Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:152

Thêm vào BST

Báo xấu

2
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Luận án Tiến sĩ Y học "Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt" trình bày các nội dung chính sau: Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo; Đánh giá kết quả điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng - niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TEO HẬU MÔN, RÒ TRỰC TRÀNG - NIỆU ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI ĐƢỜNG SAU TRỰC TRÀNG GIỮ NGUYÊN CƠ THẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2024
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ DUY MINH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ TEO HẬU MÔN, RÒ TRỰC TRÀNG - NIỆU ĐẠO BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI ĐƢỜNG SAU TRỰC TRÀNG GIỮ NGUYÊN CƠ THẮT Chuyên ngành : Ngoại Khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. NGUYỄN THANH LIÊM 2. PGS.TS. PHẠM DUY HIỀN HÀ NỘI – 2024
LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Thanh Liêm, PGS.TS Phạm Duy Hiền người thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng chấm luận án, những người đã tận tình hướng dẫn và có những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới PGS Bùi Đức Hậu, TS Trần Anh Quỳnh cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên Khoa ngoại, khoa phẫu thuật gây mê hồi sức, khoa chẩn đoán hình ảnh, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhi và gia đình bệnh nhi đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu và cung cấp cho tôi những số liệu vô cùng quý giá để tôi hoàn thành luận án. Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ đã sinh, nuôi dưỡng và là nguồn động viên to lớn cổ vũ tôi học tập và phấn đấu. Cảm ơn vợ và các con thân yêu cùng người thân trong gia đình, đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vững chắc để tôi thực hiện và hoàn thành luận án. Hà nội, ngày 15 tháng 07 năm 2024 Tác giả Ngô Duy Minh
LỜI CAM ĐOAN Tôi là Ngô Duy Minh, nghiên cứu sinh kh a 35, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa. Tôi xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Gs Nguyễn Thanh Liêm và PGS Phạm Duy Hiền 2. Công trình này không trùng l p với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn ch nh xác, trung thực và khánh quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn ch u hoàn toàn trách nhiệm trước bộ môn, nhà trường về những cam kết này Nộ n 15 t n 07 năm 2024 T c ả uậ Ngô Duy Minh
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN 95% CI Khoảng tin cậy 95% (95% Confidence Interval) HM Hậu môn HMNT Hậu môn nhân tạo MRI Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) NĐ Niệu đạo NĐ Hành Niệu đạo Hành NĐ -TLT Niệu đạo - Tiền liệt tuyến OR Tỉ số chênh (Odds Ratio) PC Đường mu - cụt (Pubococcygeal line) PCI Tam giác mu - cụt - ụ ngồi( Pubococcygeal and ischiatic) SD Độ lệch chuẩn (Standard Deviations) TT Trực tràng
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1 1 Tổng quan về phôi thai học, giải phẫu hậu môn trực tràng, sinh lý đại tiện và phân loại d tật hậu môn trực tràng ...................................................... 3 1.1.1. Phôi thai học hậu môn – trực tràng ................................................. 3 1 1 2 Giải phẫu hậu môn trực tràng ở con trai ......................................... 6 1 1 3 Sinh lý đại tiện và các yếu tố tham gia kiểm soát đại tiện ............ 13 1 1 4 Phân loại d tật hậu môn trực tràng ............................................... 16 1 2 Chẩn đoán teo hậu, môn rò trực tràng niệu đạo ...................................... 19 1 2 1 Siêu âm chẩn đoán trước sinh ....................................................... 19 1.2.2. Khám lâm sàng ngay sau sinh ....................................................... 21 1 2 3 Cận lâm sàng thời điểm ngay sau sinh.......................................... 23 1 2 4 Cận lâm sàng trước khi phẫu thuật tạo hình hậu môn .................. 28 1 2 5 D tật phối hợp với teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo .............. 30 1 3 Điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ........................................... 33 1 3 1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới................................................ 33 1 3 2 Kết quả sau phẫu thuật điều tr d tật teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo .......................................................................................... 38 1 3 3 Tình hình nghiên cứu trong nước.................................................. 40 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 43 2 1 Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 43 2 1 1 Thời gian và đ a điểm ................................................................... 43 2 1 2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: ................................................... 43 2 1 3 Tiêu chuẩn loại trừ: ....................................................................... 43 2 1 4 Quy trình chẩn đoán và điều tr .................................................... 44 2 2 Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 46 2 2 1 Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................... 46 2 2 2 Chọn mẫu nghiên cứu ................................................................... 46
2 3 Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu ............................................. 46 2 3 1 Chuẩn b bệnh nhân....................................................................... 46 2 3 2 Trang b dụng cụ dùng trong phẫu thuật ....................................... 46 2 4 Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................ 47 2 4 1 Các chỉ tiêu nghiên cứu trước phẫu thuật tạo hình hậu môn ........ 47 2 4 2 Các chỉ tiêu nghiên cứu trong phẫu thuật tạo hình hậu môn ....... 49 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu kết quả sớm sau phẫu thuật tạo hình hậu môn. . 49 2 4 4 Đánh giá kết quả theo dõi sau phẫu thuật ..................................... 50 2 4 5 Phương pháp phẫu thuật ............................................................... 52 2 4 6 Chăm s c sau phẫu thuật............................................................... 57 2 5 Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 59 2 5 1 Phương pháp thu thập số liệu ........................................................ 59 2 5 2 Phương pháp xử l số liệu ............................................................. 59 2 6 Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................... 59 2 7 Kỹ thuật khống chế sai số ........................................................................ 60 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61 3 1 Một số đ c điểm chung của nh m nghiên cứu ........................................ 61 3 1 1 Tiền sử mẹ b ốm, cúm trong 3 tháng đầu mang thai ................. 61 3 1 2 Tiền sử siêu âm trước sinh phát hiện bệnh .................................. 61 3 1 3 Tuổi thai của bệnh nhân lúc sinh ................................................. 62 3 1 4 Cân n ng của bệnh nhân lúc sinh .................................................. 62 3.1.5. Thời điểm làm hậu môn nhân tạo: ................................................ 62 3 1 6 Trọng lượng lúc phẫu thuật .......................................................... 62 3.1.7. Tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật ................................ 63 3 1 8 Tuổi khi phẫu thuật ....................................................................... 63 3 1 9 D tật kèm theo .............................................................................. 64 3 2 Kết quả khám lâm sàng ............................................................................ 65 3 2 1 Khám vết t ch hậu môn ................................................................. 65 3 2 2 Tiền sử đi tiểu phân su ................................................................. 66 3 3 Kết quả cận lâm sàng ............................................................................... 67 3 3 1 Kết quả xét nghiệm máu ............................................................... 67
3 3 2 Kết quả chụp đầu dưới hậu môn nhân tạo ................................... 67 3 3 3 Kết quả chụp bàng quang – niệu đạo trong lúc đi tiểu ................ 68 3 3 4 Kết quả nội soi bàng quang niệu đạo trước phẫu thuật ................ 69 3 3 5 So sánh các phương pháp chẩn đoán đường rò trước mổ ............ 70 3 3 6 Kết quả chụp MRI đánh giá các d tật đi kèm ............................. 70 3 3 7 Siêu âm ổ bụng phát hiện d tật tiết niệu kèm theo:...................... 71 3 4 Kết quả trong và ngay sau phẫu thuật ...................................................... 71 3 4 1 Chỉ tiêu chung trong phẫu thuật .................................................... 71 3 4 2 Thời gian phẫu thuật ..................................................................... 72 3 4 3 Chẩn đoán v tr rò trong phẫu thuật ............................................. 73 3 4 4 Thời gian điều tr , số ngày dùng kháng sinh, lưu ống thông bàng quang sau phẫu thuật ....................................................................... 74 3.5. Tai biến trong phẫu thuật ........................................................................ 75 3 6 Biến chứng sau phẫu thuật ....................................................................... 75 3.7 Đánh giá kết quả lâu dài sau phẫu thuật ................................................. 76 3 7 1 Đại tiện chủ động .......................................................................... 76 3 7 2 Táo b n sau mổ ............................................................................ 78 3 7 3 Tỷ lệ táo b n theo v tr rò tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ..... 78 3 7 4 S n phân sau phẫu thuật ............................................................... 79 3 7 5 Khả năng đại tiện tự chủ với bệnh nhân ≥ 36 tháng tuổi .............. 80 3 7 6 Phân loại chức năng đại tiện của bệnh nhân theo tiêu ch phân loại cải tiến từ Krickenbeck của Julia ............................................ 82 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 84 4.1. Đ c điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo .................................... 84 4 1 1 Một số đ c điểm chung của nh m bệnh nhân nghiên cứu ............ 84 4 1 2 Giá tr các phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ............................................... 89 4 2 Đánh giá kết quả điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt ...... 97 4 2 1 Thời gian phẫu thuật và một số đ c điểm trong phẫu thuật ........... 97
4 2 3 Số ngày điều tr sau phẫu thuật .................................................... 99 4 2 4 Biến chứng sau mổ ...................................................................... 100 4 2 5 Kết quả theo dõi lâu dài ............................................................. 104 4 3 Những vấn đề cần chú ý khi phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt điều tr teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo ..... 114 4 3 1 Thì phẫu thuật nội soi: ................................................................ 114 4 3 2 Thì phẫu thuật sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt: ...................... 115 KẾT LUẬN .................................................................................................. 117 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 118 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG Bảng 1 1: Các bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp ........................ 6 Bảng 1 2: Phân loại theo Wingspread ......................................................... 18 Bảng 1 3: Bảng phân loại theo Krickenbeck ............................................... 19 Bảng 3 1 Tiền sử mẹ ốm, cúm trong 3 tháng đầu mang thai .................... 61 Bảng 3 2 Tiền sử siêu âm trước sinh phát hiện bệnh ................................ 61 Bảng 3 3: Tuổi thai của trẻ lúc sinh ............................................................ 62 Bảng 3 4: Cân n ng của bệnh nhân lúc sinh .............................................. 62 Bảng 3 5: Liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng trước phẫu thuật và tuổi phẫu thuật ........................................................................... 63 Bảng 3 6: Tuổi khi phẫu thuật .................................................................... 63 Bảng 3 7: Các d tật tiết niệu kèm theo ...................................................... 64 Bảng 3 8: Vết t ch hậu môn ........................................................................ 65 Bảng 3 9: Liên quan giữa vết t ch hậu môn và thể loại d tật hậu môn trực tràng. ........................................................................................... 65 Bảng 3 10: Tiền sử đi tiểu phân su ............................................................... 66 Bảng 3 11: Liên quan giữa tiền sử đi tiểu phân su với v tr rò trực tràng – niệu đạo ...................................................................................... 66 Bảng 3 12: Kết quả phát hiện đường rò trực tràng – niệu đạo trên phim chụp đầu dưới HMNT.......................................................................... 67 Bảng 3 13: Liên quan giữa kết quả chụp đầu dưới HMNT với v tr rò trực tràng – niệu đạo .......................................................................... 67 Bảng 3 14: Kết quả chụp bàng quang niệu đạo trong lúc đi tiểu ................. 68 Bảng 3 15: Liên quan giữa kết quả chụp bàng quang niệu đạo trong lúc đi tiểu với v tr rò trực tràng - niệu đạo ........................................ 68 Bảng 3 16: Kết quả nội soi bàng quang niệu đạo trước phẫu thuật ............. 69 Bảng 3 17: Liên quan giữa kết quả nội soi bàng quang niệu đạo với v tr rò trực tràng – niệu đạo .................................................................. 69 Bảng 3.18: Các di tật kèm theo khi chụp MRI ............................................. 70 Bảng 3 19: Các tổn thương phát hiện khi siêu âm tim trước phẫu thuật ...... 71
Bảng 3 20: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với tuổi phẫu thuật ........... 72 Bảng 3 21: Liên quan giữa thời gian phẫu thuật với v tr rò ....................... 72 Bảng 3 22: V tr rò trực tràng xác đ nh trong phẫu thuật ............................ 73 Bảng 3 23: Xác đ nh đường rò c sử dụng que thăm .................................... 73 Bảng 3 24: Liên quan giữa đại tiện chủ động và tuổi lúc phẫu thuật ........... 77 Bảng 3 25: Liên quan giữa đại tiện chủ động và v tr rò .............................. 77 Bảng 3 26. Tỷ lệ táo b n theo tuổi phẫu thuật tại thời điểm kết thúc nghiên cứu .............................................................................................. 78 Bảng 3 27. Tỷ lệ táo b n sau phẫu thuật theo v tr rò tại thời điểm kết thúc nghiên cứu .................................................................................. 78 Bảng 3 28: Mức độ s n phân theo tuổi phẫu thuật ....................................... 79 Bảng 3 29: Mức độ s n phân theo v tr rò .................................................... 80 Bảng 3 30: Khả năng đại tiện tự chủ hoàn toàn ............................................ 80 Bảng 3 31: Khả năng đại tiện tự chủ theo tuổi phẫu thuật ........................... 81 Bảng 3 32: Khả năng đại tiện tự chủ theo v tr rò ....................................... 81 Bảng 3 33: Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi phẫu thuật ............. 82 Bảng 3 34: Liên quan giữa chức năng đại tiện với thể loại d tật ................. 83 Bảng 3 35: Liên quan giữa chức năng đại tiện theo tuổi bệnh nhân tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ............................................................ 83 Bảng 4 1 Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ của một số nghiên cứu ..................... 98 Bảng 4 2 Tỷ lệ đại tiện chủ động của một số nghiên cứu ....................... 105 Bảng 4 3 Tỷ lệ táo b n sau phẫu thuật của một số nghiên cứu ............... 107 Bảng 4 4 Tỷ lệ s n phân sau phẫu thuật của một số nghiên cứu ............ 110 Bảng 4 5 Tỷ lệ đại tiện tự chủ hoàn toàn sau phẫu thuật của một số nghiên cứu ............................................................................................ 111
DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 : Hình ảnh phôi thai học hậu môn – trực tràng ................................. 3 Hình 1.2: Cấu tạo trực tràng và hậu môn ........................................................ 7 Hình 1.3: Hệ động mạch trực tràng............................................................... 10 Hình 1.4: Hệ tĩnh mạch trực tràng ................................................................ 11 Hình 1.5. Liên quan của trực tràng và các tạng lân cận................................ 12 Hình 1.6. Tam giác PCI và đường mu – cụt (PC) ........................................ 17 Hình 1.7: Nốt vôi h a trong lòng ruột khi siêu âm trước sinh ...................... 20 Hình 1.8: Hình ảnh chất nhầy tại lỗ rò trực tràng ......................................... 21 Hình 1.9: Dấu hiệu đi tiểu phân su ............................................................... 22 Hình 1 10 Vết t ch hậu môn phẳng ............................................................... 22 Hình 1.11: Tư thế chụp X-quang nằm sấp ..................................................... 23 Hình 1 12: Tam giác PCI được tạo bởi đường PC và điểm I trên .................. 24 phim X quang tư thế nằm sấp ...................................................... 24 Hình 1 13 Tư thế siêu âm tầng sinh môn ....................................................... 25 Hình 1 14 Siêu âm tủy sống: .......................................................................... 27 Hình 1.15: X-quang đầu dưới hHMNT: Rò trực tràng-niệu đạo hành ........... 29 Hình 1.16. (A, B, C, D, E) Phương pháp của Peña ...................................... 35 Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân và v tr đ t trocar ............................................ 54 Hình 2.2. Phẫu t ch quanh b ng trực tràng ................................................... 55 Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân .......................................................................... 56 Hình 2 4 Đường rạch da tại v tr hậu môn ................................................... 56 Hình 2.5. Bộc lộ tách riêng b ng trực tràng ................................................. 56 Hình 2.6. Bộc lộ đường rò trực tràng – niệu đạo .......................................... 56 Hình 2.7. Tạo đường hầm và nong hậu môn bằng que nong Hegar. ............ 57 Hình 2.8: Tạo hình hậu môn giữ nguyên cơ thắt ......................................... 57
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2 1: Quy trình chẩn đoán và điều tr teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo ............................................................................................ 45 Biểu đồ 3 1: Biểu đồ so sánh giá tr các phương pháp chẩn đoán ................ 70 Biểu đồ 3 2: Đại tiện chủ động tại thời điểm kết thúc nghiên cứu ............... 76 Biểu đồ 3 3 Tình trạng s n phân sau phẫu thuật ......................................... 79 Biểu đồ 3 4: Phân loại kết quả phẫu thuật .................................................... 82
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo là d tật phổ biến nhất trong các loại d tật hậu môn trực tràng, n được biết sớm nhất và hay g p nhất trong cấp cứu ngoại nhi. Tần suất thống kê chung trong y văn là 1/5 000 trẻ mới sinh.1-3 Đây là d tật chủ yếu g p ở nam giới, rất hiếm g p ở nữ giới.4 Nguyên nhân gây d tật này là do bất thường trong quá trình phân chia ổ nhớp trong và ổ nhớp ngoài trong thời kỳ bào thai Đây là d tật phức tạp vì c liên quan đến hệ tiết niệu, sinh dục và kèm theo nhiều loại d tật ở các cơ quan khác 5-8 Lỗ rò từ trực tràng vào niệu đạo có thể nằm ở phần thấp(niệu đạo hành) ho c phần cao hơn (tuyến tiền liệt) của niệu đạo, việc chẩn đoán ch nh xác tổn thương sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp và tiên lượng bệnh.9,10 Chẩn đoán d tật này trước phẫu thuật tạo hình hậu môn chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng như chụp X quang túi cùng trực tràng, chụp bàng quang niệu đạo trong khi tiểu, tuy nhiên hiệu quả chẩn đoán ch nh xác đường rò còn thấp, chỉ trong khoảng 60-70% Gần đây, nội soi bàng quang niệu đạo cũng được áp dụng mang lại kết quả khả quan hơn.8,11-15 Phẫu thuật qua đường sau trực tràng được Amussat thực hiện lần đầu tiên năm 183516, từ đ cho đến trước năm 1982 đã c rất nhiều kỹ thuật mổ chữa d tật hậu môn trực tràng được nhiều tác giả nghiên cứu như phẫu thuật đường bụng kết hợp tầng sinh môn của Rhoad năm 1948, phẫu thuật qua đường trước xương cùng để hạ bóng trực tràng qua giữa cơ thắt ngoài của Stephens 1953… 17 Năm 1982, De Vries và Penã giới thiệu kỹ thuật mổ tạo hình hậu môn bằng đường dọc qua phía sau trực tràng, kỹ thuật này được các phẫu thuật viên nhi khoa trên thế giới áp dụng rộng rãi và trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn trong điều tr teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo.18 Năm 2000, Georgeson đã giới thiệu phẫu thuật nội soi hỗ trợ tạo hình hậu môn cho thể loại d tật hậu môn trực tràng loại cao sau đ được mở rộng, áp dụng cho cả loại trung gian.19
2 Phẫu thuật nội soi kết hợp với phẫu thuật đường sau trực tràng được Golebiewski giới thiệu vào năm 2011.20 Bischoff và cộng sự cũng báo cáo về phương pháp này năm 2013, tuy nhiên với sự kết hợp này, cơ thắt không được bảo tồn nguyên vẹn gây ra những rối loạn đại tiện về sau 12 Hiện nay, tạo hình hậu môn trong bệnh lý teo hậu môn rò trực tràng niệu đạo c hai phương pháp phổ biến là phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở đường sau trực tràng, Mỗi phương pháp đều c ưu điểm riêng, tuy nhiên vẫn còn nhiều biến chứng được báo cáo như: tổn thương niệu đạo, túi thừa niệu đạo, sa niêm mạc trực tràng, táo b n, hẹp hậu môn… 21-24 Để tận dụng các ưu điểm và khắc phục các nhược điểm của từng phương pháp trên, từ năm 2011 tại bệnh viện Nhi trung ương Nguyễn Thanh Liêm đã tiến hành phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt để điều tr bệnh lý này cho thấy đây là phương pháp tiếp cận sinh lý và t biến chứng 25 Kỹ thuật này cũng đã được tiến hành tại một số trung tâm phẫu thuật nhi khoa trên thế giới với kết quả khả quan, mở ra một cách tiếp cận mới nhằm mục đ ch tăng cường chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân d tật teo hậu môn rò trực tràng – niệu đạo 26 Gần đây, tại Việt nam đã ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh xác đ nh đường rò trước phẫu thuật tạo hình hậu môn một cách thường quy, tuy nhiên chưa c nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về hiệu quả của các phương pháp chẩn đoán v tr đường rò cũng như kết quả điều tr lâu dài đối với bệnh lý teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp đường sau trực tràng. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt” nhằm 2 mục tiêu: 1. Phân tích một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, nội soi bàng quang niệu đạo trong chẩn đoán teo hậu môn, rò trực tràng niệu đạo. 2. Đánh giá kết quả điều trị teo hậu môn, rò trực tràng – niệu đạo bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với đường sau trực tràng giữ nguyên cơ thắt.
3 Chƣơ 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổ qua về phô tha học, ả phẫu hậu mô trực trà , sinh lý đạ t ệ và phâ oạ dị tật hậu môn trực trà . 1.1.1. Phôi thai học hậu môn – trực tràng 1.1.1.1 Sự p ân c a ổ n ớp Vào tuần thứ 3 của thai kỳ, phần cuối của hậu tràng phình lớn lên tạo nên ổ nhớp. Ổ nhớp được lót bằng nội bì, phần dưới là màng ổ nhớp. Niệu nang và ống trung thận đổ vào ổ nhớp. Niệu nang là túi thừa nhỏ ở phía bụng của ổ nhớp mở rộng vào cuống phôi. 27 Hì h 1.1 : Hì h ả h phô tha học hậu mô – trực trà Khi phôi được 4mm (tuần lễ thứ 4), hậu tràng và xoang tiết niệu – sinh dục đều có một phần nằm trong một xoang chung gọi là ổ nhớp Đây là phần ổ nhớp trong phân cách với ổ nhớp ngoài bởi màng ổ nhớp. Giữa tuần thứ 4 và thứ 6, ổ nhớp được chia thành 2 xoang là xoang niệu sinh dục nguyên thủy ở ph a trước và xoang trực tràng ở phía sau. Tác nhân đ ng vai trò phân chia này là vách ngăn tiết niệu – trực tràng, hay còn gọi là nếp Tourneux
4 Xoang tiết niệu – sinh dục sẽ tạo thành bàng quang, niệu đạo chậu và phình rộng xuống dưới thành xoang tiết niệu – sinh dục cuối cùng. Ở nam giới, niệu đạo chậu trở thành niệu đạo tiền liệt tuyến và niệu đạo màng. Xoang tiết niệu – sinh dục nguyên thủy trở thành niệu đạo dương vật. Bờ xa của vách tiết niệu – trực tràng dính vào màng ổ nhớp, phân chia màng ổ nhớp thành màng tiết niệu – sinh dục ở ph a trước và màng hậu môn ở phía sau. Vùng kết dính của vách tiết niệu - trực tràng và màng ổ nhớp trở thành gân trung tâm đáy chậu, nơi nhiều cơ hướng về gắn vào đ .28-30 1.1.1.2. T n p ần của v c t ết n ệu – trực tr n Vách tiết niệu – trực tràng mới đầu được xem như là một cấu trúc mỏng duy nhất của trung bì phát triển từ trần ổ nhớp đi xuống dưới đến g p màng ổ nhớp. Vách niệu trực tràng là cấu trúc hỗn hợp được thành lập bởi 2 hệ thống vách trung bì nhập lại, nếp bên trên là nếp Tourneux và hai nếp bên được gọi là 2 nếp Rathke. Vào tuần lễ thứ 4, nếp Tourneux xuất hiện và đây là nếp trung bì có hình liềm phát triển về ph a dưới giữa nang niệu và hậu tràng ở ph a đầu ổ nhớp. Sự phát triển ngừng lại tại v trí của niệu đạo chậu tương lai Hai nếp gấp Rathke cũng thuộc trung bì nhô ra 2 bên ổ nhớp, gần màng ổ nhớp phát triển về ph a đường giữa. Tại đây, 2 nếp gấp Rathke g p nhau cùng với nếp Tourneux tạo thành vách tiết niệu – trực tràng. Khi vách tiết niệu – trực tràng di chuyển xuống ph a dưới chạm vào màng ổ nhớp thì màng ổ nhớp sẽ tiêu đi để lại 2 đường tiết niệu – sinh dục và trực tràng riêng biệt, cả hai đường này đổ vào ổ nhớp ngoài. Từ giai đoạn phôi c k ch thước 16mm đến 50mm, vách tiết niệu – trực tràng phát triển về ph a đuôi phôi vào ổ nhớp ngoài. Hiện tượng này do sự tăng trưởng của ụ sinh môn, là sự phát triển của vách tiết niệu – trực tràng và
5 do sự phát triển của các nếp sinh dục trong. Các nếp sinh dục phát triển vào trong đến khi g p gò sinh môn để tạo thành tầng sinh môn về sau và tách rời đường tiết niệu – sinh dục ra xa ống hậu môn.5,7 1.1.1.2. Ốn ậu môn - Hai phần ba trên của ống hậu môn được thành lập từ phần xa của đoạn hậu tràng Ngược lại, một phần ba dưới xuất phát từ hố ngoại bì được gọi là hố hậu môn hay hậu môn nguyên thủy. Hố hậu môn được hình thành khi trung mô bao quanh màng hậu môn tăng sinh tạo nên gờ xung quanh. Màng hậu môn chia hai lớp nội bì và ngoại bì của ống hậu môn, màng này mất đi vào tuần thứ 8. Di tích còn lại của màng hậu môn ở người lớn là nếp gấp không đều của niêm mạc bên trong ống hậu môn nên được gọi là đường lược. - Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng cho ống hậu môn xuất phát từ hai nguồn gốc phôi khác nhau là động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thẹn trong.7,28 - Thần kinh chi phối là thần kinh trực tràng dưới, nhánh của thần kinh thẹn. Vì vậy, vùng này nhạy cảm với cảm giác đau, nhiệt độ, sờ, chạm, áp suất.7,28 - Theo Duthie và Gairns, sự phân bố cảm giác trên đây c thể thay đổi theo thời gian: Ở trẻ em và người lớn, lớp biểu mô ống hậu môn có khuynh hướng bò lên cao theo tuổi, vì thế ranh giới của sự phân bố thần kinh cảm giác là đường hậu môn – trực tràng thay vì đường lược. Ranh giới phân bố mạch máu và bạch huyết vẫn là đường lược.31 1.1.1.3. C c bất t ườn tron qu trìn p ân c a ổ n ớp Hầu hết các bất thường của hậu tràng đều nằm ở vùng hậu môn – trực tràng và đây là hậu quả của sự phát triển bất thường của vách tiết niệu – trực tràng. Các d dạng loại cao và trung gian xảy ra là do nếp cựa Tourneux và hai
6 nếp Rathke phát triển ho c kết hợp không hoàn chỉnh. D dạng loại thấp do sai sót trong sự phát triển trung bì ở gân đáy chậu, v tr đang diễn ra kết dính của nội bì và ngoại bì sẽ làm cho lỗ hậu môn lệch ra trước trong d dạng rò hậu môn da. Các bất thường được biểu hiện qua bảng 1.1 Bảng 1.1: Các bất thƣờng trong quá trình phân chia ổ nhớp Gớ Nguyên nhân Hình thái - Khuyết tật của cựa Tourneux - Teo HM, rò TT- Bàng quang - Khuyết tật của nếp gấp Rathes - Teo HM, rò TT - NĐ TLT Nam - Khuyết tật ụ tầng sinh môn và - Teo HM, rò TT- NĐ Hành nếp sinh dục - Khuyết tật của cựa Tourneux - Teo HM, rò TT- Bàng quang - Khuyết tật của nếp gấp Rathes - Teo HM, rò TT ổ nhớp, âm đạo, Nữ - Khuyết tật ụ tầng sinh môn và tiền đình, teo HM nếp sinh dục - HM- Tầng sinh môn trước, HM- Âm hộ - Màng ổ nhớp không thủng - Hậu môn màng ho c hẹp hậu Cả ho c thủng không hoàn toàn môn màng nam - Khuyết tật hình thành hốc hậu - Teo hậu môn và môn - Hậu môn nắp nữ - Khuyết tật nếp sinh dục ngoài - Teo trực tràng - D dạng mạch máu nuôi TT N uồn: T eo Step ens 197130 1.1.2. Giải phẫu hậu môn trực tràng ở con trai 1.1.2.1. ìn t ể n o của trực tr n v ốn ậu môn Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo đại tràng xích ma bắt đầu từ v tr ngang đốt sống cùng III gồm 2 phần:
7 - Phần trên phình to hình bóng là phần bóng trực tràng, nằm trong chậu hông bé dài khoảng 12-15 cm. - Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, chạy dọc qua đáy chậu tới lỗ hậu môn. Ống hậu môn giải phẫu ngắn chỉ dài 1.5cm, ống hậu môn phẫu thuật dài 3cm (Hình 1.2) Hình 1.2: Cấu tạo trực trà và hậu mô Nguồn: Theo FH. N 32 1.1.2.2. Cấu tạo v ìn t ể tron * Trực tr n : Trực tràng có cấu tạo gồm 4 lớp - Thanh mạc: Trực tràng chỉ được thanh mạc (phúc mạc) phủ ở phía trên (ở m t trước và ở hai m t bên), nhưng ở ph a dưới và ở sau trực tràng được bao bọc trong một bao tổ chức liên kết được gọi là bao thớ trực tràng. Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu quây kín bốn m t của trực tràng.