysaccharidose, gangliosidose… 1.2.4. Sinh lý bệnh Các ĐMV vùng thượng tâm mạc là vị trí chủ yếu của bệnh xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa dần dần dẫn đến làm hẹp lòng ĐMV, ảnh hưởng đến lưu lượng mạch vành và sự cung cấp oxy của cơ tim. Những yếu tố nguy cơ chính của xơ vữa động mạch là: rối loạn lipid máu (tăng LDLC, giảm HDLC), hút thuốc lá, tăng huyết áp và ĐTĐ gây rối loạn chức năng bình thường của lớp nội mạc mạch máu: điều hoà trương lực thành mạch, cân bằng đông và chống đông máu, bảo vệ thành mạch chống kết tập tiểu cầu và chống lại các tế bào viêm. Hậu quả là dẫn